HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN:
Habitación: 306 piso 1 (unidad de cuidados
Fecha y hora: 10 de agosto de 2023, 11:40 am
intensivos)
Nombre del paciente: FABIÁN PERNA HERRERA
Documento de ID: CC. 64719600 Edad: 35 años
Fecha de 5 de agosto de 1990
Sexo: Hombre Género: Masculino
Nacimiento:
Etnia: NIEGA Origen: Procedencia: SINCELEJO
Religión: Residencia: Carrera 17 a #40-29 Sincelejo, sucre
Ocupación actual: Traductor en empresa internacional
Ocupación previa:
Dominancia: Diestro Escolaridad: Profesional Estado Civil: Casado
Red de Apoyo: LINA TORRES GRACIA ,Cristian
Seguridad Social: SALUD Tipo de sangre: B+
Perna Torres, Álvaro Perna Torres y Luisa
TOTAL [Link].S Rh: Positivo
Perna Torres.
Calidad de Información: Información
Informante: Klaus Vergara
obtenida del técnico en emergencias, quien
(paramédico)
# Hijos: 3 estuvo presente durante la atención inicial
Relación con el paciente:
del paciente y tiene conocimientos
personal de ambulancia
relevantes sobre su estado.
MOTIVO DE CONSULTA:
Accidente de tránsito
ENFERMEDAD ACTUAL:
El paciente , FABIÁN PERNA HERRERA llegó a la clínica el dia 10 de agosto de 2023 La señora Lina Torres
García fue trasladada a la Clínica Especializada de La Concepción tras sufrir un accidente de tránsito. Debido
a la complejidad de su estado, fue remitida a la Unidad de Cuidados Intensivos para un intenso y monitoreo
constante.
Presenta las siguientes lesiones:
- Fractura de cadera.
- Fractura de cráneo.
- Fractura de peroné
- Hemorragias internas severa
Escala de dolor intensa de 8/10, frecuencia elevada (120 latidos por segundos)
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos:
• Neurológico: NIEGA
Farmacológicos: NIEGA
Hospitalizaciones: Hace 2 años
Quirúrgicos: Niega
Alérgicos: Niega
Inmunización: vacuna triple viral, contra la influenza, vacuna contra el tétano, tos ferina
Transfusionales:
NIEGA
Ginecobstétricos:
• Fecha/edad de la Menarca: a los 11 años
• Fecha/edad de la Sexarca: a los 25 años
• Fecha/edad de la Menopausia: NIEGA
• Anticonceptivos: NIEGA
• Fecha de última citología: hace 1 año
•
Urológicos: 0
Tóxicos:
• Cigarrillo: NIEGA
• Alcohol: NIEGA
• Sustancias Psicoactivas: NIEGA
Traumáticos: NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Relata que ambos padres tienen hipertensión arterial
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
LINA TORRES GRACIA
Clase media
Ingreso mensual: 5 millones de pesos (5.000.000)
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Síntomas generales:
- Dolor fuerte de cabeza.
- Fractura de peroné
- cuello.
- Fractura de cráneo.
- Hemorragias internas severas.
Cabeza y cuello: presenta fractura de cuello, fractura de cráneo, rostro con heridas cortantes, lesión en las
articulaciones occipitoatloidea (cuello).
Sistema Nervioso: Dolor de cabeza intenso que puede indicar una posible lesión cerebral.
Mamas: No hay masas
Sistema Respiratorio: Elevación en la frecuencia respiratoria (posible dificultad respiratoria), vértigo y
mareos.
Sistema Otorrinolaringológico: Sangrados en los oídos
Sistema Cardiovascular: presión arterial anormal
Sistema Digestivo: Sin alteraciones reportadas, se encuentra en buen estado.
Sistema Genitourinario: no presenta
Sistema Osteomuscular: Presenta dolores musculares, limitación de movimiento en brazos y piernas,
sensibilidad presente en las extremidades.
Sistema Endocrino: Fatiga extrema
Sistema Tegumentario O Piel: Arañazos y raspaduras visibles, hematomas visibles en brazos y piernas.
EXAMEN FÍSICO:
INSPECCIÓN GENERAL:
- Presenta Sangrado de oídos y nariz
- La paciente presenta dificultad para mover la cabeza; al intentar hacerlo, manifiesta un aumento del
dolor y mareos. No hay rigidez en el cuello al examen, pero se observa tensión muscular debido al
dolor.
- Dolor de Cabeza: La paciente describe el dolor como severo y punzante, localizado en la región frontal
y temporal derecha, con episodios de náuseas asociadas. Se clasifica como un dolor de cabeza tipo
migraña secundario a trauma craneal.
- Las pupilas son anisocóricas; la pupila derecha está dilatada y no reacciona a la luz, lo que puede
indicar daño neurológico asociado a la fractura de cráneo.
- Signos Neurológicos: Al realizar un examen neurológico breve, la paciente muestra confusión leve y
dificultad para seguir órdenes simples. Reacciona adecuadamente al estímulo verbal, pero no puede
recordar eventos previos al accidente.
FR: 22
FC: 110
respiraciones Peso: 70 Talla: 1.80
latidos por T°: 36 IMC: 24.98
por minuto kg m.
SIGNOS minuto lpm
rpm
VITALES
Llenado Capilar: 3 segundos
TA: 90/60
Saturación de O2: 92% en aire ambiente (prolongado, señal de posible
mmHg mmHg
shock).
Cabeza/Cráneo: El paciente presenta una deformidad evidente en la región parietal derecha, sugiriendo una
posible fractura de cráneo. La piel del cuero cabelludo muestra laceraciones lineales y abrasiones, con
sangrado activo en dos áreas. Se observan hematomas periorbitales (ojos de mapache) que indican contusión
cerebral
Órganos de los sentidos:
*Ojos: Pupilas anisocóricas, reactivas a la luz pero con dificultad para seguir movimientos.
*Oídos: ¨ presenta sangrado
*Nariz: presenta sangrado
*Boca: Mucosas secas; presenta náuseas y ganas de vomitar.
Cuello: fractura, lesión en las articulaciones occipitoatloidea
Tórax: Simetría alterada, expansión torácica limitada por dolor.
- Sonidos respiratorios disminuidos en el lado izquierdo
Cardiovascular: Ruidos cardíacos irregulares; se palpitan taquicardias.
Mamas: Ambas mamas presentan simetría normal sin deformidades evidentes. Sin embargo, hay una
leve sensibilidad a la palpación en la región lateral derecha debido a la posición adoptada por la paciente
tras el accidente.
Abdomen: Abdomen distendido y doloroso a la palpación; signos de hemorragia interna severa.
||Extremidades/osteomuscular:
Se observan contusiones significativas en ambos brazos y piernas, además de hematomas grandes en las
extremidades inferiores. La piel está intacta, pero presenta signos de trauma.
- Palpación: A la palpación, hay un aumento del tono muscular en los brazos y piernas debido a espasmos
musculares. Se identifica una fractura expuesta en el fémur derecho con edema circundante notable.
IMAGENOLOGÍA Y PARACLÍNICOS
* Tomografía computarizada (TC) de las partes afectadas: Contusiones cerebrales, laceraciones cerebrales.
* Resonancia magnética (RM) de la columna vertebral: Lesión en la médula espinal, lesión medular incompleta
D.
TRATAMIENTO ACTUAL Y PLAN DE MANEJO
. Medicamentos para la Espasticidad:
- Baclofeno*: Para el manejo de espasmos musculares y espasticidad.100 mg ( 2 veces al dia despues
del desayuno)
Suplementos Nutricionales:
- Multivitamínicos: Para asegurar una adecuada ingesta de vitaminas y minerales esenciales durante
la recuperación. ( 50mg 1 dosis al dia)
- terapias físicas 3 veces a la semana con otorrino
- orden para especialista en neurología y ortopedista para control, otorrino y seguimiento
- medicamento para tratar ansiedad debido al trauma que refleja la paciente: fluroxetina ( tomar en la
noche 1 hora antes de acostarse)- 20 mg, 1 veces a la semana, durante 1 mes.
- Ácidos grasos omega-3: Para ayudar en la recuperación neurológica y reducir la inflamación.
Remitida a psicólogo para manejo de trauma.
DIAGNOSTICO
➢ Paciente en estado de pérdida auditiva del oído izquierdo (hipoacusia conductiva) de naturaleza
permanente y una pérdida de audición significativa del oído derecho, comprometiendo su salud y
afectando la calidad de vida de los demandantes de carácter irreversible y permanente.
➢ En los exámenes realizados realizaron una tomografía computarizada (TC) de las partes afectadas
,se reveló contusiones celébrales, laceraciones celébrales y lesiones en el conducto auditivo externo.
También se realizó una resonancia magnética (RM) del cuerpo completo que reflejaban lesiones en
los tejidos blandos de cuello, pierna.
Documento Elaborado Por: Manuel Andrés Peralta Lora
