Unidad n° 1 Historia Clínica

 DEFINICIÓN: es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales,

pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la
elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad, o en
nuestro caso como kinesiólogos, un diagnostico funcional.
Es importante comprender que debe ser conceptualizada como un documento médico, científico, legal,
económico y humano.
- documento médico: ya que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico:
descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y
terapéuticas implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico, sin
preconceptos ni desviaciones. El orden y la buena letra, en el caso de las historias manuscritas, son
aportes necesarios para la com-prensión del documento escrito.
- documento científico: pues la descripción de los hallazgos y de las manifestaciones evolutivas debe
servir para el mejor conocimiento de la enfermedad. La patología médica como ciencia surge de la
síntesis de diferentes observaciones de una enfermedad referidas en una historia clínica.
- documento legal: ya que, en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios
de la enfermedad y justificación de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el
sentido de su adecuación a las normas de buenas prácticas clínicas.
- documento económico: ya que el conjunto de las medidas tomadas tiene un costo que deberá ser
cancelado por la institución, la obra social o el paciente.
- documento humano: debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo
fundamental de la curación o el alivio de este último.

 ESTRUCTURA DE LA HC:
1. Anamnesis
a. Datos personales
b. Motivo de consulta o internación
c. Enfermedad actual y sus antecedentes
d. Antecedentes personales
e. Fisiológicos
f. Patológicos
g. De medio
h. Hábitos
i. Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

1. ANAMNESIS: es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y

de los antecedentes paciente. Es obligatorio que la realice el médico, ya que constituye la base real de
su relación con el paciente. Durante la anamnesis (también denominada Interrogatorio), el médico
debe mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere el enfermo. La anamnesis debe
tener un orden, en especial para evitar olvidos u omisiones, pero es conveniente que si el paciente
recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención. En la redacción es de buena práctica no
emplear el lenguaje del paciente, sino el de la medicina, que cuenta con un riquísimo vocabulario; sin
embargo, este vocabulario técnico no debe trasladarse al diálogo con el paciente.
a. DATOS PERSONALES: bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un
punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio y persona
responsable, en caso necesario.
Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad.
Así, el nombre y la nacionalidad pueden orientar al origen étnico; el sexo y la edad, hacia las distintas
posibilidades patológicas dependientes de estos dos factores; el domicilio, sobre la patología
geográfica, y sobre la ocupación, sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo
b. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION: el motivo de consulta o internación es la portada médica
de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el
aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento. En tal sentido no se deben consignar
diagnósticos sino los síntomas o signos y su cronología.
Así, por ejemplo: "Tos, fiebre y expectoración, de 3 días de evolución", indica un proceso
respiratorio agudo (p. ej., a causa de una bronquitis crónica reagudizada); es frecuente que en el
motivo de ingreso se escriba: "Enviado por el Dr. N N para su diagnóstico y tratamiento". De más
está señalar que esta frase carece de valor médico, dado que no se menciona el problema que llevó
al enfermo a consultar con un profesional.
En casos especiales, la internación tiene como finalidad la realización de un procedimiento
diagnóstico (p. ej., toma de biopsia, cateterismo, etc.) o terapéutico (p. ej., plan de quimioterapia
antineoplásica), y este constituirá el motivo de internación.
Se debe tener en cuenta que los síntomas o signos que el paciente refiere como queja principal no
siempre coinciden con el motivo de internación, que en última instancia implica una elaboración
intelectual del médico que integra lo relatado por el paciente, los hallazgos del examen físico y los
exámenes complementarios iniciales. Por ejemplo, a un paciente que consulta solo por padecer
anorexia y astenia se lo interna porque en el examen físico se detecta una hepatomegalia con dureza
pétrea.
c. ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES: así como en el motivo de consulta o internación debe
ser sucinto y no aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y
en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad.
Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin
interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido
con el fin de ordenar y completar la exposición.
En este apartado no hay que limitar las referencias a los síntomas o los signos, sino que se debe
describir todo lo vinculado con la enfermedad, como: los médicos que atendieron al paciente, las
medidas diagnósticas que se instrumentaron, los tratamientos indicados y cumplidos, su resultado
y las modificaciones en la calidad de vida que provocó la enfermedad.
Para ordenar esta parte vital de la HC, las preguntas que se formulan de manera habitual son:
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Con qué síntomas se
presentó? ¿Cómo evolucionaron estos síntomas? ¿Es la primera vez que se presentan? ¿Tuvo algo
parecido antes? ¿A qué atribuye su enfermedad? ¿Qué precedió al estado de enfermedad? ¿Realizó
alguna consulta médica? ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron? ¿Qué diagnósticos se
le realizaron? ¿Qué tratamiento recibió? ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
Es importante que se cuente con todos los documentos que testimonian las medidas diagnósticas y
terapéuticas implementadas con anterioridad y no repetir innecesariamente procedimientos
costosos o de escaso valor para el diagnóstico.
Por otro lado, si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la
enfermedad actual, estos deben consignarse al comienzo de este apartado. Por ejemplo: "Paciente
con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia que en el día de la fecha presenta
dolor retroesternal"
 d. ANTECEDENTES PERSONALES
 Fisiológicos: se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o
patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y
dentición).
En la mujer se consignară la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última
menstruación, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia.
 Patológicos: se debe tener presente, cuando se investigan estos antecedentes, que el hombre tiende
a olvidar los hechos desagradables de su pasado, de ahí la frase: "todo tiempo pasado fue mejor",
en general, porque no se recuerda lo malo. Las enfermedades forman parte de los hechos negativos
y hay una tendencia natural a no recordarlas. Esto significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y
repetida.
Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene preguntar cuándo se han realizado
consultas médicas, o bien si hubo alguna internación y la causa que la motivó.
Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal como:
 Enfermedades de la infancia: son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil la presencia de
algún familiar mayor del paciente para obviar los olvidos. Su antecedente es importante por las
secuelas posibles. En las personas jóvenes que han sido vacunadas contra la mayoría de estas
enfermedades, es lógico que estas no se hayan padecido. En tales casos, se debe averiguar si se
completaron todas las dosis necesarias para una inmunidad sostenida. Las bronquitis espasmódicas
y el asma pueden ser enfermedades que se presentan en la infancia y desaparecen en la
adolescencia.
 Enfermedades médicas: a veces, no resulta fácil recordarlas. Conviene preguntar, en primer lugar,
por las consultas médicas realizadas a lo largo de la vida, cuáles fueron los diagnósticos efectuados
y cuáles las medidas terapéuticas instituidas. Es útil, para evitar omisiones, interrogar sobre
síntomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Por ejemplo:
Respiratorio: Endocrino-metabólico:
Cardiovascular: Inmunohematológico:
Gastrointestinal: Nervioso:
Nefrourológico: Ginecológico:
 Antecedentes alérgicos: Se interrogará sobre alergias o intolerancias a fármacos. Estos antecedentes
son especialmente importantes y, en caso de ser positivos, deben resaltarse en la carátula de la
historia clínica. Además, se deberá preguntar sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia
cutánea y tratamientos de desensibilización.
 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: lo más útil es preguntar al enfermo si alguna vez ha sido
operado. En caso afirmativo, se consignarán las fechas, la institución donde ocurrió la intervención
y el cirujano tratante. De esta manera, se podrá tener acceso a datos de interés que el enfermo puede
ignorar o no recordar. Se interrogará además sobre traumatismos, fracturas y pérdidas de
conciencia.
 De medio: bajo este acápite se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente,
familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la presencia de
patologías geográficas y relacionadas con el trabajo; también informarán sobre el nivel educacional
del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus medios de vida (lugar de nacimiento y
posteriores de residencia, Casa-habitación, Escolaridad, Ocupación, Núcleo familiar)
 Hábitos: las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de su
personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas. Se pueden investigar
con un orden preestablecido para evitar pasar por alto datos de valor (alimentación, Intolerancias
alimentarias, apetito, catarsis intestinal, diuresis, sueño, bebida alcohólicas, infusiones, tabaco,
drogas, medicamentos, habitos sexuales, actividad fisica).
 Antecedentes hereditarios y familiares: en muchas oportunidades el paciente tiene dificultad para
recordarlos, o bien los ignora. En la Argentina, de población inmigrante, es muy raro poder recabar
 datos completos de los antecesores de los pacientes. Se intentará averiguar sobre las enfermedades
que pueden presentar una transmisión genética, en particular las metabólicas, las neoplásicas y las
cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de la
muerte, en caso de que hayan fallecido. Se construirá y dibujará un esquema (genograma) de la línea
genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos los hermanos y el cónyuge. Es necesario
investigar siempre en la línea directa y en los prin-cipales colaterales enfermedades como: diabetes,
obesidad, gota, tuberculosis, enfermedades hereditarias, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, enfermedades alérgicas y enfermedades del colágeno. Estos datos
pueden ser de valor para dilucidar la enfermedad actual del paciente.

2. EXAMEN FÍSICO: la medicina es una ciencia y un arte y, por ende, requiere una técnica para cumplir
sus propósitos. Durante la anamnesis, la técnica está representada por el orden y la profundidad de las
preguntas y la actitud general del médico, en el examen fisico se deben desarroLlar aún más la
observación y la experimentación, las dos características básicas de las ciencias biológicas, y esto se
consigue mediante el orden del examen y el empleo adecuado de las maniobras exploratorias
(semiotecnia) específicas.
En forma sucinta, se puede decir que primero se mira (inspección), luego se toca (palpación), se golpea
(percusión) y se escucha (auscultación), en ese orden. El examen se realiza de lo general a lo particular
y con criterio topográfico (cabeza, tórax, abdomen y extremidades) evaluando todos los aparatos y
sistemas. Los exámenes instrumentales como la termometría, la determinación de la tensión arterial,
la observación del fondo del ojo, etc., se realizan en la parte final de la sesión.
 peso y altura: lo primero que se debe efectuar es la medida del peso y de la altura; es probable que
si no se realiza de entrada, se olvide. El dato del peso es fundamental para compararlo con las
mediciones siguientes durante la evolución.
 Sistema tegumentario (piel y faneras): se observará toda la superficie de la piel para percibir
cambios de color, tumoraciones, cicatrices u otros elementos dermatológicos. Se observará
asimismo el trofismo; en los ancianos, es habitual la presencia de piel atrófica. La palpación se
emplea para determinar la temperatura cutánea y diferenciar entre una piel seca y una húmeda. Se
denominan faneras todas las manifestaciones pilosas: cabellos craneanos, cejas, pestañas, barba y
bigote, vello axilar, vello pubiano, vello corporal; las uñas de manos y pies y los pezones.
 Sistema celular subcutáneo: está constituido por el tejido adiposo que se en-cuentra en todo el
espacio subdérmico. Su signo pato-lógico más conspicuo es el edema, que aparece en los miembros
inferiores en los pacientes ambulatorios y debe buscarse en la región sacra en los enfermos que
están en cama, ya que ocupa las zonas declives. Es característico de la insuficiencia cardíaca, la
insuficiencia renal y la hepática. Otros hallazgos son los nódulos, los tofos gotosos, los lipomas y los
quistes sebáceos.
 Sistema linfático: los grupos ganglionares más accesibles son los submaxilares, los de la cadena
carotidea en el cuello, los de la nuca, los supraclaviculares, los axilares, los epitrocleares y los
inguinales. La patología que pueden presentar es tumoral o inflamatoria/infecciosa.
 Sistema venoso superficial: se inspeccionará el trayecto de las venas superficiales y se prestará
especial atención a la búsqueda de dilataciones (várices), trombosis y signos de inflamación
(flebitis), así como también a la presencia de trayectos venosos anómalos (circulación colateral).
 Sistema osteoarticulomuscular: en los huesos se deben observar modificaciones de la forma y
asimetrías, así como la sensibilidad a la presión. En las articulaciones deberá evaluarse su movilidad
activa y pasiva y la presencia de dolor y deformaciones. Los músculos pueden ser tomados en
conjunto y se estudian el tono, la fuerza, el trofismo y los movimientos activos y pasivos.
 Aparato respiratorio: en la inspección se consignará:
⤷ Tipo respiratorio: puede ser de dos tipos: masculino o costoabdominal y femenino, o costal
superior. Puede ser modificado por patologías torácicas o abdominales.
 ⤷ Frecuencia respiratoria: es de aproximadamente 18 respiraciones por minuto (12 a 24);
taquipnea es el aumento de la frecuencia respiratoria y bradipnea su disminución.
⤷ Profundidad respiratoria: la respiración puede ser superficial (hipopnea) o profunda
(batipnea). Se indicará también el ritmo respiratorio y si se observan signos de dificultad
ventilatoria.
En la palpación se buscarán cambios de temperatura, nódulos y puntos dolorosos, y se explorará la
expansión de los vértices y bases pulmonares, la elasticidad del tórax y las vibraciones vocales.
En la percusión se evaluará la presencia de sonoridad, matidez o submatidez en las distintas
regiones. Se estudiará la excursión de las bases pulmonares y se repercutirá la columna.
En la auscultación se estudiarán los ruidos respiratorios normales en las distintas regiones
(murmullo vesicular, respiración brónquica y broncovesicular) y la aparición de ruidos agregados
(estertores, frotes, etc.).
 Aparato circulatorio: en la inspección se observarán latidos localizados y generalizados. El choque
de la punta es habitualmente palpatorio y debe estar situado en el 5. Espacio intercostal por dentro
de la línea hemiclavicular. En la palpación se realizará la maniobra de Dressler y se buscarán
frémitos o frotes. La percusión del corazón carece de aplicación práctica, y en la auscultación se
escucharán los ruidos normales y patológicos, los silencios y los soplos.
 Abdomen: en el examen del abdomen se investigarán el aparato digestivo y el genitourinario. En la
inspección se observarán la forma y simetría y la presencia de cicatrices, circulación colateral y
latidos.

3. RESUMEN SEMIOLOGICO: está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico.
Cumple una doble finalidad; por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura, y,
por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.

4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS: en este apartado se fundamentan los sindromes clínicos que

surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base
de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más
diagnósticos presuntivos (anatómico, funcional o etiológico). Estos últimos orientarán el plan
terapéutico y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo.
Las consideraciones clínicas, que muchas veces no se completan, deben ser consideradas como la parte
más importante de la historia clínica; en ellas se resumen toda la habilidad y el conocimiento del médico
para la realización de una anamnesis y un examen físico adecuados.

5. EVOLUCIONES DIARIAS: la historia clínica no finaliza con el examen físico, ya que se debe observar la
evolución clínica del paciente con posterioridad a su internación. Se debe realizar en forma diaria y en
ella se deben consignar:
 Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia
respiratoria, etcétera.
 Cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo. Resultado de los exámenes complementarios
y la fundamentación de otros no previstos en el planteo inicial.
 Informes de las consultas realizadas a los especialistas. Informe del tratamiento instituido, sus
resultados, modificaciones y presentación de reacciones adversas.
 Evolución general de la signosintomatología que motivó la internación del paciente o que aparece
durante esta.

6. EPICRISIS: constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica. Se confecciona en el

momento del alta o fallecimiento. En ella deberán consignarse los datos del paciente, sus antecedentes
patológicos relevantes y la signosintomatología que motivó su internación. Los diagnósticos
diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios a que dieron lugar. El tratamiento
instituido y los resultados obtenidos. La evolución del enfermo, su estado en el momento del alta y los
problemas diagnósticos y terapéuticos.
Unidad n° 2 SIGNOS Y SÍNTOMAS
El dolor, uno de los síntomas que se observan con más frecuencia en la práctica clínica, es considerado una
señal universal de enfermedad y constituye el motivo de consulta más común al médico. El Diccionario de
la Real Academia Española, a pesar de su condición no científica, define al dolor con curiosa precisión:
“sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”. Todos los individuos,
aun los más saludables, lo han experimentado alguna vez y pueden recordar distintos tipos de dolor. Para
el médico, el dolor encierra diversos significados: puede ser una advertencia sobre una agresión que
amenaza la integridad orgánica, un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo,
la manifestación dominante de una enfermedad, o el objetivo para tratar. La interpretación semiológica
del dolor requiere un conocimiento básico de las estructuras y de los mecanismos que integran la secuencia
que va desde la aplicación de un estímulo adecuado hasta la percepción dolorosa, y puede involucrar
aspectos somáticos y psicológicos con repercusión social. Esta sensación solo es determinada por la calidad
del estímulo y el sitio de aplicación, la calidad y cantidad de receptores disponibles y la indemnidad de las
vías de conducción.
Las diferencias entre los dolores somáticos, cuya génesis está en estructuras somáticas superficiales (piel
y tejido celular subcutáneo) o profundas (huesos, articulaciones y músculos) de localización más o menos
precisa, y los dolores viscerales, cuya ubicación topográfica es más difusa y, por lo tanto, es dificultoso
reconocer el órgano de donde proceden. Las vías de conducción del dolor tienen una disposición compleja,
cuyo conocimiento elemental es imprescindible para interpretar el valor semiológico del dolor

 CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR: l a siguiente clasificación se basa en un

criterio clínico del dolor y organización neuroanatómica del sistema sensitivo en la evolución
embriológica.

- Dolor somático: agudo, punzante, comienzo y finalización rápida. Son precisos y localizadas.
Traumatismos, inflamación y temperatura extrema.
A nivel somático superficial y profundo, puede producirse dolor experimental clínico mediante
traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento, torsión de una articulación más allá del radio de
movilidad normal) que estimulan mecanorreceptores. La estimulación con temperaturas muy altas
(mayores de 55 ºC) o muy bajas (por debajo de 5 ºC) despierta dolor por activación de
termonociceptores.
El tercer tipo son los nociceptores polimodales, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y
químicos. Recientemente se ha reconocido en diversos órganos un tipo de receptores que no responden
a estímulos mecánicos fisiológicos ni suprafisiológicos, pero sí a estímulos químicos: se trata de los
receptores silenciosos o dormidos, que tienen gran importancia para la comprensión del dolor de la
inflamación.
Un concepto nuevo es que los nociceptores, esencialmente con función aferente, poseen también
propiedades neuroefectoras. Al ser activados por sustancias liberadas en el foco de la lesión (salida de
potasio intracelular, activación de fosfolipasas, generación de bradicinina, prostaglandinas y
leucotrienos), además de transmitir la señal hacia el sistema nervioso central, actúan localmente
liberando mediadores almacenados en el terminal, y de este modo contribuyen a amplificar la señal.

- Dolor visceral: urente, vago y tardio. Imprecisos, mal localizados, mayormente referidos a la línea
media.
Los desencadenantes del dolor visceral, de gran importancia clínica, son más complejos y menos
conocidos. Muchos de los estímulos que desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen
cuando se los aplica a las vísceras o directamente no se los percibe
La distensión espontánea o experimental es el estímulo algogénico de las vísceras huecas que más se
ha estudiado. Este tipo de dolor se agrava periódicamente con las ondas de contracción propias de cada
órgano que aumentan la presión intraluminal; esta es la base del dolor cólico cuyas características
pueden investigarse mediante la anamnesis.
 El segundo estímulo para el dolor visceral es la isquemia. La frecuencia y la significación de la isquemia
miocárdica han motivado una cantidad infinita (porque todavía continúa) de estudios fisiopatológicos
sobre este mecanismo del dolor, que con las adaptaciones de cada caso puede extenderse a otros
órganos como el músculo estriado y el intestino.
El último gran mecanismo es la inflamación, cuya observación clínica es frecuente. Diversos órganos
abdominales de los que normalmente no tenemos noción se tornan dolorosos al inflamarse

- Dolor neuropático: habitualmente, el dolor es la consecuencia de una lesión tisular. En el lugar donde
actuó la noxana se activan los nociceptores y se ponen en marcha los procesos que tienden a la
curación; en estas condiciones, en forma espontánea o por el tratamiento, el dolor va disminuyendo
hasta desaparecer.
Este Dolor reúne una serie de características que ayudan a su diagnóstico:
 En algunos pacientes es permanente y en otros, intermitente, en episodios de variada intensidad y
duración. El dolor de base puede sufrir refuerzos paroxísticos como llamaradas, muy frecuentes en
las lesiones talamicas.
 En algunos casos se puede establecerla causa desencadenante del dolor, que se percibe como
originado en la piel, los músculos los huesos. El dolor de la piel puede describirse como urente,
cortante, punzante o transfixiante.
 La estructura nerviosa se activa en forma espontánea y no requiere la participación del estímulo
externo para originar la señal de dolor.
 Cómo podía imaginarse por la falta lesión tisular, no responde a los analgésicos antiinflamatorios
no esteroides pero sí a algunos psicofármacos cuyo mecanismo de acción reside en modificaciones
de la liberación y de la recaptación de neurotransmisores y a técnicas de neuroestimulación que
activan sistemas antinociceptivos endógenos.
 Tiene una topografía regional que no siempre respeta la distribución anatómica conocida como
propia de un nervio, plexo ni raíz.

- Dolor funcional o psicogénico: además de los dolores somáticos, viscerales y neuropáticos deben
considerarse los dolores psicogénicos, que se observan a menudo en la práctica clínica y que carecen
de sustrato estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales esporádicos
que muchas personas sufren de vez en cuando no tienen una causa clara demostrable, porque su
trivialidad y fugacidad hacen innecesario cualquier intento de estudio etiológico

 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR: la revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de
partida y permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica. El instrumento semiológico más
importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con
maniobras físicas percutorias o palpatorias que pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para
precisar sus características.
Para sistematizar el interrogatorio de dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos
(recordando la regla mnemotécnica ALICIA):
1. Antigüedad
2. Localización
3. Irradiación o propagación
4. Carácter
5. Intensidad
6. Atenuación o agravación

1. Antigüedad: la dimensión temporal es básica para la interpretación. En el dolor agudo, la duración

puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser
claras y puede estar acompañado por fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad,
taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis.
 Existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con
períodos de duración variable libres de enfermedad: son los dolores paroxísticos, recidivantes o no,
que pueden observarse, por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar.
El dolor crónico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo
expliquen, no lleva cortejo autonómico, pero a menudo está acompañado por alteraciones psíquicas
que a veces es difícil establecer si son consecuencia de la enfermedad
2. Localización: ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más evidentes son los dolores
de las extremidades, cuyo origen es más o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen
dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en
una arteriopatía obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miositis, a una polineuritis o a una
mononeuritis múltiple. El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el tórax, el abdomen y el
raquis, donde a veces es difícil determinar la estructura en la que se genera el dolor.
3. Irradiación o propagación: un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o extenderse a
regiones más o menos distantes. Esta irradiación o propagación sugiere aveces la estructura afectada
e incluso el mecanismo de su compromiso. Así, un dolor iniciado en la región lumbar que se corre hacia
la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres
primeros dedos y que aumenta de intensidad con la tos, el estornudo
4. Carácter: entre otras acepciones, el carácter puede definirse como el conjunto de rasgos o
circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás. Los pacientes suelen
ser capaces, según su estado psíquico, su cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos
las particularidades de su dolor, y está sola expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico.
a. dolor lancinante / en puntada: se asemeja al que provocaría una lanza clavada.
b. dolor urente / quemante / constrictivo / opresivo: si parece que quemara o si apretara.
c. dolor transfixiante: si atravesara de lado a lado.
d. dolor sordo: si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado.
e. dolor exquisito: si por el contrario fuera instantáneo y agudo.
f. dolor fulgurante: si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad.
g. dolor desgarrante: si diera la sensación de algo que se rompe.
h. dolor terebrante / taladrante: si fuera como un taladro
i. dolor pulsatil: si estuviera acompañado por una sensación de latido.
j. dolor gravativo: de retortijón, cólico y de peso
5. Intensidad: la cuantificación del dolor es un problema común a varias disciplinas: la fisiología, la
farmacología, la clínica y la psicología. En cuanto fenómeno esencialmente subjetivo, la dependencia de
la medición según la percepción del paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos
objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las
maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados con la respuesta
simpática al dolor.
6. Atenuación o agravación del dolor: las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus
factores agravantes o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta
con una hipótesis diagnóstica bien orientada. Es habitual afirmar, y la práctica lo corrobora, que el
interrogatorio en cardiología y gastroenterología permite formular un diagnóstico fundado en más del
60% de los casos de la práctica. El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnóstico, por
ejemplo una cefalea que sigue en forma sistematica a la toma de una medicacion cardiologica debe
inducir a interrogar sobre el uso de nitratos antianginosos capaces de provocar una vasodilatacion
intracraneal responsable del sintoma. Además de las características descritas, resulta útil además
evaluar la actitud del paciente que tiene [Link] se deberán evaluar cuidadosamente los signos
y síntomas acompañantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirán la clave del diagnóstico
 FIEBRE
La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal es de 36,8 +/-
0,4°C (36,4 a 37,2).
Fiebre: evaluación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37,5°C en la
cavidad oral) debido a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, mediada por
citocinas, en respuesta a un estímulo pirógeno exógeno. En función del ritmo circadiano deben
considerarse como fiebre los registros matinales de >37,2°C y los vespertinos >37,7°C. Cuando la fiebre es
muy elevada (>41,5°C) se la designa como hiperpirexia. La hipotermia define la temperatura corporal
central de <35°C.
- Fisiopatología: la fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro estereotipada, independiente
del desencadenante, mediada por una cascada de citocinas y prostaglandinas, y producida por
múltiples procesos que generan inflamación. La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes
externos al huésped que reciben el nombre genérico de pirógenos exógenos, producidos en un foco
infeccioso, estimulan la síntesis y liberación a la circulación de proteínas llamadas citocinas. Por lo
menos una docena de estas son capaces de producir fiebre y se las denominan pirógenos endógenos.
- Diagnóstico diferencial: en ocasiones, los registros térmicos mayores de 37,5°C en la cavidad oral
pueden plantear el diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia.
Se define a la hipertermia como la elevación de la temperatura corporal por encima de los valores
normales debido a producción excesiva de calor; disminución de la disipación de calor y pérdida de la
regulación central.
La hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos periféricos para mantener la temperatura
corporal normal determinada por el hipotálamo. En la fiebre, el centro termorregulador, en respuesta
a las citonas, produce cambios en los mecanismos periféricos para generar y conservar calor hasta
alcanzar un valor más elevado de temperatura corporal. La hipertermia es una situación de enfermedad
potencialmente mortal en la cual no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores y,
en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles.
El diagnóstico diferencial entre fiebre e hipertermia se basa en una minuciosa historia clínica y ni en
los registros térmicos o en su patrón.
- Tipos y Clasificación
 Fiebre intermitente, héctica o séptica: se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los
valores normales, durante cada día de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas.
 Fiebre continua o sostenida: no presenta variaciones mayores de 0,6 °C por día.
 Fiebre remitente: no baja a valores normales durante cada día de fiebre.
  Fiebre periódica: aparece con intervalos fijos y predecibles.
 Fiebre recurrente: reaparece después de uno o más días de apirexia. Puede tener un patrón
intermitente, continuo o remitente.
 Fiebre de Pel Ebstein: consiste en períodos febriles de 4 o 5 días que alternan con períodos afebriles
de duración similar y se repiten en forma regular durante varios meses.
 Pico de febril aislado: desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clínica

 DISNEA
Sensación consciente y desagradable de respiración anormal. Es un síntoma. Tiene la subjetividad de
percepción, que depende de la elaboración de dicha sensación a nivel de la corteza cerebral, resultante no
solo de la respuesta fisiológica sino de la connotación psicocultural de cada sujeto.
Es una sensación incomoda derivada de una “falta o sed de aire”. Es la sensación consciente de la necesidad
de respirar. Este es un síntoma que relata el paciente.
- Fisiopatología: se manifiesta cuando el trabajo respiratorio está incrementado. En determinados
puntos se genera un estímulo en diferentes receptores que se transmite de modo excesivo a los centros
respiratorios del bulbo y la protuberancia y, desde aquí, son enviados a la corteza cerebral. Estos
receptores son:
 Receptores de estiramiento de la pequeña vía aérea, que se estimulan con la insuflación pulmonar.
 Receptores a gases o partículas irritantes de las vías aéreas de grueso calibre.
 Receptores J de intersticio sensibles a la distensión y congestión de los vasos pulmonares.
En la pared de la caja torácica existen también receptores capaces de detectar la fuerza generada por
los músculos respiratorios. Posiblemente, estos verdaderos sensores del trabajo respiratorio
contribuyan a generar la fuerza requerida para distender los pulmones o hay pérdida de la relación
normal entre las eferencias motoras y los cambios de la longitud muscular y el volumen pulmonar.
La teoría de la tensión-longitud sugiere que los husos musculares desempeñan un papel fundamental
como mediadores de la sensación de disnea.
- Clasificación de la disnea en grados:
 GRADO I: aparece ante los grandes esfuerzos o esfuerzos mayores que los habituales (correr, subir
varios pisos de escalera).
 GRADO II: disnea que surge frente a esfuerzos moderados o habituales (caminar, subir un piso de
escalera).
 GRADO III: disnea que se presenta ante esfuerzos leves o menores que los habituales (higienizarse,
vestirse, comer).
 GRADO IV: disnea en reposo.
- Causas de la disnea:
 Aumento de los requerimientos ventilatorios: ejercicio intenso en atletas o moderado en
sedentarios. Anemia. Hipoxemia y/o hipercapnia. Acidosis. Embolia pulmonar.
 Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea: asma bronquial.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Fibrosis quística. Obstrucción por cuerpo extraño.
 Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica: enfermedades
infiltrativas pulmonares. Dificultad respiratoria. Edema de pulmón. Cifoescoliosis. Derrame pleural.
 Deterioro neuromuscular: poliomielitis. Lesiones medulares. Miastenia gravis. Síndrome de
Guillain-Barre.
 Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente: trastornos por
ansiedad. Hiperventilación y ataques de pánico
- Formas clínicas de presentación: de acuerdo con la velocidad de instauración de la disnea se la puede
dividir en aguda y crónica.
 disnea aguda: se presenta con un tiempo de evolución que varía desde minutos a horas y es un
motivo de consulta habitual en los servicios de urgencias. Sus causas más frecuentes son:
Ansiedad/hiperventilación. Asma bronquial. Traumatismo torácico. Embolia pulmonar.
Neumotórax. Edema agudo de pulmón cardiogénico y asma cardíaca.
  disnea crónica: se presenta con un tiempo de evolución de semanas a meses y, en general, es un
motivo de consulta programada en los consultorios médicos. Las causas son: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Insuficiencia cardíaca crónica. Enfermedad intersticial pulmonar.
Obesidad. Enfermedades neuromusculares. Anemia. Ansiedad.
- Anamnesis del paciente con disnea: se deberá interrogar al paciente para tratar de establecer si se trata
de una disnea aguda (pocas horas o días) o crónica (semanas, meses o años). Se averiguó además la
clase funcional y se progresión, es decir, aparece ante esfuerzos cada vez menores y la presencia de
síntomas asociados. Pueden preguntarse:
 Cuánto hace que se manifieste la sensación de dificultad respiratoria.
 El comienzo de la sensación de falta de aire si fue gradual o súbito.
 Qué situaciones o esfuerzos se vinculan con la dificultad respiratoria.
 Qué otras molestias o síntomas acompañan al cuadro.
- Tipos de Disnea:
 disnea de esfuerzo: la disnea originada por una afección cardiaca puede manifestarse solo cuando
aumentan las demandas metabólicas y, en consecuencia, el trabajo del corazón por el esfuerzo
muscular o la tensión emocional.
 disnea de reposo: está presente aun durante el reposo físico y mental. Esta puede ser permanente
“disnea continua” o aparecer de manera brusca y episódica “disnea paroxística”.

 CIANOSIS
Es la coloración azulada de la piel y las mucosas. Se trata de un signo cardinal en la definición de los
trastornos de la oxigenación tisular.
- Fisiopatología: se desarrolla cuando la concentración absoluta de hemoglobina (Hb) reducida es de 5
g/dL o mayor en la sangre capilar lo cual indica un defecto en el transporte de O2.
- Semiología: la cianosis crónica está acompañada por signos específicos, entre los cuales se encuentra
la poliglobulia, consecuencia de la hipoxia crónica y factor contribuyente a la aparición de cianosis. Otro
signo es la acropaquia o dedos en palillo de tambor. Los mecanismos de la acropaquia o no están
establecidos, pero probablemente dependen de la liberación de factores de crecimiento que puede
estimular la proliferación celular y el crecimiento tisular. Los pacientes con cianosis suelen tener
trastornos de la coagulación por disminución de las plaquetas y factores de la coagulación. La
posibilidad de presentar embolias cerebrales es mayor en los casos de defectos septales congénitos.
- Clasificación de la Cianosis
 cianosis central: es universal y puede observarse mejor en los labios, regiones malares, lengua y
mucosa bucal, sobre todo sublingual.
 cianosis periférica: abarca predominantemente planta de los pies y palma de las manos, piel de las
regiones rotulianas y de los tobillos, no afecta las mucosas.
 cianosis mixtas: mezcla de insaturación arterial y venosa. Son originalmente centrales y vinculadas
con la existencia de fallas cardiacas o pulmonares de derecha a izquierda que provocan la entrada
de sangre venosa al sector arterial, pero pueden asociarse con insuficiencia cardiaca,
 cianosis diferencial: compromete los mm ii pero no los superiores ni la cara. Desarrollo de
hipertensión pulmonar grave, que hace que la sangre insaturada sea derivada por la aorta
descendente.
- Anamnesis:
 Búsqueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares (que orientan hacia cianosis
central) y cardíacas (cianosis periférica o mixta).
 Antecedentes de ingesta de nitrato (metahemoglobinemia)
 Síntomas contaminantes, tiempo de evolución de la cianosis y su relación con el esfuerzo.
- Examen Físico:
 En la cianosis central estará orientado hacia el aparato respiratorio en la búsqueda de alteraciones
productoras de hipoxemia.
  En la cianosis periférica generalizada, el examen se orientará hacia el aparato cardiovascular y
buscará signos de shock, insuficiencia cardiaca o taponamiento.
 En la cianosis periférica localizada que compromete un miembro, habrá que buscar signos de
trombosis venosa profunda o de obstrucción arterial.

 EDEMA
Acumulación excesiva de fluido (líquido, agua y sal) en las células, tejidos o cavidades serosas del cuerpo.
El edema clínico se puede percibir y diagnosticar mediante el examen físico de la superficie corporal
cutánea a través de la tumefacción o hinchazón de la dermis y el TCS que denota, en principio, un aumento
del contenido del espacio intersticial.
- Tipos de edemas:
 Localizados: obedecen a la existencia de factores que operan sobre regiones u órganos perturbando
alguna de las fuerzas que componen la ley de Starling, que regula el intercambio de líquidos entre
los espacios vascular e intersticial a través de la membrana capilar.
 Generalizados: a la perturbación inicial de las fuerzas se suma una acumulación excesiva de agua
en el espacio extravascular (intersticial), que se asocia de modo invariable con un trastorno en la
retención renal de sodio y agua. La magnitud del edema se puede medir por el grado de depresión
que pueda provocarse y el tiempo de recuperación de la forma.
- Clasificación del edema en grados según su magnitud
 Grado 1: leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición casi instantánea. Grado
2: depresión de hasta 4 mm y desaparición en 15 segundos.
 Grado 3: depresión de hasta 6 mm y recuperación de la forma en 1 minuto.
 Grado 4: depresión profunda hasta de 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos.
- Semiología: se debe buscar el edema en los sitios donde es posible detectarlo en forma primaria.
Cuando el paciente deambula, normalmente se lo buscará en pies y en las piernas y sobre todo en las
zonas de los maléolos. En estos sitios, en los que existe un plano rígido óseo cercano, la impronta del
dedo índice del operador aplicado con cierta presión sobre la superficie cutánea durante unos
segundos, permitirá reconocer, al retirarlo, la existencia de una depresión (signo de la fóvea o de godet)
que persistirá durante algún tiempo y que indica la existencia de edema. Las zonas en declive son las
primeras que registran la acumulación líquida. La magnitud del edema se puede medir por el grado de
depresión que pueda provocarse y el tiempo de recuperación de la forma. El examen propiamente
dicho comprende, además de la búsqueda del signo de godet o fóvea, el estudio de sus características
semiológicas intrínsecas. Estas son:
 Distribución corporal (simetría o asimetría y localización inicial).
 Visualización del color de la piel (rojo, blanco, azul).
 Registro de su temperatura (normal como el resto de la superficie cutánea, caliente, frío).
 Aspecto de la piel (fina y lustrosa en los agudos y con fibrosis y pigmentación en los crónicos).
 Coexistencia de dolor (frecuente en los inflamatorios).
 Consistencia (duro en los casos muy crónicos).
 Hallazgo de patología cutánea en la misma zona (pigmentación, ulcera y otras lesiones tróficas).
 Ritmo de su aparición y de su magnitud (matinal, por la noche, periódico).
 Vinculación con los movimientos o la posición (permanencia en cama, estación prolongada de pie).
 Asociación de su aparición con algún evento externo (medicación, alimentación, picaduras).
 Concomitancia de su existencia con síntomas o signos de enfermedad o situaciones fisiológicas
(menstruación).
- anasarca: la presencia de edemas muy importantes y generalizados.
- mixedema: aparece en el hipotiroidismo se debe a la acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos de
la piel. No presenta signo de la fóvea ya que el material mucoide que infiltra e indura la piel no permite
su fácil desplazamiento ante la presión.
- linfedema: los vasos linfáticos no drenan el exceso de proteínas que pasan normalmente al intersticio.
Su carácter crónico y su alto contenido proteico que favorece la proliferación fibroblástica, lo tornan
 duro y elástico y no deja fóvea ante la presión digital. El lipedema es el que aparece sobre una
lipodistrofia cuando el paciente permanece mucho de pie o sentado. Puede dejar signo de godet mínimo

 ICTERICIA
Coloración amarillenta de la piel y de las mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina
sanguínea como resultado de trastornos hepáticos. Se reconoce mejor en la esclerótica y en el paladar
blando por la especial afinidad de la bilirrubina por la elastina. Se exterioriza cuando la concentración de
bilirrubina supera los 2 mg/dL.
- Diagnóstico diferencial de la coloración amarilla de la piel
 Ictericia: hiperbilirrubinemia (mayor de 2 mg/dL).
 Seudoictericias: Hipercarotinemias (mayor de 300 mg/dL). Fármacos. Insuficiencia renal crónica.
Neoplasias avanzadas.
- Anamnesis:
 Edad y sexo: de acuerdo a la edad se puede establecer la causa que ocasiona la ictericia.
 Hábitos y tóxicos: evaluar hábitos sexuales, drogadicción y alcoholismo, ya que indican mayor
exposición a algunos virus.
 Exposición y contactos: precisar riesgos laborales, tratamientos oncológicos y transfusiones,
antecedentes de contacto con pacientes ictéricos, historia de viajes recientes y exposición a tóxicos
ambientales.
 Ingesta de medicamentos hepatotóxicos: gran cantidad de fármacos causan ictericia.
 Forma de comienzo: si fue brusco o lento, ya que da indicio de la causa que provoca la ictericia. }
 Presencia de fiebre y escalofríos: precede o acompaña a la ictericia en la hepatitis viral, hepatitis
tóxica, litiasis y sepsis.
 Dolor abdominal: da indicio de la razón por la que aparece la ictericia.
 Prurito: síntoma que puede ser universal o predominar en las palmas y en las plantas.
 Deterioro del estado general
 Otros antecedentes: características de la orina y la materia fecal, intolerancia de la ingesta de grasas,
la existencia de cirugía previa en las vías biliares o de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Examen físico
 Estado general.
 Grado de ictericia
 Color amarillo pálido (ictericia flavínica) indica la coexistencia de anemia e ictericia leve, se
observa en ictericias hemolíticas. Enfermos más pálidos que ictéricos.
 Color amarillo rojizo (ictericia rubínica) caracteriza lesiones hepatocelulares.
 Tinte verde aceituna (ictericia verdínica) se observa en pacientes con colestasis.
 Color amarillo pardusco (ictericia melánica) se observa en las colestasis crónicas, donde las
concentraciones elevadas de bilirrubina, el prurito y las lesiones de rascado estimulan la
formación de melanina.
 Piel: se buscan signos de rascado en los casos de colestasis, arañas vasculares, rinofima (afección
nasal), eritema palmar, distribución feminoide del vello pubiano en el varón, circulación lateral en
el abdomen, palidez, pérdida de sangre en la materia fecal, hiperpigmentación y xantelasmas en
párpados.
 Sistema linfoganglionar: se observa la presencia de adenomegalias generalizadas o un ganglio
supraclavicular izquierdo para determinar la causa de la ictericia.
 Palpación hepática: la hepatomegalia, blanda y dolorosa, da indicios de algunas patologías. Al
comienzo de la cirrosis se siente el borde firme y filoso.
 Palpación de la vesícula: si se logra palpar es una manifestación de obstrucción mecánica de la vía
biliar por debajo del conducto cístico.
 Palpación del bazo: la esplenomegalia sugiere que la ictericia es hepatocelular o hemolítica, si es
masiva se deberá pensar en hemopatía maligna.
  Otros hallazgos: la coexistencia de ascitis e ictericia, las manifestaciones neurológicas, el sangrado
cutaneomucoso manifiesta una enfermedad hepatocelular. La presencia de exudado peritoneal con
ictericia sugiere etiología tuberculosa o carcinomatosa

 ASTENIA
Cansancio anormal. Pueden identificarse en ella 3 componentes que participan en grado variable según el
caso:
⤷ Lasitud: desfallecimiento, falta de vigor y necesidad de descanso ante tareas que previamente no la
producían.
⤷ Debilidad generalizada: sensación anticipada de dificultad para iniciar y mantener una actividad.
⤷ Fatiga mental: caracterizada por alteración de la concentración, pérdida de memoria y labilidad
emocional precoces.
 Enfoque Diagnóstico
1. Mediante la anamnesis, el estado físico y los exámenes complementarios de orientación, se debe
intentar precisar el contexto clínico en el que aparece la astenia y establecer si es más probable que
se deba a una causa orgánica o funcional.
2. Sea la astenia orgánica o funcional, es de buena práctica para evaluar su evolución clínica y la
respuesta al tratamiento, efectuar una medición de su intensidad que como ocurre con otros
fenómenos subjetivos, es difícil de cuantificar.
3. Si se ha podido establecer una presunción diagnóstica razonable, se la debe verificar con
procedimientos clínicos adecuados.
4. Se ubica el diagnóstico en su categoría etiológica, sobre la que se basará el tratamiento. 5. Si no hay
diagnóstico presuntivo definido, se debe buscar causas probables.
5. Una vez descartadas estas entidades, puede continuarse el estudio del paciente utilizando el tiempo
como recurso diagnóstico.
6. El paciente debe ser reevaluado en forma periódica.
7. Si el cuadro de astenia se mantiene por más de 6 meses sin que aparezcan elementos definitorios
para el diagnóstico de una determinada afección y el paciente cumple con los criterios, se lo clasifica
como portador de síndrome de fatiga crónica.
8. En caso de que persista sin cumplir criterios, quedará encasillado en el diagnóstico de astenia
crónica idiopática

 CANSANCIO
Disminución de fuerzas y resistencia física o mental

 FATIGA
Disminución de la capacidad funcional de un nervio, órgano, etc

 PÉRDIDA Y GANANCIA DE PESO

El peso corporal es una variable biológica que resulta de un balance entre la incorporación de alimentos y
el gasto energético
 Valoración del estado nutricional:
 Anamnesis alimentaria
 Examen físico
 Mediciones antropométricas:
 Índice de masa corporal: sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal y obesidad a un exceso
de tejido adiposo. Éste índice representa la manera más práctica de evaluar el grado de sobrepeso.
Se calcula a partir del peso y la talla mediante la fórmula: IMC = peso corporal (en kg)/ talla al
cuadrado (en metros). La OMS define sobrepeso como un IMC entre 25 y 29,9 y obesidad como un
IMC mayor a 30.
 La clasificación completa incluye:
  Desnutrición proteico-energética grado III: IMC <16.
 Desnutrición proteico-energética grado II: IMC 16-16,9
 Desnutrición proteico-energética grado I: IMC 17-18,4
 Peso normal: IMC >18,5 a 24,9
 Sobrepeso: IMC >25-29,9
 Obesidad clase I: IMC 30-34,9
 Obesidad clase II: IMC 35-39,9
 Obesidad clase III: IMC >40
 Perímetro de la muñeca:
 Grande: varones >10,4; mujeres >11
 Mediana: varones 9,6-10,4; mujeres 10,1-11
 Pequeña: varones <9,6; mujeres <10,1
 Circunferencia de la cintura abdominal (perímetro de la cintura): es un marcador de riesgo de
morbimortalidad cardiovascular cuando supera los 102 cm en el hombre y 88 en la mujer.
 Circunferencia de la cadera
 Índice cintura/cadera: la relación entre ambas circunferencias representa la distribución del tejido
graso. Se considera obesidad androide cuando el índice es >1 en hombres y mayor a >0,90 en las
mujeres, y obesidad ginoide cuando es <0,85 en el hombre y <0,75 en las mujeres.
 Pliegues cutáneos: se hace con el plicómetro. Este instrumento, con forma de pinza, permite medir
el espesor del pliegue cutáneo (que incluye dos porciones de piel y tejido celular subcutáneo
subyacente, excluyendo tejido muscular). Son indicadores de la magnitud del tejido adiposo. El
pliegue tricipital (PT) es el más utilizado; se mide en la región posterior del brazo derecho en el
punto medio entre el olécranon y el acromion.
 Circunferencia muscular del brazo: se calcula midiendo el perímetro del brazo (PB) en su punto
medio y el pliegue tricipital. Luego se realiza el cálculo: PB (cm) - (0,31 x PT en mm). Los valores de
referencia son en hombres: 25,3 cm y en mujeres 23,2 cm.
 Diámetro sagital: se mide la distancia entre el punto de apoyo de L4-L5 y la superficie del abdomen
en su punto más elevado a la altura del ombligo. No debe superar los 25 cm.
 Exámenes de laboratorio El paciente con pérdida de peso: la pérdida de peso es el descenso del 10%
o más del peso corporal estable en un año, sin existir la voluntad o intervención del individuo
mediante modificaciones en la ingesta o en la actividad física. Es el resultado de la disminución de
la producción de energía.

 Anamnesis: las preguntas que deben hacerse son:

 ¿Es voluntaria o involuntaria?
 ¿Cursa con apetito aumentado o disminuido?
 ¿Obedece a que ha alterado su dieta, padece depresión o ha incrementado la actividad física?
 ¿Cuál es la magnitud de la pérdida de peso, en números absolutos y en porcentaje de peso corporal?
 ¿Hasta qué punto ha cambiado el peso corporal en la vida adulta?
 ¿Por cuánto tiempo ha estado perdiendo peso el paciente?

 Examen físico: debe ser meticuloso y exhaustivo, poniendo énfasis, además de las mediciones
antropométricas, en el examen de la piel y las faneras; la palpación de la tiroides y el rastreo de
manifestaciones clínicas relacionadas con el hipotiroidismo, adenopatías y hepatoesplenomegalia,
palpación abdominal, etc
Unidad n° 3 Semiología General

PARTE 1 ⇾ EXAMEN FÍSICO Y SU CONFIABILIDAD

 DEFINICIÓN: es el acto que realiza el medico valiéndose solo de sus sentidos e instrumentos sencillos
(estetoscopio, martillo de reflejos, termómetro, esfigmomanómetro) con el fin de reconocer la
normalidad o las alteraciones físicas (signos) producidas por la enfermedad.
La secuencia de este sigue el clásico proverbio: primero ver, luego tocar y finalmente escuchar, es decir,
realizar primero la inspección, luego la palpación y la percusión y por último la auscultación.

 INSPECCIÓN
Se inicia desde el primer contacto entre el paciente y el médico, continua durante toda la anamnesis y se
completa cuando se examina al paciente sin sus ropas. Existen dos tipos:
- inspección general: permite apreciar, entre otras cosas, la constitución, el estado de nutrición, el color
y estado de la piel, la distribución pilosa, la actitud y la marcha.
- inspección segmentaria: de la cabeza, las fauces, el cuello, el tronco y las extremidades permite detectar
asimetrías, deformidades , latidos y lesiones específicas.

 PALPACIÓN
Es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la forma, el tamaño, la consistencia, la situación
y los movimientos de la región explorada. Se realiza sobre lo tegumentos o atreves de ellos (palpación) o
introduciendo uno o mas dedos por los orificios naturales (tacto) como por ejemplo el tacto rectal o
vaginal.
La palpación puede ser monomanual o bimanual, con las manos separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas
en diferentes ángulos. Puede ser superficial, con la mano de plano, como la mano de escultor sobre el
abdomen, o profunda con los dedos en flexión mas insinuados para lograr una mayor profundidad.
La palpación permite detectar: sensibilidad. Temperatura. Forma, tamaño, consistencia y situación
Movimientos: los más importantes son las vibraciones, latidos y respiratorios.

 PERCUSIÓN
Esta técnica pone en vibraciones cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras, las cuales se propagan a
través del aire, llegan al oído y producen en él sensación de sonido. Permite así apreciar las características
de los sonidos generados al golpear determinadas zonas de la superficie corporal, en particular el tórax y
el abdomen.
El tono percutorio refleja fundamentalmente la libertad de la pared corporal para vibrar y esta depende
de los órganos en contacto con ella, de los músculos y huesos subyacentes y de otras presiones externas.
Se utiliza la técnica digito – digital, en la cuela un dedo percutor (dedo medio / índice de la mano derecha)
golpea sobre un dedo pleximetro (dedo medio / índice de la mano izquierda) apoyado sobre la superficie
para explorar.
Se reconocen tres sonidos fundamentales:
- Sonoridad: intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo obtiene percutiendo sobre el
pulmón aireado.
- Matidez: escasa intensidad, tono alto y duración breve. Aparece cuando se percute sobre un pulmón
privado totalmente de aire y/o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido.
- Timpanismo: es musical con intensidad superior a los otros dos, duración máxima y tonalidad
intermedia entre el mate y el sonoro. Normalmente se lo percibe percutiendo sobre órganos de
contenido solo aéreo y en el tórax sobre el espacio de Traube.
Sumado a estos tres sonidos fundamentales pueden describirse el de submatidez e hipersonoridad.

 AUSCULTACIÓN
Es la apreciación con el sentido del oído los fenómenos acústicos originados en el organismo, y pueden ser:
- auscultación cardiovascular: por la actividad del corazón y la circulación de la sangre.
- auscultación pulmonar: por la entrada y salida del aire en el aparato respiratorio.
- auscultación abdominal: por el tránsito en el tubo digestivo.
El examen auscultatorio se realiza con el estetoscopio y debe efectuarse en un ambiente adecuado,
silencioso, que permita al examinador concentrar su atención y no sufrir interferencias acústicas o de otra
índole.

PARTE 2 ⇾ IMPRESIÓN GENERAL

Serie de ítems que permiten realizar una primera inspección general del paciente, que podría llamarse
“evaluación clínica rápida”. Su utilidad aumenta con la experiencia y con el desarrollo del “ojo clínico” dado
que muchas veces, solo con esta impresión general, se puede hacer una aproximación diagnóstica o por lo
menos definir un síndrome. Antecede al examen físico meticuloso por aparatos y sistemas. Los ítems que
la componen son en cierto modo arbitrarios ya que pueden agregarse otros, como la temperatura corporal,
la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, y puede incluir hallazgos que, por su
relevancia condicionan los pasos para seguir, como por ejemplo la presencia de signos de shock. Se
consideran a continuación el estado de conciencia, la actitud o postura, el decúbito, el hábito, la facies, el
estado de nutrición y el estado de hidratación.

 ESTADO DE CONCIENCIA: se evalúa de manera instintiva antes de iniciar la anamnesis porque de

él depende la relevancia que se dará a las respuestas del paciente; incluso puede surgir la necesidad de
realizar la anamnesis a un familiar.
La Conciencia es el estado de sí mismo y del ambiente y la percepción del paciente, de capacidad de
reacción a un estímulo tanto externo como interno. En su evaluación se pueden distinguir dos aspectos: el
nivel de la conciencia que hace referencia a las variaciones del estado de alerta normal (depende del
sistema activador reticular ascendente o SARA), y el contenido de la conciencia, en cuanto a la calidad del
pensamiento y de la conducta (reside en la corteza cerebral en forma difusa). El nivel de la conciencia se
evalúa mediante la inspección; así el nivel más alto se denomina vigilia y el paciente se halla despierto; el
segundo nivel es el paciente somnoliento; con mayor deterioro, el paciente se halla dormido pero se
despierta brevemente con el estímulo nociceptivo y se llama Estupor; por último, cuando el paciente no se
despierta se denomina coma. La progresión a través de cada uno de estos niveles indica un deterioro
rostrocaudal en el SARA del tronco encefalico.
Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de diálogo con el paciente que permita
evaluar la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del individuo. La orientación
autopsíquica hace referencia al correcto conocimiento de quién es él e incluye su historia personal:
nombre, edad, estado civil, profesión, etc., mientras que la orientación alopsíquica hace referencia al
reconocimiento de los demás, a la orientación espacial, es decir, del lugar donde se halla (dirección, ciudad,
provincia, país), y a la temporal (hora del día, día de la semana, día del mes, estación, año). Se evalúa
mediante las preguntas:
- ¿Cuál es su nombre? Orientación autopsíquica.
- ¿Quiénes son los que lo rodean? Orientación alopsíquica.
- ¿Dónde se encuentra? Orientación en el espacio.
- ¿Qué día es hoy? Orientación en el tiempo.
Según todo esto el paciente puede estar OTEP (orientado en tiempo, espacio y persona) o DOTEP
(desorientado en tiempo, espacio y persona)
- lucidez: implica estar frente a un paciente vigil que se halla orientado autopsíquicamente y
alopsíquicamente, es el estado máximo de nivel y contenido de la conciencia.
- confusión: es una alteración de los contenidos de la conciencia con un nivel de conciencia de vigilia. Se
caracteriza por un marcado déficit en la orientación autopsíquica y, en especial, la alopsíquica, con
profunda desorientación temporoespacial. Es común que aparezcan alucinaciones, sobre todo visuales,
pero también auditivas y somatoestésicas de diferentes características. Puede organizarse en un
 delirio, llamado delirio confusional de mecanismo alucinatorio y poco estructurado que condiciona que
la conducta del paciente se subordine a la producción delirante. El paciente se halla ansioso, raramente
indiferente, a menudo aterrorizado e incluso agresivo, con la posibilidad de condicionar conductas
peligrosas para sí y para los demás.
- obnubilación: es un estado con reducción del contenido de la conciencia caracterizado por la
disminución de la atención, la más vulnerable es la voluntaria, y un deterioro discreto de la memoria,
tanto de la inmediata como de la reciente, que condiciona una hipomnesia de fijación.
- somnolencia: es el nivel habitual de la conciencia y la respuesta afectiva linda entre la indiferencia y la
ansiedad. La orientación temporal se compromete de modo particular y, la espacial, en forma algo más
tardía con compromiso leve o preservación de la autopsíquica. La sensopercepción es poco nítida,
difusa y el curso del pensamiento se entorpece y lentifica.

La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la escala de Glasgow que
explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje dado a
la mejor respuesta obtenida en cada ítem. Esta escala, de fácil realización, permite no solo definir la
situación inicial del paciente sino también su evolución en el tiempo. La obtención de una respuesta de 15
puntos implica estado de lucidez; la obtención de 3 puntos, coma profundo.
 ACTITUD O POSTURA
La actitud o postura está dada por la relación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo

entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina actitud compuesta. Determinadas actitudes o

posturas tienen un indudable valor semiológico. La ortopnea es la posición sedente (o de sentado) obligada
del paciente con disnea grave, ante la imposibilidad de permanecer acostado por la exacerbación de la
sensación de falta de aire. Es típica de la insuficiencia cardíaca descompensada
Los grandes derrames pericárdicos obligan a la posición genupectoral o en plegaria mahometana (de
rodillas y agazapado sobre los brazos flexionados para facilitar la respiración). También son características
las posturas antálgicas, como la hiperextensión de la columna ante el dolor lumbar intenso.

 DECÚBITO:
El decúbito (del latín decumbere, yacer) es la postura o actitud que adopta el enfermo acostado. Permite
conclusiones de gran valor diagnóstico, algunas patognomónicas. Una de las características de la salud es
la posibilidad de adoptar y mantener una actitud de pie erguida, caminar o correr, sentarse, agacharse,
arrodillarse o acostarse, con total libertad de movimientos. Sin embargo, diferentes situaciones patológicas
son capaces de modificar algunas de esas actitudes.
Al inspeccionar al paciente en decúbito se debe constatar en primer lugar si este es activo o pasivo. Es
activo cuando puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente. Es pasivo en la situación contraria (p. ej.,
pérdida de la conciencia, caquexia, parálisis diversas, fracturas inmovilizadas). Es decir, implica la
inmovilidad del paciente. El decúbito activo puede ser, a su vez, indiferente, preferencial u obligado. Es
indiferente cuando se lo puede variar a voluntad sin impedimentos. Es preferencial si al adoptarlo el
enfermo se siente mejor y disminuyen o desaparecen sus molestias (dolor, disnea, palpitaciones), y
obligado cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones (afecciones articulares, parálisis,
contracturas, dolores).
En cualquiera de estas variedades, el paciente puede colocarse en decúbito dorsal, ventral o lateral. El
decúbito dorsal o supino se adopta de manera preferente u obligatoria en estados de astenia, adinamia,
consunción, deshidratación, coma, parálisis, distensión abdominal (ascitis, íleo, tumores) o peritonitis, es
decir, en afecciones generalmente graves. El decúbito ventral prono o se observa en muchas enfermedades
dolorosas del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, úlcera gastroduodenal (en especial la forma
penetrante en el páncreas), pancreatitis y tumores del páncreas y pericarditis. La adopción del decúbito
lateral tiene gran significación diagnóstica en algunas enfermedades. El paciente cardíaco con
cardiomegalia importante se acuesta sobre el lado derecho para atenuar la sensación desagradable de los
latidos contra la cama y la disnea. En la pleuresía, en sus primeras etapas, el paciente se acuesta sobre el
lado sano para atenuar la fricción de las pleuras inflamadas, lo que disminuye el dolor. Cuando se instala
el derrame, lo hace sobre el lado enfermo para aumentar la amplitud respiratoria del hemitórax sano y
atenuar la disnea.
 HÁBITO
El hábito o tipo constitucional es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser humano,
basado sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos corporales. Ha sido objeto de
innumerables y detallados estudios en la literatura médica, hasta el extremo de motivar el diseño de un
instrumental ad hoc de diferentes formas y tamaños.
Existen tres tipos de habitos:
1. hábito brevilíneo / macroesplácnico / pícnico: tiende a la baja estatura. Se caracteriza por la cabeza
corta (braquicefalia), el cuello corto y grueso, el tórax redondeado, las costillas horizontalizadas, el
ángulo epigástrico obtuso, el corazón horizontalizado (radiográficamente, puede simular
cardiomegalia), el abdomen voluminoso, la distancia xifoumbilical aumentada y los miembros cortos.
Suelen ser musculosos, con tendencia a la obesidad.
2. hábito longilíneo / microesplácnico / asténico: es el contrapuesto al brevilíneo. Tiende a la alta estatura,
la cabeza alargada (dolicocefalia), el cuello largo y delgado, el tórax alargado y aplanado en sentido
anteroposterior, las costillas verticalizadas, el ángulo epigástrico agudo, el diafragma descendido con
el corazón alargado (en gota), el abdomen plano y las extremidades largas. La columna alargada tiende
a la cifosis y la escoliosis. Estas personas suelen ser poco musculosas y delgadas.
3. hábito mediolíneo / normoesplácnico: es el término medio entre los anteriores. Tienden a una estatura
mediana. Son proporcionados y armónicos. Estarían representados por el Apolo del Belvedere en el
hombre y la Venus de Milo en la mujer. El tórax se parece a un cono truncado invertido, el ángulo
epigastrico es de 90°. El aspecto general es fuerte y atlético.

 FACIES
Una expresión facial atenta, con un tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel, y
simétrica, es considerada. De la alteración de normal o compuesta la anatomía y la morfología, de la
coloración, y de la expresión, surgen una serie de indicios que pueden orientar sobre patologías
subyacentes. Son ejemplos:
- Facies anémica: palidez cutaneomucosa más notable en labios, nariz y mejillas
- Facies en alas de mariposa: eritema malar que respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente
acompañada de alopecia, característica del lupus eritematoso sistémico (LES)
- Facies en heliotropo: coloración azul-violácea de los párpados (se observa en la dermatomiositis).
- Facies cianótica: coloración azulada de mejillas, labios, lóbulos de la orejas y punta de la nariz por
aumento de la concentración de hemoglobina reducida en sangre capilar, mayor de 5 g/dL
(insuficiencia cardíaca, cardiopatías congénitas, hipoxemia en general). Mención especial merece la
facies mitral: palidez general, cianosis peribucal y eritrosis malar (estenosis mitral)
- Facies ictérica: coloración amarillenta que tiñe las escleróticas y el paladar duro en su etapa inicial y
que luego impregna todos los tegumentos, con tintes más o menos intensos según la concentración de
bilirrubina
- Facies hipotiroidea: cara abotagada, de tinte pálido amarillento, párpados edematizados (por
infiltración. Facies hipotiroidea del celular). Comparte similitud con la facies megaloblástica y la facies
renal (marcado edema matinal bilateral de párpados).
- Facies hipertiroidea: mirada brillante y vivaz; retracción de los párpados (aumento de la hendidura
palpebral) que permite ver un segmento de esclerótica alrededor del iris; protrusión del globo ocular
(proptosis) e inyección conjuntival.
- Facies cushingoidea: cara redonda “en luna llena”, con hirsutismo (distribución anómala de pelo facial)
y acompañada de giba dorsal
- Facies acromegálica: protrusión de arcos superciliares y de maxilar inferior por crecimiento óseo
(tumores de hipófisis)
- Facies parkinsoniana: inexpresiva, con pérdida de mímica (“facies de jugador de póquer”), piel
seborreica y lustrosa.
- Facies miasténica: “expresión somnolienta”, con párpados superiores descendidos (ptosis palpebral)
que se acentúa con el correr del día; cabeza inclinada hacia atrás para poder ver mejor (miastenia
grave)
- Facies caquéctica: adelgazada, estructuras óseas prominentes por fusión de masas musculares y
pérdida de depósitos de grasa; fosas temporales excavadas, arcadas zigomáticas prominentes, globos
oculares hundidos. Se observa en las enfermedades terminales
- Facies depresiva: acentuación de pliegues gestuales frontales, simulando la letra griega “omega”,
expresión poco vivaz, apatía
- Facies edematosa: el edema de la cara se hace muy prominente en los párpados debido a la laxitud de
su tejido celular subcutáneo. Es muy característica de la glomerulonefritis difusa aguda y del síndrome
nefrótico
- Facies mogólica: la cara se redondea, con epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas pequeñas,
nariz en silla de montar, macroglosia relativa

 ESTADO DE NUTRICIÓN: la valoración completa del estado nutricional supera a la simple

evaluación de distribución del tejido adiposo; implica la anamnesis alimentaria, la determinación de
algunos marcadores de laboratorio y las mediciones antropométricas. Al respecto, la utilización del
índice de masa corporal (IMC) es una primera, rápida y sencilla aproximación al estado nutricional del
paciente y debe estar presente en toda historia clínica (cuadro 17-2). Su cálculo se realiza mediante la
fórmula: IMC = peso/ (talla)2. Se define como sobrepeso la presencia de un IMC > 25. Para aumentar
su sensibilidad, se agrega la medición del perímetro de la cintura, cuyos valores 102 > > en el hombre
y 88 en la mujer, indican un aumento de la grasa intrabdominal y son un factor de riesgo cardiovascular.
La pérdida de peso que no es la consecuencia inmediata de un plan alimentario hipocalórico o de la
instauración de actividad física con ese mismo fin debe ser analizada para descartar morbilidad y deberán
investigarse patologías asociadas, conocidas o que debutan con pérdida ponderal

Los enfermos portadores de una patología oncológica terminal suelen presentar el llamado síndrome de
impregnación constituido por astenia, anorexia y pérdida de peso. En la impresión general se observa
disminución del tejido celular subcutáneo y de las masas musculares, con resaltos óseos muy marcados
(arcos costales, espinas ilíacas anterosuperiores, espinas del omóplato), fosas temporales excavadas y
mejillas hundidas

 ESTADO DE HIDRATACIÓN
Las alteraciones del estado de hidratación generalmente traducen perturbaciones significativas del medio
interno y del equilibrio hidroelectrolítico. Es por eso que la detección de las dos situaciones fundamentales
sobrehidratación y deshidratación, debe remitir tempranamente a su estudio.

 SOBREHIDRATACION
Su signo fundamental es la presencia de edema, definido como el aumento del líquido extracelular a nivel
del intersticio. El movimiento de fluidos y solutos entre el espacio vascular y el extravascular está regulado
básicamente por la presión hidrostática y la presión oncótica. La complejidad de este intercambio explica
los diversos mecanismos fisiopatológicos que se traducen en edema. Para que el edema se haga aparente,
se necesita un aumento de 2 a 4 litros del agua corporal; por lo tanto, en esta etapa el signo más sensible
es el incremento del peso, que debe evaluarse a diario. Así, antes de que el edema se haga manifiesto, se
deberá prestar atención a la ganancia de peso previa (edema oculto) y a la impronta que dejan en el cuerpo
la ropa de cama y la vestimenta.
Cuando el edema es manifiesto se lo puede poner en evidencia mediante una técnica sencilla que es la
búsqueda del signo de la fóvea o del godet. Se realiza mediante la presión digital sobre un plano óseo del
paciente (cara anterior de la tibia, maléolos, plano de los interóseos en el dorso del pie). La valoración se
establece en grados (1 a 4) según la depresión (fóvea) dejada por la presión digital

 DESHIDRATACIÓN
Es el déficit de agua corporal que frecuentemente se acompaña de déficit de sodio; en este caso recibe la
denominación depleción de volumen. Las causas más frecuentes de deshidratación son:
- Falta de aporte o de ingesta.
- Uso excesivo de diuréticos.
- Diarrea intensa.
- Vómitos.
- Sudoración excesiva.
- Poliuria (diabetes, insuficiencia renal).
- Grandes quemados (lesión capilar)
Su signo fundamental es la disminución de la turgencia de la piel que se investiga mediante la búsqueda
del signo del pliegue. Para ponerlo de manifiesto, se toma un pliegue de piel del paciente, entre los dedos
del examinador, en la región anterior del tórax. En caso de ser positivo, al soltarlo el pliegue permanece
durante un tiempo en lugar de desaparecer rápidamente
PARTE 3 ⇾ PIEL
 DEFINICION: La piel es el mayor órgano del cuerpo, y es responsable de numerosas funciones
fisiológicas e inmunológicas. Su peso es de 3 a 4 kg (6-7% del peso corporal) y mide 2 m2. En
comparación, el músculo representa el 40% del peso corporal; la grasa, el 15-25% y el esqueleto, el
14%.
Es la barrera para las sustancias exógenas, las lesiones físicas, químicas y patógenas, retiene agua y
proteínas endógenas, regula la temperatura corporal y es el órgano sensorial donde se localizan 4 de
los 5 sentidos. Es uno de los componentes principales del sistema inmunitario y tiene gran importancia
estética y psicosocial.
La semiología de la piel comprende su estudio en totalidad; no debe olvidarse el cuero cabelludo, los
pliegues interdigitales, los submamarios, los retroauriculares, los interglúteos, el conducto auditivo
externo, las uñas, la boca, el glande y la vulva y la porción externa del ano.

 ANAMNESIS
Cuando un médico está frente a un paciente, lo primero a que presta atención es al estado de su superficie
cutánea y de las mucosas. A partir de la piel, las faneras y las mucosas empezará el examen físico del
paciente y se originará alguna clave de diagnóstico de enfermedades internas o, en su defecto, de una
afección estrictamente dermatológica. En la clínica médica, la historia clínica completa es una parte
esencial de la evaluación inicial de cualquier paciente. La técnica para obtener una historia clínica
dermatológica es la misma que se hace para una historia convencional. Sin embargo, conviene remarcar
algunos aspectos más específicos:
- Preguntas específicas acerca de la erupción cutánea: ¿cuándo comenzó?, ¿es continua o intermitente?
- ¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?
- ¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes?, ¿hay prurito o ardor o dolor?
- ¿Está acompañada por síntomas sistémicos (fiebre, astenia)?
- Es importante el interrogatorio dirigido a la historia farmacológica. Se debe preguntar por
medicamentos recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y medicaciones tópicas (para la piel
o gotas oculares). Además, sobre antecedentes de alergias previas a medicamentos
- La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditarias (neurofibromatosis).
- La historia de exposición laboral y a productos químicos en ocasiones es la clave del diagnóstico.
- Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual (se deben tener
en cuenta áreas endémicas específicas).
- La historia sexual puede ser importante: ¿es homosexual, bisexual o promiscuo?

 EXAMEN FÍSICO
El examen del paciente desnudo se facilita con una buena iluminación, variable en intensidad y ángulo,
con luz natural o eléctrica “de día” y una temperatura agradable (+/-20 °C). En los pacientes pudorosos se
puede lograr el examen cutáneo total haciéndolos desvestir por partes, comenzando por el dorso, luego la
parte anterior y después los miembros. La inspección debe hacerse a distancia y en la cercanía de las
lesiones
Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo y con el auxilio de una lupa con una magnificación
aproximada de 2,7. Es preciso palparlas y frotarlas. El examen del paciente acostado y de pie permite
acentuar algunas dermatosis con componente vascular.
- La inspección comprende evaluar:
⤷ la topografía de las lesiones (simetría, zonas expuestas a la luz solar);
⤷ la distribución(localizada-generalizada,agrupada-lineal,confluente o herpetiforme)
⤷ las formas (redondeada, oval, anular, circinada, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada);
⤷ el tamaño, bordes, contornos, límites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o
seudopolimorfo)
- La palpación proporciona una información muy útil acerca de la profundidad de las lesiones, su textura,
extensión y fijación hacia estructuras subyacentes como el hueso, o si están libres en el tejido celular
subcutáneo.

 LESIONES ELEMENTALES
Son la clave para el diagnóstico correcto de una enfermedad cutánea. Comprenden una serie de lesiones
que por su presentación se pueden clasificar en
1. Primarias: cuando aparecen sobre piel sana.
2. Secundarias: cuando asientan sobre piel previamente lesionada.
3. Combinadas: cuando en una misma enfermedad se asocian las dos anteriores.

1. LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

a. Mácula: es una mancha donde se visualiza un cambio de coloración sin que haya alteraciones en el
relieve, depresión, espesor ni consistencia. Las alteraciones se pueden producir a nivel vascular
cutáneo o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o en la dermis. Por esa razón
se las divide en máculas vasculares y máculas pigmentarias. La diferencia sociológica entre una
mácula vascular y una pigmentaria es que, al realizar la vitropresión, esta última no desaparece.
Cuando el eritema cubre grandes extensiones de la piel, se lo denomina exantema puede ser
exantema morbiliforme (tiene zonas de piel sana dentro del eritema) y escarlatiniforme (toda la
piel está comprometida en la zona del eritema). El enantema es la localización mucosa del eritema.
b. Pápula: es una elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, tamaño pequeño (< 0,5 cm
de diámetro) y superficial. Su resolución es espontánea y no deja cicatriz. La pápula puede
clasificarse por su ubicación topográfica en la piel o por su mecanismo de producción.
c. Placa: es similar a la pápula, pero de tamaño mayor (0,5 1 cm) y con infiltración. Predomina la
extensión en superficie y no la profundidad. Ejemplo: erisipela
d. Vegetación: constituye una proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por encima del
nivel de la piel. Ejemplo: condilomas acuminados. La verrugosidad es una vegetación con un
aumento de la capa córnea. Ejemplo: verrugas vulgares.
e. Nódulo: es una lesión de consistencia sólida, mayor de 0,5-1 cm y de localización profunda
(hipodermis). Predomina la profundidad y no la extensión. Son más palpables que visibles. Ejemplo:
eritema nudos.
f. Tubérculo o nódulo superficial: tienen consistencia sólida y son circunscritos. Se ubican
semiológicamente entre las pápulas y los nódulos. Están localizados en la dermis. No se resuelven
en forma espontánea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden ser agudos o crónicos. Ejemplo:
forúnculo y lepra lepromatosa.
g. Gomas: constituyen una variedad de nódulos. Su evolución consta de 4 períodos: crudeza,
reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatrizal. Ejemplos: escrofulodermia,
gomas de las micosis profundas
h. Tumor: es una neoformación no inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño variable, de
consistencia sólida o de contenido líquido, con tendencia a persistir y crecer indefinidamente.
Ejemplos: epitelioma basocelular, quiste epidérmico.
i. Vesícula: cavidad de contenido líquido y de pequeño tamaño (< 5 mm). Son multitabicadas y están
situadas en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Su mecanismo
de formación puede ser:
⤷ Espongiosis: edema intercelular. Ejemplo: eccema.
⤷ Degeneración balonizante y reticular: las células se hinchan y se separan unas de otras. Ejemplo:
herpes zóster
j. Ampolla: avidad de contenido líquido, de mayor tamaño (> 5 mm). Son uniloculares y se encuentran
en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Se forman por 2
mecanismos:
⤷ Despegamiento superficial (subcórneo). Ejemplo: impétigo.
 ⤷ Despegamiento profundo (subepidérmico). Ejemplo: dermatitis herpetiforme.
⤷ Acantólisis (pérdida de las uniones intercelulares). Ejemplo: pénfigo
k. Pústula: elevación circunscrita de la piel, con contenido pu rulento desde su inicio. Puede ser
folicular (osteofoliculitis) y no folicular. Ejemplos: psoriasis pustulosa, farmacodermia pustulosa.
l. Escamas: laminillas de la capa córnea que se desprenden espontáneamente de la superficie cutánea.
Ejemplo: ictiosis
m. Queratosis: lesión de consistencia sólida, circunscrita, donde el engrosamiento de la piel se hace a
expensas de su capa córnea (hiperqueratosis). Ejemplo: callosidades, queratodermia

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

a. Escamas: las escamas que aparecen en la evolución de otra lesión primaria se consideran escamas
secundarias. Ejemplo: eccema crónico.
b. Costra: es el resultado de la desecación de una secreción (suero, pus o sangre). Ejemplo: costras
melicéricas del impétigo.
c. Escara: es una formación de tejido necrosado, delimitado de la piel sana por un surco y que tiende
a ser eliminado. Ejemplo: alteraciones vasculares.
d. Fisura o grieta Solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia. Ejemplo: fisura en el
intertrig.
e. Pérdida desustancia: comprende:
⤷ Erosión o exulceración: pérdida superficial de sustancia que no deja cicatriz. Ejemplo: rascado.
⤷ Ulceración: pérdida de sustancia profunda que deja cicatriz. Puede llegar a la dermis y a la
hipodermis. Ejemplo: prurigo biopsiante
⤷ Úlcera: ulceración de curso crónico. Ejemplo: úlcera venosa
⤷ Excoriación: es una pérdida de sustancia producida por el paciente con sus dedos, instrumental
o traumática
f. Atrofia: disminución del espesor y de la elasticidad de la piel; esta se arruga con facilidad. Ejemplo:
fisiológica (senil), patológica (estrías)
g. Esclerosis: induración de la piel, con dificultad para su plegado y sin arrugas. Se adhiere a los planos
profundos. Ejemplo: esclerodermia
h. Liquenificación: aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal de la piel. Las lesiones
denotan rascado. Ejemplo: eccema crónico
i. Cicatriz: neoformación conjuntiva y epitelial que reemplaza a una pérdida de sustancia o sustituye
a un proceso inflamatorio destructivo. Las cicatrices pueden ser:
⤷ Normales.
⤷ Viciosas: retraídas, hiperplásicas, adherentes.
⤷ Queloides: cuando el tejido fibroso crece por fuera de los límites de la cicatriz inicia

 TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
Se describen a continuación las principales técnicas complementarias para el diagnóstico y sus
indicaciones.
- Diascopia: para diferenciar una lesión purpúrica de una lesión vascular activa, la compresión firme con
un portaobjeto o con el dedo provocará un blanqueamiento en la segunda.
- Raspado metódico: en las lesiones eritematoescamosas, al curetear en forma suave y lenta se
desprenden las distintas capas que facilitan su diagnóstico diferencial.
- Fricción de la piel: se puede evaluar el dermografismo (formación de roncha) o el despegamiento
ampollar (signo de Nikolski).
- Punción: se realiza con una aguja estéril y sirve para diferenciar lesiones sólidas de otras ampollares.
- Pruebas de sensibilidad: se usan en especial para evaluar la lepra.

 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: se solicitan en general para confirmar un diagnóstico:

- Estudio micológico.
- Citodiagnóstico de Tzanck (para enfermedades ampo llares y virales).
- Biopsia cutánea para estudio histopatológico y de inmunofluorescencia.
- Exámenes de laboratorio general: análisis sanguíneos (evaluación de colagenopatías, procesos
infecciosos), hormonales (tiroides, hormonas femeninas y masculinas).
- Estudios por imágenes: ecografía, Doppler arteriovenoso, radiografías convencionales. −
Dermatoscopia: para visualizar nevos y otras lesiones pigmentadas.
- Examen con luz de Wood: para visualizar con una intensidad de luz ultravioleta de baja intensidad
distintas fluorescencias (dermatoficias) y lesiones pigmentadas (melasma) o apigmentadas (vitiligo).
- Estudio de parches cutáneos: para evaluar pacientes con dermatitis de contacto

 ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON NEVOS

Los nevos son malformaciones circunscritas de los tegumentos, que pueden ser congénitos o adquiridos.
Se calcula que más del 95% de la población tiene uno o más nevos melanocíticos. La importancia de la
evaluación correcta de un nevo es el diagnóstico diferencial con el melanoma maligno. Existen ciertos
parámetros clínicos y dermatoscópicos que ayudan con una alta certeza al diagnóstico de un melanoma
Los parámetros clínicos de transformación maligna de una lesión pigmentaria, siguiente con la regla
ABCDE, son la variación o presencia de:
- Asimetría. - Diámetro modificado (crecimiento de la
- Bordes irregulares. lesión).
- Color variado. - Elevación en parte de la lesión.

 ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON PRURITO

El prurito es un síntoma frecuente en la consulta dermatológica. Puede ser localizado o generalizado. Por
lo común el prurito localizado responde a una enfermedad dermatológica y el generalizado puede
corresponder a una manifestación primaria de una enfermedad sistémica.

- Anamnesis y examen físico: el interrogatorio es fundamental para orientar el diagnóstico correcto.

Algunas de las preguntas clave que deben hacerse al paciente son:
⤷ ¿Hace cuánto tiempo tiene prurito? (días, semanas).
⤷ ¿Qué sensación le despierta?, ¿quemazón, ardor?
⤷ ¿Le pica en una zona en particular o es generalizado?
⤷ ¿Alguien más de la familia o contacto cercano tiene prurito? Orienta hacia una escabiosis.
⤷ ¿El prurito es continuo y no le permite conciliar el sueño? Orienta sobre la gravedad, intensidad y
grado de compromiso.
⤷ ¿El prurito lo despierta a la noche? Orienta hacia una enfermedad sistémica.
⤷ ¿El prurito aparece cuando se ducha, o cuando hace calor, o cuando tiene sequedad de piel? Puede
orientar hacia policitemia vera, prurito acuagénico, atopia y xerosis.
⤷ ¿Está tomando derivados opiáceos, antipalúdicos o fármacos que pueden generar colestasis?
⤷ ¿Tiene antecedentes de atopia o alergias?
⤷ ¿Tiene alguna mascota en su casa?
⤷ ¿Está en contacto con plantas?
El primer aspecto que se debe evaluar en un paciente con prurito es comprobar la presencia o ausencia
de lesiones cutáneas. Estas podrán ser específicas de una dermatosis determinada o inespecíficas,
debido al rascado crónico. En este último caso se deberá evaluar la posibilidad de una enfermedad
sistémica. Sin embargo, la ausencia de lesiones cutáneas no excluye el diagnóstico de enfermedades
dermatológicas. Los pacientes atópicos pueden tener períodos sin lesiones cutáneas y la atopia puede
manifestarse solo con prurito. Otras veces, las lesiones son transitorias, como en la urticaria, y el prurito
es constante. Otro aspecto para tener en cuenta en el prurito generalizado es su duración. En las formas
crónicas, y en ausencia de lesiones cutáneas específicas, como ya se mencionó, se deberá plantear la
posibilidad de una enfermedad sistémica. Las lesiones cutáneas inespecíficas secundarias al rascado,
como la liquenificación y la hiperpigmentación, revelan cronicidad.
- Exámenes complementarios: la solicitud de exámenes de laboratorio se orientará según los hallazgos
del interrogatorio y el examen físico. Si hay una alteración específica, se focalizará el estudio en esa
dirección. El estudio histopatológico no ayuda al diagnóstico etiológico del prurito, sino que revela los
cambios histológicos secundarios al rascado.

 ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON EXANTEMA

La presentación de un paciente con lesiones eritematosas confluentes en el tronco puede aportar en
general dos patrones: 1: exantema morbiliforme: cuando hay espacio de piel sana; 2: exantema
escarlatiniforme: cuando toda la superficie cutánea está comprometida.
Una vez establecido el diagnóstico del síndrome de la afección cutánea, es imperativo seguir la evolución
de las lesiones. Muchas veces en el día aparecen las claves diagnosticas que orientas sobre la etiología del
exantema.
anamnesis: importante, pues algunos elementos sugerirán el diagnostico causal, por ejemplo, la
prevalencia estacional de ciertas enfermedades infectocontagiosas, la edad del paciente, el antecedente de
viajes, la ingesta de medicamentos o la historia de reacciones previas similares.
examen físico: como primer paso será determinar el grado de compromiso general del paciente y,
fundamentalmente, si tiene fiebre o no. Asimismo, comprobar la presencia de lesiones en las fauces. Así,
existen exantemas morbiliforme infecciosos sin fiebre o con fiebre moderada, como los exantemas por
enterovirus o secundario a medicamentos o enfermedad del suero.

PARTE 4 ⇾ ANEXOS CUTÁNEOS

 UÑAS
Las uñas cubren el dorso de la extremidad distal de los dedos, cumpliendo su función protectora y
facilitando la prensión de objetos pequeños. Se forman a partir de una invaginación epidérmica.
La queratina dura de la lámina ungueal se forma en la matriz, que se encuentra cubierta y protegida por el
pliegue proximal. La cutícula es la parte córnea terminal de ese pliegue y se extiende sobre la lámina a la
cual se adhiere íntimamente, impidiendo la entrada de agua, microorganismos, etc., capaces de dar origen
a procesos inflamatorios e infecciones comunes (panadizo, paroniquia candidiásica).
La lúnula marca la terminación distal de la matriz; es visible como medialuna en los pulgares. La lámina
ungueal descansa sobre el lecho ungueal, que normalmente contribuye muy poco a su formación pero se
halla íntimamente adherido a la cara ventral de la lámina y la acompaña en su crecimiento distal.

- MODIFICACIONES DE LA UNIDAD UNGUEAL

Modificaciones de la configuración
Ausencia de uña. Sus principales causas son la congénita (participando de síndromes
Anoniquia
malformativos), o la adquirida por fármacos, liquen plano y traumatismos
Onicoatrofia desarrollo defectuoso de la uña, que se presenta fina y pequeña
Macroniquia lámina ungueal más ancha que lo normal, con lecho y matriz similarmente afectados
El ancho de la uña es más grande que el largo. Esta modificación puede ocurrir
Braquioniquia
aisladamente o asociada con un acortamiento de la falange terminal.
El eje longitudinal es mayor que lo habitual. Se observa, por ejemplo, en la enfermedad
Doliconiquia
de Marfan o de Ehlers-Danlos.
Hapaloniquia Aplanamiento y afinamiento de la uña.
Uña cóncava, también conocida como “uña en cuchara”. Se observa en la deficiencia de
Coiloniquia hierro, la hemocromatosis, la diálisis, la porfiria, la acromegalia y la enfermedad
tiroidea.
Es el incremento de la convexidad, el diámetro longitudinal y transversal y del ángulo
Uñas
de Lovibond, formado entre el repliegue posterior y la placa ungueal, Están presentes
hipocráticas o
en los dedos hipocráticos o en “palillos de tambor”. Su principal causa es la hipoxia
en “vidrio de
crónica; otras causas son las enfermedades digestivas, endocrinas y metabólicas.
reloj
También puede ser idiopática.
Onicocausis Engrosamiento de la uña sin deformación.
Paquioniquia Engrosamiento de la lámina ungueal más hiperplasia del lecho
 Engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la uña. Sus principales causas son la
Onicogrifosis
edad avanzada, la vasculopatía periférica y la falta de corte de la uña
Modificaciones de la superficie
Depresiones longitudinales de la lámina ungueal por detención parcial y multifocal de
Surcos
la función de la matriz. Pueden presentarse como acanaladuras o proyecciones rugosas.
longitudinales
Pueden ser autoprovocados u observarse en los trastornos circulatorios.
Son estrías longitudinales, con fisuras o sin ellas. Se observa en las alteraciones
Onicorrexis
vasculares periféricas y en los ancianos.
Depresiones transversales por detención parcial y transitoria de la función de la matriz.
Surcos
Aparecen en la lúnula y avanzan distalmente a medida que va creciendo la uña. Sus
tranversales
principales causas son la fiebre en enfermedades graves, la eritrodermia y la deficiencia
de Beau
de cinc
Hoyuelos o Depresiones puntiformes de la lámina ungueal por alteraciones de la queratinización
uñas en la matriz. Por las características clínicas se denomina “uña en dedal”. Sus principales
punteadas causas son la psoriasis, la alopecia areata y los traumatismos.
Es la pérdida de la sustancia oval en la placa ungueal, mayor que la depresión
Elconiquia
puntiforme de unos 2-3 mm.
Desprendimiento paralelo y horizontal de las capas de la uña, especialmente en la parte
distal. Sus principales causas son los factores exógenos las enfermedades
Onicosquizia
dermatológicas y no dermatológicas (liquen plano, policitemia vera), los fármacos
(retinoides), la vejez, y puede ser idiopática.
Lámina ungueal con una superficie áspera y opacidad grisácea, que llega a ser frágil y
Traquioniquia
romperse en el borde libre
Modificaciones en el color
Pigmentación blanca de la uñ[Link] ser total,parcial,estriada o puntiforme Son
causas de leuconiquia aparente la anemia, la cirrosis (uña de Terry Coiloniquia
Leuconiquia
adquirida en un paciente en diálisis por insuficiencia renal Modificaciones de la uña
y tejidos periungueales.
Pigmentación negra, total o parcial de la lámina ungueal por aumento de la melanina.
Son causas de melanoniquia parcial los nevos, la enfermedad de Peutz-Jeghers, los
Melanoniquia traumatismos mínimos repetidos y los hematomas subungueales. De la
melanoniquia total, la racial, la medicamentosa, el melanoma, la enfermedad de
Addison, el síndrome de Cushing y los hematomas subungueales
Síndrome de las
coloración amarilla de las uñas que se observa en pacientes con EPOC avanzado
uñas amarillas
Modificaciones de la uña y tejidos periungueales
Separación de la lámina ungueal del lecho en la parte distal y lateral que avanza hacia
la lúnula. Sus principales causas son: endocrinopatías (hipotiroidismo, tirotoxicosis),
Onicólisis
fármacos, infecciones (micóticas o bacterianas) déficit de hierro, traumatismos y
alteraciones circulatorias
Desprendimiento de la uña por la parte proximal y posterior caída. Sus principales
Onicomadesis causas son las enfermedades agudas graves, las enfermedades ampollares, el estrés
intenso y los traumatismos
O inflamación de los tejidos periungueales caracterizada por la presencia de edema de
la piel que rodea la uña, que luego afecta la tabla externa y produce surcos
transversales. Puede ser aguda o crónica. La forma aguda es muy dolorosa y puede
Paroniquia estar acompañada de una colección de pus. Sus principales causas agudas son las in
perionixis fecciones (bacterianas o virales). Entre las crónicas, la infección micótica, la dermatitis
por contacto y la se cundaria a vasculopatías perifé[Link] predominantemente
las uñas de los dedos de las manos y, en especial, a mujeres adultas o a hombres que
en el trabajo sumergen las manos en agua (lavacopas, cocineros, etc.).
Onicocriptosis La forma laterodistal es muy frecuente en adolescentes y es ocasionada muchas veces
o uña por alteraciones ortopédicas o el uso de un calzado inadecuado. Se la compara con el
encarnada pelo encarnado
 PELO
El folículo piloso es una invaginación de la epidermis que crece oblicuamente hacia la profundidad de la
dermis. La porción inferior se denomina bulbo, que se ensancha para albergar la papila dérmica, ricamente
vascularizada, que lo nutre. Las células ubicadas por encima de la papila constituyen la matriz que a
semejanza de las células basales de la epidermis, son la parte germinativa del folículo. Los melanocitos
migran y se ubican en la matriz para dar los diferentes colores del pelo (eumelanina: castaño-negro;
feomelanina: rojo).
La unidad pilosebácea comprende el folículo piloso, el músculo erector del pelo, la glándula sebácea y, en
algunos lugares, la glándula apocrina. Un corte longitudinal permite distinguir cuatro porciones, desde la
superficie hacia la profundidad, que son:
1. cuello o infundíbulo: desde el orificio (acrotriquio) hasta la desembocadura de la glándula sebácea.
2. istmo: entre el conducto de la glándula sebácea y la inserción del músculo erector.
3. porción inferior: desde la inserción del músculo erector hasta el bulbo.
4. bulbo.
Las dos primeras porciones son permanentes, mientras que la porción inferior y el bulbo son temporarios,
ya que desaparecen durante la etapa de regresión del folículo (catágena) para volver a formarse durante
la fase de crecimiento (anágena).

- CAPAS DEL PELO: el pelo está formado por tres capas:

1. la cutícula: que lo envuelve
2. la corteza: que es la porción más gruesa e importante, formada por queratina dura.
3. la médula: columna central de queratina blanda, continúa, fragmentada o ausente según el tipo de
pelo.

- TIPOS DE PELO: existen tres tipos principales de pelo:

1. Lanugo: pelo delgado que cubre la piel del feto y que cae aproximadamente un mes antes del
nacimiento.
2. Vello: pelo delgado, corto y sin médula, cubre la mayor parte del cuerpo.
3. Terminal: es el pelo que en parte central tiene médula, es largo, grueso, duro y pigmentado. Se
encuentra en el cuero cabelludo, las cejas, las pestañas, la barba, la axila y el pubis. Su crecimiento
está influenciado por el nivel de andrógenos circulantes.

- CICLO Y CRECIMIENTO PILOSO: la actividad de cada pelo es individual, cíclicamente programada y pasa
por tres fases sucesivas:
1. anágena o de crecimiento
2. atágena o de involución
3. telógena o de reposo.
El cabello crece 0,33 mm por día (1 cm por mes). La caída fisiológica del pelo oscila entre 40 y 60 pelos
diarios.
El 85% de los pelos del cuero cabelludo se encuentra en fase anágena, el 1% en catágena y el 14% en
telógena. Este porcentaje no es igual para distintas áreas anatómicas (por ejemplo, en las piernas, hay un
50% en anagéna y 50% en telógena). Tanto la velocidad de crecimiento como el porcentaje de pelos en
anagéna varía de acuerdo con el sitio anatómico.

- ALTERACIONES DEL PELO

Las alteraciones del pelo pueden ser cuantitativas o cualitativas. Entre las alteraciones cuantitativas se
encuentran las alopecias, que, a su vez, pueden ser difusas o circunscritas. Entre las formas difusas se
encuentran los efluvios anagénicos (caída en anágeno) como el que sucede con la quimioterapia. Son más
frecuentes los efluvios telogénicos (caída en telógeno) que ocurren tres meses después de las causas que lo
originan, como por ejemplo fiebre, enfermedades sistémicas crónicas, post parto, cirugía y anestesia, dietas
hipocalóricas e hiperproteicas, o fármacos.
La asociación de alopecia difusa de patrón mascu lino en una mujer y presencia de hirsutismo debe hacer
sospechar un síndrome hiperandrogénico. La alopecia circunscrita o por zonas (alopecia areata)
comprende la pérdida de pelos terminales, de forma redondeada u oval, en cualquier localización, con
inflamación escasa o nula, que afecta a ambos sexos por igual. La alopecia areata puede desaparecer en
forma espontánea o con tratamiento y tiende a recidivar en un alto porcentaje de los casos. En ocasiones
puede abarcar todo el cuero cabelludo (alopecia total) o todo el cuerpo (alopecia universal), ambas son
formas con mal pronóstico.
El hirsutismo representa la presencia de un exceso de crecimiento de pelo terminal en la mujer siguiendo
un patrón masculino. Se detecta por la aparición de pelo terminal en la porción superior de la espalda, los
hombros y la mitad superior del abdomen. Puede ser el resultado de un aumento en la producción de
andrógenos o del aumento de la sensibilidad del folículo y la glándula sebácea a los andrógenos. El término
de hipertricosis se utiliza para describir el aumento de pelo, velloso, independientemente de los
andrógenos. Las anomalías cualitativas se expresan fundamentalmente en el tallo piloso. Pueden
presentarse como un adelgazamiento de este, como en el hipertiroidismo, o un engrosamiento como en el
hipotiroidismo. También el tallo puede sufrir alteraciones que lo tornan más frágil. Por ejemplo,
arrosariado (moniletrix), anillado (annulati) o retorcido (torti). Estas últimas alteraciones muchas veces
se asocian con síndromes genéticos.

PARTE 5 ⇾ TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO / HIPODERMIS

La hipodermis o tejido celular subcutáneo (TCS) forma parte integral de la piel; deriva embriológicamente
del mesénquima, cuyas células dan origen a los adipocitos. Su separación de la dermis no es franca y podría
considerarse que hay continuidad entre ambas.
El TCS varía de grosor de una parte a otra del cuerpo; es muy grueso en las palmas y las plantas y casi no
existe en los párpados, el lecho subungueal, el escroto y el pene, y también varía su distribución según la
edad y el sexo del individuo (distribución ginecoide y androide).
El elemento constitutivo básico de la hipodermis es el adipocito o célula grasa. Las células grasas están
organizadas en lobulillos, de aproximadamente 1 cm de diámetro, constituidos a su vez por colecciones
microscópicas de adipocitos, los microlóbulos. Los lobulillos están separados por tabiques de tejido
conectivo, por donde transcurren los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. La grasa subcutánea
está constituida principalmente por triglicéridos. El TCS constituye el 15-20% del peso corporal total del
hombre y el 20-25% del peso corporal total de la mujer.
Las funciones de la hipodermis son tres:
1. protección contra traumatismos (almohadillado absorbente)
2. conservación del calor corporal, pues actúa como material aislante del frío
3. reservorio nutricional y de energía (un gramo de grasa proporciona 9 calorías).
Además permite la movilidad y el desplazamiento de la piel sobre los planos profundos.
En la semiología del tejido celular subcutáneo se realiza la inspección y la palpación; los principales
elementos que deben explorarse son el trofismo y la distribución, la presencia de signos de inflamación y
edema, los ganglios y vasos linfáticos superficiales y la existencia de nódulos y enfisema

 TROFISMO Y DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO

- cantidad: varía según las distintas regiones del cuerpo, la edad, el sexo y la constitución del individuo
y, en especial, según su estado de nutrición. Es exagerada en la obesidad y disminuye con el
adelgazamiento.
- distribución: puede ser uniforme o adoptar una forma especial no uniforme que se denomina
lipodistrofia. La más frecuente es la lipodistrofia parcial adquirida, denominada también progresiva o
síndrome de Barraquer-Simonds (escasez y atrofia del TCS en la mitad superior del cuerpo con
acumulación en la mitad inferior). También es bastante característica la distribución en el síndrome de
Cushing (giba dorsal).
- adelgazamiento o delgadez: implica una disminución generalizada del TCS. Puede ser constitucional o
deberse a déficit de ingesta o diversas enfermedades (neoplasias, hipertiroidismo, síndrome de
malabsorción, infecciones crónicas). Se denomina emaciación al adelgazamiento marcado (más del
25% del peso teórico) Consunción a la emaciación más pérdida de fuerza (pérdida de masa muscular)
y Caquexia al estadio terminal con postración en cama.

 SIGNOS DE INFLAMACIÓN
- celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo debido a procesos infecciosos. Su extensión y
magnitud dependen fundamentalmente de la etiología. Existen formas localizadas y autolimitadas,
como en el caso de una herida en la piel o la picadura de un insecto y otras de mayor magnitud y
gravedad, como la erisipela y la celulitis por clostridios.
- flemón: es una celulitis localizada, de instalación rápida y que tiende a la supuración.
- absceso: es cuando a los signos de inflamación (calor, tumor, rubor y dolor) se agrega fluctuación (por
colección líquida).

 NÓDULOS
La lesión elemental que se forma en la hipodermis es el nódulo. Se define como una lesión sólida,
sobreelevada o no, de tamaño mayor de 0,5 a 1 cm, que puede o no resolverse espontáneamente, y que
puede o no dejar cicatriz, atrofia o discromía. El eritema nudoso y la vasculitis nodular son los más
frecuentes. El proceso histopatológico del primero se centra en los tabiques, mientras que el segundo es
lobular.
El eritema nudoso se manifiesta clínicamente como nódulos múltiples, eritematosos, calientes y dolorosos
en la cara anterior de las piernas, de forma simétrica. La evolución remeda la resolución de los hematomas
(dermatitis contusiforme). Si el nódulo se reblandece y úlcera, evacuando su contenido al exterior, se llama
goma; siempre repara con cicatriz. Son ejemplos las gomas sifilíticas y los de las micosis profundas. Otros
tipos de nódulos de frecuente observación, pero sin componente inflamatorio, son los nódulos
reumatoideos y los tofos gotosos.

 ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Es la presencia de un gas (habitualmente aire) en el TCS. La palpación revela la sensación de crepitación
o de un burbujeo. El origen puede ser una herida traumática a través de la piel, con entrada de aire, la
ruptura de una bulla pleural (neumotórax) o la producción de gas por bacterias (gangrena gaseosa). Según
el contenido gaseoso dentro del TCS, se mantendrá más o menos localizado, tendiendo a su reabsorción o
disecando el tejido en su zona más lábil.

 EDEMA
La presencia de edema en el TCS se pone de manifiesto mediante la búsqueda del signo de la fóvea.

 GANGLIOS Y VASOS LINFÁTICOS

Las alteraciones de los vasos linfáticos pueden ser inflamatorias o por estasis mecánica.
- alteraciones inflamatorias (linfangitis): pueden ser de dos tipos: troncular o nodular, cuando
compromete los troncos profundos que corren por el TCS que rodea los grandes vasos. Se manifiesta a
través de una celulitis perivascular o de una tromboflebitis acompañante.
- alteraciones mecánicas por estasis se manifiesta por edema no inflamatorio del TCS (linfedema) y de
la piel (“piel de naranja”). El linfedema es duro, no deja godet, no duele y está limitado al territorio
correspondiente. Comprenden diversos síndromes, que se pueden dividir en primarios y secundarios.
Entre los primeros se hallan el linfedema congénito familiar (enfermedad de Milroy) y el linfedema
esencial o idiopático,ambos con amplia prevalencia en las [Link] las causas secundarias se
deben mencionar las relacionadas con obs trucción por neoplasias (en las piernas, por cáncer de
próstata en el hombre y linfoma en la mujer, y en los bra zos, por cáncer de mama) y las posflebitis,
poslinfangitis, posradioterapia y posquirúrgicas.
PARTE 6 ⇾ SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
Las venas superficiales son normalmente visibles bajo la piel en las cuatro extremidades, sobre todo en el
dorso de las manos y los pies. En el resto de la extremidad se pueden apreciar fácilmente en personas
delgadas y de piel clara, en especial en la posición de pie, como cordones aislados con un trayecto recto y
paralelo al eje longitudinal del miembro.

 MIEMBROS
Las várices de los miembros inferiores constituyen la afección vascular periférica más frecuente. Su
desarrollo tiene una importante carga hereditaria y se observan preferentemente en las mujeres, en
especial en aquellas que han tenido varios embarazos, en las personas obesas y en las que deben
permanecer de pie muchas horas del día

 TÓRAX Y ABDOMEN
La obstrucción de la vena cava superior (síndrome mediastínico), que en la mayoría de los casos es
secundaria a adenopatías tumorales (linfoma, cáncer de pulmón), presenta una tríada clásica constituida
por edema en esclavina, caracterizado por abotagamiento de la cara, tumefacción del cuello y borramiento
de los huecos supraclaviculares; cianosis de la cara, el cuello y los miembros superiores y circulación venosa
colateral, con turgencia de las venas yugulares. Cuando la obstrucción afecta también la desembocadura
de la vena ácigos, las venas superficiales del tórax están muy dilatadas y el retorno venoso se efectúa por
las venas laterotorácicas y epigástricas hacia la vena cava inferior.
La obstrucción de la vena cava inferior se debe en la mayoría de los casos a trombosis localizada o
propagada a partir de una trombosis iliofemoral. Se caracteriza por edema de la pared abdominal y de los
genitales externos y circulación venosa colateral abdomino torácica. Las venas arrancan de la ingle y siguen
un trayecto ascendente y divergente hacia la pared torácica, en la que poco a poco pierden su relieve y
desaparecen.
La obstrucción de la vena porta (trombosis) o de la circulación portal (hepatopatía crónica difusa en esta
dio cirrótico) produce derivación de la corriente sanguinea por venas profundas y superficiales. Estas
últimas, que se hallan dilatadas y tortuosas, reciben la sangre de las venas umbilicales o paraumbilicales y
se dirigen desde el ombligo hacia el tórax (circulación portocava superior) Otras veces emergen vasos
venosos desde el ombligo en dirección a la ingle (circulación portocava inferior). La emergencia de estos
vasos umbilicales, su mada a la de los anteriores, confiere el aspecto conocido como “cabeza de medusa”.
En algunas circunstancias, la presencia de ascitis importante genera una tensión abdo minal que comprime
la vena cava inferior; en estos casos puede verificarse que la circulación colateral adquiere el aspecto de
obstrucción tipo cava inferior.

PARTE 7 ⇾ SISTEMA LINFATICO

Para realizar el diagnóstico de una enfermedad de los ganglios linfáticos es necesario, en primera instancia,
conocer los grupos ganglionares corporales de significación clínica que se dividen en superficiales y
profundos. Además, se debe tener en cuenta el drenaje linfático de los diferentes territorios corporales.

 GANGLIOS SUPERFICIALES
Están situados en el tejido celular subcutáneo y son fácilmente accesibles a la exploración semiológica
(inspección y palpación). Representan una muestra fácilmente accesible para evaluar el estado de todo el
aparato ganglionar.
- Ganglios de la Cabeza y el Cuello: distribuidos a manera de colla en la base de la cabeza y en cadenas
verticales que siguen el trayecto del musculo esternocleidomastoideo.
- Ganglios Epitróclereas: situados por encima del epicondilo humeral, en el surco entre los musculos
biceps y tríceps braquial.
- Ganglios Axilares: se distribuyen en una estructura semejante a una pirámide truncada limitada por los
músculos pectorales, la parrilla costal, los músculos subescapulares y dorsal ancho, y la cara interna
del brazo.
- Ganglios Inguinales: se encuentran en una cadena horizontal a lop largo del ligamento inguinal y otra
vertical que sigue el segmento superior de la vena safena,

 GANGLIOS PROFUNDOS
Ubicados en las cavidades viscerales (tórax y abdomen) y, salvo excepciones, no son evaluables durante el
examen físico. Los de mayor significado son:
- del hilio pulmonar
- mediastinicos
- intraabdominales
- retroperitoneales
- pelvianos

 SEMIOLOGÍA GANGLIONAR
Los ganglios linfáticos deben examinarse por inserción y palpación, con un método sistemático, región por
región, sin omitir ninguno de los grupos ganglionares superficiales accesibles.
- Inspección: la inspección de los territorios ganglionares tiene por objeto detectar asimetrías o masas
visibles, identificar cicatrices de cirugías y/o enfermedades ganglionares previas y/o supuración. El
uso de luz indirecta puede ayudar A C a resaltar estructuras. Además, es probable descubrir lesiones
cutaneomucosas que justifiquen adenomegalias satélites (chancro sifilítico, melanoma). La piel por
encima de los ganglios normales no debe tener alteraciones; en las adenitis piógenas, esta adquiere
edema y rubor. Es característico el color azulado de la piel de la región inguinal que cubre los ganglios
del linfogranuloma venéreo. A veces los ganglios enfermos supuran; este signo limita notablemente las
posibilidades etiológicas. La presencia de una cicatriz estrellada en la región cervical o supraclavicular
es la consecuencia de una linfadenitis tuberculosa que supuró (escrófula).
- Palpación: debe realizarse con el pulpejo de uno o más dedos (índice, medio, anular), ejerciendo presión
variable (inicialmente, presión mínima para evitar el desplazamiento de los ganglios) y movimientos
circulares o de vaivén. Cuando se exploran los grupos ganglionares de la cabeza y el cuello, los axilares
y los epitrocleares, el paciente debe estar sentado. El examinador puede ubicarse, indistintamente, por
adelante o por atrás y sostener la cabeza del paciente con una de sus manos. Además, al imprimirle
movimientos pasivos de flexión, extensión o rotación, se provoca la relajación de los músculos del
cuello que favorece la palpación. La realización de la maniobra de Valsalva facilita la palpación de los
ganglios su praclaviculares. Los ganglios epitrocleares palpables son habitualmente patológicos.
Mediante la palpación se deben determinar las siguien tes características:
⤷ Forma y tamaño: los ganglios normales son estructuras elipsoidales, como un poroto, con un eje
mayor de 0,5-1 cm; en la región inguinal pueden llegar a tener 2 cm. El aumento de tamaño, que
puede ser visible y palpable, y/o los cambios de forma (se hacen esféricos) son signos de patología
ganglionar. Cuando un conglomerado ganglionar tiene un tamaño superior a 10 cm en su eje mayor
se lo designa como masa ganglionar y es una manifestación característica del compromiso de los
ganglios profundos por linfoma o metástasis de carcinoma.
⤷ Sensibilidad: los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontáneo o a la palpación
(relacionado con el estiramiento de la cápsula) sugiere un proceso infeccioso, pero no es un dato
concluyente. En la leucemia aguda, los ganglios, por su rápido crecimiento, son dolorosos. En la
enfermedad de Hodgkin es característico el dolor ganglionar después de la ingesta de bebidas
alcohólicas.
⤷ Consistencia: los ganglios normales tienen consistencia blanda, los metastásicos son duros o
pétreos y los afectados por procesos linfoproliferativos son firmes (consistencia de “goma de
borrar”)
Unidad n° 4 Neurología 1
SEMIOLOGÍA DE LOS PARES CRANEALES.
El examen neurológico de la cabeza y el cuello (nervios o pares craneales) difiere del examen desde el
cuello hacia abajo (nervios periféricos). En el primer caso se analizan estructuras anatómicas (nervios)
que llevan distintos tipos de fibras (sensitivas, motoras, neurovegetativas), las cuales se exploran
independientemente, de acuerdo con su función. En el segundo caso se analiza la función (motilidad,
sensibilidad, neurovegetativa) de manera general procediendo luego a la identificación del nervio o la raíz
involucrada. En ambos casos la finalidad es la misma, hacer diagnóstico topográfico de lesión, pero en
sentido inverso. En los nervios craneales se analizan todas las funciones de cada par en particular, porque
su alteración identifica una zona anatómica precisa dentro del cráneo. Las vías eferentes motoras tienen
una neurona cortical o 1° neurona, cuya lesión produce paresia o parálisis con hipertonía e hiperreflexia
(haz corticonuclear). La lesión de la 2° neurona en el tronco o en su axón (par craneal) también produce
paresia o parálisis pero con hipotonía y arreflexia, atrofia y fasciculaciones.
Las vías aferentes sensitivas al ser lesionadas en el nervio producen la pérdida de toda la sensibilidad
transportada por ese nervio. Las lesiones a nivel del tronco y hacia la corteza sensitiva, suelen ser parciales
porque solo comprometen algunas fibras. Las vías eferentes motoras viscerales (parasimpáticas) que
involucran a los pares III-VII-IX y X difieren de las vías motoras somáticas por el hecho de que aquellas
conforman una cadena de tres neuronas (tronco encefálico-ganglios-órgano blanco en la cabeza, tórax y
abdomen). Las vías sensoriales del olfato y la visión son verdaderas proyecciones de la corteza cerebral en
la forma de par craneal. La evaluación de los pares craneales debe realizarse en forma ordenada y sucesiva,
desde el I hasta el XII, con el fin de no omitir involuntariamente maniobras semiológicas que permitan
arribar a un diagnóstico correcto de la patología que los compromete

 I PAR - NERVIO OLFATORIO

Las neuronas sensoriales que intervienen en la olfacción están ubicadas en los cornetes superiores, en el
piso de la cavidad nasal y en el septum nasal superior. Estas neuronas bipolares residen en el epitelio nasal
y cuentan con dos prolongaciones: una periférica y gruesa que pasa a la superficie y otra delgada y central.
A partir de esta última se constituyen los filetes olfatorios amielínicos, que convergen para formar
pequeños fascículos que atraviesan la lámina cribosa del etmoides, sobre la cual descansa el bulbo
olfatorio. Dentro de la sustancia gris del bulbo olfatorio hay distintos tipos de células nerviosas; las más
grandes son las células mitrales y las más pequeñas, las llamadas células en penacho. Existen algunos
grupos de células de tamaño intermedio que forman el núcleo olfatorio anterior. Desde allí, las fibras
transcurren a lo largo de las cintillas olfatorias y arriban a la corteza olfatoria primaria, constituida por la
corteza prepiriforme y el área periamigdalina cercanas al uncus del hipocampo. La corteza entorrinal se
considera como la segunda área olfatoria cortical.
⊸ exploración: Se realiza para cada fosa nasal por separado. Con este fin, se le solicita al paciente que con
un dedo ocluya la fosa contralateral mientras se expone la sustancia para identificar frente a la otra; se
requiere que inhale profundamente 3 o 4 veces. Debe permanecer con los ojos cerrados. El paciente
contestará si huele o no, si el olor es agradable o desagradable y por último si lo identifica. Las
sustancias que se pueden utilizar para su evaluación son el café, la esencia de vainilla y el chocolate.
⊸ alteraciones: las alteraciones del olfato pueden consistir en:
⤷ Anosmia: ausencia de olfacción, independientemente de la intensidad del estímulo utilizado.
⤷ Hiposmia: elevación del umbral olfatorio discrimina torio (reducción de la olfacción).
⤷ Parosmia: percepción distorsionada de los olores (distintos de los reales).
⤷ Cacosmia: percepción de malos olores.
⤷ Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos.
⤷ Hiperosmia: exageración del olfato

 II PAR - NERVIO ÓPTICO

Los axones de las neuronas ganglionares multipolares de la retina convergen en la papila para formar el
nervio óptico. Al emerger del globo ocular, las fibras son recubiertas por una vaina de mielina y penetran
en la cavidad craneal a través de los agujeros ópticos. Ambos nervios ópticos se unen para formar el
quiasma óptico, dentro del cual se produce un entrecruzamiento parcial de las fibras: las nasales se dirigen
hacia el lado opuesto, mientras que las temporales presentan un curso homolateral. Es decir que, al salir
del quiasma, las fibras temporales homolaterales y las nasales contralaterales van a transcurrir juntas para
formar las cintillas ópticas. A causa de esta disposición, las fibras de la cintilla óptica izquierda representan
el campo visual derecho en su totalidad y viceversa. La cintilla óptica de cada lado se dirige hacia afuera y
atrás, en torno al hipotálamo y a la parte rostral del pie de los pedúnculos cerebrales, y la mayoría de sus
fibras terminan en el cuerpo geniculado externo, el cual da origen al haz geniculocalcarino, que es la última
estación de relevo hacia la corteza visual. Este haz pasa a través de la cápsula interna y forma las
radiaciones ópticas que terminan en la corteza de la cara interna del lóbulo occipital
⊸ exploración: comprende el examen de: la agudeza visual, la visión de los colores, el campo visual y el
fondo de ojo, siempre evaluando cada ojo por separado.
⤷ examen de la agudeza visual: es expresión de la función macular, allí se encuentran el 50% de los
axones que forman el nervio óptico. Se evalúa mediante optotipos constituidos por letras de
imprenta o símbolos de tamaño decreciente de arriba hacia abajo, acompañadas por una escala. Las
tablas que se emplean con más frecuencia son las de Snellen para la visión a distancia y las de Jaeger
para la visión de cerca. Se examina cada ojo por separado, con el paciente colocado a una distancia
predeterminada, de la tabla, para evaluar la visión desde lejos. Cuando el paciente es capaz de leer
las letras o símbolos de todas las líneas se considera agudeza visual normal. Si el paciente presenta
una alteración visual que le impide leer estas tablas, se le muestran los dedos de la mano a corta
distancia, para evaluar si puede contarlos. Si es así, a esta alteración se la denomina visión cuenta
dedos. Si solo es capaz de ver los dedos, pero no logra discriminar cuántos se le están mostrando,
se habla de visión bulto. Cuando el paciente únicamente puede percibir la proyección de un haz
luminoso sobre la pupila, esto se denomina visión luz. Para la evaluación de la visión a corta
distancia se utilizan los optotipos de Jaeger, para lo cual se coloca la lámina a 30 cm evaluando cada
ojo por separado.
⤷ examen de la visión de los colores: las alteraciones en la visión de los colores pueden detectarse
mediante la utilización de las tablas de Ishihara. Consiste en solicitarle al paciente que lea un
número.
⤷ examen del campo visual: para evaluarlo con exactitud, debe efectuarse la periometría campimetría
y, en la actualidad, es posible realizar un campo visual computarizado. Estos exámenes
generalmente están a cargo de un oftalmólogo. En el consultorio se puede realizar el campo visual
por confrontación, mediante el cual se compara el campo visual del paciente con el del examinador,
supuestamente sano. Para ello, el paciente y el médico se sientan enfrentados a una distancia de 50
cm, manteniendo los ojos a la misma altura. Se le solicita al paciente que, con una mano, se tape un
ojo, mientras el médico hace lo propio con su ojo opuesto (p. ej., oclusión del ojo derecho del
paciente e izquierdo del examinador). Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice
extendido, desde afuera hacia el centro del campo visual, pidiéndole al paciente que indique cuándo
comienza a verlo.

 III PAR - NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN (OCULOMOTOR), IV PAR - NERVIO PATÉTICO
(TROCLEAR)Y VI PAR - NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO ( ABDUCENS )
Estos pares craneales se evalúan en conjunto, ya que sus funciones se complementan. El III par o motor
ocular común tiene como función la inervación de todos los músculos extrínsecos del ojo menos el oblicuo
mayor y el recto externo, que están inervados por el IV y VI par, respectivamente. También inerva el
elevador del párpado superior y, por medio de las fibras parasimpáticas que salen del ganglio ciliar, se
encarga de la constricción pupilar. El núcleo motor del III par se encuentra ubicado en la sustancia gris
periacueductal del mesencéfalo a la altura de los tubérculos cuadrigéminos superiores, y adyacente a él se
encuentra el núcleo de Edinger-Westphal (parasimpático). Ambos núcleos unirán sus fibras para dirigirse
luego hacia la fosa interpeduncular donde se encuentra su origen aparente y también darán origen a las
fibras parasimpáticas preganglionares directas, las cuales, al llegar al ganglio ciliar, establecen sinapsis con
las fibras posganglionares, originando los nervios ciliares cortos. Estas fibras inervan el cuerpo ciliar,
relacionado con el mecanismo de la acomodación, y el esfínter de la pupila (reflejo fotomotor). Existe un
cúmulo neuronal, el núcleo central de Perlia, vinculado con la convergencia y ubicado en la línea media.
Las fibras radiculares que nacen del núcleo del III par salen por la fosa interpeduncular, sobre la cara
anterior del mesencéfalo. Se dirigen hacia adelante, para penetrar en el espesor de la pared externa del
seno cavernoso, junto con el IV par y la rama oftálmica del trigémino. Por último, llegan a la órbita, a la cual
ingresan atravesando la hendidura esfenoidal. Se dividen en dos ramas: una superior que va a inervar los
músculos recto superior y elevador del párpado superior, y otra inferior, que hace lo propio con los
músculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor o inferior. El es un pequeño cúmulo núcleo del IV
par o patético celular situado en la parte ventral de la sustancia gris central, que parece formar una
impronta sobre la superficie dorsal del fascículo longitudinal medial. Es el único par craneal cuyas fibras
radiculares emergen a nivel de la superficie dorsal del tronco del encéfalo, para penetrar en el seno
cavernoso. Este par craneal inerva el músculo oblicuo mayor o superior, cuya función es desplazar el globo
ocular hacia abajo y adentro. ¿Por qué tiene visión borrosa la paciente? ¿Por qué están alterados los reflejo
fotomotor y consensual? ¿Cuál es el diagnóstico? Un 50% de los axones que lleva el nervio óptico
corresponden a la mácula responsable de la agudeza visual y la visión de los colores; su inflamación
compromete la función macular. El bloqueo de la vía aferente del estímulo luminoso en el ojo derecho por
la inflamación del nervio óptico genera respuesta pupilar disminuida en ambos ojos. La neuritis óptica
retrobulbar (no había compromiso de la papila) es más común en las mujeres jóvenes, la pérdida visual es
típicamente monocular y progresiva en horas o días, y se asocia con dolor ocular. Se recupera en pocas
semanas o es el síntoma de presentación de la esclerosis múltiple. El núcleo del VI par o motor ocular
externo se encuentra en la protuberancia, en la parte lateral o externa de la eminencia medial. Lo circundan
las fibras del nervio facial. Las fibras radiculares pasan ventralmente a través de la calota protuberancial
por fuera del haz corticoespinal. Salen del tronco en el límite caudal de la protuberancia, perforan la
duramadre y penetran en el interior del seno cavernoso. Atraviesan la órbita por la hendidura esfenoidal
junto con los otros dos oculomotores y llegan al músculo recto externo.
⊸ funciones de los músculos extraoculares: el recto interno lleva el globo ocular hacia adentro (aducción),
mientras que el recto externo, lo lleva hacia afuera (abducción). El recto superior conduce el globo
ocular hacia arriba cuando está en abducción, pero cuando se halla en aducción, solo lo hace rotar hacia
adentro (intorsión).El recto inferior dirige hacia abajo el globo ocular abducido, pero lo hace rotar hacia
afuera (extorsión) cuando se encuentra en aducción. El oblicuo mayor produce descenso y rotación
interna. El oblicuo menor rotación externa del globo ocular
⊸ exploración de la motilidad ocular extrínseca: durante la inspección se pueden detectar anomalías en la
posición de la cabeza, ptosis palpebral, alteraciones en la posición primaria de los ojos o de la mirada,
nistagmo y exoftalmos. La exteriorización sintomática de la alteración de alguno de los músculos
oculomotores produce diplopía o visión doble, que se hace más evidente al intentar movilizar los ojos
en el plano del músculo parético o paralizado. En este caso, se debe interrogar respecto de la ubicación
relativa de las imágenes (real y doble), en qué campo de la mirada aparece o aumenta (horizontal o
vertical), y aun su ritmo horario, en el último caso para descartar miastenia grave. El estrabismo que
se observa en estas situaciones se debe a la ruptura del paralelismo de los ejes ópticos, que puede ser
divergente o convergente, y que ocasiona que las imágenes no se proyecten en puntos simétricos de la
retina. La visión binocular requiere esta proyección de las imágenes sobre puntos simétricos de las
retinas para lograr su fusión, e implica el funcionamiento sincrónico y ajustado de los músculos
extraoculares para lograr el alineamiento ocular. Como resultado de estos movimientos coordinados y
armónicos, se logra la mirada. Esta función se cumple debido a la existencia de dispositivos
supranucleares, nucleares (III, IV y VI par), conexiones internucleares y, por último, las estaciones
infranucleares (desde los núcleos pontinos hasta su efector periférico).
⤷ músculos oculares extrínsecos: su parálisis completa daptosis palpebral unilateral con desviación
del globo ocular hacia fuera.
⤷ músculos oculares intrínsecos: pupilas Isocóricas y Reactivas. Su parálisis completa da midriasis
con abolición de los reflejos pupilares (pupilas anisocóricas y no reactivas).
⤷ isocóricas: cuando son simétricas (pueden ser anisocóricas o asimétricas, midriáticas, mióticas,
discóricas).
⤷ reactivas: cuando presentan los reflejos pupilares: fotomotor, consensual, de acomodación y
convergencia
 V PAR - NERVIO TRIGÉMINO
Es un par craneal que cumple funciones motoras, sensitivas y neurovegetativas. Desde el punto de vista
motor, inerva los músculos de la masticación: temporales, maseteros, pterigoideos externo e interno,
músculo del martillo, vientre anterior del digástrico, periestafilino y milohioideo. El núcleo motor se
encuentra en la protuberancia por debajo del piso del IV ventrículo. Las fibras motoras emergen junto con
las sensitivas para pasar debajo del ganglio de Gasser y unirse a la rama mandibular, para distribuirse en
los músculos de la masticación y del martillo. Desde el punto de vista sensitivo, se divide en tres ramas
denominadas: primera rama u oftálmica, segunda rama o maxilar y tercera rama o mandibular. Dentro de
su territorio también se incluyen los dientes, las encías, los dos tercios anteriores de la lengua, el paladar
blando, las mucosas yugal y nasal, la córnea y el meato auditivo externo. Las fibras sensitivas que llevan
impulsos dolorosos, táctiles, térmicos y propioceptivos se dirigen hacia atrás a través de las ramas
oftálmica, maxilar y mandibular; hacen sinapsis en el ganglio de Gasser, situado en una depresión de la
porción petrosa del temporal, llamada cavum de Meckel, y siguen hacia atrás para penetrar en la
protuberancia, en su parte media, a nivel de su unión con el pedúnculo cerebeloso medio. Las fibras
propioceptivas se originan en un núcleo mesencefálico y, a través de la rama mandibular y sin hacer
sinapsis en el ganglio de Gasser, llegan a la protuberancia. Las fibras táctiles pasan hacia el núcleo sensitivo
principal que yace en la parte media de la protuberancia. Las fibras que conducen la sensibilidad
termoalgésica entran en el haz descendente o raíz descendente del trigémino y se dirigen hacia abajo, hasta
el tercero o cuarto segmento medular cervical. A medida que las fibras transcurren en sentido caudal, van
sufriendo una segmentación, de modo que las que llevan la temperatura y el dolor de alrededor de la boca
entran en el núcleo del trigémino a niveles protuberanciales; las que llevan estas cualidades sensitivas más
afuera en la cara, entran en el núcleo a niveles progresivamente más bajos, hasta que el haz termina a nivel
del cuarto segmento medular cervical. El nervio trigémino también suministra fibras simpáticas y
parasimpáticas secretoras a nivel del ganglio esfenopalatino por el nervio petroso superficial mayor, rama
del nervio facial, llegando a la mucosa nasal, el paladar, la amígdala, la úvula y la glándula lagrimal, del
ganglio ótico, que suministra fibras secretoras a la glándula parótida, y del ganglio submaxilar que lleva
fibras secretoras a las glándulas sublingual y submaxilar.
⊸ exploración sensitiva: se investiga el tacto mediante el pincel del martillo neurológico o simplemente
rozando la cara del paciente con los dedos del examinador. Se debe realizar de manera simétrica, a
ambos lados, y en sentido descendente, desde el vértex hacia el mentón. De igual manera, pero con una
aguja, se examina la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio y también de manera circular “en
blanco de tiro” desde los labios hacia atrás. La sensibilidad térmica se puede evaluar con dos tubos de
 ensayo, uno que contiene agua fría y el otro agua caliente, que deberán apoyarse en forma alternante
sobre la cara del paciente. Se le pregunta a este si percibe los estímulos con igual intensidad, de un lado
y otro de la cara. Siempre con los ojos cerrados.
⊸ exploración motora: se evalúan los músculos de la masticación por inspección y palpación (tono y
trofismo). La motilidad activa voluntaria se evalúa pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula, al
mismo tiempo que se palpan los músculos maseteros y temporales, los cuales deben contraerse de
manera bilateral. Para evaluar los pterigoideos se debe solicitar al paciente que realice movimientos
de lateralización (diducción) de la mandíbula. Se puede mejorar el análisis oponiéndose a los
movimientos del paciente. El reflejo corneano o corneopalpebral tiene como vía aferente el trigémino
y como vía eferente, el facial. El reflejo se produce al tocar levemente la córnea con un hisopo de
algodón. Se le solicita al paciente que mire hacia arriba y el examinador se acerca al ojo desde afuera.
Como resultado normal, se produce un parpadeo rápido bilateral. El reflejo superciliar se obtiene
percutiendo la arcada superciliar, con lo que se produce la oclusión palpebral homolateral. El reflejo
glabelar o nasopalpebral se explora percutiendo el nivel frontal sobre la línea media, y se observa la
oclusión palpebral bilateral. El reflejo maseterino está integrado por una vía trigémino-trigeminal. Se
le solicita al paciente que entreabra la boca, luego el examinador coloca horizontalmente su dedo índice
sobre el mentón y percute sobre él con el martillo de reflejos de arriba hacia abajo; se observa entonces
un movimiento mentoniano de ascenso rápido.

 VII PAR - NERVIO FACIAL

Este par craneal tiene funciones motoras, neurovegetativas, sensoriales y sensitivas. Las fibras motoras
inervan los músculos de la mímica facial, del cuello y del vientre posterior del digástrico. El núcleo motor
se encuentra en la porción inferior de la protuberancia, por dentro del núcleo y del haz descendente del
trigémino. Las fibras, entonces, se dirigen hacia atrás y adentro por debajo del núcleo del VI par,
rodeándolo casi por completo, y salen entre la protuberancia y el bulbo. Deja el tronco por dentro del VIII
par a nivel del ángulo pontocerebeloso y entra en el conducto auditivo interno junto con el nervio auditivo
y la arteria auditiva interna, dirigiéndose al ganglio geniculado. A ese nivel, sale del facial el nervio petroso
superficial mayor y se une al ganglio esfenopalatino. El resto del facial penetra en el conducto del facial
donde da dos ramas, la cuerda del tímpano y el nervio del músculo del estribo. Abandona el temporal por
el agujero estilomastoideo, dividiéndose en múltiples ramas que van a inervar los distintos músculos de la
mímica. Las fibras neurovegetativas (secretoras) que salen del ganglio esfenopalatino se dirigen a las
glándulas lagrimales, la mucosa nasal, la rinofaringe, el paladar y la faringe. Otras pasan a la cuerda del
tímpano y, por intermedio del nervio lingual, llegan a las glándulas submaxilar y sublingual. Las fibras
sensoriales (del gusto) se originan a partir de las papilas gustativas de los dos tercios anteriores de la
lengua y pasan por el nervio lingual y la cuerda del tímpano hacia el facial. Las fibras sensitivas son
aportadas por el nervio intermediario de Wrisberg, cuyo núcleo de origen se halla en la parte superior del
fascículo solitario y del ala gris y se dirige hacia adelante y hacia afuera emergiendo del neuroeje entre el
nervio facial y el VIII par, para terminar en el ganglio geniculado. Proporciona sensibilidad al dorso de la
oreja y el conducto auditivo externo. A Nivel supranuclear (primera neurona), las fibras se originan en el
pie de la circunvolución frontal ascendente. Allí forman parte del centro oval y llegan hasta la rodilla de la
cápsula interna, arribando a la protuberancia a través de la región media del pedúnculo cerebral. La mayor
parte de las fibras se decusan a nivel de la protuberancia y se dirigen hacia el nucleo facial contralateral
⊸ exploración de la motilidad: con la inspección se aprecian los rasgos fisonómicos, evaluando si existen
o no asimetrías de las arrugas frontales, alteraciones de la oclusión palpebral, borramiento del surco
nasogeniano o desviaciones de la comisura bucal. Luego, se le solicita al paciente que realice
determinados movimientos que puedan poner en evidencia déficits motores: arrugar la frente, elevar
las cejas, fruncir el ceño, ocluir fuertemente los párpados, abrir la boca mostrando los dientes, silbar,
soplar, etc. Para objetivar la fuerza del músculo cutáneo del cuello, se le pide al paciente que, llevando
el mentón hacia abajo, flexione firmemente la cabeza, mientras que el examinador se opone a este
movimiento con su puño colocado debajo del mentón.
 VIII PAR - NERVIO AUDITIVO
Posee dos ramas, la coclear relacionada con la audición, y la vestibular, con el equilibrio y la orientación en
el espacio tridimensional.
⊸ exploración de la rama coclear: en la anamnesis, el paciente con alteraciones de la rama coclear referirá
reducción de la audición o hipoacusia, así como ausencia de ella, denominada anacusia o sordera. Se
denomina hipoacusia a la producida por el compromiso del oído externo y/o medio. Las de percepción
se deben a la alteración del oído interno o del nervio coclear. Para evaluar la agudeza auditiva se
pronuncian tres letras o números en voz baja, permaneciendo unos 60 cm por detrás del paciente
mientras este, con su dedo meñique, ocluye el conducto auditivo externo contralateral. Si 50% o más
de los fonemas de varios tripletes son incorrectos, el paciente tiene pérdida de la audición Si se detecta
hipoacusia, en la práctica se utiliza un diapasón de 256 Hz, con el que puede determinarse si la
reducción de la audición es de conducción o de percepción a través de las pruebas de Weber, Rinne y
Schwabach. Los trastornos de la rama coclear podrán ser unilaterales o bilaterales, permanentes o
transitorios.
⤷ Prueba de Weber: se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal y se le pregunta al paciente si
la vibración se desvía lateralmente hacia la derecha o hacia la izquierda. Cuando esté refiere la
desviación de la vibración hacia algún lado, se habla de Weber lateralizado. En las hipoacusias de
conducción, por alteraciones del conducto auditivo externo, timpánicas u óseas, la conducción ósea
es más eficaz que la aérea, por lo que suele estar lateralizado hacia el lado del oído afectado,
mientras que en las de percepción ocurre lo contrario. Esta prueba es más útil para detectar el
déficit auditivo de percepción unilateral.
⤷ Prueba de Rinne: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides hasta que el paciente
diga que ha dejado de percibir la vibración, momento en el cual, se lo coloca rápidamente delante
del conducto auditivo externo del mismo lado. En condiciones normales, se debe continuar
percibiendo la vibración cuando se coloca el diapasón frente al conducto auditivo externo, el doble
de tiempo percibido sobre la mastoides (Rinne +). Cuando esto no ocurre (Rinne –) se debe a que
existe una mejor transmisión ósea que aérea. En la hipoacusia de conducción se obtendrá una
prueba de Rinne negativa (anormal.
⤷ Prueba de Schwabach: se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides, para medir los
segundos durante los cuales el paciente percibe el sonido. Si la percepción dura más de 20 segundos,
se dice que la prueba está alargada, y si dura menos de 16 segundos, que está acortada. En la
hipoacusia de conducción, la prueba de Schwabach estará alargada del lado afectado. Si es de
percepción, estará acortada.

 IX PAR - NERVIO GLOSOFARÍNGEO

Es un nervio que posee fibras aferentes y eferentes, somáticas y viscerales, generales y especiales, y está
íntimamente ligado al neumogástrico. Las fibras aferentes somáticas generales provienen de la piel del
área retroauricular y se proyectan a través de la rama auricular del nervio vago. Las fibras aferentes
viscerales especiales conducen las sensaciones gustativas del tercio posterior de la lengua. Están
integradas por una rama sensorial especial, el nervio del seno carotídeo, que interviene en la regulación
de la presión arterial. Las fibras aferentes viscerales generales conducen los impulsos táctiles, térmicos y
dolorosos de la mucosa del tercio posterior de la lengua, las amígdalas, la pared posterosuperior de la
faringe y la trompa de Eustaquio. Las fibras aferentes viscerales penetran en la parte postero externa del
bulbo y se distribuyen hasta los segmentos rostrales del fascículo solitario y su núcleo. La fibra eferentes s
están destinadas a la glándula parótida y se originan en el núcleo salival inferior. Las fibras eferentes
viscerales especiales salen del núcleo ambiguo y van a inervar el músculo estilofaríngeo y partes del
constrictor superior de la faringe. Los núcleos sensitivos proyectan fibras que se entrecruzan con las del
lado opuesto en la línea media, uniéndose con las fibras del lemnisco medio y ascendiendo con él hacia la
corteza cerebral. El núcleo motor o ambiguo posee inervación bilateral y se proyecta hacia la corteza
cerebral a través del haz geniculado; a este núcleo llegan también colaterales de los núcleos sensitivos,
relacionados con ciertos reflejos como la tos, la deglución o el vómito.
⊸ exploración: la función motora se explora pidiéndole al paciente que diga la letra A, y observando la
contracción de los músculos faríngeos. Es difícil evaluar en forma individual la función del músculo
estilofaríngeo, ya que su parálisis no produce alteraciones demasiado notorias, debido a que comparte
la motricidad de la faringe con el músculo palatofaríngeo, inervado por el neumogástrico. En ocasiones,
el arco palatino homolateral al glosofaríngeo lesionado puede estar ligeramente descendido. El reflejo
faríngeo se explora estimulando con un baja lengua la pared posterior de la faringe, observando su
contracción y si hay náuseas. Intervienen en el arco reflejo el glosofarígeno y el neumogástrico. El
reflejo velopalatino se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un baja lengua,
observándose una elevación de aquel sin desviación de la úvula. En él también intervienen los nervios
glosofaríngeo y neumogástrico. La evaluación de las sensaciones gustativas se basa en el
reconocimiento de los cuatro sabores: dulce, amargo, ácido y salado, para lo cual se utilizarán
soluciones (para dar lugar a una sensación sápida, la sustancia debe ser hidrosoluble) con azúcar,
quinina, vinagre y sal de mesa, respectivamente. Se embebe un hisopo con alguna de estas sustancias,
dejando para el final la evaluación de los sabores ácido y amargo, por la persistencia gustativa que
producen. Se confeccionan cuatro carteles con la denominación de los sabores que el paciente deberá
identificar y se los coloca frente a él. El examinador toma con una mano la lengua del paciente y la
mantiene fuera de la arcada dentaria. Con la otra mano, toca con el hisopo embebido en alguna de las
soluciones la región del tercio posterior de la lengua. Cuando el paciente percibe la sensación gustativa,
debe levantar la mano y tomar el cartel con la inscripción del correspondiente sabor, “sin hablar”. Esta
última circunstancia tiene como finalidad evitar la dispersión de la solución hacia otras áreas de la
lengua cuya inervación gustativa no se está explorando. El mismo procedimiento se utiliza para evaluar
el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua a cargo del nervio facial.
Como resultado de esta investigación puede comprobarse la disminución del gusto o hipogeusia; su
pérdida total o ageusia o la percepción de sabores distintos del que debería percibirse parageusia.

 X PAR - NEUMOGÁSTRICO
El neumogástrico provee fibras motoras preganglionares (eferentes viscerales generales); fibras motoras
(eferentes viscerales especiales) para el músculo cricotiroideo y los músculos intrínsecos de la laringe;
fibras sensoriales (aferentes viscerales generales) que provienen de las vísceras torácicas y abdominales,
y fibras sensoriales (aferentes somáticas generales) desde el oído externo, función que comparte con el
glosofaríngeo y el facial. Las fibras motoras, originadas en el núcleo ambiguo, inervan los músculos
constrictores medio e inferior de la faringe, del velo del paladar, el músculo cricotiroideo (por medio del
laríngeo superior) y los músculos intrínsecos de la laringe (a través del recurrente). Las fibras
parasimpáticas preganglionares, que nacen en el núcleo dorsal del vago, proveen la inervación de la
faringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el colon ascendente y transverso, el páncreas, las vías
biliares y la vesícula, la tráquea, los bronquios, los pulmones y el corazón.
⊸ exploración: la exploración motora comienza con la evaluación de la calidad y la articulación de la voz.
En las lesiones del vago que ocasionan una parálisis del velo del paladar, la voz se torna nasal, lo cual
es más evidente cuando las lesiones son bilaterales. La parálisis de las cuerdas vocales da lugar a una
voz bitonal (disfonía). Para evaluar el velo del paladar se solicita al paciente que abra la boca, y el
examinador observa si existen asimetrías o descenso unilateral o bilateral. Cuando el paciente
pronuncia la letra “A” en forma sostenida, se observa cómo se eleva el velo. En el caso de una parálisis
unilateral, además de la ausencia o insuficiencia en la elevación del velo de ese lado, existe una
 desviación de la úvula hacia el lado indemne. Si el compromiso es bilateral, se objetiva la caída bilateral
del paladar, ausencia del reflejo palatino, disfagia con regurgitación de los alimentos por la nariz y voz
nasal. La exploración sensitiva es difícil de evaluar debido a la superposición del territorio con los de
otros pares craneales y a que algunas estructuras son, clínicamente, de difícil acceso.

 XI PAR - NERVIO ESPINAL

También llamado accesorio del vago, es exclusivamente motor. Se divide en dos ramas, una interna o
craneal, que se origina en el bulbo y es considerada parte integrante del vago, y otra externa o espinal, que
nace en el núcleo accesorio del asta ventral de los primeros cuatro segmentos de la médula cervical. Las
fibras espinales entran en el cráneo por el agujero occipital y luego lo abandonan por el agujero rasgado
posterior. Más tarde se separan las ramas craneal y espinal, y esta última se dirige hacia el músculo
esternocleidomastoideo, cruzando luego el triángulo cervical posterior, para inervar el músculo trapecio.
La inervación supranuclear se origina en la circunvolución precentral inferior, terminando en las astas
anteriores homolaterales C1 y C2 (para el músculo esternocleidomastoideo) y en las astas anteriores
contralaterales de los segmentos C3 y C4 (para el músculo trapecio)
⊸ exploración: el músculo esternocleidomastoideo interviene en la flexión y rotación de la cabeza. Se le
solicita al enfermo que rote la cabeza, por ejemplo hacia la izquierda contra resistencia (contra la mano
del examinador), y entonces se produce la contracción del esternocleidomastoideo derecho, que se
evalúa mediante la inspección y la palpación. Luego se efectúa la misma maniobra para el lado
contrario. Para explorar ambos esternocleidomastoideos al mismo tiempo, se le pide al paciente que
flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador establece una resistencia contra la frente del sujeto.
El músculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escápula, y colabora en la elevación del
hombro con el miembro superior abducido. Para examinarlo, se le pide que encoja los hombros contra
resistencia, evaluando la fuerza así como el trofismo del músculo.

 XII PAR - NERVIO HIPOGLOSO MAYOR

Suministra inervación motora a la lengua. El núcleo yace en la parte alta del bulbo cerca de la línea media.
Las fibras salen entre la pirámide y la oliva a través de una serie de raicillas que se unen en un tronco único,
que emerge del cráneo por el agujero condíleo anterior. El nervio se dirige hacia adelante y desciende por
el cuello hasta el ángulo de la mandíbula. Pasa cerca de la arteria carótida interna y de la vena yugular para
dirigirse hacia el hueso hioides y luego medialmente, hacia la lengua. En ella se divide en varias ramas
(ramas linguales) que van a inervar los músculos intrínsecos de la lengua y los músculos geniogloso,
estilogloso, hiogloso y geniohioideo.
⊸ exploración: en primer término se observa la lengua en reposo, con lo cual se pueden objetivar signos
de atrofia o fasciculaciones y surcos prominentes. Luego se le pide al paciente que proyecte la lengua
hacia afuera y la mueva hacia derecha e izquierda y hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza se
le solicita que empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que el examinador se opone a este movimiento
con su mano.

MOTILIDAD
El examen de la motilidad comprende la exploración del trofismo, del tono muscular y de la motilidad
activa voluntaria (fuerza muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automática asociada).

 TROFISMO MUSCULAR
La reducción del tamaño muscular, hipotrofia muscular o amiotrófica, se evalúa a través de la inspección
de las masas musculares, su forma y relieves, así como su distribución y signos asociados que puedan
coexistir. Se puede tener una evaluación global del tamaño o trofismo de las masas musculares a través de
la medición del diámetro de los miembros con una cinta métrica, en particular haciendo una evaluación
comparativa con un nivel simétrico del otro miembro o bien subjetivamente, tomando a mano llena la masa
muscular en cuestión. Las amiotrofias de origen neurogénico producidas por lesiones de las motoneuronas
periféricas de la vía piramidal suelen ser asimétricas, con predominio distal, asociadas con una marcada
reducción de la fuerza, hipotonía o atonía, arreflexia osteotendinosa, ausencia de alteraciones sensitivas y
presencia de fasciculaciones. Estas son contracciones musculares parcelares de fascículos musculares
aislados, involuntarias, visibles debajo de los tegumentos como movimientos vermiculares de la masa
muscular. Se observan en patologías de la neurona motora periférica y, en ocasiones, en condiciones
normales. En las amiotrofias producidas por lesiones de los nervios periféricos, incluidos los nervios
espinales, las alteraciones anteriores guardan una distribución topográfica acorde con la estructura
lesionada y, cuando son mixtas, aparecen acompañadas por alteraciones sensitivas deficitarias subjetivas
y objetivas de distribución similar. Las amiotrofias producidas por patologías musculares o atrofias
miogénicas se caracterizan por una distribución preferentemente proximal, son simétricas, los reflejos
osteotendinosos en principio están en consonancia con el grado de atrofia, al igual que la fuerza muscular,
y no hay compromiso sensitivo ni tampoco fasciculaciones. La respuesta idiomuscular fisiológica se pierde
tempranamente en estos casos. La respuesta idiomuscular se explora percutiendo con el martillo de
reflejos la masa muscular; se observa, entonces, una fugaz depresión longitudinal de esta por contracción
de la banda de fibras que fue estimulada mecánicamente. No se trata de un reflejo, sino que informa sobre
las propiedades contráctiles intrínsecas del músculo. Se diferencia de la res puesta miotónica, típica de los
síndromes miotónicos en los que la percusión muscular induce una depresión localizada que se limita al
área estimulada (se la observa sobre todo en los músculos de las eminencias tenares, hipotenares, los
glúteos y la lengua). En el mioedema se produce una elevación localizada y transitoria de la masa muscular
percutida o comprimida (rodete miotónico), y se observa en el mixedema. Las amiotrofias reflejas, también
llamadas por desuso, acompañan a la patología articular y se relacionan topográficamente con ella, por
ejemplo la atrofia cuadricipital en las lesiones de la rodilla. Hay reducción del número de fibras musculares,
pero se trata de una situación reversible al solucionarse o mejorar la patología de base. El aumento de
tamaño de los músculos, o hipertrofi a muscular, se observa en miopatías raras, como la enfermedad de
Thomsen, donde es generalizada y se asocia con miotonía, o bien es localizada, como en la denominada
miopatía branquial limitada a los músculos masticatorios

 TONO MUSCULAR
⊸ fisiología: el tono muscular es la resistencia activa que ofrece normalmente un músculo esquelético
ante su estiramiento pasivo y se evidencia como una semicontracción muscular ligera y sostenida. La
base fisiológica del tono muscular es el reflejo miotático o de estiramiento mus De acuerdo con la
localización de la debilidad, ¿dónde se encuentra la lesión? ¿Qué signo de relevancia podría observarse
en la inspección? ¿Cómo se encuentran los reflejos rotuliano y bicipital? Se trata de un paciente que
padece una cuadriparesia predominantemente proximal de instalación subaguda asociada con dolor
muscular. Ante estos hallazgos se debe pensar inicialmente en un compromiso miopático, y el signo
clínico que se podrá observar es la hipotrofia muscular localizada en ambos brazos y muslos. Con
respecto a los reflejos se debe recordar que, para que se produzcan, deben encontrarse indemnes todos
sus componentes; por lo tanto, como el músculo es el efector, el paciente presentará reflejos
disminuidos o normales en relación con el grado de afectación por la enfermedad. cular que se integra
metaméricamente a nivel espinal modulado por influencias supraespinales. Las terminales intrafusales
especializadas de las fibras del huso neuromuscular son sensibles al estiramiento que representa su
estímulo específico. El cuerpo neuronal de esas fibras se halla en el ganglio espinal de la raíz posterior.
Su prolongación central hace sinapsis con las motoneuronas alfa ubicadas en el asta anterior medular
del segmento correspondiente, que son responsables del brazo efector del reflejo mediado por sus
prolongaciones axonales, las que salen de la médula por las raíces anteriores e inervan los músculos
correspondientes a ese segmento. Como respuesta al estiramiento muscular se producirá, entonces, la
contracción refleja del músculo que las alberga. La optimización de esta respuesta refleja está
condicionada, entre otras, por las motoneuronas gamma y las células de Renshaw.
⊸ exploración: la inspección revela en forma indirecta, a través de los relieves y formas musculares, el
estado del tono muscular. Están más o menos aumentados y definidos en la hipertonía y poco marcados
y aplanados en la hipotonía muscular. La palpación, que de preferencia debe efectuarse ubicando la
cara palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del músculo evaluado,
revela una consistencia aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares particularmente
 blandas y fácilmente depresibles en los músculos hipotónicos. La motilidad pasiva consiste en la
movilización, efectuada por el explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente. Recoge
información sobre el tono muscular, así como sobre el estado de las estructuras
osteoarticulomusculares involucradas. La extensibilidad de un músculo es la máxima separación
posible entre sus puntos de inserción, y se halla reducida en las contracturas musculares y aumentada
en la laxitud ligamentosa. La pasividad, más significativa en el aspecto fisiológico, informa sobre el
grado de resistencia que el músculo o los grupos musculares oponen a su alargamiento pasivo, que se
efectúa en sentido opuesto a su acción, y así, por ejemplo, los flexores del antebrazo se exploran
extendiendo este sobre el brazo. En los casos de hipertonía se observa el aumento de esa resistencia, y
sucede lo contrario en la hipotonía. En esta última, el examinador puede llevar el antebrazo del paciente
hasta hacerlo tocar con su hombro o, con el paciente acostado, hacer tocar el talón con el isquion
(prueba talón-isquion). Las pruebas de pasividad de André-Thomas se realizan con el paciente de pie,
con los brazos a ambos lados del cuerpo; tomándolo desde la cintura, se imprime un movimiento de
rotación del tronco hacia uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores será más
amplio en los hipotónicos respecto de la normalidad, y en los casos de hemihipotonía excursionará más
ampliamente el del lado hipotónico. En la hipertonía unilateral estará más restringido el del lado
hipertónico respecto del normal.
Con el paciente de pie, se pueden tomar sus miembros superiores en abducción y proyectarlos
decididamente hacia adentro y atrás. En las hipotonías, los movimientos serán amplios y aun
policinéticos. En las hipotonías unilaterales, el miembro superior de ese lado excursionará con mayor
amplitud. Extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a nivel distal se imprimen a
las manos movimientos de sacudida en el plano vertical. Los desplazamientos flexoextensores son más
amplios en el lado hipotónico respecto del normal. La maniobra de Stewart-Holmes forma parte de los
fenómenos de rebote. Se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo. El explorador
trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. En forma brusca, el explorador cesa
su intento de estiramiento, normalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro flexionado,
que retorna con rapidez a su posición inicial. En los casos de hipotonía, el miembro superior se
desplaza ampliamente y la mano del paciente golpea su hombro, y con frecuencia siguen a esto algunas
oscilaciones antes de que retome su posición original.

 MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA

Comprende la capacidad por parte del paciente de efectuar, sin ayuda, los movimientos que se le solicitan.
Para su evaluación, se le pide que realice movimientos utilizando grupos musculares sinérgicos de los
segmentos a explorar: el cuello, los miembros superiores, el tronco y los miembros inferiores. Se tendrá en
cuenta la incapacidad para hacerlo y, si le resulta factible, su calidad, amplitud, la velocidad con que se lleva
a cabo y el esfuerzo requerido. Se deben descartar la imposibilidad o la limitación para realizarlo por
factores osteoarticulares, contracturas musculares, dolor, etc., a través del interrogatorio, la inspección y
la palpación.
⊸ fuerza muscular: evalúa la fuerza de la contracción muscular al realizar un movimiento activo
voluntario. Se explora pidiendo al paciente que efectúe un movimiento dado con un segmento corporal,
al cual se opone el explorador. Se puede efectuar así, de manera ordenada, el relevamiento de la fuerza
de cada músculo o, con más propiedad, de grupos musculares sinérgicos. Ello implica el conocimiento
anatómico de los músculos para explorar, así como su acción preferencial y subsidiaria.
Por ejemplo, se solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo y, después de verificar que
ese movimiento es factible, el explorador se opone a él tratando de extender el antebrazo. Se estará
evaluando la fuerza del bíceps braquial y del braquial anterior. Es deseable efectuar la prueba de modo
simultáneo o bien sucesivo en el otro miembro con fines comparativos. De manera similar se procederá
con los movimientos de elevación en abducción de los miembros superiores, extensión del antebrazo
sobre el brazo, rotación interna y externa, pronación, supinación, flexión palmar y extensión de la
mano, flexión y extensión de los dedos, oposición, abducción y aducción de los dedos.
La maniobra de Mingazzini pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores. En
el primer caso se le solicita al paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los ojos
cerrados. Normalmente, ambos miembros descenderán paulatinamente en forma simultánea. En caso
de paresia, el miembro afectado lo hará con más rapidez que el in demne. Para los miembros inferiores
se procederá de modo análogo después de ubicar al paciente en decúbito dorsal, con los miembros
inferiores extendidos y algo separados para evitar que tomen contacto entre sí, o bien flexionando los
muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, pidiéndole que los mantenga en esas posiciones el
mayor tiempo posible.
La maniobra de Barré se efectúa colocando al paciente en decúbito ventral con las piernas formando
un ángulo recto con el muslo, es decir, verticales, y solicitándole que mantenga esa posición todo el
tiempo posible. Normalmente ambas piernas caerán de manera suave y paulatina, y en caso de paresia,
la del lado afectado lo hará antes que la del sano. Existe también una maniobra de gran valor
diagnóstico para evaluar la presencia de debilidad en los miem bros superiores que consiste en pedir
al paciente que gire sus dedos índices (prueba rotatoria de los índices) uno sobre el otro a una
distancia entre ambos de 10 cm durante aproximadamente diez segundos, al principio con los ojos
abiertos y luego cerrados. La prueba se considera positiva cuando el miembro parético disminuye o
deja de girar. Cabe destacar que puede ser positiva aun en ausencia de aumento del tono muscular,
debilidad o hiperreflexia en el miembro evaluado.