Bacillus anthracis
Fisiología y estructura
B. anthracis es un microorganismo grande (1 x 3 a 8 µm) que se dispone de forma aislada o en
parejas de bacilos (fig. 20-2), o bien como cadenas largas en forma de serpentina. Aunque las
esporas se observan con facilidad en los cultivos de 2 o 3 días, no se pueden apreciar en las
muestras clínicas.
Dada la importancia médica singular de B. anthracis, es importante comprender los detalles
funcionales de sus toxinas. Las cepas virulentas de B. anthracis portan genes que codifican tres
componentes proteicos tóxicos en un plasmido de gran tama-ño, pXO1. Cada una de estas
proteínas, antigeno protector (PA), factor del edema (EF) y factor letal (LF), no son tóxicas de
por si, pero dan lugar a unas potentes toxinas cuando se combinan: el PA más el EF originan la
toxina del edema, mientras que la unión del PA más el LF origina la toxina letal. El PA es una
proteína de 83 kDa que se une a uno de dos receptores en la superficie de las células del
hospedador y que están presentes en muchas células y tejidos (p. ej., cerebro, corazón,
intestino, pulmón, músculo esquelético, páncreas, macrófagos). Tras la unión del PA a su
receptor, las proteasas del hospedador degradan este antigeno y liberan un pequeño
fragmento, pero mantienen el fragmento de 63 kDa (PA) en la superficie celular. Los
fragmentos PA se asocian a la superficie celular y forman un complejo en forma de anillo
compuesto por siete fragmentos (precursor de poro o «preporo»). Este complejo heptamérico
es capaz de unirse a tres moléculas de LF y a EF, o a ambos. Los dos factores reconocen el
mismo sitio de unión de PA, de modo que el mecanismo de unión es competitivo. La formación
del complejo estimula la endocitosis y el movimiento hacia un compartimento ácido. En este
entorno, el complejo heptamérico crea un poro transmem-branario y libera LF y EF al
citoplasma celular. El LF es una proteasa dependiente del zinc capaz de escindir la cinasa de
proteínas activadas por mítógenos (MAP) y provocar la muerte celular. El EF es una adenil
ciclasa dependiente de calmodulina que incrementa las concentraciones intracelulares de
monofos-fato de adenosina ciclico (AMPc) y origina edema. El EF se relaciona con las adenil
ciclasas producidas por Bordetella pertussis y Pseudomonas aeruginosa.
Un segundo e importante factor de virulencia de B. anthra-cis es una cápsula polipeptidica
(formada por ácido poli-p-glutámico) notoria. La cápsula se observa en muestras clinicas, no se
produce in vitro a no ser que se utilicen unas condiciones especiales de cultivo. Tres genes
(capA, capB y capC) intervienen en la sintesis de esta cápsula y se encuentran en un segundo
plás-mido (pXO2). Tan solo se ha identificado un serotipo de cápsula, presumiblemente porque
la cápsula se compone exclusivamente de ácido glutámico.
Patogenia e inmunidad
Los principales factores responsables de la virulencia de B, an-thracis son la cápsula, la toxina
de edema y la toxina letal. La cápsula inhibe la fagocitosis de las células en fase de replicación.
La activi-dad adenil ciclasa de la toxina de edema origina la acumulación de liquidos
caracteristica del carbunco. La actividad de la metalo-proteasa de zinc de la toxina letal
estimula la liberación de factor de necrosis tumoral a (TNF-a) e interleucina 18 (IL-1B), asi como
otras citocinas proinflamatorias, por parte de los macrófa-gos. Esta toxina interviene,
igualmente, en la lisis de macrófagos en ciertos cultivos celulares. El PA es la proteína dotada
de una mayor inmunogenicidad (de donde proviene su nombre) de las principales proteinas de
B. anthracis. Tanto el LF como el EF inhiben el sistema inmunitario del organismo hospedador.
Epidemiología
El carbunco es una enfermedad que afecta fundamentalmente a los herbivoros; el ser humano
se infecta como consecuencia de la exposición a animales o a productos animales
contaminados. La enfermedad constituye un problema grave en aquellos países que no llevan a
cabo (o no pueden hacerlo) campañas de vacunación animal (p. ej., la enfermedad establecida
en la fauna africana). Por el contrario, las infecciones naturales por B. anthracis únicamente se
observan de forma excepcional en EE.UU; tan solo se han des-crito cinco casos en el período
comprendido entre 1981 y 1999. Este dato estadístico podria carecer de sentido en la
actualidad debido a la contaminación deliberada de empleados del U.S. Pos-tal Service con
esporas de B. anthracis en el año 2001. El riesgo de exposición de una población amplia a este
peligroso patógeno se ha incrementado notablemente en esta era de bioterrorismo. Algunos
países y ciertos grupos terroristas independientes han diseñado programas de guerra
bacteriológica. De hecho, gran parte de la información disponible acerca del carbunco
adquirido por inhalación se recopiló tras la liberación accidental de esporas en 1979 en
Sverdlovsk en la antigua Unión Soviética (al menos 79 casos de carbunco con 68 muertes) y la
contaminación de empleados del U.S. Postal Service por cartas que contenían B. anthracis (11
pacientes con carbunco por inhalación y 11 pacientes con carbunco cutáneo). La infección del
ser humano por B. anthracis (cuadro 20-1) se adquiere por una de las tres vias siguientes:
inoculación, inges-tión e inhalación. Aproximadamente el 95% de las infecciones de carbunco
en el ser humano se deben a la inoculación de las esporas de Bacillus a través de piel expuesta,
bien a partir de tierra contaminada o de productos animales infectados como la piel, el pelo de
la cabra y la lana.
La ingestión del bacilo es muy infrecuente en el ser humano, pero representa una via frecuente
de infección en los herbivo-ros. La tierra o los productos animales contaminados pueden
permanecer infectados durante años como consecuencia de la capacidad de este
microorganismo de formar esporas resistentes.
El carbunco por inhalación se ha llamado tradicionalmente enfermedad de los cardadores de
lana, ya que la mayoría de las infecciones en el ser humano son consecuencia de la inhalación
de las esporas de B. anthracis durante el procesamiento de pelo de cabra. Aunque en la
actualidad constituye una fuente infrecuen-te de infección en el ser humano, la inhalación
constituye la via de infección más probable en el caso de las armas biológicas y se cree que la
dosis infecciosa del microorganismo es baja. No hay transmisión de una persona a otra debido
a que la replicación bacteriana se da en los ganglios linfáticos mediastinicos en lugar de en el
árbol broncopulmonar.
Enfermedades clínicas (caso clínico 20-1)
De forma característica, el carbunco cutáneo comienza con el desarrollo de una pápula
indolora en el lugar de la inoculación que se transforma rápidamente en una úlcera rodeada de
vesiculas para convertirse posteriormente en una escara necrotica (fig. 20-3). Pueden aparecer
signos sistémicos, linfadenopatías dolorosas y edema masivo. La tasa de mortalidad en los
pacientes con carbunco cutáneo no tratado es del 20%.
Los sintomas clinicos del carbunco digestivo dependen de la zona de infección. Cuando los
microorganismos invaden la porción superior del tubo digestivo, se forman úlceras en la boca o
el esófago, lo cual comporta un aumento de las linfadenopatias regionales, el edema y la
septicemia. El paciente presenta nauseas, vómitos y malestar general cuando el
microorganismo invade el ciego o el ileon terminal, y el cuadro evoluciona con rapidez a una
enfermedad sistémica. La mortalidad asociada al carbunco digestivo se acerca al 100%.
A diferencia de lo que ocurre con las otras dos formas de carbunco, el carbunco por inhalación
se puede asociar a un periodo prolongado de latencia (2 meses o más) durante el cual la
persona infectada permanece asintomática. Las esporas pueden permanecer en estado de
latencia en las fosas nasales o bien alcanzar las vías respiratorias inferiores, donde los
macrófagos alveolares ingieren las esporas inhaladas y las transportan a los ganglios linfáticos
mediastinicos. Los sintomas clínicos iniciales de la entidad son inespecificos: fiebre, mialgias,
tos no productiva y malestar. La segunda fase de la enfermedad es más especta-cular, con un
empeoramiento rápido de la fiebre y el edema, y adenopatia mediastinica (la cual origina el
ensanchamiento mediastinico que se observa en la radiografia de tórax: fig. 20-4). A pesar de
que la via de infección corresponde a la inhalación, rara vez se desarrolla una neumonia. En un
50% de los sujetos que han contraido la entidad por inhalación se aprecian signos meningeos.
Casi todos los casos evolucionan a shock y muerte a lo largo de los 3 dias siguientes al
comienzo de los sintomas a no ser que exista sospecha de carbunco y se instaure un
tratamiento de forma inmediata. Las pruebas serológicas indican que no existe una forma de
carbunco por inhalación subclinica o asintomática. Casi todos los pacientes que sufren la
enfermedad fallecen salvo que se apliquen de forma inmediata medidas médicas.
Diagnóstico de laboratorio
Las infecciones por B. anthracis se caracterizan por la presencia de elevadisimas
concentraciones de microorganismos en las heridas, los ganglios linfáticos afectados y la
sangre. El carbun-co es una de las pocas enfermedades bacterianas en la que se reconocen los
microorganismos en una tinción con Gram de un frotis de sangre periférica (v. fig. 20-2). Por
consiguiente, la detección de las bacterias en la microscopia y los cultivos no supone ningún
problema. La dificultad diagnóstica radica en la distinción de B. anthracis de otros miembros
taxonómicamente cercanos del grupo de B. cereus. La identificación preliminar de B. anthracis
se basa en las morfologias de sus células al micros copio y de sus colonias. Los
microorganismos aparecen en forma de bacilos grampositivos delgados y largos que se
disponen de forma independiente o formando cadenas de gran longitud. Las esporas no
aparecen en las muestras clínicas, sino tan solo en cultivos incubados en atmósfera pobre en
dióxido de carbono (CO) y se visualizan con mayor facilidad al aplicar una tinción especial para
estas estructuras (como verde malaquita: fig. 20-5). La cápsula de B. anthracis se produce in
vivo, pero tipicamente no se observa en cultivo. La cápsula se observa por medio de una
tinción de contraste, como la tinta china (la cápsula rechaza las particulas de tinta, de modo
que el trasfondo, pero no el área que rodea a las bacterias, presenta una tonalidad oscura), la
tinción de azul de metileno (reacción de M'Fadyean) o una prueba con un anticuerpo
fluorescente directo (DFA) contra el polipépti-do capsular. Las colonias cultivadas en agar
sangre de carnero son de gran tamaño, carecen de pigmentación y presentan una superficie
seca de cristal esmerilado y bordes. Las colonias son relativamente pegajosas y se adhieren al
agar cuyo borde se parece a la clara de huevo montada cuando se separa de la placa con un
asa de siembra. A diferencia de B. cereus, las colonias no son hemoliticas; B. anthracis no son
móviles en las pruebas de movilidad, como la observación de bacilos aislados en una gota
suspendida del medio de cultivo. La identificación definitiva de microorganismos inmóviles no
hemoliticos semejantes a B. an thracis se efectúa en un laboratorio de referencia mediante la
demostración de la producción de cápsula (microscopia o DFA) y lisis de la bacteria con un fago
gamma o resultados positivos en una prueba de DFA contra un polisacárido especifico de la
pared celular de B. anthracis. Asimismo, se han puesto a punto pruebas de amplificación de
ácidos nucleicos (p. ej, reacción en cadena de la polimerasa [PCR]), las cuales se llevan a cabo
en laboratorios de referencia. Se dispone de equipos comerciales de PCR.
Tratamiento, prevención y control
Aunque la penicilina ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la enfermedad por
B. anthracis, se ha observado resistencia en cepas naturales, asi como resistencia a sulfamidas
y cefalosporinas de espectro extendido. Además, puede seleccionarse resistencia a otros
antibióticos en cepas de laboratorio, de modo que ha de considerarse este hecho en el
tratamiento del carbunco asociado con el bioterrorismo. La recomendación para el tratamiento
empírico actual es el empleo de ciprofloxacino o doxiciclina combinado con uno o dos
antibióticos adicionales (p. ej., rifampicina, vancomicina, penicilina, imipenem, clindamicina,
claritromicina). Aunque se observa resistencia a la penicilina en el carbunco de adquisición
natural, aún se recomienda la penicilina oral (amoxicilina) para el carbunco cutáneo de
adquisición natural.
El control de la enfermedad humana adquirida de forma natural exige el control de la
enfermedad animal, lo que implica la vacunación del ganado en las regiones endémicas, así
como la incineración o el enterramiento de los animales que hayan muerto por carbunco. La
erradicación completa del carbunco es improbable puesto que las esporas de los
microorganismos pueden persistir durante muchos años en el suelo. Por otra parte, también es
improbable la eliminación completa de las infecciones de carbunco debido a la vigencia de la
amenaza de infecciones de origen bioterrorista.
También se ha utilizado la vacunación para proteger: 1) a la población que reside en las zonas
donde la enfermedad es endémica; 2) a la población que trabaja con productos animales
importa dos de paises con carbunco endémico, y 3) al personal militar. Aun-que las vacunas
actuales parecen ser eficaces, la investigación acerca de vacunas menos tóxicas es una cuestión
urgente en la medicina actual. Los abordajes alternativos para inactivar las toxinas del
carbunco se han centrado en el PA y su receptor diana. La infusión pasiva de anticuerpos
monoclonales humanos contra el PA de B. anthracis evitó la muerte en un modelo animal de
carbunco por inhalación y fue bien tolerada por parte de voluntarios humanos. Los complejos
peptidicos sintéticos que antagonizan los receptores para el PA en la superficie celular se han
empleado también para neutralizar la toxina del carbunco en modelos animales. Todavia se
tiene que demostrar cómo se pueden utilizar estos abordajes alternativos para el tratamiento
de la enfermedad humana.
