“Año de la recuperación y consolidación de la economía peruana”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
PROFESIONAL DE ENFERMERIA
DOCENTE:
AGUILAR PANDURO CARLOS EDUARDO
CURSO:
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO JOVEN Y ADULTO MADURO
ALUMNA:
INFANTE PINTO MARGEORY XIOMARA
CICLO:
V
AÑO:
2025
CASO CLINICO:
Paciente adulto mayor de 85 años de edad, identificada con las iniciales L.P., ingresa al servicio de
emergencia en silla de ruedas, acompañada por su hija. El motivo de consulta es hematemesis (vómito
con sangre). La acompañante refiere que su madre presenta vómitos con sangre, deposiciones muy
oscuras, sudoración profusa y visión borrosa.
Durante la valoración inicial, se observa a la paciente con piel fría y sudorosa, estado de conciencia
conservado con una puntuación de 14 en la escala de Glasgow. Se evidencia la presencia de melena
(deposición negra y alquitranada, indicativa de sangrado digestivo). Además, se identifican signos
clínicos como dedos en palillo de tambor. La paciente niega antecedentes patológicos personales
conocidos.
FUNCIONES VITALES:
T°: 36°C
FC: 75x’
FR: 12x’
P/A: 60/40
SATURACIÓN: 95%
DX MEDICO:
Hemorragia Digestiva Alta
TRATAMIENTO:
1.- NPO
3.- NaCl 0.9%
4.-OMEPRAZOL 80mg EV
5.- Ac. TRANEXAMICO 1g EV
PLAN DE CUIDADOS: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA ENFERMERÍA NIC
Náusea Control de náuseas y vómitos
Control de náuseas y vómitos Código 1618
relacionado con Código 1618
Manejo de las náuseas
irritación código 1450
gastrointestinal Escala de medición: Nunca demostrado (1) - Actividades Escala de medición: Nunca
manifestado por siempre demostrado (5)
● Animar al paciente a
demostrado (1) - siempre
demostrado (5)
sensación de controlar su propia
náuseas Indicadores Likert experiencia con las náuseas Indicadores Likert
● Observar si hay
Reconoce el inicio de las 3 manifestaciones no Reconoce el 3
Dominio 12: náuseas verbales de molestia, en inicio de las
Utiliza medidas preventivas 3 pacientes incapaces de náuseas 3
Confort Informa de náuseas 3 Utiliza medidas 3
comunicarse de manera
controladas eficaz preventivas
Clase 1: Confort ● Obtener los antecedentes Informa de
preterapéuticos náuseas
físico controladas
● controlar el contenido
nutricional y las calorías en
Código: 00134 el registro
● Monitorizar los efectos del
tratamiento de las náuseas
● Manejo del Vómito
● Valorar color, consistencia
presencia de sangre la crisis
y duración de la emesis
● Medir el volumen de la
emesis
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA ENFERMERÍA NIC
Riesgo de Estado Nutricional: determinaciones Manejo de la nutrición Estado Nutricional:
bioquímicas determinaciones bioquímicas
deterioro de la Código: 1005
Código: 1100
Código: 1005
integridad de la
Escala de medición: Desviación grave del Actividades: Escala de medición: Desviación
mucosa oral factor Rango Normal (1) - Sin desviación del rango ● Instruir al paciente sobre grave del Rango Normal (1) -
relacionado a normal (5) las necesidades Sin desviación del rango normal
desnutrición nutricionales (5)
● Enseñar al paciente sobre
las modificaciones
Dominio 11: Indicadores Likert dietéticas necesarias Indicadores Likert
Seguridad / ● Enseñar al paciente sobre
Hemoglobina 3 Hemoglobina 3
los requisitos de la dieta a
protección Glucemia 3
función de su enfermedad Glucemia
3
Hematocrito 3 3
● Asegurarse de que la dieta
Creatinina 3 Hematocrito 3
Clase 2: Lesión incluya alimentos ricos en
fibra para evitar Creatinina
física el estreñimiento
Escala de medición: Desviación grave del Escala de medición: Desviación
Rango Normal (1) - Sin desviación del rango grave del Rango Normal (1) -
Código: 00247 normal (5) Sin desviación del rango normal
(5)
Indicadores Likert Indicadores Likert
Ingesta de nutrientes 3 Ingesta de 3
nutrientes
Puntuación inicial: 3 Puntuación inicial: 3
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA NIC
Riesgo de aspiración Precauciones para evitar la
Control del Riesgo: Aspiración aspiración Control del Riesgo: Aspiración
factor relacionado a Código 1935 Código: 3200 Código 1935
vaciado
gástrico retardado Escala de medición: Nunca demostrado Actividades: Escala de medición: Nunca demostrado
(1)- siempre demostrado (5) ● Precauciones para evitar la (1)- siempre demostrado (5)
aspiración
Dominio 11: ● Vigilar el nivel de conciencia,
Indicadores Likert reflejo tusígeno, reflejo nauseoso Indicadores Likert
Seguridad / protección
y capacidad deglutoria
Clase 2: Lesión física ● Identifica los factores de 3 ● Minimizar el uso de fármacos que ● Identifica los factores de 3
riesgo retrasen el vaciado gástrico, según riesgo
● Reconoce los factores de 3 corresponda ● Reconoce los factores de 3
Código: 00039 riesgo personales de ● Monitorizar las necesidades de riesgo personales de
aspiración cuidados intestinales aspiración
● Mantiene los requerimientos 3 ● usar agentes procinéticos ● Mantiene los requerimientos 3
nutricionales recomendados ● Proporcionar cuidados orales. nutricionales recomendados
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA NIC
Signos vitales Monitorización de los signos vitales Signos vitales
Código: 1935 Código: 6680 Código: 1935
Disminución del gasto Manejo del shock: Volumen
Perfusión tisular periférica Perfusión tisular periférica
Código: 4258
cardiaco r/c alteración Código: 0407 Código: 0407
de la presión arterial
Escala de medición: Nunca demostrado Escala de medición: Nunca demostrado
(Hipovolemia) e/p (1)- siempre demostrado (5) (1)- siempre demostrado (5)
P.A:100/50, palidez y Indicadores Likert Indicadores Likert
Actividades:
debilidad ● Monitorizar la presión arterial,
pulso, temperatura y estado
Dominio 4: Actividad/ respiratorio
● Controlar si hay signos/ síntomas
reposo de shock hipovolémico
● Presión arterial 3 ● Insertar y mantener una vía de ● Presión arterial sistólica 4
Clase 4: Metabolismo sistólica acceso I.V
● Administrar líquidos I.V como ● Presión arterial
Código: 00029 ● Presión arterial 3 cristaloides y coloides isotônicos diastólica 4
diastólica ● Monitorizar el nivel de
mihemoglobina ● Palidez
● Palidez 3 4
● Debilidad muscular
● Debilidad muscular 4
3
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA ENFERMERÍA NIC
Severidad de la pérdida de sangre
Severidad de la perdida de sangre Manejo de la hipovolemia
Código 0413
Código 0413
código 4180
Déficit de volume
de líquidos r/c
perdida activa de Escala de medición: Nunca demostrado (1) Escala de medición: Nunca demostrado
volumen de líquidos - siempre demostrado (5) (1) - siempre demostrado (5)
e/p vómitos Indicadores Likert Indicadores Likert
sanguinolentos,
hemoglobina: 8.1
g/dl Actividades:
● Perdida sanguínea 3 ● Mantener un acceso I.V ● Perdida sanguínea 4
Dominio 2: visible permeable visible
Nutrición ● Hematuria 3 ● Vigilar las fuentes de ● Hematuria
● Hemoptisis 3 perdida de líquido ● Hemoptisis 4
● Hematemesis 3 ● Hematemesis 4
Clase 5: Hidratación (hemorragia, vómitos y
diarrea) 4
Código: 00027 ● Monitorizar los signos
de deshidratación
● Administrar soluciones
isotónicas
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA ENFERMERÍA NIC
NANDA
Estado Respiratorio Manejo del Dolor Estado Respiratorio
Código: 0415 Código: 0415
Código: 1400
Apoyo Emocional:
Patrón Código: 5270
respiratorio
ineficaz r/c dolor
Escala de medición: Desviación grave del Actividades: Escala de medición: Desviación grave del
e/p, disnea, Spo2: Rango Normal (1) - Sin desviación del ● Realizar una valoración Rango Normal (1) - Sin desviación del
93% rango normal (5) exhaustiva del dolor rango normal (5)
● Proporcionar a la
persona un alivio del
Dominio 4: Indicadores Likert dolor óptimo mediante Indicadores Likert
Actividad / Reposo lo analgésico
● Gemidos y ● Gemidos y 5
● Monitorear el grado de
gritos 3 gritos
Clase 4: ● Expresiones
satisfacción del paciente
● Expresiones
Metabolismo con el control del dolor
faciales de 3 faciales de 5
● Administrar oxígeno
dolor dolor
● Mantener la permeable
Código: 00032 ● Agitación 3
las vías aéreas
● Agitación 5
● Muecas de ● Muecas de 5
dolor 3 dolor
PLAN DE CUIDADOS: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA ENFERMERÍA NIC
Estado respiratorio: permeabilidad
Estado respiratorio: permeabilidad de Manejo de las vías aéreas de las vías respiratorias
las vías respiratorias código 3140 Código 0410
Código 0410
Escala de medición: Nunca demostrado (1) Escala de medición: Nunca demostrado
Limpieza ineficaz - siempre demostrado (5) (1) - siempre demostrado (5)
de vías aéreas Indicadores Likert Indicadores Likert
R/c
● Capacidad de 3 ● Capacidad de 5
Broncoespasmos eliminar eliminar
secreciones Actividades secreciones
E/P uso de
músculos ● Profundidad • Administrar tratamientos con ● Profundidad de la
accesorios de la 3 aerosol inspiración 5
inspiración
● Disnea de esfuerzo
● Disnea de
• Administrar broncodilatadores leve
esfuerzo leve 5
• Eliminar las secreciones
3 fomentando la tos
Dominio 11:
Seguridad / • Administrar oxígeno
Protección humidificado.
• Colocar al paciente en una
posición que alivie de todo tipo
Clase 5: Lesión de riesgo
física
Código: 00031
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA ENFERMERÍA NIC
NANDA
Estado Respiratorio: intercambio gaseoso Estado Respiratorio: intercambio
Monitorización de signos
Código: 0403 vitales gaseoso
Deterioro del
Código: 6680 Código: 0403
intercambio
gaseoso Escala de medición: Desviación grave del Escala de medición: Desviación grave
Rango Normal (1) - Sin desviación del del Rango Normal (1) - Sin desviación
R/c Suministro de Actividades:
rango normal (5) del rango normal (5)
oxígeno alterado
● Evaluar y registrar la
(obstrucción de frecuencia respiratoria y
las vías la profundidad.
Indicadores Likert Indicadores Likert
respiratorias por
secreciones, ● Vigilar el flujo de litro de ● Saturación 5
broncoespasmo; oxígeno. de O2
atrapamiento de ● Administrar tratamientos ● Ortopnea
● Saturación de 3 5
aire) O2
con aerosol
● Disnea de
● Controlar los signos esfuerzo 5
● Ortopnea
3 vitales y el ritmo
E/P Hipoxia ● Disnea de cardíaco. ● Frecuencia
esfuerzo 3 respiratoria
5
● Frecuencia 3
respiratoria
Dominio:
Eliminación e
intercambio
Clase: Función
respiratoria
Código: 00030
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS NOC INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN NOC
ENFERMERÍA NANDA ENFERMERÍA NIC
Estado Respiratorio
Estado Respiratorio Monitorización respiratoria Código 0403
Código 0403 código 3350
Patrón respiratório
ineficaz r/c Escala de medición: Nunca demostrado (1) - Escala de medición: Nunca demostrado
siempre demostrado (5) (1) - siempre demostrado (5)
Secresiones
retenidas e/p Indicadores Likert Indicadores Likert
Retracción subcostal
Actividades:
Dominio: Actividad
y reposo ● Frecuencia 3 ● Instaurar tratamientos de
● Frecuencia 5
respiratoria. respiratoria.
terapia
● Utilización de los ● Utilización de los
3 • Observar si hay disnea
Clase: Respuestas músculos accesorios músculos
cardiovasculares/pul 3 accesorios 5
● Dificultad respiratoria • Vigilar la frecuencia, ritmo,
monares 3 profundidad ● Dificultad
respiratoria
• Vigilar las secreciones 5
Código: 00032 respiratorias
• Administrar aire u oxígeno
humidificados.
