TEMA 5: ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se manifiestan como zonas
localizadas de necrosis isquémica en tejidos que cubren prominencias óseas en
zonas de apoyo prolongado.
-FACTORES CAUSALES:
• PRESIÓN: esta fuerza actúa perpendicular a la piel como consecuencia de
la gravedad. Provoca aplastamiento tisular entre dos planos: uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (cama, sillón, etc)
• FRICCIÓN: esta fuerza actúa paralelamente a la piel. Produce roces por
movimientos o arrastres. (por ej, cuando hay arrugas en la ropa de
cama).
-FACTORES PREDISPONENTES:
• HUMEDAD: la humedad de la piel aumenta el riesgo de formación de
úlceras. Predispone, junto con el calor del propio organismo, a la
maceración (ablandamiento) de los tejidos. Puede ser consecuencia del
sudor, de la orina y de las heces en un paciente incontinente o del secado
defectuoso al realizar el aseo.
• DEFICIENCIAS MOTORAS: como parálisis y paresias (debilidad de la
contractilidad muscular). Los pacientes no se pueden cambiar de postura
voluntariamente.
• DEFICIENCIAS SENSORIALES: la pérdida de sensibilidad al dolor y a la
presión hace que no se perciban las molestias derivadas del apoyo
prolongado.
• ATERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA: estupor (inconsciencia
parcial), confusión o coma. No son conscientes de la necesidad de
cambiar de posición.
• LESIONES CUTÁNEAS: edema (hinchazón por acumulación de líquidos),
sequedad de piel, falta de elasticidad.
• DEFICIENCIAS NUTRICIONALES: como hipoproteinemia y déficits
vitamínicos.
• SOBREPESO Y DELGADEZ: el primero supone un aumento de presión y la
segunda que se erosione la piel por haber menos tejido subcutáneo.
• Permanencia en cama o en silla de ruedas durante largos periodos de
TIEMPO.
Cuantos más factores predisponentes existan asociados, mayor será el riesgo de
formación de úlceras por presión -> podemos considerar la edad como uno de
los principales factores de riesgo, ya que los ancianos son más proclives a
padecer varias de la situaciones anteriores a la vez.
-LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES:
Las úlcera de decúbito se localizan sobre todo en las prominencias óseas y en
zonas con poco tejido celular subcutáneo.
Las localizaciones más frecuentes son:
• EN DECÚBITO SUPINO: cabeza u occipital, omóplatos, codos, sacro,
talones y columna vertebral dorsal.
• EN DECÚBITO PRONO: oreja/mejilla, hombro, senos en la mujer,
genitales en el hombre, rodillas y dedos del pie.
• EN DECÚBITO LATERAL: oreja/mejilla, hombro, costillas, cadera, rodilla
y tobillo.
• EN SEDESTACIÓN: occipital, omóplatos, cóccix, tuberosidades
isquiáticas, huecos poplíteos y talones.
-UPP IATROGÉNICAS:
Las úlceras iatrogénicas se producen por el roce continuo de los dispositivos
terapéuticos (sondas, catéteres, etc) o por la presión que estos producen el los
tejidos.
Los dispositivos y las zonas donde se producen las UPP con mayor frecuencia
son:
-NARIZ: debido al roce o a la presión de la mascarilla de oxígeno y la
sonda nasogástrica.
-OREJAS: por la presión de los sistemas de administración de O2
(mascarillas o gafas nasales)
-LABIOS, LENGUA Y MUCOSA TRAQUEAL: por la presión de tubos
endotraqueales.
-MEATO URINARIO, PENE Y VULVA: por roce o presión de la sonda
vesical.
-MUÑECAS, CODOS O TOBULLOS: por lo elementos de sujeción mecánica.
-EN CUALQUIER ZONA EN CONTACTO CON FÉRULAS Y ESCAYOLAS y
por el pegado brusco o frecuente de esparadrapos y apósitos.
-EN PUNTOS DE INSERCIÓN DE DRENAJES, CATÉTERES…
-EN LOS GLÚTEOS O EL SACRO: por roce con la cuña.
-ETIOLOGÍA:
• La presión continuada (2 a 6 horas) sobre la piel y los tejidos
subyacentes hace que disminuya el riesgo sanguíneo en esa zona, dando
lugar a una falta de nutrientes y oxígeno en dichos tejidos. Esto
desencadena una isquemia.
• La isquemia local prolongada conduce a un eritema (enrojecimiento) en
la zona de compresión, que no cede cuando desaparece la presión.
Después se afecta la dermis y aparecen vesículas, e incluso puede
aparecer erosión.
• Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis sigue avanzando
en profundidad y en extensión.
• Estas áreas de necrosis isquémica son muy susceptibles a la infección,
produciendo un deterioro de la condición del paciente, pudiendo
provocar sepsis generalizada e incluso la muerte.
-CLASIFICACIÓN GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Úlceras por Presión):
SIGNOS
Úlcera de 1º grado Eritema que no desaparece cuando cesa la presión.
Piel intacta.
Indolora.
Úlcera de 2º grado Pérdida parcial de las capas de la piel: epidermis o dermis.
Puede manifestarse en forma de abrasión, flictena o
excavación.
Estadio aun reversible.
Úlcera de 3º grado Pérdida de todas las capas de la piel.
Lesión con aspecto de cráter.
Dolorosa.
Úlcera de 4º grado Aumento de la extensión y profundidad, pudiendo dejar al
descubierto músculo, hueso y otras estructuras.
Secreciones serosas y purulentas.
No hay sangrado ni dolor.
-VALORACIÓN DEL RIESGO:
• Es el análisis y evaluación del riesgo o facilidad de un paciente de
padecer esta lesión.
• Para ello se han elaborado diferentes ESCALAS. Una de las más
empleadas hoy en día es la DE NORTON, la cual comprende la
observación y revisión de 5 aspectos en relación con el paciente:
-estado físico general
-estado mental
-incontinencia
-movilidad
-actividad
A cada uno se le da una puntuación de 1 a 4. Se considera que hay riesgo muy
alto cuando el índice nos da de 5 a 11, riesgo evidente de 12 a 14 y riesgo bajo o
sin riesgo cuando el índice es mayor de 14.
LEER
POR TANTO: Si la puntuación es menor de 14 se aplicará el procedimiento de
prevención de úlceras.
-PREVENCIÓN DE LAS UPP:
• DISMINUIR LA PRESIÓN SOBRE LAS ZONAS DE RIESGO:
– En pacientes encamados: cambios posturales cada 2-3 horas por
el día y cada 4 horas por la noche (siguiendo una rotación
programada e individualizada)
– Si el paciente puede realizar las movilizaciones por sí mismo se le
enseñará como hacerlas para que las lleve a cabo cada 15 min.
– Empleo de materiales (tipo almohadas, taloneras…)que reduzcan
la presión y de colchones de aire alternante u otros sistemas de
redistribución de presión camas rotorest…).
– Vigilancia de sondas y catéteres: movilizar sus puntos de apoyo.
• DISMINUIR LA FRICCIÓN:
– Aplicación de cremas hidratantes sin fricción, procurando su
completa absorción.
– Cama limpia, seca y sin arrugas.
– No arrastrar al paciente durante los cambios posturales.
– No elevar el cabecero de la cama más de 30º
• CUIDADO E HIGIENE DE LA PIEL:
– Observación de la piel, especialmente durante la higiene del
paciente, prestando atención a las zonas susceptibles de
desarrollar una UPP.
– Lavado de la piel con agua tibia y jabones neutros.
– Secado de la piel, evitando la fricción.
– No usar ningún tipo de alcohol ni colonias.
– Cambio inmediato del pañal húmedo y valorar la colocación de
sondas vesicales o urocolectores.
– Cambio de la cama si hay exceso de sudoración.
• CONTROL DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE:
– Dieta rica en proteínas y vitaminas si existe riesgo elevado de
UPP. Facilita la renovación celular y potencia la cicatrización.
– El TCAE vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita y tenga
el adecuado aporte de líquidos.
-TRATAMIENTO DE LAS UPP:
• Fase inicial del tratamiento: aliviar la presión sobre la zona ulcerada->
para favorecer la circulación sanguínea en la zona.
Los cambios posturales son, por tanto, esenciales.
• Tratamiento específico:
1. LIMPIAR LA ÚLCERA: eliminar los elementos de desecho presentes en el lecho
de la UPP que impidan la cicatrización de la herida.
-Se lavará con suero salino fisiológico, con poca presión, y sin frotar la herida.
-No utilizar antisépticos (salvo que estén pautados por el médico).
-Si el paciente tuviese varias úlceras, se atenderán al final las más contaminadas.
2. ELIMINAR EL TEJIDO NECRÓTICO (DESBRIDAMIENTO): puede ser
-Autolítico: se aplica cualquier producto capaz de producir condiciones de cura
húmeda (HIDROGELES: EJ. PURILON). Este tipo de cura mantiene el lecho de la
úlcera en las mejores condiciones de temperatura y humedad, absorbe los
exudados, protege de las agresiones externas y favorece la regeneración del
tejido y la cicatrización.
-Enzimático: se aplican productos farmacológicos en forma de pomada que
deshacen la placa necrótica (COLAGENASA: EJ. IRUXOL) Puede ser necesario
realizar cortes en la placa necrótica con el bisturí para que penetre el producto
en la lesión.
-Quirúrgico (si en quirófano) o cortante (a pie de cama): con instrumental
estéril (bisturí, pinzas, tijeras…).
La técnica a elegir depende de la extensión, profundidad y localización del tejido
necrótico. Estos métodos no son incompatibles entre sí, se aconseja combinarlos
para obtener mejores resultados.
3. DETERMINAR SI HAY INFECCIÓN: Es importante porque en caso de infección
el proceso de cicatrización se detiene.
-Síntomas: aumenta el exudado, hay pus, mal olor, edema, fiebre…
-Ante esta situación el médico debe valorar la realización de un cultivo
microbiológico de la herida.
-Si hay infección es necesario aplicar el tratamiento oportuno-> antibioterapia
4. CONTROL DEL EXUDADO:
Actualmente, todos los apósitos empleados mantienen el lecho de la úlcera en
condiciones de ambiente húmedo y aíslan la herida (APÓSITOS
HIDROCOLOIDES).
5. PROPORCIONAR CUIDADOS A LA PIEL PERILESIONAL:
-Estimular los bordes epiteliales para evitar la extensión de la herida.
-Se emplea una película de barrera para protegerla (CAVILÓN) o pasta
protectora de óxido de zinc (ya que el zinc contribuye con el desarrollo celular
participando en la síntesis de proteína y colágeno) .
• No olvidarse de: el soporte nutricional y la asistencia emocional
ÚLCERA GRADO I -Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados para mejorar la resistencia de
la piel y minimizar el efecto de la isquemia. Se deben aplicar mínimo 2
veces/día (los más empleados son MEPENTOL o CORPITOL)
-Uso de apósitos efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la
fricción y permitan la visualización de la zona lesional al menos 1 vez/día,
que no dañen al piel sana y sean compatibles con el uso de productos tópicos
para el cuidado de la piel (el más empleado es el PARCHE HIDROCELULAR O
DE ESPUMA)
ÚLCERA GRADO II -Realizar la cura de la úlcera según el principio de cura en ambiente húmedo
mediante el uso de apósitos adecuados (APÓSITOS HIDROCOLOIDES: ej.
VARIHESIVE extrafino). El apósito hidrocoloide se debe cambiar cada 48
horas.
ÚLCERAS GRADOS -Desbridamiento
III Y IV -Elegir un apósito adecuado: uno que favorezca la cura húmeda
(hidrocoloides) o, en situaciones especiales:
• infección: apósito de plata
• mal olor: apósitos de carbón activado
FUNCIÓN DEL TCAE EN LAS CURAS DE LAS UPP:
• Preparar el material: instrumental, medicación, gasas, apósitos, etc.
• Proporcionar el material necesario según se vaya precisando.
• Recoger el material una vez finalizada la cura.
• Acomodar al paciente dejándole en la posición indicada según el plan de
cambios posturales.
