• CAPÍTULO 16 •
Dieta postoperatoria. Prevención de
déficits nutricionales
J. R. Cuenca Sánchez, J. M. Xandri Graupera
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia
Reintroducción de la dieta tras la cirugía
Tratamiento preventivo de las complicaciones
nutricionales y metabólicas
Técnicas restrictivas
Técnicas mixtas: bypass gástrico
Derivación biliopancreática
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Guía Clínica de Cirugía de la Obesidad Mórbida
REINTRODUCCIÓN DE LA DIETA TRAS LA CIRUGÍA
E
l manejo nutricional después de la cirugía bariátrica dependerá de la cirugía
practicada al paciente, pero en líneas generales pretende tres fines:
– Reincorporar una ingesta adecuada.
El objetivo nutricional – Detectar y tratar los posibles déficits nutricionales.
es mantener los hábitos – Conseguir que el paciente mantenga unos hábitos dietéticos y
dietéticos para lograr un estilo de vida que le permitan mantener un peso adecuado, una
peso adecuado y una calidad de vida y un estado satisfactorio.
calidad de vida satisfac- La reintroducción de la dieta debe ser progresiva, con fases
toria. que van desde una dieta líquida en múltiples tomas, hasta una
dieta sólida en un plazo de 6-12 semanas, dependiendo de la
tolerancia.
Dentro de las primeras 24 horas postcirugía se puede comenzar con líquidos (gra-
do 1C) en múltiples tomas (6 o más) y pequeños volúmenes (30-50 ml), que será
progresiva en cantidad y consistencia (líquidos claros a espesos). Como esta dieta
es deficitaria en proteínas, se recomienda 750 ml de leche o yogur líquido y un
módulo proteico de 20 g/día (Resource Protein Instant®, Vegenat Med Proteina®).
En caso de intolerancia, bien a la lactosa o al sabor, se recomienda una nutrición
enteral completa hiperproteica normocalórica o hipocalórica, como Optisource®
(7,5 g/100 ml) o Vegefast Diet® (7,4 g/100 ml), si bien en la actualidad no son
financiables por el SNS.
Tras esta fase, se pasará a una fase semilíquida con las mismas características
descritas anteriormente. Se añadirán progresivamente, triturados de carbohidratos
(patatas, verduras, legumbres sin piel), cantidades mayores de carnes blancas, pes-
cados o huevos.
A los dos meses, el paciente introducirá progresivamente una
La monitorización del ingesta sólida, que terminará en una ingesta normal, incorporan-
estado nutricional es cla- do el mayor número de alimentos, así como texturas y elabora-
ve tras cualquier cirugía ciones.
aun en ausencia de res- Esta ingesta normal será acompañada de una serie de reco-
tricción calórica, vómitos mendaciones, con el fin de prevenir complicaciones, conseguir
o diarrea. la mayor pérdida de masa grasa y mantener un peso adecuado,
tales como:
− Evitar el estrés durante las comidas, comer despacio y masticar bien los ali-
mentos. La comida principal deberá durar 1 hora aproximadamente y ½ hora
las restantes.
− Tomas frecuentes (5-6 veces día) y de pequeño volumen, evitando alimentos
muy fríos o muy calientes.
− Mantener una ingesta adecuada de líquidos (1-1,5 litros/día en tomas de 100
ml), procurando no beber durante las comidas (½-1 hora antes/después).
− Aporte adecuado de proteínas (priorizar los alimentos proteicos tomándolos
antes).
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DIETA POSTOPERATORIA. PREVENCIÓN DE DÉFICITS NUTRICIONALES
− Reducir el consumo de grasas, incluyendo carnes no grasas y pescados blancos;
evitar frituras y salsas.
− Evitar carbohidratos simples (especialmente bebidas azucaradas).
− Mantener un buen consumo de fibra.
− Evitar cítricos (1 mes) y alcohol.
− Si existe intolerancia a la lactosa, sustituir por yogur o leche sin lactosa.
− Suplementos vitamínicos de por vida.
En las técnicas restrictivas, la progresión de líquidos a sólidos precisará más tiem-
po que con otras técnicas (habitualmente 1 mes). La regurgitación es frecuente en
los primeros meses; en casos de vómitos persistentes se deben monitorizar los ni-
veles de tiamina (grado 1C). Se recomienda administrar suplementos vitamínicos
(grado 1B) y hierro oral a partir del primer mes en mujeres fértiles o pacientes
con pérdidas (grado A). En el bypass gástrico se evitarán carbohidratos simples, así
como el uso de laxantes osmóticos para evitar el síndrome de dumping.
La ingesta diaria de proteínas será > 60 g/día (grado 2A). Se
suministrará siempre un complejo multivitamínico dos veces al
En el bypass la ingesta
día (grado 1B), hierro elemental a mujeres fértiles y/o con pér- diaria de proteínas debe
didas (grado 1A) y un suplemento de calcio y vitamina D (grado ser mayor de 60 g/día y en
1A y 2A). la derivación biliopancreá-
En la derivación biliopancreática la ingesta diaria de proteí- tica mayor de 80 g/día
nas será > 80 g/día (grado 2A). Se suministrará siempre un com-
plejo multivitamínico 3 veces día (grado 1B), con suplementos de hierro y de calcio
y vitamina D similares a los del by-pass.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LAS COMPLICACIONES
NUTRICIONALES Y METABÓLICAS
La monitorización rutinaria del estado nutricional es clave tras cualquier cirugía
bariátrica (grado 1A) aún en ausencia de restricción calórica, vómitos o diarrea.
Para prevenir los déficits, la suplementación con complejos multivitamínico será
de por vida.
Técnicas restrictivas
Al no alterar la fisiología normal de la digestión, los déficits nu- En las técnicas restricti-
tricionales son raros, aunque la suplementación es recomenda- vas los déficits nutricio-
ble, dado la ingesta disminuida de alimentos. Los déficits de hie- nales son raros, aunque
rro se tratan como cualquier otro y, en caso de regurgitaciones y la suplementación es re-
vómitos persistentes puede haber déficit de tiamina. comendable por la inges-
ta limitada de alimentos
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Guía Clínica de Cirugía de la Obesidad Mórbida
Técnicas mixtas: bypass gástrico
Los cambios en la anatomía intestinal hacen que la aparición
En el bypass la deficien-
de déficit de micronutrientes sean más frecuentes que en las téc-
cia de hierro es habitual
nicas restrictivas puras.
en mujeres en edad fértil
Se recomiendan revisiones cada 3-6 meses en el primer año
y se previene con sulfa-
y cada 6-12 meses en el seguimiento, solicitando: hemograma,
to, fumarato o gluconato
glucosa, electrolitos, hierro, ferritina, vitamina B12 (homocis-
ferroso
teína y Ac. metilmalónico opcional), función hepática, perfil li-
pídico, 25-OH, vitamina D; selectivamente se solicitará: PTH
intacta, tiamina, fólico y una densitometría anual.
Déficits de micronutrientes
− Hierro. Su deficiencia es habitual, sobre todo en mujeres en edad fértil, y por
tanto se recomienda suplementar profilácticamente (grado 1A) con sulfato, fu-
marato o gluconato ferroso (320 mg 2 veces/día). Se produce por la disminución
de la ingesta (mala tolerancia a las carnes rojas), alteración de la acidez gástrica
y exclusión del lugar principal de absorción (duodeno y yeyuno proximal).
La vitamina C mejora la absorción de hierro y podría, empíricamente, asociarse
al suplemento de hierro (grado 1C). En caso de intolerancia al hierro oral o por
incapacidad de corregir la ferropenia, se debe administrar por vía intravenosa
(grado 2A).
− Vitamina B12. Su déficit se debe a una disminución tanto en
La vitamina B12 siempre la liberación de vitamina B12 de los alimentos que la contienen,
se debe monitorizar, pues como de la formación del complejo factor intrínseco/vitamina
un tercio de los pacientes B12. Se debe controlar en todos los pacientes (grado 1B) pues si
presentarán niveles ba- los niveles en sangre no se normalizan, un tercio de los pacien-
jos 1-2 años después del tes presentarán esta deficiencia 1-2 años después del bypass. Lo
bypass habitual es que el déficit sea asintomático, pero puede existir
clínica digestiva (anorexia y diarrea), mucocutánea (estomatitis
angular y glositis), anemia megaloblástica y neurológica (mielosis funicular en
casos extremos). Se recomienda una dosis oral de 350 µg/día (grado 1B) o la
administración de 1.000 µg, mensualmente o 3.000 µg, cada 6-12 meses (grado
1C).
− Calcio y vitamina D. La deficiencia de calcio y la enfermedad metabólica ósea
es insidiosa y deriva de una ingesta insuficiente de calcio y una malaabsorción
de vitamina D. Las consecuencias pueden ser un hiperparatiroidismo secunda-
rio, pérdida de masa ósea e incluso hipocalcemia (otros factores no hormonales
como la misma pérdida de peso influye en la pérdida de masa ósea). Por tanto,
se recomiendan determinaciones analíticas de calcio, vitamina D y del meta-
bolismo óseo en todos los pacientes (grado 2A). A todos se les suministrará
tratamiento oral con 1.200-2.000 mg/día de citrato cálcico preferentemente, por
su absorción en ausencia de acidez gástrica, acompañado de 400-800 UI de
vitamina D (grado 2A). En caso de deficiencias graves de absorción, las dosis
requeridas pueden ser tan altas como 50.000-150.000 UI/día de vitamina D2 o
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DIETA POSTOPERATORIA. PREVENCIÓN DE DÉFICITS NUTRICIONALES
D3 o necesitar 1-25(OH)2 vitamina D (grado 1C).
En caso de aparición de osteoporosis, tras un tratamiento La deficiencia de calcio
adecuado de vitamina D y calcio con niveles correctos en y la enfermedad meta-
sangre de todos los parámetros del metabolismo cálcico, se bólica ósea es insidiosa
puede prescribir un tratamiento con bifosfonados (grado C), y deriva de una ingesta
con dosis específicas por fármaco: alendronato 70 mg/se- insuficiente de calcio y
mana, risedronato 35 mg/semana o 150 mg/mes, ibandro- una malaabsorción de
nato 150 mg/mes. La descripción de erosiones digestivas vitamina D
con alendronato hacen que quizás la opción intravenosa sea
más útil en el futuro: ácido rolendrónico 5 mg/año o ibandronato 3 mg/3 meses
(grado 2A).
− Ácido fólico. El déficit de ácido fólico es raro en los pacientes que toman el
preparado multivitamínico (grado 1B), por lo que su control sistemático es in-
necesario. Se debe considerar su deficiencia ante la presencia de una anemia
megaloblástica, tras iniciar tratamiento con vitamina B12, administrando 5 mg/
día, durante 3-4 meses.
− Tiamina. El déficit de tiamina puede ocurrir por defecto de absorción o como
consecuencia de vómitos repetitivos. Pese a describir déficits ocasionales antes
de la cirugía, la determinación o suplementación protocolizada no está indica-
da en los pacientes que toman el complejo multivitamínico
(grado 1C). En pacientes con vómitos prolongados (inde- El déficit de tiamina pue-
pendiente de la técnica quirúrgica) se deben determinar los de ocurrir por defecto de
niveles de tiamina (grado 1C) y administrar tiamina si se va absorción o como conse-
administrar glucosa iv (grado 1C). cuencia de vómitos per-
Aunque las manifestaciones de su deficiencia son múltiples, sistentes
predominan los síntomas neurológicos, que aparecen pre-
cozmente 1-3 meses tras la cirugía. Se debe pautar tiamina por vía parenteral
a dosis de 100 mg/día, durante 7-10 días y continuar con 10 mg/día, hasta la
desaparición de los síntomas (grado 1C)
− Otras vitaminas liposolubles. Anualmente es conveniente medir los niveles de
vitamina A y E, aunque su determinación sistemática, junto a vitamina K, no ha
sido valorada (grado 1C). El déficit de vitamina A es raro, pero es fácilmente
reversible con suplementos de 5.000-10.000 UI/día.
La vitamina E suele ser normal en pacientes con toma de complejo multivita-
mínico. Se han descrito disminución de actividad de protrombina sin sangrado
asociado a niveles bajos de vitamina K, que responden fácilmente al tratamiento.
Síndrome de dumping
En las técnicas derivativas es frecuente observar algunas formas de dumping, que
suelen ser temporales durante el primer año de la cirugía. La llegada de alimento
hiperosmolar sin digerir al intestino directamente provoca hipovolemia relativa, re-
acción vagal e hiperinsulinismo, dando lugar a dolor abdominal, náuseas, mareo,
debilidad, enrojecimiento, taquicardia, y diarrea. En ocasiones, esta sintomatología
se precipita típicamente a los 30-60 minutos de tomar bebidas y alimentos de alta
densidad energética.
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Guía Clínica de Cirugía de la Obesidad Mórbida
Los síntomas se controlan con cambios dietéticos: tomas frecuentes y pequeñas,
evitando en las comidas los líquidos y carbohidratos simples
El dumping se controla (grado 2A) y aumentando la fibra y la ingesta proteica. Si estas
con ingestas frecuentes medidas son ineficaces, el octreótido a dosis de 50 µg, 30 mi-
y pequeñas, evitando nutos antes de las comidas principales puede ser útil en algunos
carbohidratos simples y pacientes.
líquidos en las comidas y La hipoglucemia es una complicación rara, la mayoría de las
aumentando la fibra y la veces reactiva por un dumping tardío. En alguna ocasión se debe
ingesta proteica a un hiperinsulinismo por insulinoma o al síndrome noninsulino-
ma pancreatogeneus hypoglycemic, producto de una hiperplasia
de las células β, asociada a la secreción de incretinas. Esta complicación puede
aparecer de 2 a 9 años tras cirugía y debe sospecharse en casos de hipoglucemia
grave de ayuno con síntomas neuroglucogénicos. El uso de inhibidores de glucosi-
dasa (acarbosa, miglitol) puede ser útil, pero cuando es muy incapacitante se puede
plantear hasta una resección pancreática.
Cálculos renales y biliares
Los cálculos renales son de oxalato cálcico, debidos al aumento de excreción de
oxalato por el riñón, al aumentar su absorción a nivel colónico, favorecido por la
disminución de ingesta de calcio y la deshidratación. Se debe de disminuir el oxala-
to de la dieta (espinacas, remolacha, frutos secos, etc.), mantener un buen estado de
hidratación y administrar cantidades adecuadas de calcio y citrato potásico (grado
2A). La administración de Oxalobacter formigenes, como probióticos, puede dismi-
nuir la excreción urinaria de oxalato y la formación de cálculos (grado 1C).
La pérdida de peso tan rápida tras la cirugía favorece que aparezcan cálculos
biliares que varían según las técnicas, 17% en el bypass y más del 90% en las de-
rivaciones biliopancreáticas. En las primeras puede prevenirse pautando ácido ur-
sodesoxicólico durante 6 meses.
Derivación biliopancreática
Los déficits nutricionales son proporcionales a la pérdida de superficie absortiva
y disminución de peso alcanzado y por definición todos los pacientes deben tomar
suplemento multivitamínico (grado 1B).
Déficits de micronutrientes
− Calcio y vitamina D. La deficiencia de vitamina D afecta a más de 1/3 de los
pacientes y más de un 50% presentaban hipocalcemia, con hiperparatiroidismo
secundario. Todos se deben tratar con suplementos de calcio (1.500-2.000 mg/
día) y vitamina D (400 UI/día). Estos pacientes requieren control analítico cada
3 meses durante el primer año y cada 3-6 meses en el seguimiento (grado 1C),
determinando hemograma, glucosa, electrolitos, hierro, ferritina, vitamina B12,
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DIETA POSTOPERATORIA. PREVENCIÓN DE DÉFICITS NUTRICIONALES
(ácido metilmalónico, homocisteína, opcional), función hepática, perfil lipídi-
co, albúmina y prealbúmina, folato, vitaminas liposolubles,
PTH intacta (6-12 meses), calciuria de 24 h, N-telopéptido En la derivación bilio-
urinario (anual), acido úrico, oxalato en orina y otros más pancreática, la deficien-
específicos, según necesidades individualizadas (micronu- cia de vitamina D afecta
trientes, carnitina, ácidos grasos esenciales, etc.). a más de 1/3 de los pa-
El control de los niveles de vitamina D, calcio y metabo- cientes y más de la mitad
lismo óseo debe de hacerse periódicamente en todos los presentan un hiperpara-
pacientes (grado 2A), así como la realización anual de una tiroidismo secundario
densitometría ósea (grado 2A). Es igualmente importante
mantener un buen estado nutricional ya que un nivel de albúmina sérica baja es
un fuerte predictor de pérdida de masa ósea y enfermedad metabólica.
− Vitamina B12. Aunque menos frecuente que en el bypass (22% a los 4 años tras
la derivación), se recomienda su determinación sistemática (grado 1B), aunque
la administración rutinaria no está clara, la mayoría prescribe 350 µg/día para
mantener los niveles (grado 1B).
− Vitaminas liposolubles. El déficit de vitamina A varía según los estudios desde
el 70% hasta el 5% a los 4 años y, por consiguiente, se debe medir sistemáti-
camente (grado 1C). Dada su toxicidad no se debe suplementar más allá de las
1.500-2.500 UI de los preparados multivitamínicos y suplementarlo en caso de
déficit (50.000 UI/día) sola o junto a las vitaminas liposolubles (grado 1C).
La deficiencia de vitamina E es rara si el paciente toma el complejo multivi-
tamínico y ocasiona anemia, oftalmoplejía, neuropatía periférica, etc. Se debe
tratar con 800-1.200 UI/día hasta la normalización de los niveles. La sobredo-
sificación puede empeorar la coagulopatía dependiente de la
vitamina K. El déficit de vitamina K ocurre entre el 50-70% En la derivación biliopan-
de los pacientes tras 2-4 años de la cirugía y se recomienda creática, la frecuencia
su suplementación cuando el INR es superior a 1,4. y persistencia de diarrea
− Minerales. La deficiencia de hierro es tan frecuente que condiciona la frecuencia
debe monitorizarse en todos los pacientes (grado 2A). La de déficits nutricionales
profilaxis puede realizarse con un complejo multivitamínico y la calidad de vida del
que contenga al menos 40-65 mg de hierro elemental, dos paciente
veces al día. En pacientes de riesgo (mujeres en edad fértil,
embarazo, postcirugía) se debe aumentar a 320 mg, 2 veces al día (grado 1A).
La vitamina C favorece la absorción del hierro y puede añadirse en déficits
mantenidos (grado 1C), aunque hasta un 10% de los pacientes pueden necesitar
hierro intravenoso por intolerancia o falta de eficacia del preparado oral.
La hipomagnesemia se asocia a la presencia de diarreas persistentes, produce
manifestaciones neuromusculares, cardiovasculares, intestinales y alteración de la
PTH. Los complejos multivitamínicos habituales cubren las necesidades de magne-
sio, por lo que no se recomienda suplemento extra (grado 2A). En caso de niveles
bajos se suministrará magnesio oral, aunque puede causar o empeorar la diarrea, y
por vía intravenosa en caso de síntomas neurológicos o cardiacos.
Los niveles plasmáticos de zinc son un mal marcador del estado de su depósito
corporal, pero debe medirse en los pacientes con diarrea crónica. Su deficiencia es
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Guía Clínica de Cirugía de la Obesidad Mórbida
frecuente (10-50%), influyendo en la alopecia y el eritema que aparece tras la ciru-
gía, pero mejora con suplementos de sulfato de zinc. No obstante, no se recomienda
su suplementación rutinaria (grado 2A) porque puede causar déficit de cobre.
Un 14,5% de los pacientes presentan deficiencia de selenio, pero cursa sin
síntomas y no se recomienda su suplementación rutinaria (grado 2A). La deficien-
cia de cobre da lugar a anemia normocítica o macrocítica y neutropenia, que suele
ser tratada erróneamente con hierro. Se han descrito casos aislados de neuropatía
desmielinizante, similar a la producida por la falta de vitamina B12.
Malnutrición proteica
La malnutrición proteica es una complicación grave que afecta al 3-8% de los pa-
cientes. Los compartimentos muscular y visceral suelen estar afectados, con dismi-
nución de albúmina, prealbúmina y transferrina. Puede ser poco
síntomática, pero suele producir astenia, edemas, alteraciones ca-
En las técnicas malab-
pilares (pelo seco, quebradizo y despigmentado, incluso rojizo)
sortivas, la hipoalbumi-
alteraciones de la piel, hipotonía e irritabilidad.
nemia debe corregirse
Se recomienda cuantificar la ingesta de proteínas periódica-
con suplementos y si no
mente (grado 2A), pues hay muchos factores que favorecen su
revierte con cirugía de
aparición en relación con la restricción gástrica y con el intestino
revisión
funcionante: ingesta proteica inadecuada, vómitos, diarreas seve-
ras y falta de cumplimiento de las recomendaciones dietéticas.
Es importante incluir suplementos proteicos durante al menos 3 meses, para con-
seguir aportes entre 80-120 g/día de proteínas (grado 2A). En los pacientes que no
hay respuesta a las modificaciones orales, se debe de plantear nutrición parenteral
(grado 2A) e incluso la cirugía de revisión, para alargar el intestino funcionante
(Capítulo 19).
RECOMENDACIONES CON EVIDENCIA CIENTÍFICA
– Es imprescindible que el paciente reciba unas normas de alimentación que le permitan
modificar su estilo de vida y evitar las complicaciones nutricionales, a fin de conseguir
un peso adecuado y mantenerlo con buena calidad de vida.
– En el postoperatorio inmediato, el paciente debe de seguir una dieta progresiva, que le
permita adaptarse a los cambios anatómicos del tubo digestivo.
– El tipo de cirugía (restrictiva, malabsortiva o mixta) y las particularidades de cada pacien-
te determinarán una mayor o menor rapidez en la progresión hacia una dieta “normal”.
– La aparición de déficit nutricionales no son raros, por lo que todos los pacientes deben de
tomar un complejo multivitamínico, añadiendo hierro en los pacientes de riesgo (mujeres
fértiles o con pérdidas de sangre), suplemento de vitamina D y calcio de por vida.
– En las técnicas malabsortivas, la hipoalbuminemia debe corregirse con suplementos y si
no hay respuesta valorar la cirugía de revisión.
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DIETA POSTOPERATORIA. PREVENCIÓN DE DÉFICITS NUTRICIONALES
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