SOAPIE
“Paciente asignado”
❖ Docente:
- Mg. Rosa Rodríguez Quezada
❖ Estudiante:
- Gutiérrez Benites Milagros Lisset
2025
TRUJILLO-PERÚ
NOTA DE ENFERMERÍA
INICIALES NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: R.J.P
EDAD: 88 años SEXO: femenino
DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia respiratoria aguda y LPP
FECHA: 14/04/2025
HORA: 8:00 a.m.
No responde.
S
Paciente adulta mayor, de sexo femenino, postrada, con escala de
Glasgow 09 puntos, ventilando con ayuda de mascara Venturi de alto
flujo a 12 litros con Fio al 40%, al examen físico: cabello escaso de
O regular implantación, portadora de sonda nasogástrica en fosa nasal
izquierda, mucosa oral seca, oídos con presencia de serum, presenta
lesión por presión en el hombro izquierdo, apósitos secos y limpios,
con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, edema
en ambas manos ++/+++, se evidencia estridor en ambos campos
pulmonares, abdomen globuloso, micción con sonda Foley con
cantidad disminuida, lesión por presión en sacro, tono muscular
disminuido. Funciones vitales: FC=75x´, P/A= 107/64 mmHg,
SO2=94%
1. Deterioro del intercambio gaseoso R/C proceso infeccioso
pulmonar E/P uso de mascara Venturi de alto flujo, 12 litros
A por min, Fio 40%, estridor en ambos campos pulmonares.
2. Deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad
prolongada y edad avanzada E/P presencia de LPP en
hombro izquierdo y sacro.
3. Deterioro de la comunicación verbal R/C alteración del nivel
de conciencia E/P escala de Glasgow 9/15
4. Riesgo de infección R/C uso de dispositivos invasivos (sonda
vesical, sonda nasogástrica, vía venosa)
1. Estado respiratorio: Intercambio gaseoso
P - Frecuencia respiratoria (3)
- Saturación de oxígeno arterial (3)
- Patrón respiratorio (4)
- Coloración de piel y mucosas (4)
- Sonidos respiratorios normales (3)
2. Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- Presencia de lesiones (1)
- Coloración y temperatura de la piel (3)
- Perfusión tisular (3)
- Cicatrización de la herida (3)
- Integridad de la piel en áreas de presión (1)
3. Comunicación: expresiva
- Capacidad para emitir sonidos comprensibles (2)
- Capacidad para responder a estímulos verbales (3)
4. Estado de infección:
- Temperatura corporal (5)
- Ausencia de signos y síntomas de infección (5
- Integridad de la piel en sitios de inserción de dispositivos
(4)
- Leucocitos dentro de los valores normales (5)
1. Oxigenoterapia
I - Administrar oxígeno según indicación médica
- Monitorizar frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno
cada 1 hora.
- Evaluar signos de dificultad respiratoria: estridor, tiraje,
aleteo nasal.
- Verificar ajuste y funcionamiento adecuado de la
mascarilla.
- Documentar respuesta a la oxigenoterapia.
- Mantener cabecera elevada (30–45°) para favorecer
expansión pulmonar.
- Observar cambios en el color de piel/mucosas.
- Controlar nivel de conciencia (posible signo de hipoxia).
2. Cuidados de las heridas y prevención de LPP:
- Realizar curación de las LPP utilizando técnica estéril.
- Aplicar apósitos adecuados al tipo y estadio de la lesión
- Registrar evolución de la herida: tamaño, color, exudado,
bordes.
- Administrar tratamientos tópicos indicados (enzimáticos,
antibacterianos).
- Evaluar signos de infección (eritema, calor, dolor, exudado
purulento).
- Realizar cambios posturales cada 2 horas, registrando
posición.
- Utilizar superficies especiales: colchones antiescaras o
cojines protectores.
- Evaluar piel a diario, enfocándose en prominencias óseas.
- Mantener piel limpia y seca; aplicar cremas hidratantes y
barreras cutáneas.
- Asegurar correcta higiene de manos antes y después de la
atención.
3. Monitorización neurológica:
- Valorar el nivel de conciencia mediante la escala de
Glasgow cada turno
- Observar respuesta a estímulos verbales y dolorosos.
- Evaluar orientación (persona, lugar, tiempo).
- Comunicar cambios en el estado neurológico de inmediato
al equipo médico.
4. Control de infecciones:
- Realizar lavado de manos antes y después del contacto con
el paciente o dispositivos.
- Usar guantes estériles o limpios según el procedimiento.
- Evaluar diariamente signos locales de infección en el sitio
de catéter, sonda vesical y nasogástrica.
- Desinfectar las conexiones antes de manipular cualquier
dispositivo.
- Limpiar y cubrir adecuadamente los sitios de inserción
según protocolo.
- Observar y registrar cambios de temperatura, leucocitosis o
malestar general.
- Verificar permeabilidad y fijación correcta de sondas y vías.
- Cambiar apósitos de vías venosas según protocolo
institucional.
- Realizar irrigación de sonda nasogástrica si está indicado,
con técnica aséptica.
- Mantener sistema cerrado en la sonda vesical.
- Medir y registrar características del contenido gástrico y de
la orina.
Paciente logra parcialmente mejorar su estado respiratorio,
E reduciendo los litros de oxígeno (9 Lt) con mascara Venturi de bajo
flujo, manteniendo una SO2 entre 96- 99%, se logró mantener
integra la piel del paciente, evitando la presencia de lesiones o
características de riesgo. Se logro totalmente prevenir IASS,
evitando signos y síntomas de infección.
Paciente se queda en observación con funciones vitales dentro de
lo normal.
