REGIÓN 10 XALAPA
U.S. SAN ANDRÉS TLALNELHUAYOCAN
CLUES: VZIMB000000 TLALNELHUAYOCAN, VERACRUZ.
NOTA MÉDICA
NOMBRE: NOMBRE NOMBRE2 PATERNO MATERNO EXPEDIENTE:
000N
FECHA: dd/mm/aaaa HORA: 13:00 FN: DD/MM/AAAA
CURP: XXXX901124MVZCLC08
Signos *Alergias negadas*
Vitales:
P. Femenino 21 años de edad, acude a consulta de primera vez en la unidad, sin
compañía, para el seguimiento y control prenatal. Embarazo no planeado, embarazo
Peso: 62.2 deseado. Refieren fecha de última menstruación 13/10/2024. Hasta el momento, sin
kg contar con signos de alarma obstétrica o de vasoespasmo. Paciente proveninete de UMF
Talla: 1.49 IMSS No. 66. Otorgan baja al renunciar al trabajo.
m
TA: 100/60 AHF: Abuelo paterno finado (IAM); abuela paterna viva (sana); abuelo materno finado
mmHg (desconoce), abuela materna viva (desconoce). Padre vivo, sano; madre viva, sano; 1
FC: 78 x´ hermanos vivos y aparentemente sanos.
FR: 149 x´ APNP: Originaria y residente de Tlalnelhuayocan; Fecha de nacimiento: 07/10/2002,
Temp: 36.6 Estado civil: unión libre, Ocupación: ama de casa, religión católica, Escolaridad:
°c Secundaria completa. Edad de la pareja: 27 años, vivienda propia, número de cuartos 4,
habitan 3 personas. Casa de material, techo material, piso de cemento, cuenta con los
IMC: 28.1 servicios básicos de urbanización (luz eléctrica, agua potable y drenaje; Alimentación
m2 regular, Zoonosis negativa (0 perro, 0 gato, 0 animales de corral), toxicomanías negadas,
Gluc: 83.0 Coombe negado.
mg/dL
AGO: Menarca 11 años, Ciclos irregulares, Gesta 2, Para 1, Cesáreas 0, Abortos 0, IVSA
(ayuno/ 14 años, No. parejas sexuales 3, edad pareja sexual 27 años, FUM 13/10/2024. FPP
casual) 19/07/2024 (USG/FUR), Edad del primer embarazo 15 años, Fecha de ultimo parto:
TA media: 20/09/2018 (peso 2900 gr, talla 50 cm, con Capurro de 39 SDG), No. de hijos vivos: 1,
73.3 mmHg Fecha de ultima citología: 2022, resultado negativo, MPF: ninguno, Fecha de inicio de
SpO2: 99 % anticonceptivos: N/A. Retiro de anticonceptivos: N/A.
Antecedentes personales patológicos de importancia: Sin alergias, sin antecedentes
cronicadegenerativas. Traumatismos de importancia: negadas. Niega convulsiones.
S. Al interrogatorio dirigido, paciente se refiere asintomática. Niega datos de alarma por
vasoespasmo o de alarma obstétrica.
Anteceden
tes O. Posterior al correcto lavado de manos, encuentro: Paciente orientada y cooperadora,
G2 P1 C0 A0 afebril al momento de la consulta y con adecuado estado de hidratación, buena
coloración de tegumentos; normocéfala, con escleras normales, pupilas isocóricas,
FUP: normorrefléxicas; nariz central, narinas permeables, cavidad oral con mucosas bien
hidratadas, faringe normal, con amígdalas eutróficas, sin exudado bacteriano presente;
20/09/2018
cuello cilíndrico, simétrico, sin la presencia de adenomegalias visibles o palpables. Tórax
normolíneo, simétrico, con campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados;
FUR: ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no se auscultan soplos; abdomen
13/10/2024 blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, con fondo uterino
(No 25 cm, Frecuencia Cardiaca Fetal de 152 lpm, auscultable con Doppler fetal o Pinard,
confiable) producto longitudinal, cefálico, actualmente se perciben movimientos fetales
adecuadamente; no existen datos de actividad uterina contráctil anormal, sin perdidas
FPP: transvaginales de ningún tipo; extremidades maternas torácicas y pélvicas integras,
simétricas, llenado capilar inmediato, sin datos de edema, pulsos distales presentes,
19/10/2024 normales; resto de la exploración aparentemente normal. Sin datos de alarma obstétrica
(USG o FUR) identificados durante la exploración (Acúfenos, Fosfenos, Cefalea, Edema, Epigastralgia,
etc.).
Ciclos:
irregulares A. Actualmente sin datos de vasoespasmo o de alarma obstétrica, continúa capacitación
a la paciente y acompañante para la pronta identificación de signos, acudir a unidad de
salud en caso de ser necesario. Índice de masa corporal inicial se establece como normal,
Riesgo se otorga orientación para el correcto incremento de peso a lo largo del embarazo, así
obstétrico: como dieta saludable, rica en hierro, presenta incremento de 1500 gr desde su chequeo
Bajo anterior (IMSS UMF 66). Se solicita acudir a valoración nutricional y psicología en nuestra
unidad; Fondo uterino normal según semanas de gestación y según lo reportado en
gestograma; Frecuencia Cardiaca Fetal normal. Se realiza evaluación de Tensión arterial
media, encontrando 00/00 mmHg, sin cambios considerables respecto a la consulta
anterior. Continuamos con control prenatal mensual, también se solicita acudir
reuniones SAIS/CASA/DIT (club del embarazo), próxima reunión programada para el día
dd/mm/aaaa a las 00:00 hrs.
Vacuna Se otorga consejería a la paciente acerca de medidas de sana distancia, correcto lavado
COVID19: de manos, uso adecuado de cubrebocas y prevención COVID 19. Cuenta con dos dosis de
vacuna contra covid 19 (no recuerda nombre). Actualmente sin datos de alarma
1-2-3 dosis obstétrica encontrados durante la consulta. Continúa seguimiento mensual en la unidad.
(dd/mm/aa)
Idx. – Supervisión embarazo normal (CIE10 z34) / Primera vez.
Secundigesta con embarazo de 28.0 SDG.
IMC inicial normal.
Pronóstico: reservado.
Plan:
- Tx Farmacológico:
- Ácido Fólico 4 mcg tabletas. Tomar 1 tableta cada 24 hrs por 90 días.
- Fumarato ferroso 200 mg tabletas. Tomar 1 cada 24 horas por 30 días.
- Àcido acetilsalicílico 100 mg tabletas. Tomar 1 cada 24 horas (por las noches),
suspender en semana 36 de gestación.
- Se promueve ingesta de dieta saludable, alta en hierro.
- Promoción de hábitos higiénicos.
- Se recomienda actividad física no extenuante.
- Vigilancia de signos de alarma obstétrica, paciente capacitada.
- (Madrina / Padrino) Obstétrico: Nombre Apellido Apellido.
- Anticoncepción Post Evento Obstétrico (APEO): tipo método.
- Continuar con medidas de sana distancia, correcto lavado de manos y adecuado uso de
cubrebocas para la prevención de COVID19, paciente capacitada.
Paciente referida (SI) (NO). Tipo de referencia: (URGENCIAS) (CONSULTA EXTERNA)
(MODULO MATER)
Revisión de Guía de Práctica Clínica: GPC el control prenatal con enfoque de riesgo
Revisión de NOM: NOM-007-SSA2-2016, Para la atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio, y de la persona recién nacida.
Próxima cita: 31/05/2024 11:00 hrs.
Dr. Nombre1 Nombre2 APaterno
AMaterno
Calle xxxxxxx, No.xxx, Colonia xxxxxxxxxxx. Ced. Prof. 00000000
Localidad xxxxxxxxxxxxx, Municipio xxxxxxxxxxxx. Cargo: Responsable de Núcleo.
