CÓDIGO ROJO
Protocolos para la atención integral de hemorragia
posparto, trastornos hipertensivos del embarazo y
sepsis en obstetricia
Karla Marlene Castañeda Amaya
Externo de ginecologia y obstetricia
1. Generalidades
• La hemorragia posparto (HPP) es una de las principales causas de morbimortalidad
materna.
• Es la pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml después del nacimiento del
recién nacido.
• También puede definirse como HPP a cualquier pérdida de sangre que causa
cambios hemodinámicos que amenazan la vida de la mujer.
• En El Salvador, durante el 2023, se reportaron 6 casos de muertes maternas
secundarias a hemorragia posparto de un total de 12 fallecidas por causas directas.
• La HPP es un evento de evolución sumamente rápida y generalmente no da tiempo
para esperar resultados de exámenes para iniciar el manejo de forma temprana.
¿Qué es Código Rojo?
El Código Rojo es un sistema de respuesta cuyo objetivo es atender de manera
eficaz y oportuna los casos de emergencias obstétricas, enfatizando las
principales causas de mortalidad materna: hemorragia grave, hipertensión en el
embarazo e infección grave que puede llevar a la paciente en
estado de shock.
2. Etiología
a) Tono: la atonía uterina es responsable del 80% de los casos de HPP.
b) Trauma: incluye desgarros y ruptura uterina.
c) Tejido: retención placentaria, restos placentarios, acretismo placentario.
d) Trombina: Alteración de los factores de coagulación. Se puede sospechar cuando hay
antecedentes de sangrados abundantes en los ciclos menstruales desde la menarquia.
Factores de riesgo:
✓ Retención de placenta
✓ Falla en descenso y dilatación
✓ Acretismo placentario
✓ Laceraciones
✓ Parto instrumentalizado
✓ Sobre distensión uterina (Recién
✓ nacido macrosómico, polihidramnios, embarazo múltiple)
✓ Trastornos hipertensivos delembarazo
✓ Inducción del trabajo de parto
✓ Prolongación del segundo período
✓ Muerte fetal intrauterina
3. Prevención
Con el objetivo de prevenir la HPP y de acuerdo a las recomendaciones brindadas por la OMS
(2). El personal de salud del SNIS debe cumplir las siguientes actividades en la atención del parto:
a) Administrar:
• Oxitocina a dosis única de 10 UI por vía IM o EV diluida al doble solo en caso de contar con
vena canalizada o carbetocina 100 mcg EV #1 (según disponibilidad en ISSS) en todos los
nacimientos, para prevenir HPP durante el tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento).
• En caso de no contar con oxitocina o carbetocina, administrar metilergonovina 0.2 mg IM o
misoprostol 600 mcgr VO #1.
• La metilergonovina está contraindicada en casos de hipertensión arterial crónica o preeclamsia.
b) Garantizar el apego seguro y el contacto piel con piel para
promover la liberación de oxitocina endógena y favorecer así el
alumbramiento fisiológico.
c) Realizar pinzamiento tardío de cordón para favorecer el
alumbramiento fisiológico, según lo establecido en los
protocolos vigentes4
d) Evaluar la adecuada retracción uterina luego del
alumbramiento, no realizar masaje uterino como intervención
para prevenir HPP, actualmente esta práctica ya no está
recomendada según lineamientos internacionales.
f) Examinar el cordón, las membranas y la placenta
minuciosamente, observar primero la cara fetal y luego la cara
materna, con el objetivo de verificar que esté completa.
g) Realizar controles de signos vitales (frecuencia cardíaca y
tensión arterial) y sangrado de la siguiente manera: cada 15
minutos en la primera hora y cada 30 minutos en la segunda
hora.
h) Si se encuentran signos de alarma, activar el Código Rojo.
b) signos de hipovolemia, independiente de la pérdida
a) Pérdida sanguínea estimada: sanguínea estimada(considerar mujeres con comorbilidades
como cardiopatías, trastornos hipertensivos
Mayor a 500 cc en parto vía Taquicardia mayor o igual a 110
vaginal. latidos por minuto.
4. Diagnóstico
Mayor a 1,000 cc en un parto por Taquipnea mayor o igual a 24
cesárea. respiraciones por minuto.
Cualquier cantidad de sangrado
que amenace la estabilidad Oliguria menor a 0.5 cc/kg/hora.
hemodinámica del paciente.
Hipotensión manifestada como
presión arterial sistólica (PAS)
menor a 90 mmHg
Alteración del estado de
conciencia (inquietud, agitación,
tendencia al sueño, sopor).
SatO2 menor 95%
c) Índice de choque mayor d) Parámetros de
o igual a 0.9 laboratorio:
Disminución de la
hemoglobina.
Plaquetopenia menor
a 100,000/µL.
Prolongación de
tiempos de
coagulación reflejado
por un INR mayor a
1.5, fibrinógeno
menor a 200 mg/dl.
La pérdida sanguínea estimada o la pérdida sanguínea total, no debe ser utilizada como
único parámetro para confirmar o descartar una hemorragia posparto.
Los diferentes parámetros deben determinarse con igual énfasis, ya que con uno de ellos
que se encuentre alterado (taquicardia, hipotensión, oliguria, disminución de hemoglobina,
plaquetopenia, prolongación de tiempos de coagulación o índice de choque mayor a 0.9),
debe hacer diagnóstico
de HPP.
5. Determinar la causa
El personal médico debe determinar cuál es la causa de la HPP de forma rápida (cuatro T):
Descartar trauma del canal del parto (desgarros perineales, vaginales y cervicales)
Descartar retención de tejido
Descartar ruptura uterina
Descartar problemas de coagulación (trombina)
Descartar atonía uterina
Descartar inversión uterina
6. Manejo
Para el manejo de la hemorragia posparto, las siguientes acciones deben ser realizadas
de manera simultánea
6.3.2
6.3 Medidas para
6.1 Reposición 6.2 Intervenciones
detener el
hidroelectrolítica Hemoderivados para el control
sangrado
del sangrado
6.3 Manejo
a) Ácido c) Compresión
b) T écnica Zea médico de atonía
tranexámico: bimanual
uterina
6.4 Manejo 6.5 Manejo de
conservador retención
(medidas de placentaria e
contención) inversión uterina
Reposición hidroelectrolítica
El personal de salud del SNIS debe cumplir lo siguiente:
a) Tomar en cuenta los objetivos de reanimación hídrica:
✓ Mantener PA sistólica mayor a 90 mmHg
✓ PA media mayor a 65 mmHg
✓ Diuresis mayor a 0.5 cc/kg/hora
✓ Llenado capilar menor de 2 segundos
✓ Temperatura mayor de 35 °C
✓ El parámetro por el que se activó el código ha mejorado y no hay sangrado activo
b) Administrar líquidos endovenosos, como primer escoge solución Hartmann
c) Calcular la dosis máxima de líquidos: 20 a 30cc/kg, administrarla en bolus de 500cc a
chorro, según dosis respuesta, no administrar el total de la dosis calculada de una sola vez.
Hemoderivados
Posterior a la reanimación con líquidos, si el sangrado persiste o
existen signos de hipovolemia, continuar con hemoderivados.
b. Administrar 2 unidades de glóbulos rojos empacados tipo O Rh
negativo, cuando se desconoce el tipo sanguíneo de la mujer o tipo a
tipo, de igual forma, según dosis respuesta.
c. En caso de persistir el sangrado o signos de hipovolemia después de
las primeras 2 unidades de glóbulos rojos empacados, iniciar
transfusión masiva de la siguiente forma: Glóbulos rojos empacados,
plasma y plaquetas en relación [Link] (ejemplo: si se necesitan 4
unidades más deglóbulos rojos, se deben cumplir 4 unidades de plasma
y 4 U de plaquetas)
Medidas para detener el sangrado
Generalidades
Es de suma importancia el control del sangrado, debido a que al final del embarazo, el flujo
sanguíneo por las arterias uterinas oscila entre 500 y 700 ml/minuto, lo cual corresponde
aproximadamente al 15% del gasto cardíaco.
Intervenciones para el control del sangrado
El personal de salud del SNIS debe realizar las intervenciones necesarias para controlar el
sangrado, como las siguientes:
a) Ácido tranexámico:
Administrar en todos los casos de HPP, en forma simultánea con los úteros tónicos y la reposición
hídrica.
b) T écnica Zea:
Consiste en el pinzamiento de las arterias uterinas por vía vaginal, con la técnica ya descrita en los
Lineamientos técnicos de procedimientos y técnicas quirúrgicas en obstetricia.
c) Compresión bimanual:
Se introduce un puño en la vagina de la mujer
para movilizar el cuello uterino en dirección
cefálica mientras con la otra mano el operador
eleva el fondo uterino hacia el pubis, de forma tal
que las arterias uterinas se “doblen”, reduciendo
significativamente el flujo a través de ellas.
Manejo médico de atonía uterina
Manejo conservador (medidas de contención)
El personal de salud del SNIS debe realizar desde las intervenciones menos invasivas hasta la
más Invasiva, para controlar el sangrado, como las siguientes, según capacidad instalada
a) T aponamiento intrauterino con balón de silicona individual
El balón debe llenarse entre 300
Debe registrarse en el
y 500 ml de SSN, las señales para
Al finalizar el taponamiento, se expediente clínico en soporte
no instilar más líquido son que se
deben colocar compresas en la papel o electrónico la cantidad
detiene el sangrado y se vuelve
vagina para taponarla y evitar la de líquido con el que fue llenado
más difícil instilar líquido, debido
expulsión del balón. el balón y cuántas compresas se
a que el balón comprime las
colocaron en la vagina.
paredes uterinas.
Administrar antibiótico
profiláctico mientras el balón se
Retirar antes de cumplir 24 horas,
encuentra in situ: Cefazolina 2g Se debe administrar analgesia
siempre y cuando no haya signos
EV cada 6 horas más parenteral mientras tenga
de sangrado activo, ni de
metronidazol 500 mg EV cada 8 colocado el balón.
hipovolemia
horas, suspenderlo al retirar el
balón.
b) Suturas compresivas:
Sutura de B-Lynch en caso de parto abdominal cuando haya histerotomía o sutura de
Hayman cuando el parto haya sido vaginal.
c) Ligadura de vasos hipogástricos o arterias uterinas:
Solamente si se está entrenado en la realización de las mismos.
d) Histerectomía
Se debe realizar en caso que las otras intervenciones no hayan resuelto el problema. La decisión de
realizarla total o subtotal dependerá del criterio y habilidad del médico.
7. Manejo posterior al control de la hemorragia
a) Al estabilizar a la mujer se debe desactivar el código, de la misma forma en la que se activó.
b) Mantener a la mujer en el área de recuperación al menos dos horas, asegurando que la
hemorragia posparto no recurra en ese periodo.
c) En caso que la causa de la hemorragia posparto haya sido atonía uterina (tono), deberá
mantenerse infusión con oxitocina 20 UI en un litro de lactato de Ringer o SSN a 40 gotas porminuto
(cada 8 horas) durante las primeras 24 horas posparto.
d) Tomar exámenes de control en las primeras 2 horas de recuperación, independiente de la última
hora a la que se haya administrado algún componente sanguíneo, con el fin de verificar que se
obtengan como mínimo los parámetros hematológicos descritos en la tabla 3.
Tabla 3. Parámetros hematológicos esperados posterior al manejo de la
hemorragia posparto
8. Código rojo
El personal de salud de los establecimientos del SNIS después de realizar el
diagnóstico de HPP con los parámetros ya descritos, debe activar
“Código rojo” inmediatamente y realizar las siguientes acciones:
a) Brindar asistencia a la mujer.
b) Activar un equipo de al menos tres recursos
Organización del equipo
El equipo estará conformado en cada establecimiento de salud por los siguientes profesionales
con diferentes roles:
a) Médico (coordinador).
b) Anestesiólogo o anestesista u otro médico según disponibilidad (asistente 1).
c) Enfermera 1 y 2, según capacidad instalada (asistente 2).
La activación implica varias acciones del personal de salud que deberán realizar en forma
simultánea en las siguientes áreas:
a) Banco de sangre o laboratorio clínico (donde aplique):
Tendrá listas dos unidades de glóbulos rojos empacados tipo O Rh negativo o en su defecto
tipo a tipo para su utilización, en caso de ser necesario.
Además, verificará la existencia de plaquetas y plasma fresco congelado.
Procesará urgentemente la prueba cruzada para el envío de más sangre, si es necesario.
Cada establecimiento del SNIS, establecerá los mecanismos para garantizar la disponibilidad
de hemoderivados.
b) Sala de operaciones:
Preparar rápidamente un quirófano en espera que el coordinador del código dé la orden de
utilizarse, en caso de ser necesario se debe suspender un procedimiento quirúrgico electivo.
Asegurar líquidos a temperatura 37ºC utilizando el dispositivo que tenga disponible.
c) Laboratorio clínico
MUCHAS GRACIAS
