GUÍA RINO ARG 2024

Realizada por:
Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología
ÍNDICE
CONTENIDOS

Introducción ....................................................................................................... 03

Capítulo 1: ....................................................................................................... 08
Generalidades

Capítulo 2: ....................................................................................................... 13
Etiopatogenia de la sinusitis crónica con pólipos

Capítulo 3: ....................................................................................................... 22
Evaluación y Diagnóstico: Examen físico, endoscopía y diagnóstico
por imágenes.

Capítulo 4: ....................................................................................................... 31
El rol que cumple el olfato en la rinosinusitis crónica con poliposis
nasal
Capítulo 5: ....................................................................................................... 37

Sinusitis crónica con pólipos y su impacto en las enfermedades

respiratorias

Capítulo 6: ....................................................................................................... 43
Control de la sinusitis crónica con pólipos

Capítulo 7: ....................................................................................................... 49
El rol que cumple la pérdida del olfato en la rinosinusitis crónica
con pólipos nasales

Capítulo 8: ....................................................................................................... 57
Tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica con pólipos
nasales

Capítulo 9: ....................................................................................................... 67
Tratamiento con biológicos para la sinusitis crónica con pólipos

Capítulo 10: ....................................................................................................... 76

Anatomía patológica: que nos aporta en la endotipificación?

Capítulo 11: ....................................................................................................... 80

Consideraciones especiales de las rinosinusitis crónicas en pediatría

Siglas y abreviaturas ........................................................................................ 89

INTRODUCCIÓN
Guía Argentina de Sinusitis Crónica con Pólipos
Nasales:
La rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN) se presenta como
un desafío médico considerable en Argentina, afectando a un porcentaje
importante de la población y generando un impacto significativo en su
calidad de vida. En respuesta a esta necesidad, la Federación Argentina
de Otorrinolaringología - FASO, en asociación con la Asociación Argentina
de Alergia e Inmunología Clínica – AAAIC y la Sociedad Argentina de
Radiología - SAR, se complace en presentar la Guía Argentina de
Rinosinusitis Crónica con Pólipos Nasales.

Esta obra refleja el compromiso y la dedicación de nuestros especialistas

por brindar la mejor atención posible a los pacientes.

Esta guía se distingue por su carácter genuinamente nacional. Su

elaboración ha seguido un formato híbrido, en el que destacados
referentes en el tema han contribuido con capítulos especializados.
Numerosos especialistas de otras áreas, como anatomía patológica,
imágenes, neumología y alergia, también han formado parte de esta
confección. Además, la guía tiene el privilegio de contar con prestigiosos
revisores externos, reconocidos por su experticia en el tema, quienes han
enaltecido su contenido.

Las conclusiones de la guía se basan en un riguroso proceso de consenso

entre expertos argentinos, empleando la metodología Delphi. Esta
técnica de consulta estructurada garantiza la participación activa y el
aporte de valiosos conocimientos por parte de los especialistas más
reconocidos del país.

La guía argentina abarca una amplia gama de temas relacionados con la

RSCcPN, desde la epidemiología y los factores predisponentes hasta las
opciones de tratamiento más novedosas. En definitiva, la Guía Argentina
de Rinosinusitis Crónica con Pólipos Nasales representa un hito en la
historia de la Federación Argentina de Otorrinolaringología. Su enfoque
integral, basado en la mejor evidencia disponible y el consenso de
expertos argentinos, la convierte en una herramienta indispensable para
todos los profesionales involucrados en el cuidado de los pacientes con
RSCcPN.

Estamos seguros de que esta guía contribuirá significativamente a

mejorar el diagnóstico, el tratamiento y la calidad de vida de las personas
que padecen esta enfermedad.
AUTORIDADES

Director / Editor
Dr. Carlos Boccio

Coeditor
Dr. Eduardo Figueroa

Coeditor
Dr. Lautaro Acosta
AUTORES
Dr. Lautaro Acosta
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dra. Cristina Besada
Sociedad Argentina de Radiología
Dr. Ernesto Cafaro
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Alberto Ciceran
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dra. Stella Maris Cuevas
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Juan Curi
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Eduardo Figueroa
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dra. Tatiana Gillanders
Sociedad Argentina de Radiología
Dra. Mariana Juchli
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dra. Yesica Lijdens
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Carlos Lopez Moris
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Martin Mailo
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Cecilia Marenco
Sociedad Argentina de Radiología
Dr. Luis Miquelini
Sociedad Argentina de Radiología
Dr. Miguel Moscovicz
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Claudio Parisi
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Patricia Portillo Mazal
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Nazareno Riolfi
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Hugo Rodríguez
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Carlos Ruggeri
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dra. Silvana Sanchez Feraldo
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Ricardo Sánchez Marull
Sociedad Argentina de Patología
Dr. Patricio Thompson
Federación Argentina de Sociedades de ORL
Dr. Ignacio Zabert
Sociedad Argentina de Neumonología
REVISORES
INTERNACIONALES

Dr. Isam Alobid - España

Hospital Clinic de Barcelona

Dr. Joaquim Mullol

Hospital Clínic de Barcelona

Dr. Ramon Moreno Luna

Hospital Virgen del Rosario. Sevilla

Conflictos de interés
La transparencia y la integridad son fundamentales en la elaboración
de esta guía médica. Los autores, revisores y colaboradores declaran
que no existen conflictos de interés relacionados con el contenido de
este documento.
AGRADECIMIENTOS
La realización de esta guía médica ha sido posible gracias a la
colaboración y el apoyo de muchas personas e instituciones. Queremos
expresar nuestro más sincero agradecimiento a:
En primer lugar, a los autores, que aportaron sus conocimientos y
experiencia para la redacción de esta guía.
A los revisores internacionales, Dr. Isam Alobid, Dr. Joaquim Mullol y Dr.
Ramon Moreno Luna, por su minucioso trabajo en la revisión y validación
del contenido.
Queremos reconocer a las instituciones que nos apoyaron, en primer
lugar, a la Federación Argentina de Sociedades de ORL – FASO; la
Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica – AAAIC; y la
Sociedad Argentina de Radiología - SAR, por su compromiso y
colaboración.
Asimismo, un especial agradecimiento por el auspicio otorgado a la
Fundación Otorrinolaringológica Argentina - FORLA
Nuestro reconocimiento para los editores y diseñadores, especialmente a
la Sra. Florencia Martínez, para hacer de esta guía un documento claro y
accesible.
A nuestros patrocinadores, Sanofi; Pablo Cassará y GSK, por el apoyo
financiero que facilitó este proyecto
Por último, a nuestros coordinadores Dr. Lautaro Acosta y Dr. Eduardo
Figueroa y por su arduo trabajo y compromiso para asegurar que esta
guía se completara a tiempo y con la más alta calidad.

Prof. Dr. Carlos Boccio

Director
GUÍA RINO ARG 2024
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 1
Generalidades
Autores:
Dr. Ernesto Cafaro
Dra. Silvana Sanchez Feraldo
 GUÍA RINO ARG 2024

Definiciones
Según la EPOS 2020 (Posición Europea sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales 2020), la
Rinosinusitis Crónica (RSC) se define por la presencia tanto subjetiva como objetiva de
inflamación en la mucosa nasosinusal durante más de 12 semanas.
En la Fig 1 se enumeran sus criterios diagnósticos.

Diagnóstico de RSC GUÍA RINO ARG

2024

Dos de los siguientes:

Uno de los cuales deberá ser obstrucción nasal y/o rinorrea hialina clara 12
+/- dolor facial/ presión semanas
+/- reducción o pérdida de olfato

Figura 1: Criterios diagnósticos de RSC.

RSC: Rinosinusitis crónica.

Tradicionalmente, la rinusinusitis crónica (RSC) se ha clasificado en RSC con pólipos

nasales (RSCcPN) y sin pólipos nasales (RSCsPN)

Clasificación según la EPOS 2020

RSC primaria
Se clasifica según su localización anatómica y tipo de inflamación predominante.
La tabla 1 resume sus principales características

Tabla 1: Clasificación de RSC primaria GUÍA RINO ARG

2024

RSC Localizada: Tipo 2 Incluye la Rinosinusitis Fúngica Alérgica (RSFA), que

Primaria Limitada a la se caracteriza por un patrón inflamatorio intenso de
mucosa tipo Th2 en respuesta a la colonización fúngica de la
nasosinusal sin mucosa sinusal. Esta categoría también puede
afectar la vía presentarse de manera difusa.
respiratoria
inferior ni los Representa la RSC aislada, que no está asociada
No tipo 2
senos con eosinofilia, ni con un mecanismo mediado por
paranasales IgE y que típicamente requiere tratamiento
contralaterales quirúrgico.

Difusa: Tipo 2 Incluye la Enfermedad Atópica del Compartimento

Afecta tanto a la Central (EACC), la Rinosinusitis Eosinofílica (RSC-e)
vía respiratoria y la RSFA con afectación difusa.
superior como La RSC-e se caracteriza por la presencia de pólipos,
inferior. pérdida del olfato y una respuesta favorable a los
corticosteroides. A diferencia de la EACC, no se
asocia con sensibilización a alérgenos.

No tipo 2 Representa la RSC aislada, que no está asociada

con eosinofilia ni con un mecanismo mediado por
IgE, y que típicamente requiere tratamiento
quirúrgico.

07
 Generalidades

El consenso de expertos de la EPOS establece que la diferencia entre RSC-e y RSC no-e radica
en algunos aspecto como en la presencia de más de 10 eosinófilos por campo de gran
aumento (CGA) en el tejido y la no respuesta corticoides en caso de la RSC no-e.

GUÍA RINO ARG 2024 Distribución Endotipo Ejemplos de

anatómica dominante fenotipos

Tipo 2 RSFA
Localizado
(unilateral)

No tipo 2 Sinusitis aislada

RSC primaria
RSCe
Tipo 2 RSCcP
RSFA
Difuso EACC
(bilateral)
No tipo 2
No RSCe

Esquema 1: Clasificación RSC primaria

RSFA: rinosinusitis fúngica alérgica, RSCe: Rinosinusitis crónica eosinofílica, RSCcP: Rinosinusitis crónica con pólipos; EACC:
enfermedad alérgica del compartimiento central.

RSC secundaria

GUÍA RINO ARG

Tabla 2: Clasificación RSC secundaria 2024

RSSC Secundaria: Localizada: Alteraciones anatómicas, tumores,

La afectación Debido a un proceso trauma, iatrogénica, etc.
nasosinusal es una patológico local
manifestación de
otra condición Difusa: Alteración mucociliar: como la
subyacente consecuencia de una discinesia ciliar primaria y la fibrosis
enfermedad sistémica de quística.
base. Los mecanismos
pueden ser: Enfermedades autoinmunes: como
la granulomatosis con poliangitis
(GPA) y la granulomatosis
eosinofílica con poliangeítis (GEPA).

Inmunodeficiencias: que incluyen el

déficit de IgA, la inmunodeficiencia
variable común, entre otros.

08
 GUÍA RINO ARG 2024

GUÍA RINO ARG 2024

Distribución Endotipo Ejemplos de
anatómica dominante fenotipos

Tumor
patología local Bola fúngica
Localizado Odontogénica
(unilateral)

DCP
RSC secuendaria FQ
Mecánico
GPA
Difuso GEPA
(bilateral) Inflamatorio

Inmunidad Inmunodeficiencia
selectiva

Esquema 2: Clasificación RSC secundaria

[Link]:
3 Disquinesia ciliar primaria, FQ: Fibrosis quística, GEPA: Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-
Strauss), GPA: Granulomatosis con poliangeítis (Enfermedad de wegener´s)

Clasificación por Endotipos

Basándose en el perfil de citocinas, la RSC se puede clasificar endotípicamente en:

Tabla 3: Principales características y mediadores implicados en los distintos GUÍA RINO ARG 2024
endotipos

Endotipo Citoquinas Células Células Blancos Características Tratamientos

primarias diana efectoras inmunes clínicas potenciales
específicas

T1 inf- γ Virus Corresponde al Evitar exposición /

perfil inflamatorio retirar
comúnmente desencadenantes.
encontrado en la Lavados, CINs, Cs,
RSCsPN. lavados.
Engrosamiento
mucoso sin PN.

T2 IL-4 IL-5 IL- Parásitos Eosinofilia con Mayor respuesta a

13 producción de IgE corticoides.
y mayor grado de Biológicos.
remodelación
tisular. Comparte
este mecanismo
con Asma y
Alergia

T3 Il-17 Bacterias Secreciones Antibióticos, retirar

Hongos purulentas factor
desencadenante.

RSCsPN: Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales, PN: Pólipos nasales, CINs: corticoides intranasales, CS: Corticoides sistémicos,

09
 Generalidades

Epidemiología

La rinosinusitis crónica con pólipos (RSCcPN) representa entre el 20% y el 30% de los
casos de rinosinusitis crónica (RSC), afectando aproximadamente al 11.9% de la
población en los Estados Unidos y al 10.9% en Europa , y al 5.1% en España (Mullol J et al.
Rhinology 2024, Epub ahead).

En América Latina, aunque los datos específicos pueden variar según la región y la
disponibilidad de estudios epidemiológicos, se estima que la prevalencia de la RSCcPN
es significativa. En Argentina, por ejemplo, se observa un aumento en la incidencia de la
enfermedad, especialmente en áreas urbanas y entre la población adulta. Sin embargo,
se requieren más investigaciones para obtener cifras precisas sobre la prevalencia y la
carga de la enfermedad en la región.

Dada su alta prevalencia, la rinosinusitis crónica con pólipos sigue siendo un problema
de salud importante en América Latina, con un impacto significativo en la calidad de
vida de los pacientes y una carga económica considerable para los sistemas de salud de
la región. La falta de acceso a la atención médica especializada y los tratamientos
adecuados también pueden influir en el manejo efectivo de la enfermedad en estas
poblaciones.

Conclusiones

La RSC tiene criterios diagnósticos CLÍNICOS, por ello es importante tenerlos presentes.
Asimismo se ha logrado un avance prometedor en el último tiempo en el estudio e
identificación de las cascadas inflamatorias implicadas, por lo cual el pensar a los
pacientes de acuerdo a su clínica, localización anatómica y fenotipos, entendidos como
una expresión del endotipo es fundamental para un adecuado manejo y tratamiento.

Bibliografía:

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GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 2
Etiopatogenia de la
sinusitis crónica con
pólipos
Autores:
Dr. Claudio Parisi
Dra. Yesica Lijdens
 GUÍA RINO ARG 2024

Introducción
La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad inflamatoria y heterogénea, su
patogénesis no está bien dilucidada aún.
La Guía EPOS 2020 (1) desarrolla consenso sobre 3 aspectos::
1- La RSC es un proceso inflamatorio de la mucosa nasosinusal desencadenado por una
interacción disfuncional entre agentes exógenos inhalados por la nariz y el sistema
inmune del huésped.
2- Los factores desencadenantes específicos, probablemente difieren entre cada
individuo, predisponiendo a diferentes tipos o patrones de inflamación tisular
(endotipos).
3- Las características clínicas (fenotipos), la evolución natural y la respuesta al
tratamiento dependerán, de la interacción de los factores ambientales y genéticos
propios del huésped, como pueden ser: la disbiosis de la microbiota nasosinusal, la
disfunción del aclaramiento mucociliar, el deterioro de la barrera epitelial y la alteración
de la respuesta inmune entre otros [1,2].

El tipo de inflamación subyacente depende de diferentes patrones de

producción de citocinas generadas por las células T.

El epitelio es la primera línea de defensa de la mucosa nasal. El sistema mucociliar y las

uniones intercelulares célula-célula forman la barrera mecánica fundamental. Cuando la
barrera epitelial se daña, la barrera física en apariencia inerte, pasa a tener un rol
funcional activo que puede secretar una amplia variedad de sustancias bioactivas. Estas
son entre otras, citocinas y exosomas, así como proteínas del complemento, las cuales
facilitan el reclutamiento y la regulación de diferentes células inmunes (2). El epitelio
nasosinusal juega un papel clave en la inmunidad tanto innata como adaptativa. Otros
factores como la transición epitelial a mesenquimatosa (TEM), la remodelación de la
mucosa y los fenómenos de autofagia se han observado comúnmente y aportan al mal
funcionamiento del epitelio nasosinusal. La producción de anticuerpos, la
autoinmunidad y la presencia de procesos infecciosos también son factores relevantes
en la fisiopatogenia.

Disfunción de barrera
Algunos estudios han observado una disminución significativa de la expresión de
diversas proteínas de adherencia (ZO-1, ocludina, claudina-1, JAM-1, DSG1 y DSG2) en las
células epiteliales primarias de pacientes con RSC en comparación con las de controles
sanos [3].

Los pacientes con RSCcPN (Rinosinusitis crónica con pólipos) presentan una
resistencia eléctrica transepitelial reducida (TER), lo que podría estar asociado
con daño de la barrera epitelial.
La RSCcPN suele caracterizarse por una inflamación tipo 2. La elevación de IL-4, IL-
13,IL-5 además del IFN-γ puede causar una disminución de las proteínas de unión
y la reducción de TER, lo que conduce a una alteración epitelial. [3].

14
 Etiopatogenia de la sinusitis crónica con pólipos

La interacción de las células epiteliales de las vías respiratorias con la contaminación

ambiental y las toxinas bacterianas son fundamentales en el deterioro de la función de
la barrera epitelial.
Se han detectado infecciones bacterianas causadas por Staphylococcus aureus (SA) en
las cuales la membrana celular de las vías respiratorias, y por consiguiente la función de
barrera se encuentra comprometida.
La enterotoxina B (SEB) de S. aureus puede activar el receptor tipo Toll 2 (TLR2) y
estimular la liberación posterior de las citocinas proinflamatorias, IL-6 e IL-8. Estas
pueden producir que las células epiteliales reduzcan su expresión de proteínas de unión
y aumente la permeabilidad de la mucosa, propiciando y prolongando así la respuesta
inflamatoria [4].
Por tanto, los irritantes exógenos invasores, así como también infecciosos, se
consideran factores de riesgo para desencadenar RSCcPN (tabaquismo, la exposición
laboral y ambiental a metales pesados) [1].

Disfunción Mucociliar
Varios estudios han informado que la RSC está relacionada con el deterioro del
aclaramiento mucociliar (AMC) y el grado de esta deficiencia se correlaciona con la
gravedad del RSC.
La disfunción mucociliar puede debilitar la protección de la mucosa nasal y se ha
descubierto que favorece la colonización bacteriana, la formación de biopelículas y la
mucositis, con lesión de células ciliadas, que es un factor no despreciable en la
patogénesis [5].

Citocinas
Se han descrito tres endotipos de RSC:

T1: se asocia principalmente con un aumento de las citocinas T1:

IFN-γ y TNF-α.

Las células epiteliales expuestas a diversos irritantes pueden secretar una variedad de
citocinas inflamatorias, como TNF-α, TSLP, IL-25, IL-33 e IL-6 [2]. TNF-α es una citoquina
Th1 y puede promover la liberación de IL-6, IL-10 e IFN-γ. En general, se cree que RSCsPN
está principalmente implicada la inflamación T1, con alta expresión de IFN-γ. Además, se
ha informado que TNF-α y el IFN-γ inducen necroptosis en la RSCcPN, que a su vez
puede estimular la producción y liberación de citocinas proinflamatorias y el
reclutamiento de neutrófilos, lo que conduce a una exacerbación de la enfermedad [8].
Gráfico 1

T2: se asocia con un aumento de las citocinas T2; IL-4, IL-5 e IL-13.

15
 GUÍA RINO ARG
2024

Bacterias
virus GUÍA RINO ARG
irritantes y exógenos
2024

TBFa IL-25, IL-33 IL-6

IFN-y

IFN-y-
IL 10

IFN-y IL 4
+ TNFa

Neutrófilos

Gráfico 1: Mecanismos implicados en endotipo T1

Gráfico 2: Mecanismos implicados en endotipo T2

Tomado de guía polina 2023

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 Etiopatogenia de la sinusitis crónica con pólipos

GUÍA RINO ARG

Tabla 1: Función de las principales citoquinas en la inflamación T2 [12] 2024

IL5 IL-4 e IL-13

Regula la migración, Mediadores de la respuesta inmunitaria de tipo 2 implicadas en

maduración, activación y la síntesis de IgE, la activación eosinofílica, la secreción mucosa,
supervivencia de los la diferenciación de macrófagos M2 y la remodelación.
eosinófilos maduros en el La IL-4 contribuye a la diferenciación de linfocitos T CD4+ en
tejido. Es secretada por las linfocitos Th2, favorece el cambio de clase a IgE en los pólipos
células ILC2 y Th2. Juega un nasales e inhibe la producción de IFN-γ y la respuesta Th1.
papel fundamental en la La IL-13 es secretada por los linfocitos Th2, natural killer,
patogénesis de la RSCcPN y se mastocitos, basófilos y eosinófilos. Regula la síntesis de IgE, la
encuentra sobreexpresada en hipersecreción mucosa y la hiperreactividad bronquial [1,2,4,9].
el tejido nasosinusal. IL-4 e IL-13 estimulan la inmunidad humoral activando linfocitos
B, que producen IgE policlonal en grandes cantidades [1, 6,7].

Gráfico 3: Cascada inflamatoria T2

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020.
Rhinology. 2020 Feb; 58(Suppl S29):1-464.020) 18:136. doi: 10.1186/s12967-020-02309-9

T3 está relacionado con las citocinas Th17; IL-17 e IL-22 [6,7].

La IL-6 es un regulador crucial de la inflamación, desempeña un papel en la activación

de los linfocitos B y puede promover el reclutamiento de neutrófilos (10]. Además, la IL-
6 y el TGF-β inducen a las células T vírgenes a diferenciarse en células Th17 para producir
la citocinas pro-inflamatorias del tipo 3: como la IL-17. La IL-6 está altamente expresada
en tejidos nasosinusales de los pacientes con RSCcPN [10] promoviendo la proliferación
de células epiteliales nasosinusales y generando una reacción exagerada del epitelio a
los estímulos externos contribuyendo a la formación de pólipos nasales [11].

17
 GUÍA RINO ARG 2024

Hay otros mediadores también son importantes de manera particular. Por ejemplo, en el
fenotipo Enfermedad Inflamatoria Exacerbada por Aspirina (EREA), la reducción brusca
en la síntesis de prostaglandina E2 (PGE2), parece ser el acontecimiento precipitante
clave en la sobreproducción de leucotrienos (LT), con la consiguiente reacción en el
tracto respiratorio. LTE4 y la PGD2 son los principales eicosanoides implicados en este
fenotipo [1, 12].

Tabla 2: Fuentes de citoquinas, proteasas y toxinas con las consecuencias en

GUÍA RINO ARG
los fenotipos modificado de Shah SA et al. [14]. 2024

Fuente Secreción de Consecuencia

Linfocitos TH1 INF γ Endotipo T1

Linfocitos Th2 IL4, IL5, IL13 Endotipo T2

Linfocitos Th17 IL17 Endotipo T3

Linfocitos T regulatorias IL10, TNF b Balance Th1/Th2

ILC2 IL25, IL33, TSPL Endotipo T2

Epitelio Nasal IL25, IL33, TSPL Endotipo T2

Staphylococcus aureus SEA, SEB, TSSS-1, proteasas Endotipo T2

Linfocitos B IgA, IgD, IgM, IgG, IgE Endotipo T2

Infecciones
El papel de las bacterias y los hongos es importante en la fisiopatología de las sinusitis
crónicas. En la rinosinusitis fúngica alérgica hay una respuesta inmune de tipo 2 a un
antígeno fúngico a menudo relacionado con Aspergillus [5]. Entre las bacterias, el
Staphylococcus aureus (SA) es la especie aislada con mayor frecuencia y la colonización
con esta bacteria es mayor en la cavidad nasal de pacientes con RSCcPN en
comparación con RSCsPN y sujetos sanos. Las enterotoxinas secretadas por el SA
(toxina-1 del síndrome de shock tóxico -TSST-1- y las enterotoxinas A y B -SEA y SEB-)
provocan la estimulación de las células T a través de su actividad como superantígenos .
Estos superantígenos contribuyen a la respuesta inmune tipo 2 en el tejido de los pólipos
nasales y promueven la infiltración de eosinófilos. Además, provocan la producción de
IgE a través de la activación de linfocitos B y T con la liberación de mediadores
inflamatorios. Por otro lado, las proteasas producidas por SA así como por otras
bacterias, hongos, virus, ácaros y pólenes lesionan la barrera de las células epiteliales,
induciendo la producción de citocinas T2, incluidas la IL-25, IL-33 y TSLP, las cuales
desempeñan un papel importante en la patogénesis de la RSC con o sin pólipos nasales
[15].

18
 Etiopatogenia de la sinusitis crónica con pólipos

Del 29% al 72% de los pacientes con RSC son portadores de biofilm. Varios
microorganismos están implicados en la formación del mismo, siendo el biofilm
provocado por el SA el que se asocia con los casos de RSC más recurrentes y
recidivantes posiblemente, debido a su potencial en generar antígenos. Asociándose
también con mayor persistencia de la sintomatología post quirúrgica, inflamación
mucosa e infecciones [1].

Anticuerpos
Estudios recientes sugieren que hay una desregulación de las células B, un aumento del
cambio de clase local, un aumento de anticuerpos y la presencia de autoanticuerpos en
la RSCcPN [2].

La IgE es el anticuerpo más frecuentemente implicado en la

etiopatogenia de la RSCcPN, esta se encuentra muy elevada en el
tejido polipoideo, es independiente de la atopia sistémica y predicen
un peor pronóstico.
Los niveles de IgE total y específica se correlacionan con la infiltración
eosinofílica.
Las enterotoxinas de Staphylococcus aureus estimulan la producción
local de IgE policlonal conduciendo a una sintomatología más grave y
a la presencia de comorbilidades como asma persistente [32,33].

Exosomas
Los exosomas son vesículas que contienen proteínas y material genético (micro RNAs,
ARNm y ADN) que pueden ser secretados por todo tipo de células. Se ha descrito que los
exosomas podrían predecir el fenotipo de RSC, y con esto gravedad y recurrencia
temprana de la misma [16].
Además parecen estar involucrados en el proceso fisiopatológico local, la respuesta
inmune en la RSC y la formación de pólipos nasales, ya que se producen alteraciones en
la cascada de coagulación, favoreciendo esta última, reteniendo proteínas y generando
edema [17].

Otros mediadores
Expresión del complemento: los pacientes con RSC presentan varios defectos del
complemento.
En la RSCcPN se observa un nivel más alto del componente 3 del complemento sérico
(C3) que en los pacientes con RSCcPN, lo que sugiere que el C3 sérico puede estar
involucrado en la patogénesis de la poliposis. El nivel de C3 sérico posoperatorio en
pacientes con RSCcPN recurrente puede aumentar en comparación con el nivel
preoperatorio; un nivel alto de C3 sérico podría considerarse un factor independiente
para identificar a los pacientes con alto riesgo de recurrencia, ya que favorecen la
cascada inflamatoria y edema con formación de los mismos [18].

Transición epitelial a mesenquimatosa (TEM)

Es el proceso mediante el cual las células epiteliales adherentes se convierten en células
migratorias que invaden la matriz extracelular, para procesos de cicatrización, lisis
tumoral o inflamación [19].

19
 GUÍA RINO ARG2024

El fenómeno de la TEM se ha observado en pacientes con RSCcPN. La mucina derivada

de macrófagos (TIM-4) puede facilitar la formación de pólipos nasales ya que promueve
la TEM y con ello el proceso inflamatorio [20].

Remodelación mucosa
La remodelación de la mucosa nasal se expresa por la presencia de lesión epitelial, el
engrosamiento de la membrana basal, la metaplasia de células caliciformes epiteliales,
la hiperplasia de las glándulas mucinosas o el depósito de colágeno de la matriz
extracelular (MEC).
La evidencia sugiere que tanto la eosinofilia como la activación de los eosinófilos
podrían estar estrechamente asociadas con la remodelación en la RSC y el daño de la
mucosa [21]. La degranulación de la neurotoxina derivada de eosinófilos (NDE) a partir
de eosinófilos activados por IL-5 puede promover eficazmente la secreción de
metaloproteinasa de matriz 9 (MMP-9), afectando así la regeneración epitelial y la
degradación de la MEC . La periostina, una proteína de la MEC, es inducida por IL-4 así
como por IL-13 y es secretada por las células epiteliales de las vías respiratorias, esta
puede causar infiltración eosinofílica y mediar en la fibrosis, participando así en la
remodelación de la mucosa [22].
El TGF-β puede inducir la proliferación, diferenciación de las características fibróticas
de los fibroblastos. Además, puede inhibir metaloproteasas, previniendo la degradación
enzimática de la MEC. Se detectaron niveles más altos de TGF-β, en la RSCsPN junto con
fibras de colágeno más gruesas en la MEC, lo que lleva a una reparación excesiva del
tejido, y formación de fibrosis. Por el contrario, el TGF-β está ausente en la RSCcPN y la
reparación del tejido está comprometida, lo que se refleja por la presencia de tejido
conectivo laxo y edema en los tejidos gravemente inflamados [23].

Alergia
Los diversos estudios no son concluyentes en los efectos de la alergia en pacientes con
RSC con o sin pólipos nasales, siendo su implicancia en la etiopatogenia aún
controvertida. La coexistencia de rinitis alérgica puede exacerbar la respuesta tipo 2
mediada por citocinas en la RSC. No se vieron diferencias en la evolución de la RSCcPN
realizando o no el tratamiento específico para la alergia [13].

La alergia no aumenta la posibilidad de presentar pólipos nasales

ni modificar su evolución [32].

Conclusión
La RSC es una enfermedad producto de la interacción de factores ambientales y propios
del huésped, con opciones de tratamiento limitadas aún en desarrollo.
La alteración de la barrera epitelial y la disfunción del CMC (complejo membrana
celular), constituyen la patogénesis fundamental del RSC. La TEM, la remodelación de la
mucosa y la autofagia pueden afectar el epitelio nasosinusal y, por lo tanto, también
pueden participar en la génesis del RSC.
Las sustancias bioactivas derivadas del epitelio, como las citoquinas, los exosomas y el
complemento, pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo y la progresión
de esta enfermedad al modular las respuestas inmunes tanto innatas como adaptativas.
Si bien se describen tres tipos de inflamación, puede haber una superposición entre
ellos. El conocimiento de la fisiopatología permite desarrollar nuevas terapias, como los
biológicos, en la RSCcPN mediada por inflamación tipo 2.

20
 Etiopatogenia de la sinusitis crónica con pólipos

Bibliografía:

21
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 3
Evaluación y Diagnóstico:
Examen físico,
endoscopía y diagnóstico
por imágenes.
Autores:
Dra. Cristina Besada
Dra. Tatiana Gillanders
Dr. Luis Miquelini
Dra. Cecilia Marenco
Dr. Carlos Lopez Moris
 GUÍA RINO ARG 2024

Introducción
El abordaje otorrinolaringológico en la etapa diagnóstica, del paciente con rinosinusitis
crónica con pólipos nasales (RSCcPN), debe ser una parte fundamental en el proceso
diagnóstico del paciente.
La evaluación rinosinusal debe contar con:
Evaluación subjetiva de los síntomas nasales (disconfort nasal, rinorrea, algias
faciales, etc.)
Evaluaciones objetivas (mediante pruebas funcionales)
Evaluación endoscópica: con clasificación en grados de pólipos nasales
Toma de biopsia de estudio histopatológico (la cuál también se puede realizar tanto
en consulta médica, cómo en quirófano).

EVALUACIÓN SUBJETIVA: SÍNTOMAS NASALES

Es crucial realizar una evaluación exhaustiva de los síntomas de la RSCcPN durante la

consulta médica, antes de proceder a la evaluación endoscópica. La escala visual
analógica (EVA), se destaca como el método más utilizado y adecuado para describir
estos síntomas. En nuestro ámbito de trabajo, nos concentramos en evaluar la
congestión/obstrucción nasal, la descarga nasal, la función olfativa y la presión facial.
Además, hasta la fecha, la falta de un test de evaluación objetiva del olfato, que esté
disponible en todos los centros, es una limitante y resalta su importancia vital para una
valoración completa. (Ver capítulo 4).

Para valorar la gravedad de los síntomas mencionados anteriormente, tomamos la EVA:

Leve 0-3.
Moderado 3-7.
Grave 7-10.

Siempre asociamos la escala analógica con el SNOT-22, un indicador real del impacto de
la enfermedad, en la calidad de vida del paciente. La importancia del MCID (Diferencia
Mínima Clínicamente Importante), radica en su capacidad para determinar el cambio
mínimo en la puntuación del SNOT-22, en el que los pacientes, perciben como
beneficioso y que justificaría un cambio en su manejo clínico. El MCID para el SNOT-22,
generalmente situado alrededor de 9 puntos, permite a los médicos interpretar de
manera más precisa los cambios en las puntuaciones, asegurando que estos reflejen
mejoras o deterioros significativos en la condición del paciente. Así, el MCID se convierte
en una herramienta esencial tanto en la práctica clínica como en la investigación, al
proporcionar una medida objetiva de la relevancia clínica de los tratamientos y sus
efectos en la calidad de vida.

También se puede utilizar la escala de Likert1, la Nasal Obstruction Symptom Evaluation

(NOSE) [2] y el Congestion Quantifier Seven-Item test [3].

EVALUACIÓN OBJETIVA: OBSTRUCCIÓN NASAL

Existen múltiples métodos para evaluar la obstrucción nasal. Se puede realizar mediante
el flujo inspiratorio nasal máximo (PNIF, peak nasal inspiratory Flow), la cuál es una prueba

23
 Evaluación y Diagnóstico: Examen físico, endoscopía y diagnóstico por imágenes

objetiva sencilla, rápida y eficiente que se correlaciona con la obstrucción pero es poco
utilizada en la práctica clínica diaria [4,5].

Otros métodos objetivos más difundidos en nuestro país son la rinomanometría anterior
y la rinometría acústica. La rinomanometría anterior mide el flujo aéreo y la resistencia
de la vía respiratoria nasal. En cambio, la rinometría acústica estima la geometria de la
fosa nasal, midiendo áreas y volúmenes de una forma rápida y no invasiva [6]. Se pueden
utilizar ambas al ser complementarias.

EVALUACIÓN OTORRINOLARINGOLÓGICA: EXAMEN FÍSICO Y ENDOSCOPÍA NASAL

La rinoscopia anterior únicamente con espéculo nasal, permite detectar casos con
ocupación de la parte nasal anterior, u ocupación masiva de pólipos en fosas nasales.
La endoscopía (rígida o flexible), permite visualizar y clasificar el grado de pólipos
nasales, el estado de la mucosa nasal y las características de la rinorrea.

En este documento proponemos utilizar el Nasal Polyps Score (NPS) recientemente

publicado, por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica.
Donde se establece en: ver Figura 1.
0- la ausencia de pólipos
1- la poliposis leve, Pólipos nasales pequeños, en meato medio, sin alcanzar el borde
inferior del cornete medio
2- Pólipos nasales pequeños, en meato medio, que si alcanzan el borde inferior del
cornete medio
3- Grandes pólipos que llegan al borde inferior del cornete inferior o mediales al
cornete medio que llegan al borde inferior del cornete medio
4- Grandes pólipos que llegan al piso de la fosa nasal y la obstruyen completamente

Figura 1: Nuevo NPS (Nasal Polyps Score) publicado la GUÍA RINO ARG
2024

Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica

24
 GUÍA RINO ARG2024

La exploración endoscópica nasal, es un excelente método para poder: documentar,

diagnosticar, determinar el impacto de la enfermedad y realizar seguimiento en
consultorio con lo que no es necesario realizar repetidas TC para el seguimiento de la
enfermedad.
​La endoscopia nasal es un excelente método para poder documentar, diagnosticar,
hacer seguimiento y evaluar impacto de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC)

INTRODUCCIÓN

La TC, constituye la herramienta de imágenes más adecuada para la confirmación

objetiva de la inflamación rinosinusal. Permite un excelente detalle anatómico de las
distintas estructuras y es de rápida adquisición. Ver Figura 2. Actualmente, los
tomógrafos multidetectores (TCMD) obtienen estas imágenes en segundos, mediante
adquisiciones volumétricas y luego se realizan series de imágenes en múltiples planos
con igual resolución. Están ampliamente diseminados en el mundo.

HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN LA RSCcPN

La exploración por TCMD, permite cuantificar la extensión de la enfermedad

inflamatoria, basándose en la opacificación de los senos paranasales. Esta, mejora la
precisión diagnóstica, ya que sus hallazgos se correlacionan con la presencia o ausencia
de inflamación mucosa, en pacientes con síntomas clínicos sugestivos.

Los hallazgos de la TC ofrecen un método objetivo, para evaluar y

monitorear la enfermedad recurrente o crónica.

Las características de la mucosa, la obstrucción de los ostiums y sus vías de drenaje

sinusales, así como, las variantes anatómicas y la presencia de poliposis nasosinusal,
constituyen patrones tomográficos importantes, que complementan el fenotipo clínico.
Son hallazgos útiles a la hora de evaluar la patología o planificar el tratamiento médico y,
sobre todo, quirúrgico.
Sin embargo, la apariencia de la mucosa en TC no es específica y no necesariamente se
correlaciona con la gravedad de los síntomas. El engrosamiento mucoso, debe
interpretarse en el contexto del examen clínico, la endoscopia nasal o ambos.
En algunos pacientes, el patrón de ocupación y características como la densidad en
senos ocupados, pueden darnos indicios sobre tipos de inflamación y fenotipos. La
histopatología, definirá los diagnósticos presuntivos inferidos por las imágenes. En el
capítulo de anatomía patológica desarrollaremos con más detalles este punto. (Ver cap
10).

La TC se recomienda de rutina previamente a la CENS, por lo antes

mencionado. No es de indicación mandatoria en el seguimiento
postquirúrgico. La endoscopía permite evaluar en directo las
cavidades ventiladas anteriormente a la cirugía. Tampoco está
indicada en el seguimiento clínico.

25
 Evaluación y Diagnóstico: Examen físico, endoscopía y diagnóstico por imágenes

Figura 2: Principales reparos anatómicos sinusales en TC de GUÍA RINO ARG

macizo craneofacial (MCF)
2024

Reconstrucción coronal y axial a nivel del MCF donde se evidencian estructuras

normales.
SM: seno maxilar. CE: celdillas etmoidales. SE: seno esfenoidal. Estrella: COM derecho
permeable, estructuras que lo forman, linea verde : tracto de drenaje del seno.
Línea punteada: septum nasal.

ESTADIAJE:

Existen escalas de compromiso rinosinusal aplicables a la TC, con el objetivo de

estratificar el grado de compromiso. La más difundida, es la de Lund-Mackay, un sistema
que fue deliberadamente reducido a su forma más simple, para minimizar variación
individual en la interpretación de los grados de opacificación y por lo tanto es altamente
reproducible.

No requiere formación radiológica formal, sólo la capacidad de identificar los senos

principales, diferenciar entre opacificación sinusal total, parcial o nula y la afectación o
no del complejo osteomeatal de cada lado.
A cada lado, se asigna una puntuación por separado, dando una puntuación total
máxima de afectación de 24 puntos [11,13]. En esta escala se clasifican los pacientes en
LEVE ( 1 a 3 ) MODERADA ( 4 a 10 ) y SEVERA ( mayor a 10)
Utilizaremos la TC de la figura 3 para realizar un ejemplo de la estadificación: Ver Tabla 1

COMPLICACIONES Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Debe tenerse en cuenta, que una función importante de la TC en la rinosinusopatía
crónica con o sin pólipos, es la de excluir sobre infecciones crónicas o invasivas, así
como también, enfermedades neoplásicas, que puedan simular la presentación clínica.
El patrón de sobreinfección fúngica, en el contexto de una sinusopatía crónica, se
caracteriza por la presencia de material espontáneamente hiperdenso central en la
cavidad paranasal ocupada en la TC y marcada caída de la señal en imágenes T2 en RM.
Ver Figura 4.

26
 GUÍA RINO ARG 2024

Tabla 1: sistema de puntuación lund-mackay GUÍA RINO ARG2024

Seno paranasal evalado Izquierdo Derecho Puntuación total

Maxilar 2 1 3

Etmoidal anterior 2 0 2

Etmoidal posterior 2 2 4

Esfenoidal 1 2 3

Frontal 2 2 4

Complejo osteomeatal 2 2 4

Puntuación total 20

PUNTUACION:
0= Ausencia (no hay engrosamiento mucoso)
1= Opacificación parcial
2= Opacificación completa
El Complejo Osteomeatal (COM) tiene una puntuación por separado de 0 = sin oclusión o 2 =
oclusión, lo cual lleva a un puntaje máximo de 12 por lado

Figura 3: Rinosinusopatía crónica con pólipos. GUÍA RINO ARG2024

TC A) corte axial con ventana de partes blandas donde se evidencia la ocupación parcial del
seno esfenoidal (flecha amarilla). B) reconstrucción sagital donde se evidencia ocupación
completa del seno frontal (flecha verde). C) reconstrucción coronal en ventana ósea donde se
evidencia ocupación total por material con densidad de partes blandas del seno maxilar
derecho y ambas fosas nasales. Se acompaña de obliteración completa de ambos complejos
ostiomeatales (flechas rojas). Sistema de puntuación por TC de Lund-Mackay: 21: SEVERA

27
 Evaluación y Diagnóstico: Examen físico, endoscopía y diagnóstico por imágenes

La destrucción ósea, la extensión extrasinusal del proceso patológico y la invasión local

son signos tomográficos, que sugieren agresividad del proceso. Si se observa alguno de
estos hallazgos, también llamados “banderas rojas”, se debe realizar una resonancia
magnética para diferenciar las secreciones obstruidas benignas, de un posible proceso
agresivo o neoformativo y evaluar la diseminación fuera de la cavidad nasal y los senos
paranasales. Ver Figura 5.

Figura 4: Sobreinfección fúngica en paciente con sinusopatía crónica. GUÍA RINO ARG 2024

TC en corte axial donde se evidencia ocupación del seno esfenoidal (flechas rojas) por
material heterogéneo con áreas hiperdensas centrales, hiperintensas en T1 e con marcada
caída de la señal en T2 que nos muestran sobreinfección fúngica en contexto de sinusopatía
crónica.

Figura 5: Tumor epidermoide sinonasal con invasión a fosa craneal GUÍA RINO ARG
media y anterior
2024

A: TC con ventana ósea donde se evidencia ocupación de celdillas etmoidales y fosas nasales
acompañadas de lisis ósea (flecha roja) e invasión más allá de la cavidad nasal (órbitas y
fosa craneal media, fechas amarillas). Ambas banderas rojas de una ocupación naso-sinusal,
por una lesión de comportamiento agresivo.
B: RM cortes axiales en T1 y (C)T1 post-contraste ev, donde se evidencia el marcado realce
heterogéneo de la lesión.
Ante la presencia de banderas rojas en TC, está indicada la realización de una RM y eventual
biopsia de la lesión.

28
 GUÍA RINO ARG 2024

IMÁGENES E INTELIGENCIA ARTIFICIAL

Dentro del campo de la Inteligencia Artificial (IA), el aprendizaje profundo (ApP) utiliza
redes.
neuronales (RN) artificiales de múltiples capas, que se han convertido en excelentes
herramientas para resolver problemas relacionados con imágenes médicas. Esto es
especialmente importante en las imágenes radiológicas, ya que pueden extraer
automáticamente características de las imágenes de entrada y aprender para ofrecer
resultados como: clasificación, detección de objetos y segmentación de imágenes
[18,19]. Por ejemplo, una tarea de automatización podría consistir en predecir la
ocupación sinusal en imágenes de TC Ver Figura 6.
En relación a la rinosinusitis crónica, varios estudios se han enfocado en automatizar el
análisis de imágenes diagnósticas [2221,22]. Por ejemplo, Massey et al. emplearon un
modelo de ApP para analizar imágenes de TC, logrando segmentaciones volumétricas
automáticas de los senos paranasales, que permiten calcular el porcentaje de
opacificación, la densidad de la ocupación sinusal y el porcentaje de osteítis.

Figura 6: Esquema simplificado de una red neuronal para una tarea GUÍA RINO ARG
2024

sencilla.

En la capa de entrada se ingresa una imagen de TC a evaluar. En las capas ocultas se procesa
dicha imagen, extrayendo las características necesarias para definir las probabilidades de
presencia o ausencia de ocupación sinusal. En la capa de salida se define dicha ocupación.

29
 Evaluación y Diagnóstico: Examen físico, endoscopía y diagnóstico por imágenes

SEGÚN NUESTRO CONSENSO DE EXPERTOS: GUÍA RINO ARG 2024

Es indispensable la evaluación de la calidad de vida atribuida a los

síntomas generados por la sinusitis crónica con pólipos.

Más del 70% nuestros expertos están de acuerdo con el uso de

escalas analógicas para su evaluación.

Es indispensable utilizar escalas endoscópicas para la medición

grado inflamación de la mucosa nasosinusal.

CONCLUSIÓN:

Es importante unificar el uso de métodos subjetivos y objetivos estandarizados, para el

diagnóstico, estadificación y tratamiento de la RSCcPN entre ellos destacamos los siguientes
conceptos:
Los síntomas nasales deben ser cuantificados con la escala EVA, para tener un estadiaje
clínico de las molestias que la enfermedad le genera al paciente.
La endoscopía se realiza para visualizar y estadificar el grado de poliposis, con una buena
relación costo/efectividad.
La TC constituye el método de imágenes de elección, por su fácil adquisición, amplia
disponibilidad y gran precisión anatómica para la evaluación de la RSCcPN. Es aconsejable
utilizar escalas de estadificación del compromiso rinosinusal. La IA puede constituirse en
un excelente asistente de gran utilidad en el procesamiento y análisis de las imágenes.
Las imágenes de TC y RM cumplen un rol importante en la valoración de los diagnósticos
diferenciales.

Bibliografía:

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GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 4
El rol que cumple la
pérdida del olfato en la
rinosinusitis crónica con
pólipos nasales
Autores:
Dra. Stella Maris Cuevas
Dra. Patricia Portillo Mazal
 GUÍA RINO ARG 2024

La RSCcPN es una de las causas más frecuentes de disfunción olfatoria progresiva (DO),
y la pérdida de olfato es un síntoma predominante en su diagnóstico y seguimiento.
Aproximadamente 60-80% de los pacientes con esta patología sufren algún grado de
disfunción olfatoria (DO), que es el síntoma principal y el que permite diferenciar entre
RSCcPN y RSCsPN.

La perdida grave del olfato ocurre por la combinación de la obstrucción de tipo

mecánico (por inflamación, edema, secreciones y pólipos) que impide la llegada de
las moléculas químicas del medioambiente a la Neuronas receptoras olfatorias (NRO),
y la disfunción neurosensorial reversible producida por la inflamación de las NRO; con
el tiempo se produce una remodelación del epitelio (el neuroepitelio es reemplazado
por epitelio respiratorio) y disminución del volumen de los bulbos olfatorios.

La DO es el síntoma más frecuentemente asociado a la inflamación de tipo 2: Valores

altos del factor de necrosis tumoral alfa (TNF α) o de la interleucina-6 (IL-6) se asocian
con DO. Los endotipos que muestran IL-5, IL-13 o un valor elevado de IgE son los que dan
peores resultados en las pruebas (véase más adelante Evaluación del sentido del olfato).

Evaluación del sentido del olfato

La evaluación del sentido del olfato puede realizarse mediante la Evaluación Visual
Analógica (EVA ), los cuestionarios de Calidad de Vida Snot 22 y con pruebas
psicométricas específicas(pruebas de olfato) para establecer su alteración y el grado de
la misma.

Pruebas psicométricas y psicofísicas

Las pruebas psicofísicas de olfato (olfatometría) son subjetivas y permiten evaluar la
percepción de olores. Precisan la colaboración activa del paciente. Tienen la ventaja de
usar sustancias a concentraciones estandarizadas fijas e identificables, materiales
sencillos, transportables y de rápida ejecución. A este grupo pertenecen la mayoría de
las técnicas olfatométricas.
Se puede realizar medición del umbral (mínimo umbral olfativo percibido) y pruebas
supraumbrales: discriminación de olores (capacidad de diferenciar entre dos olores) e
identificación de olores (capacidad de identificar un olor)

En el consultorio puede realizarse una prueba muy rápida y de bajo costo, para
detectar alteraciones del olfato. Se utilizan pequeños recipientes que contengan un olor
habitual, tales como café, chocolate o menta. Es una prueba “casera” y se la conoce
con el nombre de prueba de cribado o screening.
Se pueden realizar pruebas rápidas (p. ej., con 3 olores) para detectar si una persona
percibe olores, a dos traveses de dedo de las fosas nasales. No son de diagnóstico
certero.

Pruebas psicofísicas de olfato (olfatometría)

Entre las pruebas psicofísicas, las más importantes son las siguientes:

32
 El rol que cumple la perdida del olfato en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Tabla 1: University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT)Sniffin Sticks,

Connecticut Chemosensory Clinical Research Center (CCCRC), Barcelona Smell GUÍA RINO ARG 2024

Test-24 (BAST-24), KITAN D

Test UPSIT Sniffin Sticks CCCRC BAST-24 KITAN D BOT-8

Método Rasca y huele Fibrones con Frascos con Envases con Tiras Envases con
odorantes odorantes olores odoríferas olores
Desarrollado
en ARG

Cantidad de 40 olores 16 olores 7 olores 20 olores 13 olores 8 olores

componentes 16 discriminación 1 para 4 para V par 1 para
16 umbral evaluación V evaluación V
par par
8 para umbral 1 sin olor

Evaluación identificación Exploracion de Umbral, Identificación Identificación Umbral,

Umbrales, identificación (I y V par y V par identificación
discriminación e par) y V par
identificación (I
par)

Requiere No? Si Si Si Si Si
profesional
entrenado

Disfunción olfatoria y rinosinusitis crónica con poliposis nasal

La DO es muy frecuente en la RSCcPN y difícil de mejorar, ya que esta última suele
comenzar en la parte superior (hendidura olfatoria) de las fosas nasales.
En un paciente con DO y RSC es importante evaluar la afección de la hendidura olfatoria
mediante endoscopia nasal y/o tomografía computada:
Endoscopia nasal: Soler y cols, realizaron valoración endoscópica de la hendidura
olfatoria y medición de olfato en pacientes con RSC y observaron que, cuanto mayor es
la afección de la hendidura olfatoria, menor es la percepción olfatoria.

Figura 1: Endoscopia de hendidura olfatoria normal (A) Ocupada (B)

33
 GUÍA RINO ARG
2024

Tomografía computada (TC): los mismos autores realizaron también un estudio de

valoración del nivel de obstrucción de la hendidura olfatoria mediante TC, así como
medición de olfato, en pacientes con RSC. Encontraron una correlación negativa entre
grado de obstrucción de la hendidura olfatoria y la pérdida de olfato en pacientes con
RSCcPN (a mayor obstrucción, menor capacidad olfatoria).

Figura 2: hendidura olfatoria libre, flechas rojas. A coronal B Axial

Figura 3: Tc donde se evidencia ocupación de hendidura olfatoria, flechas rojas.

A coronal B Axial

34
 El rol que cumple la pérdida del olfato en la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Es importante confirmar o descartar inflamación de la hendidura olfatoria para

elegir mejor la conducta terapéutica.

Tratamiento
Los corticoides intranasales administrados a como de spray nasal son un tratamiento
frecuente de las RSC. Utilizados con la técnica correcta, llegan a la axila del cornete
medio y muy poco a la hendidura olfatoria, con lo cual pueden no ser útiles para tratar la
DO en pacientes con RSCcPN. En cambio, sí puede ser útil combinarlos con tratamiento
sistémico. En algunos casos es necesario utilizar métodos distintos de aplicación de
corticoides intranasales, como un “chorrito” con una jeringa de 1 ml con aplicador largo
o con el paciente en decúbito lateral, o un lavado nasal con budesonida (esto último
sobre todo en el período posoperatorio).
Los corticoides sistémicos son muy útiles para la mejoría de DO, aunque tiene como
limitante el tiempo y dosificación de sus usos por sus efectos adversos. Se indican ante
la duda diagnóstica.

Productos biológicos (como el dupilumab, el mepolizumab y el omalizumab), la

evidencia demuestra que la DO mejora en pocas semanas, sobretodo con Dupilumab.
Dupilumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe la señalización de las interleuquinas
4 (IL-4) y 13 (IL-13) que son los principales impulsores de la respuesta inflamatoria tipo 2.
Los pacientes con RSCcPN grave tratados con dicha medicación, presentaron una
mejoría significativa de olfato (tanto del síntoma referido por los pacientes como de la
medición de identificación). La mejoría de olfato demostró ser rápida (desde el 3er día
del inicio del tratamiento) y se mantuvo en el tiempo (controles a las 10 , 24 y 52
semanas).
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal, anti-IgE libre, que se une a la IgE circulante
reduciendo la expresión de receptores de IgE en mastocitos, basófilos y células
dendríticas, inhibiendo así su activación. También ha demostrado mejoría de olfato en
pacientes con RSCcPN grave en cuanto a síntomas, pero sin mejoría significativa en el
test de identificación. Resultados parecidos se han visto con mepolizumab, un
anticuerpo monoclonal anti-IL-5 lIbre.

En conclusión, dubilumab tuvo mejor respuesta que omalizumab,

mepolizumab y benralizumb en relación a la mejoría de olfato en pacientes
con RSCcPN severa.

Cirugía endoscópica nasosinusal(CENS), En estudios recientes en pacientes que

requerian CENS, se encontró que aproximadamente el 72% de los participantes
calificaron a la DO como síntoma “importante” o “muy importante”. Ha habido
resultados diversos en cuanto a la relación del grado de opacificación de la hendidura
olfatoria y los cambios en el olfato en el período posoperatorio. En general, no se
recomienda la cirugía CENS cuando la DO es un síntoma aislado (la DO leve de
evolución prolongada no suele mejorar después de la cirugía), aunque sí se realiza en
casos de RSCcPN grave.

35
 GUÍA RINO ARG 2024

Conclusiones
La RSCcPN es una de las causas más frecuentes de disfunción olfatoria (DO), y la
pérdida de olfato es un síntoma predominante en el diagnóstico de la RSCcPN. El
tratamiento de la DO en la RSCcPN suele ser desafiante/dificil y requiere una evaluación
completa y seguimiento cercano para lograr un tratamiento adecuado con respuesta
positiva que perdure en el tiempo.

SEGÚN NUESTRO CONSENSO DE EXPERTOS: GUÍA RINO ARG

2024

La evaluación de la gravedad de la pérdida de olfato atribuida a la

RSC con pólipos es esencial para la evaluación rutinaria del control
de la enfermedad

Bibliografía:

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GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 5
Sinusitis crónica con
pólipos y su impacto en
las enfermedades
respiratorias
Autores:
Dr. Martin Mailo
Dr. Ignacio Zabert
 GUÍA RINO ARG2024

Las enfermedades con inflamación tipo T2, presentan una fisiopatología común que
puede manifestarse en diferentes órganos y desarrollar distintas enfermedades. Estas
pueden ser: Asma Bronquial, RSCcPN, Esofagitis por Reflujo y Dermatitis atópica. Sin
embargo, estas entidades no son independientes, ya que en presencia de una de ellas se
debe considerarse la posible asociación a otra enfermedad tipo T2 [1]. La bibliografía ha
reportado que la RSCcPN presenta asociación principalmente con enfermedades
respiratorias tales como Asma Bronquial y Enfermedad Respiratoria Exacerbada por
AINES (EREA); la frecuencia de esta asociación se halla ~50% y ~18%, respectivamente
[2,6].

Las enfermedades respiratorias asociadas a la RSCcPN, pueden

considerarse como factor predisponente/desestabilizador de la
evolución; como también considerarse dentro de complejos
síndromes multiorgánicos.

En este capítulo, se resumen las enfermedades respiratorias más relevantes en relación

a esta patología y su impacto el aparato respiratorio bajo.

Asma
La coexistencia entre la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN) y el asma
bronquial es muy común, con una prevalencia de más del 35% de patología rinosinusal
en pacientes asmáticos. Esta relación es aún más frecuente en casos de asma grave,
donde la RSCcPN supera el 43%. Por lo tanto, se considera al asma como un factor de
riesgo independiente para el desarrollo de RSCcPN, aumentando 3.5 veces el riesgo de
padecer esta condición [7,9].

Los casos de asma asociados a RSCcPN, habitualmente son de inicio tardío, sin relación
con atopia, de mayor gravedad y peor control de los síntomas, frecuentes
exacerbaciones y reducción en la calidad de vida (CdV) [7]. El fenotipo inflamatorio
predominante es el Tipo 2 y con alta frecuencia de enfermedad respiratoria exacerbada
por AINES (EREA) [10]. Es importante tener en cuenta, que el inicio tardío de la
enfermedad, la EREA y la presencia de RSCcPN, se asocia con asma grave. En estos
casos, un mal control del asma, se correlaciona con una peor puntuación radiológica
identificable en la TC de senos paranasales [10,12].

El control de la enfermedad nasal mejora la función pulmonar y la

calidad de vida de los asmáticos [11,39].

La presencia de RSC se ha postulado como factor de riesgo para desarrollar ASMA

severo cuando éste está presente, presentando más tos y moco [1]. O incluso
asociándose con más exacerbaciones asmáticas [2]. El concepto de vía aérea única,
sugiere que el tratamiento de la RSC (o del ASMA) puede repercutir en la otra
enfermedad a partir de esta coexistencia. La asociación del ASMA con peores registros
en calidad de vida, con más atopia (entre otras enfermedades) y mayor riesgo de
necesidad de revisión quirúrgica, nos demuestra que ambas patologías se encuentran
íntimamente relacionadas, y que la evolución tórpida de una de ellas ([Link].
exacerbaciones), puede condicionar la mala evolución de la otra [3,4].

38
 Sinusitis crónica con pólipos y su impacto en las enfermedades respiratorias

El compromiso de la VAS (Vía Aérea Superior), sin control adecuado o inestabilidad

sintomática/inflamatoria, incide negativamente en la “Vía respiratoria Inferior”
(VRI), dando marco al concepto de “Vía respiratoria Unida” (VRU) [1,40].

El mecanismo inflamatorio T2 involucrado en el comportamiento de la VRU, puede tener

distintas presentaciones endo-fenotípicas, pero en la actualidad, pueden resumirse en 3
perfiles:
Endo-fenotípico “alérgico” (asociado a enfermedades de base alérgica como la
Rinitis Alérgica (RA, dermatitis atópica y sensibilización alergénica demostrada),
Endo-fenotípico “eosinofílico” (exagerada inflamación eosinofílica en mucosa
respiratoria, asociado a eosinofilia sanguínea),
“mixto”(alérgicos-eosinofílicos) donde se combinan ambos mecanismos endo-
fenotípicos.
El manejo adecuado del asma acompañado de RSCcPN, principalmente en el contexto
de cuadros graves, debe necesariamente incluir un enfoque multidisciplinario entre
ORL, neumonología y alergología.

Enfermedad respiratoria exacerbada por AINES (EREA).

Se trata de una condición inmunometabólica, caracterizada por un funcionamiento
alterado de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1), donde al administrarse cualquier
fármaco antiinflamatorios inhibidor de esta enzima (aspirina, AINES), se desarrolla un
exagerado y súbito proceso inflamatorio, en el aparato respiratorio superior e
inferior(por déficit de COX-2 y PGE ), pudiendo afectar también otros órganos y
2
sistemas.
La EREA en pacientes con RSCcPN, demuestra una frecuencia de aparición variable,
habiéndose reportado entre el 10 al 21% de los pacientes con la patología nasosinusal
[2].
La asociación de RSCcPN, asma y EREA, se conoce históricamente como “Triada de
Samter o de Widal” [13].

La RSCcPN,en paciente con EREA, tiende a ser más grave y con

mayor recurrencia post quirúrgica. La coexistencia con asma
grave, ha demostradopresentan peor control [7,41,42].

La principal recomendación terapéutica es evitar los AINES inhibidores de la COX-1.

También pueden indicarse tratamiento con antagonistas de los receptores de los
leucotrienos (montelukast) o el uso de biológicos, pero para el tratamiento de la RSCcPN
y/o asma grave, no como profilaxis de posibles reacciones a fármacos [7].

Tos crónica:
La tos crónica, es una manifestación clínica frecuente definida como cuadro de tos
sostenido por más de 8 semanas en adultos y 4 semanas en niños. Se estima una
prevalencia del 10% en la población general [14,18].

Se recomendaron como tratamiento la asociación de antihistamínico y descongestivos

tópicos, donde los anti H1 de primera generación, en ausencia de evidencia adecuada de
ensayos controlados aleatorios son antitusivos gracias a su acción como
anticolinérgicos de efecto central [15,20].

39
 GUÍA RINO ARG2024

En pacientes con RSCcPN el “Goteo Post Nasal (GPN)” es considerado

como uno de los mecanismos posibles, aunque no demostrados de
podroduccion de tos crónica. También se identificaron otros
mecanismos, asociado a RSCcPN. Estos son: la obstrucción nasal, la
exageración del reflejo de la tos (tos por hipersensibilidad) o la
hipersensibilidad de la vía aérea (asma); sin embargo, se presentan
como mecanismos más complejos y no limitados a la VAS [14,43].

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

La RSCcPN y el EPOC, pueden estar relacionadas en algunos casos. Mientras que la EPOC
es una enfermedad inflamatoria crónica causada por la exposición a agentes inhalados
como el tabaco, la RSCcPN puede agravar los síntomas respiratorios y la calidad de vida
en pacientes con EPOC.
Alrededor del 22% de los pacientes con EPOC presentan síntomas de RSCcPN, pero el
80% no recibe un diagnóstico adecuado.

La obstrucción nasal y la RSC con pólipos nasales, pueden contribuir

a la dificultad respiratoria y la tos crónica en estos pacientes [44,45
21,22].

La evidencia de la relación entre ambas enfermedades es limitada, pero se ha observado

que la presencia de bronquiectasia en pacientes con EPOC puede estar asociada a la
RSC. Además, se han identificado mediadores inflamatorios aumentados (eosinófilos del
esputo, IL-6 y MMP-9) en pacientes con EPOC y RSC, lo que sugiere una enfermedad más
grave en comparación con aquellos sin RSC [16,23].
El EPOC y el asma bronquial, comparten algunos factores predisponentes y
fisiopatológicos, aunque difieren en los patrones y mediadores inflamatorios
involucrados.17–19 Algunos pacientes con EPOC, muestran un patrón inflamatorio
eosinofílico y mediadores T2 (como en la RSCcPN), lo que aumenta el riesgo de
exacerbaciones. Es por lo cual, responden al tratamiento con corticoides inhalados, y
posibilita en teoría también el tratamiento con terapias biológicas (dupilumab) [20].

Enfermedades genéticas:
Dentro de las enfermedades raras o huérfanas asociadas a RSCcPN se halla la Fibrosis
Quística (FQ) y la Discinesia Ciliar Primaria (DCP), cuyas causas son genéticas. Las
manifestaciones clínicas de estas son multiorgánicas, e incluyen el compromiso VRS, VRI
y parénquima pulmonar.
A continuación, se detalla la afectación de estas enfermedades con la VRS:

Fibrosis quística
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética autosómica recesiva, causada por
mutaciones en el gen de la proteína del receptor transmembrana de la fibrosis quística
(CFTR). Esto conduce a un desequilibrio de electrolítico, produciendo secreciones
espesas y viscosas; alterando así el aclaramiento mucociliar.21 Propiciando así, la
sobreinfección bacteriana e inflamación crónica, presentando un impacto
multiorgánico, principalmente respiratorio y gastrointestinal [22,23].

40
 Sinusitis crónica con pólipos y su impacto en las enfermedades respiratorias

A nivel nasosinusal, esto genera edema de mucosa o pólipos nasales, con mayor
preponderancia de inflamación neutrofílica y menos eosinófilos, que se acompaña
además del aumento de elementos glandulares submucosos (Inflamación tipo 1)
[22,24,25].
Aspectos relacionados con la RSCcPN en personas con FQ:
Prevalencia de rinosinusitis: Se observan lesiones nasosinusales mediante
endoscopia nasal o por técnica de imágenes en el 100% de los casos, pero solo
reportan síntomas el 10-15% en adultos y 20% en niños [26,32]. Los pacientes con FQ
con RSCcPN suelen presentar obstrucción nasal, mientras que aquellos con RSCsPN
especialmente los adultos, se quejan más comúnmente de cefalea [25,27].
Calidad de vida: La RSCcPN puede afectar la calidad de vida de las personas con FQ
de manera incluso más significativa que en personas sin FQ [25,28].

Numerosos estudios han descartado el paso directo de gérmenes de la

VRS a la VRS como mecanismos de Vía Respiratoria Única. La relación se
establece a través de los mediadores inflamatorios e inmunes sistémicos
que conectan ambas mucosas [26,46].
El tratamiento quirúrgico, está indicado en casos de importantes síntomas
nasales, con trasplante pulmonar. También está indicado, en pacientes,
que no presenten infecciones pulmonares recurrentes, a fin de prevenir su
colonización, así como aquellos en los cuales se identifique colonización
de los senos por Bacterias Gram negativas.
El seguimiento no debe realizarse con TC sino con endoscopia nasal [47].
Ver Imagen 1

Discinesia Ciliar Primaria:

La Discinesia Ciliar Primaria (DCP), es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva,
que se caracteriza por anomalías en la estructura y función ciliar. Esto dificulta la
movilidad de las secreciones, generando sobrecrecimiento bacteriano, con colonización
crónica de la VR (p.e. Pseudomona aeruginosa), favoreciendo las infecciones
recurrentes de pulmón, senos paranasales y oído medio [29]. En algunas ocasiones se
acompaña con situs inversus y asma, configurando el Síndrome de Kartagener. Los
pacientes con enfermedad pulmonar en etapa terminal son candidatos a trasplante
pulmonar [30,32].

Dentro de las manifestaciones clínicas de DCP, la rinosinusitis crónica (100%) y la otitis

media (95%) son características cardinales de la enfermedad y son responsables de
gran parte de la morbilidad asociada, con la DCP en la infancia.
La afectación del aclaramiento mucociliar a nivel nasosinusal, favorece el espesamiento
de las secreciones acompañado a menudo, de edema polipoide o pólipos neutrófilos,
con afectación difusa sinusal e hipoplasia de cavidades nasosinusales [11,30,33,34].
Además, hay una mayor susceptibilidad a infecciones respiratorias recurrentes. La
RSCcPN puede ser más frecuente y más difícil de manejar en personas con este
síndrome [31,35]. Imagen 1

41
 GUÍA RINO ARG 2024

Es útil, el uso de óxido nítrico nasal, lavados con solución fisiológica y

Azitromicina, en casos seleccionados evita las recaídas en RSC.
La CENS puede ser efectiva, en mejorar el pronóstico pulmonar y está
indicada cuando falla la terapia médica apropiada (lavado nasal
salino, corticoides intranasales, tanda de corticoides orales). La
biopsia nasal es necesaria para el estudio morfológico,
inflamatorio(T2) , funcional y genético de los cilios [47,48].

Cavidad nasal
GUÍA RINO ARG
2024

Retención de secreciones
por secreciones más
espesas o disminución
ciliar

Senos maxilares

Sobre infección,
colonización, inflamación
crónica y pasaje de
bacterias a VAI

Imagen 1: Resumen fisiopatología FQ y DCP en vía aérea Unificada

Trabajo multidisciplinario
Los pacientes que padecen RSCcPN, es necesario que reciban un enfoque integral, ya
que el manejo de la enfermedad suele ser desafiante cuando se añaden
multimorbilidades. La evaluación multidisciplinaria, con otras especialidades, es
importante, ya que presenta alta coexistencia con otras patologías, sobretodo ASMA y
EREA. Dentro de las posibles enfermedades asociadas a RSCcPN, que no involucran a
VRS, la más frecuente con perfil inflamatorio T2 es el Asma Bronquial. Es fundamental la
interacción entre las diferentes especialidades, para desarrollar un plan de tratamiento
personalizado que aborde los aspectos específicos de su situación. [36,37] Dentro de
estas consideraciones, es probable que lograr el control de síntomas de la RSCcPN
permitan controlar las enfermedades asociadas. Un tratamiento adecuado, en el nivel
adecuado de atención, puede, eventualmente, prevenir un mayor desarrollo de la
enfermedad y ser costo-efectivo [36,38].

Bibliografía:

42
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 6
Control de la sinusitis
crónica con pólipos
Autores:
Dr. Eduardo Figueroa
Dr. Lautaro Acosta
 GUÍA RINO ARG2024

Objetivos y Tratamiento
El concepto de control de la enfermedad, es fundamental en el manejo de
enfermedades crónicas. En aspectos generales, está representado por el grado en que
los síntomas de una enfermedad, se mantienen dentro de límites aceptables para el
paciente, mediante el tratamiento adecuado.
Este capítulo se centra en el control de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal
(RSCcPN) y sus implicaciones terapéuticas.
Los objetivos del tratamiento para la RSCcPN son

Reducción de los síntomas

Disminución de la frecuencia y gravedad de las reagudizaciones
Mejora en la calidad de vida

Es crucial lograr beneficios a corto plazo, para controlar la enfermedad y perseguir

metas a mediano y largo plazo. La reducción de recidivas,(exacerbación de los síntomas
de la RSCcPN) la disminución en la indicación de terapia sistémica y o de cirugías
endoscópicas nasales son considerados metas en el control a largo plazo.

La afección del sentido del olfato, presenta una correlación significativa con la gravedad
de la enfermedad, en el impacto en la calidad de vida y el grado de la inflamación. Esto
es importante, sobre todo, en inflamación presumiblemente Tipo 2(T2).
El tratamiento oportuno y adecuado incluye, dentro de sus objetivos evitar:

La necesidad de cirugía endoscópica nasosinusal (CENS),

La indicación de corticoides sistémicos y minimizar sus efectos
secundarios.

Inferir el endotipo más probable en un paciente con RSCcPN es un objetivo clave. La

endotipificación, permite una selección más precisa entre las diferentes opciones
terapéuticas. Sin embargo, aún no se han identificado biomarcadores predictores de
respuesta terapéutica en la inflamación Tipo 2.
Si bien no existe bibliografía que aporte evidencia científica suficiente en cuanto a
biomarcadores predictores de respuesta, los estudios de vida real han aportado algunas
respuestas. La mejoría sintomática tras el tratamiento con corticoides sistémicos (en
cuanto a la recuperación total, parcial o momentánea del olfato) es un factor predictor
tanto de endotipo Tipo 2, como de la buena respuesta al tratamiento con biológicos.

Diagnosticar y tratar las comorbilidades tipo 2 relacionadas, como el asma y la EREA,

también forma parte de los objetivos del tratamiento. Cuando el tratamiento
farmacológico de primera línea no logra conseguir un control adecuado de los síntomas,
se considera el tratamiento quirúrgico y/o biológico.

Las directrices del Documento de Posición Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales
(EPOS) proporcionan criterios claros para evaluar el control de la RSCcPN. La
actualización de 2020 conservó estos criterios, aunque modificó el período de
evaluación de medicación de rescate. Tabla 1

44
 Control de la sinusitis crónica con pólipos

En el proceso Delphi de EPOS2020, el comité de expertos, propuso como CONTROL en la

RSCcPN:

"control comunicado por el paciente" y la ausencia de síntomas sinusales,

clínicamente relevantes de enfermedad activa. Definidos estos últimos, por la
gravedad global de los síntomas, predominando la obstrucción nasal y la
pérdida de olfato.

GUÍA RINO ARG

Tabla 1: Definiciones de estados de la enfermedad EPOS 2020 2024

Criterios de evaluación para control de RSC

Controlado (todos los Parcialmente controlada No controlada (3 o más)

siguientes síntomas) (1 o 2 presentes)

Bloqueo nasal 1 No presente o no Presente la mayoría de los Presente la mayoría de los

molesta 2 días de la semana 3 días de la semana 3

Rinorrea/ descarga post Poco moco 2 Mucopurulenta la mayoría Mucopurulenta la mayoría

nasal 1 de los días de la semana 3 de los días de la semana 3

Dolor presión facial 1 No presente o no Presente la mayoría de los Presente la mayoría de los
molesta 2 días de la semana 3 días de la semana 3

Sentido del olfato 1 Normal o ligeramente Alterado 3 Alterado 3

alterado 2

Alteración del sueño o No presente 2 Presente 3 Presente 3

fatiga 1

Endoscopía nasal (si Mucosa sana o en su Mucosa enferma 4 Mucosa enferma 4

está disponible) gran mayoría sana

Tratamiento de rescate No necesario Necesidad de un ciclo de Síntomas persistentes aún

(últimos 6 meses) tratamiento con medicación de
rescate

1 Nota: síntomas atribuidos a rSC en el último mes.

2 Puede presentarse con EVA <5 pero idealmente con EVA <3.5
3 Puede presentarse con EVA >5 pero idealmente con EVA >3.5
4 presencia de pólipos nasales, secreciones mucopurulentas y mucosa inflamada

Recientemente, EPOS 2020, en conjunto con EUFOREA, en el contexto de la actualización

2024 definió nuevamente los criterios necesarios para evaluar la respuesta al
tratamiento con Biológicos. Figura 1

El objetivo principal de la estrategia terapéutica, es lograr el control de los síntomas.

Actualmente, basado en conceptos extraídos de consensos específicos, dedicados a
otras patologías inflamatorias crónicas de Tipo2, como la Esofagitis Eosinofílica, se está
evaluando la definición de ¨remisión¨ y de ¨remisión bajo tratamiento¨ en RSCcPN. Al
momento, no se cuenta con la evidencia científica suficiente para definir remisión en la
patología rinosinusal. Aunque la curación, no es común en el contexto de las patologías
crónicas, esta sigue siendo una aspiración, en el abordaje de la enfermedad. Figura 2

45
 GUÍA RINO ARG 2024

GUÍA RINO ARG

Figura 1: Criterios para evaluar respuesta a tratamiento con biológicos 2024

5 criterios de evaluación: Bueno - Excelente respuesta

Tamaño de los PN 4-5 criterios
Necesidad de reducción CSO/ cirugía de rescate
Mejoría calidad de vida (SNOT-22 <40 +> MDCI) Respuesta moderada
2-3 criterios
Mejoría del Olfato (pruebas olfato semiobjetivas)
Disminución del impacto de comorbilidades No - Mala respuesta
(definido por MDCI) 0-1 criterio

Evaluar la respuesta al tratamiento después de 6 meses Vuelva a evaluar antes de continuar:

Reconsiderar el diagnóstico
Identificar rasgos tratables

Evaluar la respuesta al tratamiento después de 12 meses Considerar:

Interrumpir/cambiar biológicos
Cirugia de rescate (cubierta por biológico)

MDCI Mínima diferencia clínica significativa, CSO: corticoides sistémicos orales

Figura 2: Definiciones de control, remisión y cura en sinusitis crónica con GUÍA RINO ARG
pólipos EPOS/Euforea 2023 2024
Ausencia de síntomas y signos de enfermedad activa

CURAR
Remisión sostenida
durante >5 años

REMISIÓN
Sin síntomas /sin signos
endoscópicos de enfermedad
activa durante ≥ 12meses

CONTROL
Ausencia de síntomas
en el ultimo mes

en tratamiento tratamiento fuera del

persistente tratamiento

Los conceptos de: recurrencia, exacerbación, remodelación, alteración de la barrera

epitelial y de modificación del curso natural de la enfermedad deben ser tenidos en
cuenta a la hora de entender la RSCcPN . Los tratamientos modificadores de la
enfermedad tienen como objetivo incidir en la fisiopatología subyacente.
La cirugía endoscópica, la inmunoterapia específica y el tratamiento con biológicos son
opciones posibles.

46
 Control de la sinusitis crónica con pólipos

Aunque aún hay áreas de mejora y necesidad de investigación adicional, entender y

aplicar estos conceptos, es fundamental para mejorar el manejo y los resultados en
pacientes con RSCcPN.

GUÍA RINO ARG

Tabla 2: Definiciones claves en RSCcPN 2024

Definiciones
clave en RSCcPN

RSCcPN controlado "Control comunicado por el paciente" con ausencia de sintomas sinonasales
clinicamente relevantes de enfermedad activa (definidos como gravedad general de
los sintomas, obstrucción nasal y olor)". CONTROL puede ser con o sin tratamiento en
curso / pasado.

RSCcPN no "Falta de control comunicada por el paciente y la presencia de sintomas sinonasales

controlada clinicamente relevantes de enfermedad activa (definidos como gravedad general de
los síntomas, obstrucción nasal y olor)".

Remisión La REMISIÓN en la RSCcPN se define como el CONTROL sostenido (tal y como se ha

definido anteriormente) durante ≥ 12 meses combinado con la ausencia de signos de
enfermedad activa evaluados mediante endoscopia nasal. La REMISIÓN puede
alcanzarse con o sin tratamiento (sin incluir esteroides sistémicos y/o cirugía
sinonasal en los últimos 12 meses).

Curación de Remisión sostenida sin tratamiento durante al menos 5 años.

enfermedades

Rasgos tratables Afecciones coexistentes y, por tanto, dianas terapéuticas que pueden identificarse
mediante fenotipos y/o endotipos de pacientes.

Remodelación Los cambios estructurales persistentes de células/tejidos que se

manifiestan clínicamente. Es el resultado de factores ambientales y del
huésped que pueden iniciar y mantener la cascada de respuestas
proinflamatorias, relacionadas con la duración de la enfermedad y la
inflamación incontrolada a largo plazo, que impulsan la remodelación de la
mucosa sinonasal y la formación de pólipos nasales.

Modificación de Tratamiento o intervención que afecta a la fisiopatología subyacente de la

enfermedades enfermedad y tiene un resultado beneficioso sobre el curso de la
enfermedad o ralentiza su avance.

Prevención Reducir la incidencia de la enfermedad reduciendo la exposición a factores

primaria de riesgo o desencadenantes.

Prevención Detección precoz de la enfermedad para que el paciente se recupere

secundaria totalmente y prevenir la persistencia de la enfermedad.

Prevención Reducción del impacto de la rinosinusitis crónica en curso y sus

terciaria complicaciones para maximizar la calidad de vida en la medida de lo
posible.

47
 GUÍA RINO ARG
2024

En la tabla 2 se repasan las definiciones Importantes antes tratadas.

Conclusiones:

SEGÚN NUESTRO CONSENSO DE EXPERTOS: GUÍA RINO ARG

2024

La evaluación del uso de corticosteroides sistémicos en los

últimos 6 meses para la RSC con pólipos es esencial para la
evaluación sistemática del control de la enfermedad
La evaluación del alcance de la cirugía endoscópica previa de los
senos paranasales es esencial para la evaluación sistemática del
control de la RSC con pólipo
La evaluación de los hallazgos de la endoscopia nasal (por
ejemplo, presencia de edema, pólipos nasales o drenaje) es
esencial para la evaluación sistemática del control de la RSC con
pólipos nasales

Bibliografía:

48
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 7
Tratamiento
farmacológico adecuado
de la sinusitis crónica con
pólipos nasales
Autores:
Dr. Alberto Ciceran
Dr. Nazareno Riolfi
 GUÍA RINO ARG 2024

La opción farmacológica representa la primera opción en el tratamiento de la

rinosinusitis crónica (RSC). La elección del tratamiento debe fundamentarse en las
particularidades de cada paciente. La indicación personalizada depende del fenotipo y
del endotipo inflamatorio más probable, de la severidad de la enfermedad y del grado de
control de los síntomas. Sabemos que la RSC con Pólipos Nasales (RSCcPN) tiene una
prevalencia de 1 - 2% [1] y que un 80% presenta características inflamatorias Tipo 2 (el
endotipo puede ser mixto, solo el 62% de los pacientes con pólipos nasales (PN)
presentaría un endotipo Tipo 2 puro [2]).

Es importante aclarar el término de terapia médica adecuada [1], el mismo se refiere al

uso de las terapias médicas, de forma equilibrada, de modo tal que la cirugía, se retrase
como consecuencia de haber agotado previamente, todos los escalones de tratamiento
posible, de forma creciente y de acuerdo a la necesidad de paciente en cada caso. Aún
falta consenso sobre este último, pero sus principales características e indicaciones se
resumen a continuación.

El primer paso es el tratamiento son los corticoides intranasales (CINs).

Corticoides Intranasales (CINs): Constituyen el primer paso, es el tratamiento local. Los

CINs debido a sus propiedades antiinflamatorias locales y su seguridad en el uso a largo
plazo, así como también su buena tolerancia los convierte en una recomendación de
tratamiento inicial [3]. El uso prolongado resulta ser una alternativa segura y efectiva en
pacientes con RSCcPN [3], se asocian con mejoría en los síntomas, en la calidad de vida
(según SNOT 22) y pueden reducir el tamaño de los pólipos nasales. El beneficio
observado, es mayor en pacientes con RSCcPN, comparado con los resultados en
aquellos con RSCsPN [3], así como también, en aquellos con mayor eosinofilia tisular [3].
Existen diferentes CINs y formas de administración. No se han demostrado diferencias
estadísticamente significativas entre las diferentes fármacos disponibles [3]. Las
comparaciones entre los distintos modos de administración encuentran en las
soluciones para irrigación nasal como el método más efectivo3. Se recomienda su uso 1
o 2 veces/día [4]. En pacientes previamente operados, se asocia con menor riesgo de
recidivas y con una mayor exposición de la mucosa nasosinusal al principio activo [3].
Dentro de los efectos adversos menores la epistaxis es el más común. No se han
observado alteraciones del eje hipotálamo hipofisario, afección suprarrenal, aumento de
la presión ocular, retinopatía o incremento de crisis asmáticas [3]. Debido a su eficacia y
baja incidencia de efectos adversos (incluso con uso a largo plazo), se recomienda su
indicación en pacientes con RSCcPN [4].

Lavados o Lavajes Nasales Salinos: La solución salina (SS), mediante la acción mecánica
provoca la eliminación de moco espeso, costras, mediadores inflamatorios, irritantes,
biofilms y antígenos. Esto, permite mejorar la actividad ciliar y el clearance mucociliar, lo
cual conduce a una reducción del edema e inflamación de la mucosa. En el caso de la
cavidad sinusal operada, ayuda a no retardar la reepitelización.
Tiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, siendo los efectos adversos raros:
irritación y ardor nasal, otalgia, epistaxis, cefalea y drenaje a orofaringe. Esto, sumado a
su bajo costo se traduce en un elevado balance costo /benéfico [5,6,7]. EPOS 2020
refiere, que a pesar de la enorme cantidad de estudios sobre la eficacia del uso de la SS
en RSCcPN, debido a falta de alta calidad de la evidencia, se torna difícil realizar sobre
ellos, una recomendación fuerte [3], pero en función de las evidencias existentes señala:

50
 Tratamiento farmacológico adecuado de la sinusitis crónica con pólipos nasales

La utilización de solución salina isotónica (SSI) o la Solución de Lactato de Ringer,

presentan eficacia comprobada.
No hay datos suficientes para demostrar un predominio de uso en: el método de
administración, la tonicidad o concentración (SSI 0.9% vs SSH -Solución Salina
Hipertónica- 3%), el volumen (alto vs spray nasal), la presión (alta vs baja), la
frecuencia, el dispositivo de administración y la posición de la cabeza.
El agregado de Xylitol (antibacteriano, antibiofilm) a la SS, podría tener efecto
beneficioso.
Al causar efectos adversos, se desaconseja en niños el uso de shampoo (congestión,
hiposmia) y de SSH (ardor, irritación, goteo) [8].

Los CINs representan el primer escalón de tratamiento. Tanto por sus

efectos beneficiosos, como por su perfil de seguridad. La adición de lavados
con SF se asocia con un mejor resultado terapéutico por parte de los CINs

Macrólidos (MCs)
Se utilizan ciclos de < 10 días, para tratar la Rinosinusitis Agudas Bacterianas, con las
dosis recomendadas por sus propiedades antibacterianas, pero en RSC, se administran
por LARGO TIEMPO (> 4 semanas; en general 3-4 meses) y con BAJAS DOSIS
(Claritromicina 250 mg/día o 500mg cada 2-3 dias), por su acción anti-inflamatoria e
inmunomoduladora [3] representada principalmente por la reducción de las citoquinas
proinflamatorias no tipo 2 como IL-8, IL-6, IL-1β, TNFα y TGFβ. Además, producen
inhibición en el reclutamiento de neutrófilos mediante la disminución de la secreción de
moco y la fibrosis tisular, así como mediante el aumento del aclaramiento mucociliar y la
función de la barrera epitelial [9]. Una de las precauciones a tener en cuenta es que los
MCs (incluyendo la claritromicina) pueden prolongar el intervalo QT, por bloqueo del
canal de K cardíaco y potencialmente incrementar el riesgo en el corto plazo de
arritmias como torsade de punta [3].
Existen pocos estudios que indiquen riesgos cardíacos a largo plazo. En 2018 la FDA
emitió una comunicación donde advierte de la posibilidad de riesgos a largo plazo,
citando trastornos cardíacos o muertes, asociados con la claritromicina en pacientes
con enfermedad cardíaca previa [10]. La resistencia bacteriana y las interacciones
fármaco-fármaco constituyen también potenciales efectos adversos de importancia.
Los resultados controversiales de los pocos estudios realizados en general con poca
población[11], el escaso número de ensayos randomizados controlados con placebo
donde, no se ha demostrado ninguna diferencia comparando MCs contra placebo, la
baja calidad de la evidencia y el riesgo potencial de eventos cardiovasculares. Todo esto,
han llevado a EPOS 2020, a señalar que no se puede asegurar que el uso de MCs a largo
plazo, con baja dosis tenga o no impacto en pacientes adultos con RSC sin hacer
distinción en cuanto a los distintos fenotipos (con y sin poliposis nasal) y endotipos (tipo
2 o no tipo 2) [3,11,12].
Un ejemplo claro al respecto, es la presunción de que los MCs podrían ser más eficaces
cuando los pacientes presentan niveles bajos de IgE y eosinofilos con un perfil de
citoquinas no tipo 2. No existe protocolo relacionado con el tipo de antibiótico a usar, la
dosis y el tiempo de tratamiento. Refiriéndonos específicamente a RSCcPN, el Consenso
Americano sobre Rinosinusitis ICAR 2021 refiere que los MCs podrían ser una opción de
tratamiento en el caso de: un endotipo no eosinofílico,la presencia de una respuesta
negativa o de contraindicaciones en el uso de corticoides orales y/o intranasales [5].

51
 GUÍA RINO ARG 2024

Si bien EPOS 2020 no asegura un impacto positivo de los MCs en pacientes

con RSC, estos podrían ser beneficiosos en los procesos inflamatorios no
Tipo 2 (predominante en RSCsPN) antes que en los procesos inflamatorios
Tipo 2 (predominante en RSCcPN).
FDA ha emitido recomendaciones y cuidados en la utilización terapéutica
de los mismos

Antileucotrienos
4 (ALTs): El montelukast, único ALT aprobado en Argentina, actúa
impidiendo la unión de los leucotrienos (LTs) proinflamatorios (LTA 4, LTB 4, LTC 4, LTD4 ,
LTE 4) a los receptores de LTs, mediante un mecanismo competitivo. Los LTs son lípidos
que pertenecen al grupo de los eicosanoides, que en secreciones nasales de pacientes
con RSCcPN sobretodo con asma o con EREA concomitantes, presentan una
concentración mayor con una hiperexpresión de los receptores, ambos parámetros en
relación directa con la gravedad del cuadro [13].

Son considerados fármacos de alta seguridad y tolerabilidad tanto en niños como

adultos, pero en 2020 la FDA debido a varios eventos adversos neuropsiquiátricos (ej.
depresión, agresión, suicidios) valorados por la farmacovigilancia y relacionados con el
uso del Montelukast (> 10% en niños[14]). La FDA emitió una comunicación en la cual
requiere que el laboratorio coloque en su prospecto la llamada Advertencia de Caja
Negra (Black Box Warning), que constituye el mayor nivel de peligrosidad de un fármaco.
EPOS 2020 refiere que la evidencia de esa asociación es conflictiva[3], aunque de todas
maneras y a la luz de expresado anteriormente, debemos sopesar cuidadosamente los
riesgos y beneficios del uso antes de iniciar el tratamiento en los pacientes con RSCcPN
[6]. Como existe limitada información con evidencia de muy baja calidad, EPOS 2020 no
recomienda el uso de ALTs en RSCcPN. La acción anti-inflamatoria de estos fármacos, es
inferior a la de los CINs, por tal motivo, no se indica su utilización como monoterapia ni
tampoco como agregado al CIN en el post-operatorio. Solo podrían constituir una
opción de tratamiento en casos seleccionados como en los intolerantes o con respuesta
negativa a los CINs [3,5]. Existe evidencia que relaciona un mejor resultado en el impacto
de calidad de vida, en pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por AINES
(EREA).

No se recomienda su uso como monoterapia ni asociado a CINs en el POP.

Opción de tratamiento en casos seleccionados: Intolerancia o falta de
respuesta a CINs. EPOS no recomienda su uso en RSCcPN por falta evidencia.

Descongestivos nasales Tópicos (DNT): Los DTs (ej. xylometazolina) disminuyen

mediante la vasoconstricción el edema de mucosa, pero el su uso prolongado((>5-7
días) puede conducir a una Rinitis Medicamentosa con taquifilaxia, efecto rebote y con
una mayor obstrucción nasal que al inicio del tratamiento. Con respecto a la eficacia
existe muy limitada información y sin evidencia de alta calidad. En función de todo lo
anterior se ha sugerido no usar DNT como monoterapia para el tratamiento de la
RSCcPN. Solo en situaciones especiales de una grave congestión nasal donde el DNT
podría adicionarse al CIN por corto plazo (< 1 semanas)[3,5].

52
 Tratamiento farmacológico adecuado de la sinusitis crónica con pólipos nasales

Corticoides Sistémicos (CSs): pueden considerarse ante el fracaso terapéutico con el

CINs, resultan accesibles y poseen efecto inmunomodulador aun a corto plazo. Su
efecto es rápido y se traduce, en la reducción de la congestión nasal, en el tamaño de
los pólipos nasales, en el impacto en la calidad de vida y permite una recuperación
transitoria del olfato[1]. La recurrencia de los síntomas, se suele presentar rápidamente
tras su cese [1]. No existe consenso en la dosis y la posología específica. La dosis máxima
recomendada es de 50 mg/día de prednisona o equivalente por día [15]. No son
convenientes más de 2 cursos cortos al año, inclusive asociado a CIN [3]. Su uso a dosis
bajas y largo plazo y la administración de inyectables de depósitos resulta en efectos
adversos acumulativos, por lo cual debe evitarse. Con su uso acumulativo aumenta del
riesgo de osteoporosis, retinopatía, hipertensión arterial, supresión suprarrenal, reflujo
gastro esofágico entre otros [1]. No deberían utilizarse en pacientes con
contraindicaciones médicas formales [1].
La indicación de CIN es preferible a los CSs en pacientes con RSCcPN. En los pacientes
con síntomas graves, que no logran control de la enfermedad a pesar de haber sido
tratados con tratamiento farmacológico adecuado, existen y debemos tener en cuenta
otras terapéuticas diferentes como: la cirugía endoscópica nasal primaria, la cirugía
nasal de revisión, la terapia de desensibilización a la aspirina (ATAD: Aspirin Treatment
After Desensitization) y el tratamiento con biológicos 1. Por otra parte, en estos casos la
detección y el tratamiento oportuno de las patologías Tipo 2 asociadas, resulta
indispensable a la hora de instaurar un tratamiento personalizado.

Los corticoides sistémicos son de segunda línea de tratamiento tras el

fracaso con CINS,.
Los CS reducen: el edema, tamaño de los pólipos, mejoran la calidad de vida
y la perdida del olfato.
No existen dosis estandarizadas y se debe tener en cuenta sus efectos
adversos. acumulativos. No debe excederse su indicación a más de 2 pulsos
cortos/año.
Si fracasan, se pasa al 3er escalón de tratamiento.

Terapia de desensibilización a la Aspirina seguida de la administración diaria de

aspirina oral(ATAD): Consiste en la administración oral y escalonada de dosis crecientes
de aspirina, para inducir tolerancia al fármaco y luego continuar con iguales dosis
diarias. Debe considerarse, solo en casos excepcionales. Un 21% de los pacientes con
RSCcPN presenta EREA[16], esta se relaciona con mayor severidad, menor respuesta al
tratamiento farmacológico, recidivas más frecuentes y precoces en el postquirúrgico.
Cuando no existe control de los síntomas, la desensibilización con aspirina oral es una
alternativa disponible[1]. En pacientes con RSCcPN severa y EREA se asocia con mejoría
en los síntomas, reducción de los PNs y en la calidad de vida, según SNOT 22 luego de 1
año de seguimiento[1,4]. Su indicación está reservada, solo para pacientes con EREA. Se
sugiere comenzar, luego de la cirugía rinosinusal (post operatorio inmediato) para
prevenir recidivas y efectos adversos propios de la ATAD1,4. En paciente no operados, se
demostró su utilidad para reducir la PN4. Su uso se asocia con reducción en la indicación
de CSs y de cirugía1. Su accesibilidad es limitada y no está libre de efectos adversos.
Existe riesgo de anafilaxia durante la desensibilización y de sangrado gastrointestinal o
intracraneal durante el tratamiento1. No debe recomendarse en pacientes con asma
severa (VEF1 <70%)1,4. La desensibilización debe realizarse bajo monitoreo hospitalario.

53
 GUÍA RINO ARG 2024

Su indicación está reservada solo para pacientes con EREA.

Se sugiere comenzar ATAD inmediatamente después de la cirugía en casos,
donde presenta recidivas frecuentes post operatorias.
Está contraindicada en asma severo y puede presentar graves efectos
adversos, debe realizarse siempre bajo monitoreo hospitalario.

Tratamiento médico escalonado.

Como se comentó, el tratamiento se realiza en pasos y de acuerdo al nivel de afectación,
de una manera ascendente, en caso de ser necesario.
Si se logra el control, no se indica una intensificación adicional del tratamiento para
lograr la remisión, aunque puede ser necesario continuar con el tratamiento actual.
Mientras que, si no hay remisión, o por el contrario hay progresión, está indicado
continuar el seguimiento médico y aumentar o escalar el tratamiento. Figura 1.

GUÍA RINO ARG

Figura 1: esquema simplificado tratamiento 2024

Control: mantenimiento o Progresión, o no mejoría:

disminución del tratamiento escalar tratamiento
Pasos terapéuticos

Sin tratamiento o
Segundo escalón Tercer escalón
primer escalón

CINs CINs CINs

Lavados Lavados Lavados

Corticoides
Corticoides
sistémicos 2 o >
sistémicos
ciclos cortos

Cirugía
(Full - Reboot -
Mucoplástia)
Biologicos
(T2)

En la figura 2, se presentan los pasos terapéuticos para el tratamiento de la sinusitis

crónica con pólipos según nivel de afectación. Cuadro extraído del consenso español
para el manejo de sinusitis crónica con pólipos [17].

54
 Tratamiento farmacológico adecuado de la sinusitis crónica con pólipos nasales

Figura 2: escalones del tratamiento desarrollado. GUÍA RINO ARG

2024

Pasos terapéuticos para la RSCcPN

EVA EVA EVA

Severidad de
Leve 0-3 cm Leve > 3 cm Con Leve > 7-10 cm
síntomas y
Con y/o SNOT 22 > y/o SNOT 22 > Con y/o SNOT 22 > 50
calidad de vida
8/20 20 a 50

PASO 3 PASO 4
Tratamiento de
elección

Parcialmente
Parcialmente controlada o no
controlada o no controlada con
controlada 3- 6 paso 3 3- 6 meses
meses-CENS -BIOLÓGICOS

PASO 2
Otras opciones
terapéuticas

Parcialmente -CENS de revisión

controlada o no -Curso corto de
controlada 3- 6 -Curso corto de
meses corticoides orales
corticoides orales
-Curso corto de o sistémicos
corticoides orales o o sistémicos
sistémicos

PASO 1
inicial / Básico

Corticoides Corticoides Corticoides

Tratamiento

Intranasales Intranasales Intranasales

Corticoides + + +
Intranasales Lavados con Lavados con Lavados con
+ solución solución solución
Lavados con fisiológica fisiológica fisiológica
solución fisiológica

Paciente: educación, aplicación adecuada de corticoides intranasales y participación en la toma

de decisiones terapéuticas.
Control de la eficacia y seguridad del tratamiento y adherencia a intervalos regulares.
En caso de rinitis alérgica: evitar alérgenos, antihistamínicos, Azelastina +
fluticasona,inmunoterapia con alérgenos.
Tratar comorbilidades respiratorias/alérgicas (asma, EPOC, bronquiectasias).
Si N-ERD: evite los AINE, considere el tratamiento con aspirina después de la desensibilización.

Cuadro extraído del consenso español para el manejo de sinusitis crónica con pólipos [17]

55
 GUÍA RINO ARG 2024

Conclusiones:

Tabla 1: Resumen del tratamiento médico. GUÍA RINO ARG

2024

Terapia Acción Evidencia Recomendación Relevancia

Corticoides Anti-inflamatoria Muy alta (eficacia SI 1a. línea de

Intranasales +seguridada largo tratamiento, Pre y
plazo) postquirúrgico

Lavado Mecánica Variable SI Adyuvante

Nasal Salino

Macrólidos Anti-inflamatoria Incierta NO Uso: Intolerancia/sin

respuesta CINPosibles EAs
cardíacos

Antileucotrienos Anti-inflamatoria Muy baja NO Uso: No existe evidencia

para su indicación en
[Link] efecto
beneficioso en
EREA. Existen reportes de
EAs neuropsiquiátricos.

Descongestivos Vasoconstrictora Muy baja NO Uso: adicionado al CIN

ante grave obstrucción.
Corto lapso
(<2semanas) debido a
EAs (RM)

Corticoides Anti-inflamatoria Baja SI Uso: adicionado al CIN en

Sistémicos (uso procesos NOControlados.
excepcional) Pulsos cortos (2
semanas-max 2
veces/año). EAs
significativos

Desensibilización Inmuno- Específica SI Solo en pacientes con

a la Aspirina moduladora EREA. Recomendado
iniciar en POP
[Link]
hospitalario
indispensable.

CIN: Corticoide Intranasal. EAs: Efectos Adversos. RM: Rinitis Medicamentosa. RSCcPN: Rinosinusitis
Crónica con Poliposis Nasal. EREA: Enfermedad Respiratoria Exacerbada por el Asma.

Bibliografía:

56
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 8
Tratamiento quirúrgico
de la rinosinusitis
crónica con pólipos
nasales
Autores:
Dr. Carlos Ruggeri
Dr. Miguel Moscovicz
Dr. Juan Curi
Dr. Patricio Thompson
 GUÍA RINO ARG2024

Introducción:
La indicación quirúrgica en los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos (RSCcPN),
está determinada por los siguientes objetivos:

Control de la sintomatología / confort del paciente

Reducción del tejido inflamatorio existente en la mucosa
nasosinusal
Prevención o prolongación en la aparición de una recidiva
Manejo de complicaciones derivadas de cuadros de
reagudización

De esta manera, y en consenso con toda la literatura, la opción quirúrgica está indicada,
exclusivamente, en pacientes con fracaso o control pobre de la enfermedad con
tratamiento médico óptimo. De ninguna manera debe indicarse la cirugía rinosinusal,
como tratamiento inicial del paciente con rinosinusitis crónica polipoidea, salvo en los
casos de complicaciones agudas como se mencionó anteriormente.
Asimismo, surge una nueva dificultad a la hora de seleccionar al paciente con poliposis
nasal (PN), que tenga indicación quirúrgica y es, poder definir qué paciente es
refractario al tratamiento médico. Esto implica, poder determinar cual es el tratamiento
médico adecuado y el fracaso al mismo es el que condiciona la indicación quirúrgica.

Los tratamientos médicos inadecuados o incompletos, van a

aumentar de manera significativa los pacientes “refractarios” al
mismo y, consecuentemente, el número de pacientes con indicación
de cirugías.
Uno de los objetivos de esta guía, es poder definir y comunicar, el
standard de tratamiento médico,siendo el fracaso al mismo el que va
a determinar los pacientes que son electivos para cirugía y cuáles no

Manejo preoperatorio:
Todo paciente con RSCcPN con indicación de cirugía, debe contar con las siguientes
evaluaciones que resultan indispensable para la planificación quirúrgica:

SNOT 22
Nos permiten identificar el grado de disconfort y el impacto negativo
de la enfermedad sobre la
calidad de vida del paciente.
De esta manera, también ayuda a predecir el resultado, que podemos
alcanzar con una cirugía correctamente aplicada y realizada. La
inclusión del MCID (Diferencia Mínima Clínicamente Importante), en
esta evaluación es crucial, ya que determina el cambio mínimo en la
puntuación del SNOT-22 que se considera significativo para el
paciente. Esto nos permite interpretar mejor los cambios en la calidad
de vida del paciente y asegurar que las intervenciones quirúrgicas
produzcan mejoras clínicamente relevantes.

58
 Tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Endoscopia Nasal
Nos da parámetros del compromiso nasal de la enfermedad, como así
también una correlación con el cuadro clínico y colabora en la
planificación inicial de la cirugía. (Ver figura 1)
TAC de los Senos paranasales sin contraste
La objetivación del compromiso nasal y sinusal (escala de Lund-
Mackay), ver cap 3, siendo determinante para la planificación
quirúrgica. Asimismo, la tomografía permite evaluar aspectos
estructurales que pueden aumentar o disminuir la complejidad del
procedimiento (variaciones anatómicas, desvío septal, alteraciones
turbinales, e) como así también las posibilidades de complicaciones
intraquirúrgicas.

Figura 1: Nuevo NPS (Nasal Polyps Score) publicado la Academia Europea de

GUÍA RINO ARG
Alergología e Inmunología Clínica. 2024

Respecto a la medicación preoperatoria, todo paciente debe mantener su tratamiento

médico(corticoides intranasales, solución salina nasal) de la RSCcPN hasta el momento
de la cirugía, sobre todo el uso de corticoides intranasales [2]. De esta manera,
disminuye la posibilidad de complicaciones agudas hasta la cirugía y colaboran en la no
progresión de la enfermedad. A menor compromiso de la enfermedad, mayor posibilidad
de éxito quirúrgico, menor riesgo de complicaciones intraoperatorias, menor agresión
quirúrgica y tiempo quirúrgico.
En algunos casos se considera el uso de corticoides sistémicos (CS) en el perioperatorio
por su efecto positivo en la disminución del tamaño de los pólipos y, por lo tanto, una
disminución del sangrado y tiempo de cirugía. Cabe destacar, que el uso de CS tiene un
impacto negativo al momento de la evaluación anatomopatológica de los PN, ya que
modifica drásticamente los patrones histológicos del proceso inflamatorio, de esta
manera disminuye notoriamente el recuento de eosinófilos.

59
 GUÍA RINO ARG2024

Esto conduciría a un subdiagnóstico de los pacientes con respuesta inflamatoria tipo 2

y dejarían de ser candidatos, erróneamente, a algún tipo de terapia médica que mejore
el manejo y prevenga la recidiva de la enfermedad.
El microdebridador, es una alternativa, la cual nos posibilita el abordaje de pacientes
con pólipos nasales grave, sin necesidad de uso de CS perioperatorios, disminuyendo el
sangrado y tiempo operatorio.

Equipamiento para la CENS:

Cirugía potenciada:
El equipamiento utilizado, es el convencional para la cirugía endoscópica nasosinusal
(CENS).
Como se dijo anteriormente, el microdebridador puede ser empleado en la resección de
los pólipos nasales, ofreciendo ventajas como menor sangrado, menor formación de
sinequias, una mayor preservación de la mucosa y marcada disminución del acto
operatorio.
La utilización del neuronavegador, puede resultar beneficiosa en casos de cirugía de
revisión. Las directrices de la AAONHS recomienda su empleo en situaciones como:
Cirugía de revisión de los senos paranasales.
Anatomía sinusal distorsionada primaria, postoperatoria o de origen
traumático.
Poliposis sinonasal extensa.
Patología que afecta los senos etmoidales , frontales y esfenoidales.
Enfermedad que linda con la base del cráneo, la órbita, el nervio
óptico o la arteria carótida.
Rinorraquia o afecciones en las que hay un defecto en la base del
cráneo.
Neoplasias nasosinusales benignas y malignas.

Es importante destacar que tanto el microdebridador como el neuronavegador no son

considerados imprescindibles para llevar a cabo la cirugía de la PN, pero su utilización
puede ser valiosa en determinados casos, brindando ventajas específicas que deben ser
consideradas en el contexto clínico del paciente [3,4].

Filosofías Quirúrgicas:
Existen dos conceptos principales, que respaldan dos filosofías quirúrgicas distintas en el
tratamiento de la RScPN: técnicas que resecan los pólipos nasales y preservan la mucosa
sinusal vs técnicas que resecan los pólipos nasales y extirpan la mucosa sinusal (Reboot).
En los últimos años, se ha acumulado evidencia que sustentaría que en los pacientes
sometidos a cirugías que resecan la mucosa sinusal, se lograría un mayor tiempo libre de
recurrencia de los pólipos nasales y una mejor calidad de vida sostenida [5,6]. (ver Figura 3).
En todos los casos de RSCcPN, el denominador común, independiente de la extensión de
la enfermedad, es el compromiso del etmoides, generalmente en su totalidad. De esta
manera se concluye que el objetivo principal de la cirugía de la RSCcPN, radica en la
resección completa del etmoides con el agregado de la apertura de las restantes
cavidades sinusales acorde a la extensión de la patología.
La técnica de resección de la mucosa nasosinusal, denominada "nasalización" por
Jankowski7, consiste en realizar una disección y resección subperióstica de la mucosa.
La cirugía comienza con una incisión mucosa a nivel de la apófisis frontal del maxilar,

60
 Tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

seguida de una etmoidectomía radical, mega-antrostomía maxilar, drenaje frontal tipo

DRAF-II, esfenoidotomia amplia y turbinectomía media. Esto incluye también, la
resección de la mucosa del techo etmoidal y lámina papirácea, preservando la mucosa
del seno maxilar, esfenoidal y frontal.

El objetivo de la cirugía de la RSCcPN, es la resección máxima de la mucosa respiratoria

vestigial, preservando la mucosa de las hendiduras olfatorias y consecuentemente el
cuidado de la función olfativa. De allí surge la discusión respecto a la conservación o
resección del cornete medio (CM). El mismo es una estructura íntegramente etmoidal y
conceptualmente su resección, contribuye a la completa eliminación de la mucosa
etmoidal, pero su preservación favorece la integridad de la hendidura olfatoria. Por lo
tanto, los hallazgos neuroquirúrgicos son los que van a ayudar a decidir la conservación
o resección de este. En el cornete medio, con su mucosa íntegramente polipoidea, es
recomendada su resección. Intentar remover su mucosa conduce a una mayor
exposición ósea con aumento del riesgo de infecciones, una remoción mucosa del
cornete también desestabiliza la estructura del mismo predisponiendo a una mayor
movilidad y posibles bloqueos del meato medio por lateralización del mismo.

Figura 2: Las líneas verdes muestran las áreas mucosas extirpadas durante la GUÍA RINO ARG
cirugía de reboot;
2024

Las líneas rojas muestran las áreas mucosas que se mantienen intactas.
(A) Vista coronal. Observe las partes intactas de los cornetes medios que se mantienen como
proveedores importantes para el recrecimiento epitelial y puntos de referencia quirúrgicos.
(B) Vista sagital (las flechas negras apuntan al área septal que se elimina durante el procedimiento
Draf III).
Tomado de Bachert C. et all Endoscopic Sinus Surgery for Type-2 CRS wNP: An Endotype-Based
Retrospective Study. Laryngoscope. 2019 Jun;129(6):1286-1292. doi: 10.1002/lary.27815. Epub 2019 Jan
21. PMID: 30663058.

En concordancia con lo expuesto, en los últimos años, surgió el concepto de utilizar

técnicas quirúrgicas más agresivas de resección mucosa (nasalización o reboot), para
tratar la RSCcPN originada en un endotipo inflamatorio tipo 2, mediado por
inmunoglobulina E, que presenta mayor severidad y tasa de recurrencia que otros
endotipos [8]. (ver Figura 2).

Técnicas quirúrgicas endonasales con asistencia de endoscopios: Existen dos

enfoques principales para la CENS de la RSCcPN. La técnica central y la técnica
centrípeta.

61
 GUÍA RINO ARG2024

La técnica central implica una resección inicial de los pólipos nasales para lograr
identificar las estructuras anatómicas, seguida del drenaje y apertura de los senos
afectados. La cirugía puede comenzar con una uncinectomía anterógrada o retrógrada,
seguida de una antrostomía maxilar en el meato medio, identificación del piso de la
órbita, etmoidectomía anterior y posterior, esfenoidotomia y drenaje frontal[11].
También puede iniciarse preservando la bulla etmoidal, utilizando este límite anatómico
posterior para identificar el receso frontal antes de proceder a la antrostomía maxilar
medial y etmoidectomía.

La técnica centrípeta, descripta por el Dr. Alexandre Felippu[12], implica realizar una
incisión con bisturí de Cottle o monopolar con punta Colorado por delante de la apófisis
unciforme a nivel de la apófisis frontal del maxilar. Luego, mediante una cánula
decoladora con aspiración, se realiza una disección submucosa para identificar la
lámina papirácea y el receso frontal, desplazando el etmoides y los pólipos hacia el
centro. La uncinectomía y antrostomía maxilar media se realizan durante la disección, y
se procede a resecar en bloque toda la mucosa, las celdas etmoidales y los pólipos
nasales. Quienes practican esta técnica argumentan que la lámina papirácea de la órbita
proporciona un mejor reparo anatómico para realizar la etmoidectomía y acceder al
receso frontal, en comparación con la técnica central.

La técnica centrípeta ofrecería mejores resultados, tanto en términos de mejoría clínica

como en un mayor tiempo sin recurrencia de pólipos. Estos resultados pueden atribuirse
posiblemente a la mayor resección de la mucosa que se realiza con esta técnica,
volviendo así al concepto de la nasalización [13].
Asimismo, se considera que ambas técnicas son útiles, y se sugiere que los rinólogos
estén familiarizados con ambas.

Situaciones especiales
Antrostomía maxilar: en general, la idea principal es hacer mega-antrostomías en el
meato medio para que la medicación tópica (lavados con solución fisiológica y
budesonide) penetren con mayor facilidad en el seno maxilar en el posoperatorio. Se
insiste en la realización de la mega-antrostomía en meato medio, identificando el
osmium natural y desde este conducir a una ampliación resecando las fontanelas. De
esta manera, se asegura conservar la fisiología del movimiento mucociliar hacia el
drenaje natural del seno.
Seno frontal: en cirugías primarias se debe realizar un drenaje frontal tipo Draf-I. En
cambio, en cirugías de revisión con compromiso frontal, osteoneogénesis con bloqueo
del ostium o mucoceles se debería considerar hacer un drenaje frontal tipo Draf-II o III.
En fenotipos agresivos como EREA (RSCcPN, asma e intoerancia a los AINES) algunos
estudios también informaron beneficios del drenaje tipo Draf III en cirugía primaria
[14,15].
Esfenoides: ante presencia de patología esfenoidal, es recomendable realizar una
esfenoidotomía amplia, mediante un abordaje paraseptal directo a nivel del ostium o
transetmoidal, en continuidad con la etmoidectomía radical.
Cornete medio: Como se dijo anteriormente, si está sano es preferible preservarlo ya
que conduce a una mayor preservación de la función olfativa y también porque,
representa un importante reparo anatómico. Siempre hay que considerar que, el
paciente con RSCcPN, muy posiblemente requiera de varias cirugías durante su

62
 Tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

vida, y en cada re intervención, se va aumentando la complejidad quirúrgica,

principalmente por los cambios anatómicos y ausencia de reparos. Si el cornete medio
presenta una degeneración polipoidea importante, es aconsejable resecarlo y dentro de
las posibilidades mantener algún remanente de su inserción.

En un estudio se informó mejoría de los síntomas y de la calidad de vida de los pacientes

en los que se realizó una turbinectomía media, además de la cirugía funcional
endoscópica [16].

Manejo postoperatorio
En vías de un mayor confort del paciente, se intenta no dejar taponamientos nasales,
salvo que haya un sangrado difuso considerable que requiera de su utilización para el
control del mismo. Al finalizar la cirugía se recomienda el uso de hemostáticos
reabsorbibles (Spongostan R, Surgicel R, SurgifloR ). Una alternativa consiste en colocar, en
el meato medio, una combinación de matriz hemostática sin trombina (Surgifló) con
triamcinolona. Este producto proporciona un soporte para la adhesión plaquetaria,
generando así un tapón de plaquetas, acelerando la formación del coágulo de fibrina. La
triamcinolona tiene un efecto anti inflamatorio residual.
El beneficio agregado, de no realizar oclusión nasal, es que el paciente puede respirar
por la nariz inmediatamente después de la cirugía, y se evitan las molestias asociadas al
uso y extracción del taponaje (dolor, mal olor, sangrado al ser retirado, etc.).

Se indica, en todos los pacientes, el inicio temprano de los lavados nasales con solución
salina y Budesonida (100ml =1mg). La fórmula indicada es de 40 gotas (2,5mg) diluidas en
250 ml de solución fisiológica. Deben realizarse irrigaciones nasales, de alto flujo y baja
presión, dos veces al día en cada fosa nasal, a partir del tercer día postoperatorio.

Diversas investigaciones respaldan su beneficio y eficacia en la mejoría de los

síntomas, score de pólipos y recurrencias [18,19,20].

Respecto al uso de corticoides orales, ya se mencionó que tratan de no indicarse en el

preoperatorio y, consecuentemente, en el postoperatorio tampoco deben indicarse de
rutina. En un estudio informaron mejor aspecto de la mucosa nasal a los 14 días pero sin
ninguna diferencia en el score sintomático [21].

No se recomienda el uso de rutina de antibióticos postoperatorios. No existen beneficios

claros del uso de antibióticos, tanto para la prevención de infecciones como para
mejorías en cuanto a síntomas o score endoscópico [22].

Se sugiere un primer control postoperatorio dentro de los 7 días y luego un control por
semana. El objetivo de los controles, además del seguimiento y evaluación del paciente,
radica en la realización de toilettes nasales asistidas por endoscopía. Se realizan
desbridamientos de materiales biológicos (coágulos, fibrina, costras, hemostáticos),
solo si hay elementos que obstruyan mucho la fosa nasal y le generen disconfort. Los
estudios no muestran mejoras estadísticamente significativas en el score SNOT 22 ni en
la apariencia de las cavidades paranasales (Lund-Kennedy), entre cavidad nasal con
desbridamiento versus no desbridamiento [23,24].

El seguimiento se realiza hasta que la mucosa nasal se normaliza. Tabla 1

63
 GUÍA RINO ARG 2024

Tabla 1: control post operatorio score endoscópico.

Se finalizan los controles cuando el score es 0, mucosa normal con cavidades GUÍA RINO ARG2024

nasales ventiladas

CARACTERÍSTICAS SCORE

Pólipos nasales 0: no pólipos, 1: en meato medio, 2: más allá del meato

medio

Rinorrea 0: ausente, 1: clara y acuosa, 2: espesa y purulenta

Edema 0: ausente, 1: leve, 2: severo

Cicatrices 0: ausentes, 1: leves, 2: severas

Costras 0: ausentes, 1: leves, 2: severas

LUND-KENNEDY: aspecto endoscópico nasal

Recurrencias
Las recurrencias son de etiología multifactorial. Puede deberse a endotipos
desfavorables, al estado inmunológico del paciente, a biofilms colonizados por
Pseudomona aaeruginosa y staphylococcus aureus, que generan un peor pronóstico y
mayor porcentaje de cirugías de revisión; a mala adherencia al tratamiento médico
postoperatorio o a una técnica quirúrgica inadecuada o insuficiente (por ejemplo la
lateralización del cornete medio, la fibrosis o cicatrización del meato medio, una
resección incompleta de la apófisis unciforme o la persistencia de celdillas etmoidales
con patología).

Están descriptas, altas tasas de cirugía de revisión en la RSCcPN (11%, 21% y 25% a los 3, 5
y 10 años respectivamente) [25].

Además, en una revisión sistemática de 34220 pacientes con seguimiento a 89 meses, se

informaron mayores tasas de revisión en casos de rinosinusitis micótica alérgica (28,7%),
asma (22,6%) y polipectomía previa (26%) [26].

Por otro lado, los biomarcadores y endotipos podrían predecir el riesgo de recurrencia.
Se ha descrito que pacientes con RSCcPN con predominio de eosinofilia (tipo II)
presentan mayor recurrencia [27,28].

En relación con la cirugía, en casos de recurrencia, se deben tener en cuenta las

recomendaciones enunciadas en la figura 3

Figura 3: Recomendaciones en cirugías de recurrencia GUÍA RINO ARG2024

64
 Tratamiento quirúrgico de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales

Nuevas Técnicas Quirúrgicas: En los últimos años, se han explorado nuevas técnicas
quirúrgicas para abordar la poliposis nasal. Estas alternativas están especialmente
dirigidas para casos recurrentes o de difícil manejo. A continuación, se describen
algunas de estas técnicas:
1. Dermoplastia (Injerto libre de piel): En 2013, Anastasopoulos y colaboradores [29]
describieron la colocación de un injerto libre de piel (dermoplastia), sobre el hueso
del techo etmoidal y la lámina papirácea de la órbita, en pacientes con poliposis
nasal recurrente. Previamente, se realiza fresado del hueso para eliminar septos
óseos y resección la mucosa sinusal. Aunque se produjeron recurrencias en todos los
pacientes, estas ocurrieron en zonas no injertadas, y los pacientes informaron mayor
mejoría sintomática con respecto a cirugías previas.
2. Mucoplastia (injerto libre de mucosa): En 2019, Moreno Luna y colaboradores [30]
describieron una modificación de la dermoplastia utilizando un injerto libre de
mucosa del piso nasal (mucoplastia), sitio donde generalmente no se desarrolla la
enfermedad polipoidea. Se realizó la mucoplastía en la fosa nasal izquierda y se
mantuvo el lado derecho como control en 10 pacientes. Se observó una significativa
reducción en el score SNOT 22 a los seis meses, con una mejor curación en la cavidad
nasal de los pacientes con mucoplastia.
3. Cirugía Reboot y Mucoplastia: En 2022, en un estudio prospectivo, se comparó un
grupo de pacientes tratados con cirugía reboot con otro grupo tratado con cirugía
reboot y mucoplastia bilateral. Este último grupo mostró mejores resultados en
términos de score endoscópico, radiológico y calidad de vida al año de la cirugía[31].
4. Cirugía Personalizada: Considerando el conocimiento actual sobre la base molecular
de la inflamación en la RSCcPN, se sugiere que la mejor técnica quirúrgica, para
pacientes con inflamación T2, no controlados con medicación, podría ser una cirugía
personalizada, que implica la resección de la mucosa nasal (nasalización/reboot). La
combinación de esta técnica con mucoplastia, podría mejorar el control de la
enfermedad y reducir la recurrencia de pólipos nasales [32]. Creemos que faltan más
estudios que soporten la indicación de estas cirugías en pacientes, con RSCcPN
inflamación T2.

Figura 4: Imagen intraquirúrgica Reboot + Mucoplastia. GUÍA RINO ARG

2024

Cortesía del
Dr Ramon Moreno Luna

Rojo arteria etmoidal anterior, azul tracto de drenaje seno frontal

A y B reboot en fosa nasal derecha e izquierda respectivamente.
C y D Colocación injerto libre mucosa, nótese tracto de drenaje seno frontal libre

65
 GUÍA RINO ARG2024

Cirugía y Medicación Biológica:

Uso de Medicaciones Biológicas:

Las nuevas terapias biológicas, con monoclonales, se emplean para tratar pacientes con
RSCcPN con inflamación T2, que no puede ser controlada con cirugía [33]. La relación
costo-efectividad de estas medicaciones debe mejorarse [34,35].

Comparación entre Cirugía y Medicación Biológica:

Diversos estudios, han demostrado mayor eficiencia en el control de síntomas y calidad
de vida a favor de la CENS, frente a los tratamientos con medicaciones biológicas
[36,37]. Grupos de expertos y guías clínicas continúan recomendando la cirugía antes
del uso de medicaciones biológicas [38,39].

Resultados de Cirugía Previa y Medicación Biológica Posterior:

Estudios clínicos indican mejores resultados en pacientes tratados con medicaciones
biológicas después de CENS en comparación con aquellos tratados sólo con medicación
biológica [40,41,42].

Bibliografía:

66
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 9
Tratamiento con
biológicos para la sinusitis
crónica con pólipos
Autores:
Dr. Claudio Parisi
Dr. Nazareno Riolfi
Dr. Ignacio Zabert
Dr. Eduardo Figueroa
 GUÍA RINO ARG 2024

Introducción
La rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN) representa un desafío terapéutico
debido a su compleja patogénesis y su impacto significativo en la calidad de vida de los
pacientes. En los últimos años, los tratamientos biológicos han emergido como una
opción terapéutica prometedora, para aquellos pacientes que no responden
adecuadamente a las terapias médico-quirúrgicas convencionales. Este capítulo,
aborda específicamente el uso de agentes biológicos dirigidos contra diferentes
mediadores inflamatorios implicados en la RSCcPN: dupilumab, omalizumab, y
mepolizumab.

A pesar de estos avances, aún persisten incertidumbres en cuanto a la comparación de

la eficacia entre estos agentes biológicos y la identificación de los pacientes más
beneficiados por cada uno. La falta de estudios directos comparativos y la
heterogeneidad en los diseños de los ensayos clínicos dificultan la elaboración de
pautas claras para la selección del tratamiento biológico más adecuado.

Este capítulo, proporciona una visión general de los mecanismos de acción, la eficacia
clínica y la seguridad de los biológicos disponibles para el tratamiento de la RSCcPN, así
como recomendaciones prácticas para su uso en la práctica clínica, incluyendo criterios
de selección de pacientes y monitoreo de la respuesta al tratamiento.

Anti IgE
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal (mAb), murino humanizado IgG1, anti-IgE
humana [1]. Este anticuerpo se une a la IgE libre en el dominio Cɛ3 [2]. Luego, mediante
impedimento estérico, evita que la IgE interactúe con el receptor de alta afinidad (FcɛRI)
en la superficie celular, evitando la posterior activación y desgranulación de mastocitos
y basófilos [3]. Su función, es reducir la actividad de la IgE y los efectos posteriores de
la liberación de citocinas inflamatorias mediada por IgE. Se administra mediante
inyección subcutánea cada 2 a 4 semanas, y la dosis se determina según el valor de la
IgE sérica total y el peso corporal. En la RSCcPN grave se sugiere un mecanismo
fisiopatológico relacionado con la producción local de IgE intranasal, que conduce a una
cascada inflamatoria [4]. Además, se han identificado anticuerpos IgE específicos, en el
tejido de los pólipos nasales independientemente de su presencia en el suero, lo que
sugiere un efecto localizado [5].

Anti IL 5
Mepolizumab es un mAb anti-IL-5 humanizado, que inhibe selectivamente la
inflamación eosinofílica, mediante la prevención de la unión de la IL-5 libre a su
receptor (IL-5Ra) en la superficie de los eosinófilos [11]. Este fármaco, se administra
mediante inyección subcutánea cada 4 semanas a dosis de 100 mg , está aprobado para
el tratamiento del asma eosinofílico grave y la RSCcPN grave. En dosis de 300 mg, está
indicado, para pacientes con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA) y
síndrome hipereosinofílico [12,13].

68
 Tratamiento con biológicos para la sinusitis crónica con pólipos

Anti IL4/13
Dupilumab, es un anticuerpo monoclonal anti-IL-4 que se une a la cadena alfa común
tanto para el receptor de IL-4 como para el de la IL-13. IL-4 e IL-13 desempeñan un papel
central en la vía T2 y en última instancia, en la formación de pólipos nasales. Fue el
primer biológico aprobado por la FDA para el tratamiento de RSCcPN. La misma fue para
pacientes con RSCcPN grave, con o sin asma o EREA concomitante, refractarios a
corticosteroides intranasales y que habían recibido corticosteroides sistémicos o
habían tenido tratamiento quirúrgico en los dos años anteriores fueron aleatorizados al
tratamiento con dupilumab subcutáneo 300 mg versus placebo [4]. Se administra
mediante inyección subcutánea cada 2 semanas.

Ver tabla 1: Acción de los anticuerpos monoclonales actuales

Tabla 1: Biológicos aprobados en Argentina para el tratamiento de la RSCcPN GUÍA RINO ARG
Modificado de C Morse J et al. [4]
2024

Nombre Blanco Aprobación Dosis Efectos adversos

Genérico terapéutico más frecuentes

Omalizumab Anti IgE Asma Alérgico, Subcutáneo . Sinusitis

Urticaria crónica cada 2 a 4 . Cefalea
espontánea. semanas . Faringitis
RSCcPN Dosis calculada . Reacción en sitio
de acuerdo al de inyección
peso y al valor . 0.2% riesgo de
de IgE total anafilaxia

Mepolizumab Anti IL5 Asma 100 mg . Cefalea

eosinofílica, Subcutáneo . Cansancio
granulomatosis Cada 4 . Reacción en sitio
eosinofílica con semanas de inyección
poliangeítis y
síndrome
hipereosinofílico

Dupilumab Bloqueo de Asma 300 mg SC . Nasofaringitis

la cadena a Dermatitis cada 2 . Cefalea
del receptor atópica semanas . Reacción en sitio
IL4 /IL13 Esofagitis de inyección
eosinofilica . Conjuntivitis
(USA) . Artralgias
RSCcPN . Hipereosinofilia

69
 GUÍA RINO ARG 2024

Figura 1: Targets moleculares de la terapia con biológicos: la figura muestra los objetivos
terapéuticos de los biológicos aprobados en ensayos clínicos. IL interleuquina ILC2 células GUÍA RINO ARG
2024

linfoides innatas Th2 célula T-helper 2, TSLP lipopoyetina estromal lipica

La heterogeneidad de los estudios existentes, junto con el hecho de que no hay ensayos
comparativos publicados, son las principales razones de la falta de directrices y
consensos para la selección del biológico adecuado en el tratamiento de la RSCcPN [17–
24] por lo tanto los datos son obtenidos de revisiones sistemáticas, metaanálisis y
estudios de comparación indirecta [25].
La gran mayoría de las revisiones sistemáticas, demostraron que omalizumab,
dupilumab y mepolizumab parecen ser efectivos para reducir la gravedad de los
síntomas, la mejoría de la calidad de vida (SNOT-22) y la necesidad de medicación de
rescate y/o cirugía versus placebo [8]. Solo una revisión sistemática [26] se centró en la
evaluación comparativa de estos tres fármacos biológicos y mostró que dupilumab
parecía ser el agente más beneficioso, en términos de mejora de los resultados
primarios y secundarios evaluados y sobretodo en la mejoría de la pérdida del olfato.
Tres estudios de comparación indirecta también demostraron la supremacía moderada
de dupilumab entre los tres biológicos evaluados [27-29].

Aunque dupilumab, parece estar relacionado con un mayor efecto del tratamiento,
ninguno de estos estudios proporciona una respuesta definitiva acerca de cuál es el más
efectivo. Los estudios de comparación indirecta, pueden combinar datos de diferentes
publicaciones y producir estimaciones confiables de los efectos del tratamiento, pero
existe entre los estudios, una gran heterogeneidad en términos de criterios de inclusión,
criterios de valoración, metodología y extracción de datos, lo que hace que la evaluación
comparativa indirecta sea problemática. Se necesitan actualmente, ensayos directos
que comparen los diferentes fármacos biológicos. Estos, deberán ser controlados,
aleatorizados y multicéntricos con un número mayor de pacientes. Será fundamental
además evaluar: la eficacia a largo plazo, la durabilidad y los efectos adversos de estos
agentes, para establecer el papel real de estos fármacos, en pacientes que no
responden a la práctica estándar de atención.

70
 Tratamiento con biológicos para la sinusitis crónica con pólipos

Indicación de biológicos en rinosinusitis crónica con Pólipos Nasales

Los Biológicos, deben considerarse como la última opción terapéutica para aquellos
pacientes que no consiguen control de los síntomas a pesar de un tratamiento
farmacológico y quirúrgico adecuado. En estos casos, representan una alternativa
efectiva y segura [30]. El proceso de selección es fundamental y la evaluación del
paciente debe ser integral. La indicación de un biológico para RSCcPN grave, debe
considerarse solo después de haber definido el fenotipo y el endotipo inflamatorio más
probable del paciente. Aquellos pacientes que no reúnan características de inflamación
Tipo 2, no se consideran buenos candidatos para tratamiento con biológicos [31].
Los pacientes que no consiguen control de los síntomas, luego de haber realizado
tratamiento farmacológico adecuado (corticoides intranasales a dosis máxima, ≥ 2
cursos cortos de corticoides sistémicos en el último año) y al menos una cirugía
endoscópica nasosinusal, justifican la indicación de terapia sistémica con anticuerpos
monoclonales [1].
La actualización en conjunto de EPOS y EUFOREA del año 2023, ha actualizado los
criterios de indicación de Biológicos para PN Tipo 2. Estos incluyen: pacientes que hayan
sido sometidos a cirugía endoscópica nasosinusal, (excluyendo a aquellos con
contraindicación formal para cirugía) y que además, deben cumplir con al menos tres,
de los siguientes cinco criterios: signos de inflamación de Tipo 2(eosinófilos en sangre
y/o tejido nasosinusal, IgE total en suero), , impacto grave en la calidad de vida (SNOT 22
mayor o igual a 40 puntos), anosmia o deterioro importante del olfato, uso de uso de ≥2
ciclos cortos de corticoides sistémicos en el último año y presentar asma de Tipo 2 [33]
concomitante y en tratamiento. Cada uno de los criterios tiene sus respectivos puntos
de corte (Tabla 2).

Tabla 2: Puntos de cortes para los criterios de indicación de Biológicos para la

RSCcPN. Modificado de: Rhinology 61: 3, 194 - 202, 2023. GUÍA RINO ARG
2024

[Link]/10.4193/Rhin22.489.

Indicación para Biológicos en RSCcPN

Puntos de cortes propuestos para valorar los criterios de indicación:

Evidencia de inflamación Eosinófilos en tejido ≥ 10 Eos/CGA

Tipo2 Eosinófilos en sangre ≥ 150 cel/ml
Concentración total de IgE > 100 UI/ml

Necesidad de corticoides 2 o más cursos por año o por un periodo mayor a

sistémicos 3 meses en dosis bajas.

Impacto significativo en calidad SNOT 22 ≥ 40 ptos.

de vida

Afección significativa del sentido Anosmia o severidad en el score de medición

del olfato seleccionado ([Link]. EVA ≥ 5/10 ptos.)

*Excepto contraindicación absoluta para cirugia.

Eos: eosinofilos, CGA: campo de gran aumento, Ul: unidades internacionales, ptos: puntos,
EVA: escala visual analógica.

71
 GUÍA RINO ARG2024

No existe información suficiente para incluir el tipo de cirugía previa o la extensión

de la disección realizada en la misma, a la hora de evaluar la indicación de un
biológico [33].

Con respecto a la presencia de signos compatibles con inflamación Tipo 2, la

presencia de biomarcadores de Tipo 2 como: asma de comienzo tardío, anatomía
patológica que confirme la presencia de eosinófilos en el tejido y enfermedad
exacerbada por aspirina/AINES son considerados fuertes indicadores de
inflamación Tipo 2. Por otra parte,una eosinofilia en tejido nasosinusal ≥ 10
cel/CGA,una eosinofilia en sangre ≥ 150 cel/µLl , una concentración de
inmunoglobulina E (IgE) en sangre ≥ 100 UI/ml, el diagnóstico de asma eosinofílica
grave, la recidiva postquirúrgica y la necesidad de más de 2 ciclos cortos de
corticoides sistémicos en el último año, son indicadores de posible inflamación
Tipo 2 [34]. Con respecto a los corticoides sistémicos, una respuesta favorable
(sobre todo en cuanto a la recuperación transitoria del olfato) luego de su
administración, es también, un posible indicador de inflamación de Tipo 2. La
presencia de biomarcadores de Tipo 2, se asocia a una mayor posibilidad de éxito
en el uso de Biológicos [34].

La presencia de pólipos nasales en ambas fosas nasales, debe confirmarse por

medio de la endoscopia nasal [31]. A pesar de que la mayoría de los pacientes, que
iniciarían un tratamiento con biológicos, deberían presentan un score endoscópico
de poliposis nasal (SPN) severo (SPN mayo o igual a 4 puntos), esta no es una
condición indispensable para la indicación y no debe interpretarse como una
característica aislada. En cambio, la RSCsPN difusa, si es una condición necesaria
[33].

El impacto en la calidad de vida es otro criterio de indicación de biológicos. El

SNOTT 22, no solo es una herramienta necesaria para justificar la indicación, sino
que también, es muy importante para monitorizar la respuesta al tratamiento. Un
SNOT 22 ≥ 40 puntos, representa un impacto severo. En cuanto al seguimiento, una
mejoría ≥ 8.9 puntos en el score,(mínima mejoría clínicamente relevante) es
considerado clínicamente significativo. Valores menores, representan una
respuesta insuficiente.
La anosmia o disminución importante del sentido del olfato , es un criterio para la
indicación de biológicos y también representa un marcador clínico de RSCcPN
grave. Junto con la congestión nasal es el principal motivo de consulta [31]. La
objetivación de la hiposmia, es central tanto a la hora de la indicación como a la
hora de monitorearlos resultados. La escala visual analógica (EVA. 0-10 )), es una
herramienta de medición semi objetiva utilizable (0 olfato normal – 10 pérdida
total), ante la inaccesibilidad de disponer de pruebas de olfato (también semi-
objetivas).. La recuperación parcial o total del olfato luego de recibir corticoides
sistémicos, en la mayoría de los casos, es un marcador clínico útil para identificar
la inflamación de Tipo 2.

La contraindicación formal de cirugía (inicial o de revisión) en raras situaciones, y

la contraindicación absoluta de corticoides sistémicos, son cuestiones
inexistentes en los criterios de indicación, pero tiene un rol importante en la toma
de decisiones. La preferencia del paciente y los aspectos relacionados con los
costos del tratamiento también deben ser tenidos en cuenta [1,3] (Tabla 3).

72
 Tratamiento con biológicos para la sinusitis crónica con pólipos

Figura 3: Aspectos generales para la indicación de Biológicos para la RSCcPN. GUÍA RINO ARG
Modificado de: Allergy. 2023;00:1–11. Doi: 10.1111/all.15982.
2024

Indicaciones y criterios Contraindicaciones relativas

RSCCPN severa en pacientes Efectos adversos (artralgias, ojo seco, reacción

previamente operados*. inflamatoria en sitio de aplicación)
Deben reunir 3 o más de los Hipersensibilidad ante anticuerpos monoclonales
siguientes 5 criterios: Embarazo
1. Evidencia de inflamación Tipo 2 Sindrome hiper eosinofilico
2. Necesidad de corticoides Infecciones parasitarias
sistémicos o contraindicación a
los mismos Resultados esperados
3. Impacto significativo en
calidad de vida ([Link]. SNOT 22)
A corto plazo: 6 meses
4. Afección significativa del olfato
A largo plazo: 12 meses
(Anosmia o medición semi
Mejoría en las comorbilidades Tipo 2 relacionadas (si es que
objetiva [Link]. EVA)
existen)
5. Diagnóstico de asma

Consideraciones necesarias

Alto costo y accesibilidad

Preferencia del paciente
Seguridad (los biológicos son considerados seguros y
efectivos en pacientes debidamente seleccionados)
Auto administración (previo entrenamiento y supervisión
*Excepto contraindicación absoluta profesional)
para cirugía. EVA: escala visual Reducción en el uso de corticoides sistémicos y cirugía
analogica rinosinusal

El monitoreo de la respuesta, debe realizarse inicialmente luego de los primeros seis

meses de tratamiento y luego a los 12 meses. La respuesta, debe determinarse mediante
la mejoría representada en base a 5 criterios: en el SPN (reducción de 1 punto o más), la
mejoría en el impacto en calidad de vida (reducción del SNOT 22 mayor o igual a 8.9
puntos), la reducción en la necesidad de corticoides sistémicos, la recuperación parcial
o total del sentido del olfato y la mejoría en el control de los síntomas del asma en los
casos que el paciente lo padezca [32] (Figura 4).

Aquellos pacientes que no muestren mejoría en ninguno de los criterios (en el 1° o 2°

control), deben abandonar el tratamiento con el biológico en curso y evaluar un cambio
de estrategia (cambio de biológico o cirugía) [31]. La aparición de signos y síntomas
emparentados con posibles efectos adversos (sequedad de ojos, artralgias, reacción
inflamatoria en el sitio de aplicación) deben ser evaluados por el médico tratante y
tenidos en cuenta a la hora de mantener o no el tratamiento en curso [31].
Actualmente existen estudios clínicos que tienen como objetivo evaluar la eficacia y
seguridad del uso de biológicos en otras patologías nasosinusales de Tipo 2. La
rinosinusitis fúngica alérgica es una de las patologías en estudio [33].

73
 GUÍA RINO ARG 2024

Figura 4: Aspectos generales para el control de respuestas en el tratamiento GUÍA RINO ARG
con Biológicos para RSCcPN. Modificado de: Rhinology 61: 3, 194 - 202, 2023.
2024

[Link]/10.4193/Rhin22.489.

Evaluación de respuesta para el tratamiento con Biológicos en RSCcPN

Evaluación de 5 criterios:
1. Reducción de los pólipos nasales (según SPN)
2. Reducción de la necesidad de corticoides sistémicos
3. Mejoría en la calidad de vida (SNOT 22)
4. Mejoría en el sentido del olfato

Mejoría en Excelente - buena respuesta

4-5 criterios

Mejoría en 1-3 criterios Moderada - pobre respuesta

Mejoría en O criterios Sin respuesta

1" control 6 meses

2" control 12 meses

SPN: score de poliposis nasal

El uso de Biológicos debe desestimarse cuando el paciente no presenta características

de inflamación Tipo 2, cuando los pólipos nasales son unilaterales, cuando existe
sospecha de otra enfermedad polipoidea de la nariz y de los senos paranasales,
síndrome eosinofílico, infecciones parasitarias, cuando haya antecedentes de
intolerancia a Biológicos y cuando no sea posible asegurar un adecuando seguimiento
[6]. A pesar que no existen reportes de efectos teratogénicos vinculados al uso de
biológicos, no se cuenta con evidencia científica suficiente, que avale su uso para el
tratamiento de la RSCcPN en pacientes embarazadas,en cuyo caso se recomienda
omalizumab por su alta seguridad conocida.
En caso de estar recibiendo biológicos y se desee planear la gestación la paciente debe
abandonar el tratamiento previamente [31].

Conclusión
El tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN), ha
experimentado un avance significativo con la introducción de agentes biológicos,
dirigidos contra mediadores inflamatorios específicos. Omalizumab, mepolizumab y
dupilumab, han demostrado su eficacia en reducir la inflamación nasal, mejorar los
síntomas incluyendo la pérdida del olfato (sobretodo en el caso del dupilumab) y la
calidad de vida de los pacientes en ensayos clínicos controlados.

74
 Tratamiento con biológicos para la sinusitis crónica con pólipos

Sin embargo, la falta de estudios comparativos directos y la heterogeneidad en los

diseños de los ensayos clínicos, dificultan la determinación del agente biológico más
adecuado para cada paciente. Se necesitan más investigaciones para comprender
mejor la eficacia relativa y la seguridad de estos tratamientos, así como para identificar
biomarcadores que ayuden a seleccionar a los pacientes más beneficiados por cada
biológico.

El monitoreo cuidadoso de la respuesta al tratamiento, es fundamental para optimizar

los resultados y tomar decisiones terapéuticas informadas. Además, se requieren
estudios adicionales, incluidos ensayos comparativos directos y estudios de vida real,
para establecer el papel óptimo de los biológicos en el manejo a largo plazo de la
RSCcPN y para desarrollar pautas claras de tratamiento basadas en la evidencia.

SEGÚN NUESTRO CONSENSO DE EXPERTOS: GUÍA RINO ARG 2024

Se sugiere considerar al tratamiento con biológicos, solo para

pacientes seleccionados, con RSCcPN refractaria a tratamientos
convencionales y con características de endotipo Th2.

Bibliografía:

75
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 10
Anatomía patológica: qué
nos aporta en la
endotipificación?
Autor:
Dr. Ricardo Sánchez Marull
 GUÍA RINO ARG 2024

El estudio histopatológico de la respuesta inflamatoria y las células inflamatorias,

obtenidos de la cavidad y senos paranasales, de pacientes con RSCcP, se ha mostrado
prometedor para determinar la patogénesis y predecir el resultado clínico.
La cavidad nasal empieza esbozarse en la sexta semana en cambio, los senos
paranasales surgen al cuarto mes del desarrollo y se terminan de hacerlo después del
nacimiento.
La cavidad nasal y los senos están constituidos histológicamente por cavidades
revestidas por mucosa tapizada con epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo
respiratorio. Subyacente a la misma se encuentra tejido conectivo laxo con abundante
vascularización, observándose vasos más grandes a nivel de los cornetes y la presencia
de glándulas seromucosas.
En las muestras obtenidas también es frecuente que venga tejido óseo con espacios
inter trabeculares con tejido adiposo.
La rinosinusitis crónica primaria comprende aquella entidad causada por un trastorno
primario rinosinusal, descartando aquellos procesos donde el compromiso es
secundario a otras enfermedades como inmunodeficiencias, autoinmunes, genéticas,
odontogénicas o neoplásicas.
Lo primero a considerar en la muestra recibida, que habitualmente se compone de
múltiples fragmentos, es el grado de inflamación, que se valora de leve, moderada a
severa de manera cuantitativa.
Lo segundo es valorar cualitativamente cómo se compone este infiltrado considerando
el mismo de acuerdo al tipo de célula de la respuesta inflamatoria predominante. Así
tenemos que puede ser linfocitico, linfoplasmocítico, eosinofílico, linfohistiocítico y
neutrofílico. Este último mencionando si hay infiltrados focales o difusos.

Figura 1: Infiltrado predominantemente linfoplasmocitario GUÍA RINO ARG

2024

Con respecto a los eosinófilos se valora la cantidad por campo de gran aumento (40X)
hasta 4, de 5 a 10 y más de 10. Cabe acotar que algunos prefieren detallar el conteo
exacto por campo de gran aumento tanto de neutrófilos como de eosinófilos.

77
 Anatomía patológica: que nos aporta en la endotipificación?

Figura 2: Infiltrado con más de 10 eosinófilos por campo GUÍA RINO ARG 2024

El siguiente rasgo morfológico es el edema, si este es leve (focal o perivascular) si es

moderado (que produce una distorsión de la estructura mucosa) o si es severo, difuso,
(que son aquellos cambios polipoides que uno ya los aprecia en la macroscopía, y se
presentan como fragmentos blanquecinos translucidos, redondeados)

Figura 3: mucosa polipoide con extenso edema estromal Guía de Diagnóstico y Tratamiento
de la Rinosinusitis Crónica Polipoidea

Se debe además valorar el engrosamiento de la membrana basal, que de existir, se

informa como hasta 7,5 micras, de 7,5 a 15 y mayor de 15 micras.

78
 GUÍA RINO ARG 2024

Otros cambios morfológicos a tomar en cuenta son la presencia de ulceración de la

mucosa y aquellos cambios que reflejan la cronicidad del proceso, como cambios
hiperplásicos o papilares, metaplasia escamosa en el epitelio superficial y la presencia
de fibrosis valorando el grado de la misma.
También se detalla en la mucina la presencia o ausencia de hongos, de cristales de
Charcot Leyden y si hay acúmulos de eosinófilos.
La finalidad de toda esta exhaustiva descripción morfológica del cuadro inflamatorio de
la rinosinusitis, sumada a la clínica y las imágenes, tiene por fin tener herramientas para
la toma de la decisión que llevara a un tratamiento adecuado para cada paciente
particular. (Ver puntos en figura 4)

Figura 4: 5 puntos a evaluar en la anatomía patológica GUÍA RINO ARG

2024

1. Puntos a evaluar, para determinar grado de inflación, de la muestra ( leve,moderada o

severa)
2. Valorar cualitativamente como se compone este infiltrado considerando el mismo de acuerdo
al tipo de célula de la respuesta inflamatoria predominante. (linfocitico, linfoplasmocítico,
eosinofílico, linfohistiocítico y neutrofílico)
3. Valorar el edema, si este es leve, focal o perivascular, si es moderado, que produce una
distorsión de la estructura mucosa, o si es severo, difuso, que son aquellos cambios
polipoides que uno ya los aprecia en la macroscopía
4. Valorar el engrosamiento de la membrana basal, que, de existir, se informa como hasta 7,5
micras, de 7,5 a 15 y mayor de 15 micras.
5. Ver además presencia o ausencia de hongos, de cristales de Charcot Leyden y si hay
acúmulos de eosinófilos.
La RSC eosinófila (RSCe) requiere la cuantificación del número de eosinófilos, es decir, el número/campo de
alta potencia (HPF), que varía en la literatura (8-12/hpf).

Conclusiones:
El trabajo en conjunto con el anatomopatólogo, es fundamental para llegar a un
diagnóstico y estudio del tipo de inflamación y con ello un tratamiento adecuado del
paciente.

SEGÚN NUESTRO CONSENSO DE EXPERTOS: GUÍA RINO ARG 2024

La anatomía patológica es una herramienta indispensable para el

estudio del paciente con sinusitis crónica con pólipos

Bibliografía:

79
GUÍA RINO ARG 2024

CAPITULO 11
Consideraciones
especiales de las
rinosinusitis crónicas en
pediatría
Autores:
Dr. Hugo Rodríguez
Dra. Mariana Juchli
 GUÍA RINO ARG 2024

Introducción
La rinosinusitis crónica (RSC) es una patología frecuente en la población pediátrica. La
prevalencia en la consulta se estima en 4-5% [1,2] si consideramos todos los subtipos,
aunque faltan estudios epidemiológicos que determinen este valor con mayor precisión
[1]. En cuanto a las RSC con polipos nasales(RSCcPN), la frecuencia se estima en un 0.1%.
La mayoría de los casos publicados se refieren a pacientes con enfermedades
subyacentes [2].

Además, muchos casos son sub diagnosticados por falta de consulta o bien sobre
diagnosticados, especialmente por falta de utilización de criterios claros. Al igual que
con otras patologías crónicas de la vía aérea superior en la infancia, se considera que la
prevalencia de las RSC sin pólipos nasales, disminuye a partir de los 7-8 años y es baja en
la adolescencia. Por el contrario, las RSCcPN se vuelven más frecuentes con la edad [1].
Las monosinusitis son mucho menos comunes que en la edad adulta.

La RSC puede comenzar como una infección de vías aéreas superiores de origen viral,
pero hasta el 13% de estos pacientes puede tener síntomas que progresan a una
enfermedad crónica. Varios factores de riesgo pueden predisponer a los pacientes al
desarrollo de RSC. Se ha descubierto que los antecedentes familiares de RSC aumentan
significativamente el riesgo de RSC en los niños [3].

El diagnóstico de RSC debe ser realizado después de analizar la historia clínica del
paciente, apoyada en un completo examen endoscópico y signos tomográficos.

La RSC se define como la presentación de los síntomas nasosinusales

durante, igual o mayor a≥ 3 meses.

Estos síntomas pueden incluir, aunque no están limitados a:

Obstrucción nasal, (con sus consecuencias: respiración bucal,
halitosis, respiración fuerte, ronquido, mala calidad del sueño)
Rinorrea purulenta
Rinorrea posterior
Tos crónica
Puede asociarse dolor facial

Además de estos síntomas locorregionales, puede haber síntomas generales: fiebre,

irritación faríngea con eritema, irritación laríngea o traqueal causante de dolor faríngeo,
disfonía, tos, o sensación de oídos tapados. Los trastornos del olfato, raramente son
manifestados por los niños y se observan poco en la exploración, salvo en caso de CRS
con pólipos nasales moderada-grave [1].

La objetivación, mediante endoscopia nasal de: pólipos nasales,

secreciones mucopurulentas en el meato medio o edema de la
región del meato medio, o bien, de anomalías en la tomografía
computarizada (TC) de senos paranasales o en el complejo
ostiomeatal completan el diagnóstico [1].

81
 Consideraciones especiales de las rinosinusitis crónicas en pediatría

Los factores que podrían contribuir a no llegar a un diagnóstico preciso consisten en

falsos positivos debido a la dificultad en diferenciar clínicamente la RSC de la
hipertrofia adenoidea, adenoiditis y rinitis alérgica, por evaluación incompleta (no se
realiza endoscopía y/o tomografía) o por falta de anamnesis oportuna [5].
Además de una disposición genética familiar, diferentes enfermedades genéticas y
factores de riesgo sistémicono genéticos, pueden incluir en su patogénesis. Estos son
trastornos de inmunodeficiencia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinitis
alérgica y asma [6].

Clasificación:
Las RSC se dividen inicialmente con un criterio fenotípico, que orienta al tratamiento, en
RSC con o sin pólipos nasales. Ver tabla 1

GUÍA RINO ARG

Tabla 1 2024

Clasificación de la RSC con pólipos en Pediatría

Distribución Endotipo Ejemplo de fenotipo Frecuencia en

anatómica dominante Pediatría

Tipo 2 RSFA Muy poco

frecuente
Localizada
No tipo 2 RSC aislada Muy poco
frecuente
RSC con
pólipos
primaria Difusa Tipo 2 RSCCPN en contexto de Frecuente
alergia respiratoria

No tipo 2 RSC no-e Muy poco

frecuente

Localizada Patología local Odontógena Muy poco

Bola fúngica frecuente
Tumor

Mecánica Discinesias ciliares Muy frecuente

RSC con primarias
pólipos Fibrosis quística
secundaria
Difusa Inflamatoria Vasculitis Muy frecuente

Autoinmunitaria Inmunodeficiencia Poco frecuente

selectiva

RSC: rinosinusitis crónica. RSCcPN: rinosinusitis crónica con pólipos nasales. RSC no-e: rinosinusitis crónica no
eosinofilica. RSFA: rinosinusitis fúngica alérgica. Fuente: adaptado de Grayson JW, et al. JAMA Otolaryn- gol
Head Neck Surg. 2020 Sep 1;146(9):831-82.

82
 GUÍA RINO ARG2024

Además, en ambos casos, se debe establecer un diagnóstico diferencial con las RSC
que se desarrollan en pacientes que padecen fibrosis quística (FQ), inmunodeficiencias,
disquinesia ciliar primaria (DCP) / Sme. De Kartagener o intolerancia a la aspirina/AINES
(muy rara en la infancia).
Las sinusitis odontogénicas y las sinusitis de las enfermedades sistémicas, como la
sarcoidosis, la granulomatosis con poliangeítis (GPA, antes Sindrome de Wegener), la
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA, antes Sindrome de Churg-Strauss),
son excepcionales en la infancia [1].

Por otra parte, en pediatría se ha avanzado poco en el desarrollo de biomarcadores, para

determinar los distintos endotipos, sobre los cuales, podrán plantearse terapias dirigidas
(terapia biológica), intentando mejorar la eficacia de los nuevos tratamientos [1].
La sospecha clínica de RSCcPN , aparece cuando la obstrucción nasal es persistente, se
asocia con hiposmia y una mala respuesta a los tratamientos médicos. La RSCcPN puede
ser uni o bilaterales.
En pacientes pediátricos, el diagnóstico diferencial incluye a los defectos congénitos de
la línea media, gliomas, meningoencefaloceles, tumores benignos como el
neurofibroma, craneofaringioma y nasofibroangioma juvenil. Los tumores malignos son
menos frecuentes [2].

Los conocimientos actuales hacen especial énfasis en el desarrollo de la RSCcPN en la

edad pediátrica asociada a enfermedades sistémicas predisponentes como son la FQ o
mucovisidosis, la DCP, las inmunodeficiencias y la vasculitis asociada a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).

La FQ sigue siendo la principal causa de RSC con PN en niños, motivo

por el cual debe ser siempre descartada.
La DCP, se presenta a menudo asociada a patología nasosinusal
crónica.
Ambas pueden desarrollar un compromiso pulmonar grave, con
desarrollo de bronquiectasias y disminución de la función pulmonar.

Sin embargo, los pacientes con FQ, DCP e Inmunodeficiencias representan menos del
20% de la población de pacientes con RSC [2].
La inflamación alérgica, es un factor importante relacionado con la morbilidad de las
RSC con PN. La prevalencia de sensibilización a alérgenos del ambiente es elevada. A
pesar de esto, la literatura no es concluyente en relación con la contribución en el
desarrollo y tratamiento de las RSCcPN en la infancia. Recientemente, se han descripto
casos pediátricos de enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina/AINES [2].
Cabe mencionar que, en nuestro medio, el uso de aspirina en la población pediátrica se
encuentra reservado a patologías específicas y probablemente sea la causa de su baja
prevalencia. Ver Tabla 2.

La RSC grave y con respuesta mínima también puede ser una

manifestación de enfermedades granulomatosas, incluida la GPA,
EGPA o la sarcoidosis [2].

83
 Consideraciones especiales de las rinosinusitis crónicas en pediatría

Tabla 2: Enfermedades sistémicas predisponentes en la infancia, para el GUÍA RINO ARG

2024

desarrollo de RSCcP.

FQ o Muco- La búsqueda de las mutaciones del gen CFTR, se plantea de forma sistemática en las
viscidosis RSCcPN infantiles [6,7]
La prevalencia de RSC con PN es cercana al 100% en los pacientes con FQ, se asocia a
mal progreso peso y alteraciones gastrointestinales.
TC nasosinusal: presenta expansión de senos paranasales (pseudo mucocele
maxilar), e hipodesarrollo de senos frontales y esfenoidales sin evidencia de erosión
ósea.
Colonización y reagudizaciones: P. aeruginosa y el S. aureus [5].

Compromiso ORL desde la infancia: rinitis con congestión nasal crónica en casi el
100% de los pacientes, de los cuales ≥70% están afectados por RSC [11]. La RSCcPN
afecta entre el 15-33%, especialmente en la adolescencia [5,11] y se asocia a
bronquiectasias.
Compromiso sistémico: situs inversus, denominado síndrome de Kartagener, situs
ambiguo (12%), infertilidad masculina (50%).
DCP Es crucial el tratamiento eficaz del RSC desde la infancia para retrasar la
enfermedad pulmonar.
Reagudizaciones bacterianas deben tratarse prontamente con antibioterapia
dirigida a cubrir los gérmenes más frecuentes (H. influenzae, S. pneumonie, S.
aureus, P. aeruginosa y E. coli) y se recomiendan cultivos de esputo y moco cada
3 meses.

La evidencia reciente sugiere que la ERGE no desempeña un papel causal en la RSC.

Sin embargo, hay evidencia de un reflejo esofágico-nasal, particularmente en lo que
respecta a la secreción de moco y los síntomas de goteo postnasal. Por lo tanto, se
esperaría que la presencia de ERGE empeorara las puntuaciones de los síntomas
ERGE nasales [13].
Una opinión reciente de expertos indicó que el tratamiento de rutina de la ERGE como
parte del tratamiento del RSC no es necesario y que, si el tratamiento es necesario,
será para la ERGE y no para la rinosinusitis [11,13].

La rinitis alérgica es común en pacientes pediátricos; sin embargo, la relación entre

Rinitis la rinitis alérgica y el SRC no es clara, no hay evidencia de que la rinitis alérgica esté
alérgica causalmente relacionada con el RSC [14].

Los estudios de investigación han indicado que el asma y el RSC demuestran una
relación bidireccional en los niños [15]:
Asma Los síntomas del asma, pueden aumentar el riesgo de desarrollar RSC y exacerbar los
síntomas preexistentes de RSC [15] y los pacientes con RSC y asma comórbida
tienden a tener peores resultados en asma y RSC [14,15].

Los pacientes pediátricos con RSC que son resistentes al tratamiento o experimentan
exacerbaciones frecuentes también someterse a pruebas para detectar
inmunodeficiencias [18].
Trastornos Predisponen a infecciones sinusales persistentes y al posterior desarrollo de RSC [16],
de incluyen inmunodeficiencia común variable, deficiencia de subclases de Ig,
inmunidad deficiencia selectiva de IgA, deficiencia de anticuerpos específicos y el síndrome de
hiperinmunoglobulina M ligado al cromosoma X.
La terapia con inmunoglobulinas intravenosas es una opción de tratamiento eficaz
[19].

84
 GUÍA RINO ARG2024

Tratamiento
El tratamiento médico es la primera línea terapéutica de la RSC. Los medicamentos más
comunes son los antibióticos, los corticosteroides intranasales y la irrigación nasal con
solución salina.

Antibióticos orales
La evidencia que respalda el uso de antibióticos es limitada y se encuentran pocos
estudios bien diseñados en la literatura a pesar de su uso generalizado en el tratamiento
de la RSC pediátrica.
Debido a la evidencia limitada en RSC pediátrica, la elección y duración de los
antibióticos empíricos se derivan del tratamiento de la rinosinusitis aguda pediátrica.
Cuando se utilizan antibióticos orales, se recomiendan dosis altas de amoxicilina o
amoxicilina-ácido clavulánico como tratamientos de primera línea [12]. Las
cefalosporinas (segunda o tercera generación) o macrólidos se pueden utilizar como
tratamientos de segunda línea para pacientes con alergia a la penicilina [12]. Sin
embargo, ante la creciente preocupación por las bacterias productoras de
betalactamasas, las directrices de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades
Infecciosas (Infectious Disease Society of America) recomiendan amoxicilina-
clavulánico, 45 mg/kg por día divididos cada 12 h. En casos de alergia a la penicilina se
puede utilizar una cefalosporina de tercera generación y clindamicina (20-40 mg/kg al
día divididos cada 6-8 h) o levofloxacina [20]. Si se utilizan fluoroquinolonas, se debe
discutir el riesgo de artropatía con el paciente y su familia. Se desconoce la duración
óptima del tratamiento con antibióticos.

El consenso de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología

recomendó un ciclo de 20 días de un antibiótico apropiado para el
tratamiento de la RSC pediátrica, el cual puede ser dirigido por
cultivo [8]. Sin embargo, tanto el Documento de Posición Europeo
sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales (EPOS) [11] como el Consenso
Internacional sobre Alergia y Rinología [12] no apoyaron el uso de
antibióticos orales o intravenosos para el tratamiento del RSC
pediátrica de rutina debido a la falta de evidencia de su efectividad.

No se ha encontrado que los antibióticos parenterales contribuyan a una resolución

duradera de los síntomas en pacientes pediátricos con rinosinusitis y, por lo tanto,
deben reservarse para rinosinusitis complicada [21].
Los tratamientos complementarios al tratamiento con antibióticos suelen consistir en
aerosoles nasales tópicos de solución salina, corticoides intranasales (CINs) y
corticoides sistémicos (CS).
En distintos estudios se ha demostrado que los lavados salinos nasales, son eficaces
para mejorar la eliminación del moco, la actividad del latido ciliar y la eliminación de
alérgenos y otros mediadores. Sin embargo, la investigación sobre su adherencia y
cumplimiento es limitada y contradictoria.
Los CINs, como fluticasona y mometasona son seguros y eficaces, como tratamientos
de primera línea o complementarios para la RSCcPN y RSCsPN en niños [12].

85
 Consideraciones especiales de las rinosinusitis crónicas en pediatría

Cursos cortos de CS han demostrado que los corticosteroides son eficaces en el

tratamiento de trastornos inflamatorios de los senos paranasales; sin embargo, la
posibilidad de efectos secundarios graves debería limitar el uso de corticosteroides
sistémicos sólo a pacientes resistentes al tratamiento conservador [22].

Tratamiento quirúrgico
Adenoidectomía

La adenoidectomía se ha propuesto como abordaje quirúrgico de

primera línea, después del tratamiento médico conservador
tradicional en niños con síntomas de RSC. Se ha reportado un alivio
sintomático en hasta al 80% de los casos, principalmente en
pacientes con síntomas obstructivos, siendo particularmente
efectiva en los más pequeños [23,24].

Se demostró que el tejido adenoideo es un reservorio bacteriano que contiene bacterias

idénticas a las bacterias etiopatogénicas de la rinosinusitis pediátrica [25]. Pueden
además actuar como reservorio de biofilms resistentes, responsables de
exacerbaciones agudas recurrentes y enfermedades recalcitrantes en niños con
infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores, incluida la rinosinusitis. Se
documentó por microscopía electrónica, que los biofilms estaban presentes en casi
todas las muestras adenoideas tomadas de niños sometidos a adenoidectomía por RSC
y estaba ausente en aquellas muestras extraídas de niños con Apneas Obstructivas del
Sueño (AOS) sin antecedentes de infecciones recurrentes [26], lo que sugiere la
importancia del desbridamiento quirúrgico de cualquier foco infeccioso adenoideo
primario sostenido por biopelículas en niños con RSC.

Sin embargo, existen variaciones en las tasas de éxito informadas después de la

adenoidectomía sola, lo que puede estar relacionado con diferencias en el abordaje
quirúrgico y las medidas de resultado recopiladas [23]. Debido a la tasa media de éxito
de la adenoidectomía sola en determinadas poblaciones, se ha recomendado el lavado
de los senos paranasales en el momento de la adenoidectomía y la obtención de cultivo,
en el mismo tiempo, para guiar el tratamiento antibiótico. Se han encontrado tasas de
éxito de hasta el 88% para la adenoidectomía con lavado de senos nasales [22] y debe
ofrecerse antes de la cirugía endoscópica, especialmente en niños más pequeños, sin
factores predisponentes subyacentes o enfermedades crónicas. El procedimiento
parece ser más efectivo en niños menores de 6 años y en niños no asmáticos. En cuanto
a las técnicas quirúrgicas, no se han realizado estudios comparativos sobre diferentes
modalidades quirúrgicas por lo que no es posible proclamar la superioridad de ninguna
modalidad de tratamiento [23].

Debido a la relativa eficacia y los bajos riesgos involucrados, la

declaración de consenso de EPOS y la Academia Estadounidense de
Otorrinolaringología—Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS)
recomiendan la adenoidectomía como el tratamiento quirúrgico de
primera línea en la RSC pediátrica [20].

86
 GUÍA RINO ARG2024

Cirugía funcional endoscópica de los senos nasales

La cirugía es una opción después del fracaso del tratamiento médico adecuado, aunque
el alcance apropiado de la cirugía es controvertido [12]. En la actualidad, la Cirugía
Sinusal Endoscópica Funcional (FESS), se considera una de las opciones quirúrgicas para
niños seleccionados que cumplen con criterios estrictos para RSC según el documento
de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales(EPOS) y el consenso
internacional sobre alergia y rinología y la Academia Estadounidense de
Otorrinolaringología [11,12,27]. Muchos estudios han demostrado la eficacia de FESS para
mejorar los síntomas nasosinusales, la calidad de vida y los hallazgos endoscópicos en
niños con RSC recalcitrante [28]. Ha habidomás preocupaciones con respecto al éxito y
la seguridad de la cirugía endoscópica rinosinusal en niños que en adultos. Su uso en la
población pediátrica está menos estandarizado y la mayoría de los cirujanos
otorrinolaringólogos son reticentes a aplicarlo en niños. Usualmente está limitada a la
antrostomía maxilar y etmoidectomía anterior siendo una cirugía segura en niños [16].
Las principales preocupaciones están relacionadas con el supuesto deterioro del
crecimiento medio facial después de la cirugía, sugerido por estudios en animales. Sin
embargo, algunos estudios prospectivos no lograron encontrar un efecto significativo de
FESS sobre el crecimiento medio facial en humanos [29,30]. Los niños que recibieron una
cirugía endoscópica de los senos nasales, tuvieron mayores mejoras en la obstrucción
nasal y la rinorrea en comparación con el tratamiento médico. Sin embargo, persiste la
controversia sobre las indicaciones quirúrgicas [23]. Algunos autores han sugerido que
todos los niños con RSC sin un defecto del sistema inmunológico y que no respondieron
tanto al tratamiento médico máximo como a la adenoidectomía deberían ser candidatos
para FESS [16]. Otros han indicado que se debe proponer FESS en niños con anomalías
estructurales documentadas (como desviaciones septaleso espolones, deterioro de la
permeabilidad de la unidad ostiomeatal y pólipos nasales)que no responden al
tratamiento médico máximo [23].
Los niños que se sometieron a cirugía por RSC no parecen tener RSC en la edad adulta.
Sin embargo, los pacientes continúan teniendo rinitis alérgica activa que puede afectar
su calidad de vida [31]. Además, se informó que los niños con asma y los menores de seis
años tendrían un mayor riesgo de cirugía de revisión, lo que sugiere que sería mejor un
enfoque más conservador. Siempre debe ser realizado por cirujanos experimentados,
dado el riesgo bien conocido de complicaciones graves y la mayor complejidad técnica
de este abordaje en pediatría, cuando el tratamiento farmacológico realizado, es ineficaz
[11,32].

Sinuplastia con catéter con balón (SCB)

La dilatación del ostium del seno con balón (SCB), se utiliza cada vez más para RSC, sin
embargo, falta evidencia de alto nivel que respalde su eficacia. Fue aprobada por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2005 (33-
34). La SCB es una alternativa menos invasiva a la cirugía (FESS) para tratar la RSC y su
uso está creciendo en EE. UU. (35).

Uso de Anticuerpos Monoclonales en Pediatría

Actualmente, omalizumab, dupilumab y mepolizumab son tratamientos aprobados por la
FDA para adultos pero no para niños ni adolescentes.. En la actualidad, solo hay un
ensayo clínico activo para el uso compasivo de Dupilumab en la población pediátrica.
Anteriormente, el estudio Liberty RSCcPN (NCT04678856) incluía a adolescentes mayores
de 12 años en sus criterios de inclusión. Sin embargo, posteriormente revisó sus criterios
de elegibilidad, para incluir únicamente a adultos a partir del 30 de mayo de 2023.

87
 Consideraciones especiales de las rinosinusitis crónicas en pediatría

Ver Tabla 3

Tabla 3: Protocolos actuales donde se estudia el uso de monoclonales, en GUÍA RINO ARG
2024

pacientes pediátricos con RSCcPN.

Biológico Número Título Año Edad Condición o Descripción

de enfermedad
estudio

Dupilumab NCT04776 Indicación 2021 niños y Pediátricos y Uso compasivo,

694 adultos adolescentes con en pacientes
poliposis nasal, asma, individualizados,
esofagitis bajo solicitud,
eosinofílica,penfigoid para el estudio
e ampollar. de nuevas
aplicaciones de
la droga.

Rahavi-Ezabadi, S., Zhou, S., Lee, S. E., et al. (2024). Biologic Therapy in Pediatric Chronic Rhinosinusitis:
A Systematic Review. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 00(00), 1-10.

La terapia biológica, se ha convertido en una parte crítica del manejo de la RSCcPN en la

población adulta. En la población pediátrica, ha demostrado eficacia en una amplia
gama de condiciones atópicas. Actualmente, hay una escasez de estudios que evalúen la
utilización de terapias biológicas en la CRS pediátrica. Esto señala una necesidad clínica
no satisfecha que tiene un potencial sustancial para mejorar el estándar de atención
actual para esta compleja enfermedad crónica.

Conclusión
La rinosinusitis pediátrica es una enfermedad común en los niños. El desarrollo de la RSC
en niños es multifactorial y los adenoides desempeñan un papel más importante en
comparación con la RSC en adultos. La terapia médica sigue siendo la primera línea en el
tratamiento de la RSC pediátrica no complicada, estado la intervención quirúrgica
reservada para casos no bien controlados con medicación. La evidencia sobre las
opciones de tratamiento en la RSC pediátrica continúa siendo inferior a la de la RSC en
adultos. Realizar el diagnóstico de RSC versus adenoiditis crónica es de suma
importancia para el tratamiento quirúrgico.

Bibliografía:

88
SIGLAS Y ABREVIATURAS
AA: asma alérgica.
AAS: ácido acetilsalicílico.
ACE2: enzima convertidora de angiotensina 2.
ACQ: Asthma Control Questionnaire.
ACT: Asthma Control Test.
AH1: antihistamínicos.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
ANCA: anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos.
AQLQ: Asthma Quality of Life Questionnaire.
ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
CdV: calidad de vida.
CGA: campo de gran aumento.
CENS: cirugía endoscópica nasosinusal.
COVID-19: enfermedad por coronavirus de 2019.
CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.
DCP: discinesia ciliar primaria.
DO: disfunción olfatoria.
EACC: enfermedad atópica del compartimento central.
EICVA: enfermedades inflamatorias crónicas de las vías respiratorias.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
EPOS: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps.
EQ-5D: European Quality of Life-5 Dimensions.
EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina/AINE.
EUFOREA: European Forum for Research and Education in Allergy and
Airway Diseases.
EVA: escala visual analógica.
FcεR: receptor de IgE Fc-épsilon.
FcεR1: receptor de IgE Fc-épsilon 1.
FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico.
FQ: fibrosis quística.
GEPA: granulomatosis eosinofílica con poliangitis.
GINA: Global Initiative for Asthma.
GPA: granulomatosis con poliangitis.
HUV: health utility values.
ICER: incremental cost-effectiveness ratio.
IFN: interferón.
IgE: inmunoglobina E.
IL: interleucina.
ILC (innate lymphoid cells): células linfoides innatas.
ILC1 (innate lymphoid cells type 1): células linfoides innatas de tipo 1.
SIGLAS Y ABREVIATURAS
ILC2 (innate lymphoid cells type 2): células linfoides innatas de tipo 2.
ITA: inmunoterapia con alérgenos.
JESREC: Japanese Epidemiological Survey of Refractory Eosinophilic
Chronic Rhinosinusitis.
MASK: Mobile Airways Sentinel Network.
MCID: diferencia mínima clínicamente relevante.
NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation.
QOD-NS: Questionnaire of Olfactory Disorders-Negative Statements.
QUALY: quality-adjusted life year.
PGD2: prostaglandina D2.
PNIF (peak nasal inspiratory flow): flujo inspiratorio nasal máximo.
PROM (patient-reported outcome-measures): evaluación de los
resultados comunicados por el paciente.
RA: rinitis alérgica.
RNA: rinitis no alérgica.
RM: resonancia magnética.
RGE: reflujo gastroesofágico.
RS: rinosinusitis.
RSA: rinosinusitis aguda.
RSC: rinosinusitis crónica.
RSCcPN: rinosinusitis crónica pólipos nasales.
RSCsPN: rinosinusitis crónica sin pólipos nasales.
RSF: rinosinusitis fúngica.
RSFA: rinosinusitis fúngica alérgica.
RSC-e: rinosinusitis eosinofílica.
RSC no-e: rinosinusitis no eosinofílica.
SA: Staphylococcus aureus.
SE IgE: IgE específica anti enterotoxina de Staphylococcus aureus.
SF-36: 36-Item Short Form Health Survey.
SNOT-22: Sino-Nasal Outcome Test 22.
TC: tomografía computarizada.
Th: T helper.
TJ (tight junction): unión estrecha.
TMPRSS2: proteasa transmembrana de serina 2.
TPBA: test de provocación bronquial con alérgenos.
TPN: tamaño de los pólipos nasales.
TPNA: test de provocación nasal con alérgenos.
TPDA: tratamiento posdesensibilización con AINE.
TSLP (thymic stromal lymphopoietin): linfopoyetina estromal tímica.
UPSIT: University of Pennsylvania Smell Identification Test.
VRU: vía respiratoria única.