Historia Clínica Nutricional Especializada
DATOS GENERALES.
Nombre Sergio Cardenas Fecha de nacimiento 14/octubre/1970
Ramírez
Edad 55 Número de expediente: 000821
Fecha 20/02/25 Diagnóstico médico:
ANTECEDENTES: HEREDO FAMILIARES:
Algún miembro de su familia directa (padres, hermanos, abuelos) padece alguna de las siguientes
enfermedades:
Diabetes: si Cáncer: no Desnutrición: no
HTA: no Hipertrigliceridemia: No Obesidad: no
Cardiopatías: no Hipercolesterolemia: no Enf. Renal no
ANTECDENTES PATOLÓGICOS PERSONAS
Diarrea: no Nauseas: no Gastritis: no
Estreñimiento: No Vomito: no Colitis: no
Padece alguna Hipertensión arterial,
enfermedad: hipercolesterolemia y
artritis leve.
Toma algún si Cual: Losartán 50 Dosis: Losartán 50
medicamento: mg/día, mg/día,
Atorvastatina Atorvastatina
20 mg/día 20 mg/día
Le han realizado alguna no Que tipo: ninguna
cirugía:
DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
Fecha 20/02/2025
Talla 1.70 m
Peso 85 kg
IMC. 29.4 kg/m²
(sobrepeso)
% Grasa 30%
% Musculo 28%
DATOS BIOQUÍMICOS:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Indicador Características normales Características del paciente.
OJOS Ojos: Ligeramente secos, sin lesiones visibles
PIEL Piel: Normal, sin manchas significativas.
CABELLO Ligeramente opaco y con caída moderada
UÑAS Firmes, pero algo quebradizas.
LABIOS Sin inflamación
ECÍAS Leve inflamación, sin sangrado
LENGUA De color uniforme rosada, de aparaciencia
saludable.
DIENTES Sin cavidades, ni manchas con brillo.
CUELLO Sin bocio
MUCOSAS
ÓSEOS
TIROIDES Sin incremento anormal.
HISTORIA DIETÉTICA:
Cuantas comidas realiza al día: 3 Dónde: casa Quien las prepara: el
Come entre comidas: si Que: Frutas, nueces y algunas veces pan dulce.
Alimentos preferidos: Carnes rojas, arroz,
pan, café
Alimentos no preferidos: Verduras amargas
como brócoli y col
rizada.
Es alérgico a algún alimento: no Cual:
Es intolerante a algún alimento: no Cual:
Toma algún suplemento: si Cual: Omega 3 Dosis: 1000 MG
RECORDATORIO DE 24 HORAS:
Tiempo/Hrs Alimentos Kcal Proteína Lípidos HCO
Desayuno Café con leche, pan tostado con queso, 1
Hora: plátano
Colación Un puñado de almendras.
Hora:
Comida
Hora: Pollo asado, arroz integral, ensalada de
lechuga con aderezo.
Colación Yogur natural con miel.
Hora:
Cena opa de verduras y una tostada con
Hora: aguacate.
Total
FRECUENCIA DE ALIMENTOS (marca el número de días que consume a la semana)
Verduras 4 veces POA Agua/Día 1.5 L/dia
Frutas 6 veces Leche 5 veces B. alcohólicas no
Cereales y Tub. 2 veces Aceites y Grasas diario Suplementos si
Leguminosas 3 veces Azúcares 2 veces Refresco 1 vez
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
Diagnóstico
• Sobrepeso con riesgo cardiovascular.
• Hipercolesterolemia con riesgo de enfermedad arterial.
• Necesidad de mejorar el consumo de fibra y reducir azúcares simples.
Recomendaciones
• Aumentar consumo de verduras y leguminosas.
• Reducir grasas saturadas y azúcares.
• Incluir más pescados y alimentos ricos en fibra.
• Mantener actividad física moderada (caminatas diarias de 30 min).
• Control de peso y monitoreo de lípidos cada 3 meses.
Comida Opción 1 Opción 2 Opción 3
Omelet con espinaca y queso Avena con leche descremada Batido de yogur,
Desayuno
panela + pan integral y almendras plátano y chía
Colación Puñado de almendras + 1 rebanada de pan integral con Yogur natural con
AM manzana aguacate linaza
Pescado asado con arroz Pechuga de pollo con quinoa y Ensalada de lentejas con
Comida
integral y ensalada verduras al vapor aguacate y nueces
Colación Yogur con linaza y 1 puñado de frutos 1 vaso de leche con cacao sin
PM nueces secos azúcar
Sopa de verduras + quesadilla de Ensalada de atún con aguacate y Caldo de pollo con
Cena
tortilla integral tostadas horneadas verduras
