E – 38-A-15

Perimenopausia
A. Dumont, N. Bendris, D. Dewailly, B. Letombe, G. Robin

La perimenopausia es la fase de transición, más o menos larga, comprendida entre la

actividad ovárica «normal» y la menopausia. Se caracteriza por una verdadera desorga-
nización hormonal, en la que primero existe una fase de hiperestrogenia seguida por la
alternancia de fases de hipo e hiperactividad ovárica. Su diagnóstico sigue siendo clínico,
aunque existe una gran variabilidad entre las pacientes, tanto en la edad de aparición
como en su expresión clínica. Se trata de un período en el que se pueden desarrollar
o agravar afecciones ginecológicas estrogenodependientes. Aunque la fertilidad de las
mujeres afectadas por la perimenopausia disminuye de manera inexorable, el riesgo
de embarazo sigue existiendo y, cuando se produce, es considerado un embarazo «de
riesgo» en el plano obstétrico. El tratamiento de la perimenopausia se reserva exclusiva-
mente para pacientes sintomáticas y se basa sobre todo en un tratamiento hormonal
antigonadótropo (y por lo tanto anticonceptivo), estrogénico de sustitución y lo más neu-
tro posible desde un punto de vista metabólico y vascular. En caso de contraindicación
a los tratamientos hormonales, existen alternativas terapéuticas para un tratamiento
estrictamente sintomático, así como métodos anticonceptivos mecánicos.
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Palabras clave: Perimenopausia; Transición menopáusica; Síndrome premenstrual;

Oleadas de calor vasomotoras; Progestágenos; Anticoncepción estrogenoprogestágena; ISRS

Plan  Introducción
■ Introducción 1 La perimenopausia es un período complejo de la
■ Definición, epidemiología 1 vida genital femenina. Los fenómenos hormonales que
■
la caracterizan provocan síntomas muy variables que
Fisiología 2
pueden agravar e incluso revelar determinadas afec-
Primera fase: acortamiento de los ciclos
ciones ginecológicas estrogenodependientes y también
con hiperestrogenia relativa 2
extraginecológicas. Estos síntomas son más o menos inva-
Segunda fase: ciclos irregulares y alternancia de hiper
lidantes, según las pacientes, pero afectan de manera
e hipoestrogenia 2
considerable a la calidad de vida de al menos un 20% de
■ Diagnóstico 3 las mujeres [1] . El conocimiento y la comprensión de los
Clínica 3 mecanismos que subyacen a estos trastornos hormonales
Laboratorio 3 permiten un mejor tratamiento de las pacientes afectadas.
Ecografía 3
Genética 3
■ Consecuencias
Sintomatología a corto plazo
3
3
 Definición, epidemiología
Complicaciones a largo plazo 4
La perimenopausia es un período de duración variable
■ Vida genital y perimenopausia 6 que precede a la aparición de la menopausia fisioló-
Sexualidad 6 gica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Fertilidad 6 «comienza cuando aparecen los signos clínicos y/o bioló-
Embarazo 6 gicos que anuncian la llegada de la menopausia; termina
■ Tratamiento 7 al menos 1 año después de la última menstruación» [2] .
Terapias hormonales 7 Por otra parte, la menopausia está definida a posteriori,
Terapias no hormonales 10 por una amenorrea de duración superior o igual a 1 año.
■ Conclusión 11 La Figura 1 permite situar mejor este período en la vida de
una mujer [3, 4] .

EMC - Ginecología-Obstetricia 1
Volume 53 > n◦ 4 > diciembre 2017
[Link]
E – 38-A-15  Perimenopausia

Figura 1. Los diferentes

estadios de la vida repro-
Estadios -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 ductora de la mujer en
perimenopausia (según [4] ).
FHS: hormona foliculoesti-
Última mulante.
regla
Terminología Años de reproducción Transición Posmenopausia
menopáusica

Precoz Madura Tardía Precoz Tardía Precoz Tardía

Perimenopausia

Duración Variable 1-3 años 4 años Variable

Ciclos Variables Variables

Variables Regulares Amenorrea
menstruales cortos largos

FSH Normal

Esta «transición menopáusica» corresponde a la pro- abre cada vez más temprano durante la fase luteínica
gresiva e inevitable disminución de la función exocrina del ciclo precedente, y las concentraciones promedio de
ovárica, mientras que la función endocrina persiste, FSH en fase folicular precoz son cada vez más eleva-
aunque de manera incompleta y disociada [5] . Los das. Las consecuencias al nivel del reclutamiento folicular
síntomas clínicos son inconstantes, variables y difíci- cíclico son:
les de cuantificar por su carácter subjetivo (trastornos • aceleración y exageración de la maduración folicular
del ciclo, disminución de la fertilidad, manifesta- o «síndrome de hiperestimulación endógena de los
ciones vasomotoras, sensibilidad mamaria, insomnio, ovarios» [16, 17] , responsable de una marcada madura-
migrañas, trastornos psíquicos, atrofia vaginal, trastornos ción multifolicular y de un acortamiento del ciclo
sexuales, etc.). menstrual a expensas de la fase folicular [18] ;
Si se tiene en cuenta la aparición de los primeros tras- • elevación de las concentraciones de estradiol en sangre
tornos del ciclo, la edad promedio de aparición de la durante las fases preovulatoria y luteínica (consecuen-
perimenopausia se sitúa en torno de los 45,5 años [6] . cia de la maduración multifolicular y del aumento
Tan sólo un 5% de las mujeres entran en perimenopausia de la aromatización de las células de la granulosa
antes de los 39 años, y otro 5% después de los 51 años de bajo el efecto de concentraciones crecientes de FSH
[19]
edad. La duración promedio de la perimenopausia sería ). Esto provoca un síndrome de hiperestrogenia
de 3,8 años, pero con variaciones muy importantes [7] . En que de forma incorrecta se denomina «síndrome
la práctica, existe una gran variabilidad entre las pacientes premenstrual» (SPM) [9, 15, 20] .
por lo que respecta a la edad de aparición, duración y sin- Además, la disminución cualitativa de la reserva folicu-
tomatología clínica de la perimenopausia. El origen étnico lar afecta directamente a la calidad de las ovulaciones, y el
y el valor del índice de masa corporal serían factores que cuerpo lúteo se vuelve «inadecuado», incapaz de secretar
podrían explicar esta variabilidad [8] . la suficiente progesterona [8, 21] . Esta insuficiencia luteí-
nica mantiene el SPM.

 Fisiología
La perimenopausia se divide en dos fases, de duración Segunda fase: ciclos irregulares
variable. y alternancia de hiper e hipoestrogenia
A medida que el ovario envejece, los folículos se van
Primera fase: acortamiento de los ciclos haciendo cada vez más resistentes a las gonadotropi-
con hiperestrogenia relativa nas [22] , pero la intensidad de este fenómeno varía de un
folículo a otro. En efecto, mientras que algunos ya no tie-
Este primer estadio es la consecuencia directa de la dis- nen capacidad de responder a la FSH, otros conservan un
minución cualitativa y cuantitativa de la reserva folicular cierto grado de sensibilidad a dicha hormona, el suficiente
ovárica y, más concretamente, de la alteración de los fenó- como para responder a concentraciones elevadas de FSH
menos de reclutamiento, selección y dominancia folicular circulante en estas pacientes [23] .
[9, 10]
. En efecto, el fenómeno de apoptosis folicular es ine- De esta forma, la duración de los ciclos será variable,
vitable en cualquier mujer: quedan alrededor de 25.000 según se produzca o no maduración folicular terminal
[24, 25]
folículos a la edad de 40 años, y 1.000, aproximadamente, , y se alternarán fases de hipofunción con fases de
cuando llega la menopausia [2] . hiperfunción ovárica [9, 15] .
La consecuencia es que las células de la granulosa Las fases de hipofunción ovárica son predominantes y
tienen una peor capacidad de respuesta a la hormona provocan un síndrome de hipoestrogenia.
foliculoestimulante (FSH), y su producción de inhibina Los ciclos seguidos de una ovulación son más alea-
B disminuye de forma progresiva, con una marcada torios, suelen ser multifoliculares y responsables de un
acentuación a partir de los 40 años [11, 12] . Como el síndrome de «hiperestimulación endógena» de los ova-
retrocontrol negativo sobre el eje gonadótropo ya no se rios [23] y de una potenciación del SPM. Estos ciclos
realiza de manera correcta, se produce un aumento en ovulatorios se hacen sin embargo cada vez menos frecuen-
la liberación de FSH y, en particular, un aumento de la tes y más cortos como consecuencia de la insuficiencia
amplitud de la «ventana de FSH» [13–15] . Esta última se luteínica [23] .

2 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Perimenopausia  E – 38-A-15

 Diagnóstico efecto, existe una actividad ovárica residual que se puede

manifestar por un folículo dominante en un ciclo, por
Clínica un quiste funcional en otro, etc. Sin embargo, es cons-
tante observar una reducción progresiva del número de
El diagnóstico es esencialmente clínico, fácil de sospe- folículos ováricos antrales, así como una disminución del
char ante una mujer mayor de 40 años que presenta un tamaño de los ovarios y del útero.
acortamiento de los ciclos menstruales o una alternancia
de ciclos largos y de ciclos cortos, asociados a un síndrome
menstrual y/o signos de carencia estrogénica. Genética
Los recientes datos procedentes del seguimiento de
la cohorte SWAN (Study of Women’s Health Across the
Laboratorio Nation) [36] han permitido establecer una serie de perfiles
Estas determinaciones sólo están indicadas para detec- genéticos «de riesgo» en el curso de la perimenopausia.
tar una insuficiencia ovárica incipiente cuando existe un Los primeros estudios de biología molecular sobre el análi-
cuadro de infertilidad y las mediciones se realizan entre el sis de los polimorfismos SNP (polimorfismo de nucleótido
segundo y el quinto día del ciclo y se complementan con simple) de genes implicados en las vías de biosíntesis de
una ecografía pélvica. los esteroides sexuales así como en las vías de transduc-
ción de la señal hormonal han revelado que existían:
Determinación de FSH y de estradiol • polimorfismos nucleotídicos del gen de la 17 hidro-
xiesteroide deshidrogenasa que predispondrían a
La determinación de las concentraciones de FSH y de desarrollar una diabetes tipo 2;
estradiol carece de utilidad para el diagnóstico de perime- • polimorfismos del gen del receptor de estrógenos ␣ aso-
nopausia. En efecto, como ya se ha mencionado antes, sus ciados a trastornos del metabolismo lipídico;
concentraciones están sometidas a importantes fluctua- • polimorfismos del gen del receptor de estrógenos ␤
ciones que reflejan la irregularidad de la función ovárica, asociados a trastornos de la mineralización ósea y al
por lo que su interpretación es delicada. desarrollo de un síndrome metabólico;
En cambio, Sowers et al [26, 27] han estudiado las con- • polimorfismos del gen de la enzima CYP1A1 (implicada
centraciones de FSH y de estradiol plasmáticos anuales en la conversión de la estrona en derivados hidroxila-
durante unos 15 años en mujeres en perimenopausia. dos), que favorecerían la aparición de sintomatología
Estas concentraciones, junto con las características mens- vasomotora (oleadas de calor vasomotoras) y el des-
truales y la edad de las pacientes, podrían, en teoría, arrollo de trastornos del estado de ánimo (síndromes
contribuir a evaluar el estado del ovario. depresivos).
Hoy en día y con los conocimientos actuales, el análi-
Concentración de inhibina B sis de estos polimorfismos para el estudio de mujeres en
La caída de la concentración sérica de inhibina B es, para perimenopausia no es sistemático.
algunos autores, un marcador del envejecimiento durante
la perimenopausia [28] . Sin embargo, la gran variabilidad
de esta concentración durante el ciclo hace que su inter-  Consecuencias
pretación sea difícil, por lo que no constituye un marcador
diagnóstico formal. La perimenopausia se compone de una fase de
hiperestrogenia seguida de fases que alternan hiper e
Determinación de la hormona hipoestrogenia hasta la llegada de la menopausia, en la
que se desarrolla de manera prolongada un estado de
antimülleriana hipoestrogenia. Las Figuras 2 y 3 describen el conjunto
Desde hace varios años, la determinación de la hor- de los signos clínicos y de las modificaciones propias de
mona antimulleriana (AMH) está considerada como el estas dos fases de la perimenopausia. En algunas muje-
nuevo marcador de la reserva ovárica y, con mayor res, la intrincación de estos diferentes estados hormonales
motivo, del envejecimiento del ovario [29, 30] . La AMH puede alterar en gran medida la calidad de vida y hacer
es secretada principalmente por los folículos antrales y que este período de su vida sea difícil de manejar [37, 38] .
preantrales, por lo que es un reflejo indirecto del pool de
folículos primordiales. La AMH permite evaluar la reserva
ovárica de una mujer, pero no predecir su fertilidad espon- Sintomatología a corto plazo
tánea. Por lo tanto, la determinación de AMH sería útil
El SPM asocia mastodinias, pesadez pélvica, aumento
para el diagnóstico de perimenopausia en situaciones clí-
de peso por retención hidrosódica (hipermineralocor-
nicas dudosas [31] . Sowers et al [32] han demostrado que, 5
ticismo secundario a la hiperestrogenia), trastornos
años antes del cese de las menstruaciones, se produce una
neurovegetativos diversos (trastornos del tránsito, náu-
disminución importante de las concentraciones séricas de
seas, astenia, mareos, etc.), recrudecimiento de cefaleas
AMH. Recientemente, la AMH habría mostrado además su
de tipo migrañoso [39] y trastornos de la conducta entre
valor predictivo para calcular la edad de la menopausia, en
los que predominan los síntomas de ansiedad (angus-
particular en mujeres jóvenes [33] . Otros estudios han mos-
tia, irritabilidad y agresividad). Las pacientes soportan
trado, sin embargo, que la AMH sería menos fiable al final
mal este malestar psicológico porque es difícil de domi-
del período reproductivo [34] . Su principal inconveniente
nar y provoca importantes problemas de relación con
es la falta de reproducibilidad, ya que, en la actualidad,
el entorno más próximo. En Francia, el síndrome pre-
existen varias técnicas y kits para su determinación. Así,
menstrual grave forma parte integrante del Manual de
es necesario continuar con las evaluaciones de las deter-
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en su
minaciones de AMH en perimenopausia antes de poder
cuarta edición (DSM-IV) [40] y está considerado como un
usarlas como marcador diagnóstico de perimenopausia o
trastorno psiquiátrico invalidante que puede alterar de
predictivo de menopausia.
manera considerable la vida de las pacientes. Por último,
el descenso de la fecundidad es real a partir de los estadios
Ecografía tempranos de la perimenopausia. Este signo está presente
desde el comienzo del fallo ovárico y está considerado
La ecografía pélvica carece de especificidad y no per- como el primer signo de perimenopausia, incluso antes
mite establecer el diagnóstico de perimenopausia [35] . En de que se manifiesten todos los demás síntomas.

EMC - Ginecología-Obstetricia 3
E – 38-A-15  Perimenopausia

Figura 2. Fase I de la perimenopausia. FSH: hormona

FASE I
«Hiperestimulación ovárica endógena» foliculoestimulante.

Inhibina B

Concentración basal de FSH

Amplitud de la ventana de FSH

Ciclos regulares
y después más cortos

Maduración multifolicular y
Cuerpo lúteo «inadecuado»
acelerada

Hiperestrogenia
relativa

Afecciones
Síndrome premenstrual ginecológicas
estrogenodependientes

Mastodinias Adenomiosis, endometriosis

Pesadez pélvica Quistes ováricos funcionales
Retención hidrosódica Pólipos uterinos
Trastornos neurovegetativos Fibromas uterinos
Migrañas, cefaleas Hiperplasia endometrial
Trastornos de ansiedad Mastopatías benignas

Las fases de hipofunción ovárica provocan un sín- menopausia: un 47% de las mastodinias y un 19% de
drome de hipoestrogenia que combina oleadas de calor las mastopatías benignas según la encuesta PROPAUSE de
vasomotoras, sudoración nocturna, sequedad vaginal y Lopès et al [47] . Independientemente de las mastopatías
dispareunia, trastornos del estado de ánimo, artralgias, benignas, la incidencia del cáncer de mama aumenta de
trastornos del sueño de tipo insomnio [41] , disminución manera muy significativa entre los 40-50 años [48] .
de la libido y trastornos genitourinarios (recrudecimiento
de las cistitis agudas, incontinencia urinaria de esfuerzo,
prolapso, etc.) [42–44] . Síndrome metabólico
La prevalencia del síndrome metabólico en la pobla-
ción general aumenta con la edad [49, 50] , y en la mujer
Complicaciones a largo plazo este riesgo aumenta de manera significativa a partir del
La perimenopausia es un período en el que existe comienzo de la perimenopausia [51] . En el Cuadro 1 [52] se
un riesgo de descompensación de las afecciones gineco- resume su definición.
lógicas estrogenodependientes y también de afecciones La carencia estrogénica que se instaura con la perimeno-
extraginecológicas. pausia tardía parece ser un elemento determinante en el
desarrollo del síndrome metabólico [53] . En efecto, existe
Afecciones de la pelvis una correlación inversamente proporcional entre la con-
centración de estrógenos circulantes y el perfil lipídico
Las fases de hiperestrogenia del SPM van a favorecer la aterógeno [54, 55] .
aparición o el agravamiento de afecciones ginecológicas Los estrógenos, entre otros efectos, estimulan la sín-
estrogenodependientes como la adenomiosis, la endo- tesis hepática de los receptores de lipoproteínas de baja
metriosis, los quistes ováricos funcionales, los fibromas densidad (LDL), lo que aumenta la absorción del LDL y,
uterinos, los pólipos endouterinos y la hiperplasia endo- por consiguiente, reduce sus concentraciones circulantes
metrial simple (es decir, sin atipias celulares). [54, 56]
. Asimismo, los estrógenos poseen un efecto positivo
La hiperplasia endometrial simple, secundaria a la sobre la actividad de la lipoproteína lipasa, responsable de
hiperestrogenia y a la anovulación, es responsable de una elevación de la concentración de lipoproteínas de alta
la mayoría de las menometrorragias en perimenopausia, densidad (HDL) y una reducción de la concentración de
pero éste siempre debe ser un diagnóstico por elimina- triglicéridos [54] . Por otra parte, hace tiempo que también
ción. Conviene descartar previamente cualquier etiología se describió el efecto positivo de los estrógenos exógenos
neoplásica (hiperplasias endometriales con atipias celula- sobre las concentraciones de lipoproteínas plasmáticas,
res, cáncer de endometrio, etc.), porque, además, algunos con una marcada disminución de las concentraciones de
autores consideran que la perimenopausia corresponde a colesterol total, LDL y triglicéridos, así como un aumento
un período con riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de las concentraciones de HDL [57] . Además de la hipoes-
endometrial [45] . trogenia, parece que las mujeres perimenopáusicas con
un perfil androgénico predominante tendrían un mayor
Patologías mamarias riesgo de desarrollar un síndrome metabólico [58, 59] y
La hiperestrogenia relativa del SPM puede revelar o de agravar su riesgo cardiovascular [60, 61] . En efecto, el
incluso agravar las mastodinias y mastopatías benignas, síndrome metabólico está asociado a un alto riesgo de
como quistes, adenomas y mastosis [46] . En efecto, las desarrollar enfermedades cardiovasculares [62, 63] y diabe-
afecciones mamarias son frecuentes en las mujeres en peri- tes tipo 2 [62] y a mortalidad [64] .

4 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Perimenopausia  E – 38-A-15

FASE II
Alternancia de fases de hipofunción ovárica y de hiperestimulación ovárica endógena

Resistencia de los folículos a las gonadotropinas, variable según los folículos

Lo más frecuente Ciclos irregulares Lo menos frecuente

Folículos no sensibles a la FSH Folículos sensibles a la FSH

Hiperestimulación ovárica
Hipofunción ovárica
endógena = hiperestrogenia

Afecciones Afecciones
Síndrome de hipoestrogenia extraginecológicas Síndrome premenstrual ginecológicas
estrogenodependientes estrogenodependientes

Oleadas de calor Síndrome metabólico

Mastodinias Adenomiosis, endometriosis
vasomotoras Riesgo cardiovascular
Pesadez pélvica Quistes ováricos funcionales
Sudoración nocturna Desmineralización ósea
Retención hidrosódica Pólipos uterinos
Sequedad cutaneomucosa Trastornos respiratorios
Trastornos neurovegetativos Fibromas uterinos
Trastornos del humor Enfermedad
Trastornos del sueño neurodegenerativa Migrañas, cefaleas Hiperplasia endometrial
Trastornos genitourinarios Trastornos psiquiátricos Trastornos de ansiedad Mastopatías benignas
Descenso de la libido Migrañas

Figura 3. Fase II de la perimenopausia.

Cuadro 1. Cuadro 2.
Definición del síndrome metabólico en la mujer [52] . Consenso Riesgo cardiovascular en la mujer en función de la edad. Inciden-
adoptado por la Federación Internacional de la Diabetes (FID), la cia por millón de mujeres al año (según [65] ).
American Heart Association (AHA) y el National Heart, Lung and
Tipo de accidente Edad
Blood Institute (NHLBI).
20-24 años 40-44 años
Al menos 3 de los 5 criterios siguientes
Accidente tromboembólico 32,2 59,3
Perímetro de la cintura ≥ 80 cm
venoso
aumentado ≥ 1,5 g/dl o bajo tratamiento
Hipertrigliceridemia Infarto de miocardio 0,14 21,3

Hipo-HDLemia < 0,5 g/dl Accidente vascular cerebral 6,0 16,0

isquémico (o infarto cerebral)
Cifras tensionales elevadas Sistólica ≥ 130 o diastólica
≥ 85 mmHg o bajo tratamiento pérdida de la densidad mineral ósea comienza durante
Trastornos de la tolerabilidad Glucemia en ayunas ≥ 1 g/dl, la perimenopausia (1-2% al año durante 8-10 años) [75] .
a los glúcidos diabetes de tipo 2 El fenómeno de la desmineralización ósea es multifacto-
diagnosticada rial, pero se explica en parte por la disminución de los
estrógenos, que ejercen una acción inhibidora sobre la
HDL: lipoproteínas de alta densidad.
resorción ósea (inhibición de la actividad de los osteo-
En definitiva, la perimenopausia es un período propicio clastos, estimulación de la apoptosis de los osteoclastos,
para la detección sistemática del síndrome metabólico, acción positiva sobre el equilibrio del calcio) [76] . Durante
porque además éste puede constituir una contraindica- la perimenopausia, los mecanismos de desmineralización
ción para la prescripción de determinados tratamientos ósea se deberían más a las bruscas fluctuaciones hormona-
hormonales de estroprogestágenos. El diagnóstico de sín- les que a las concentraciones de estradiol circulante [71] .
drome metabólico constituye así un elemento clave a la La principal complicación de la desmineralización ósea es
hora de elegir un tratamiento en una mujer que padece la osteoporosis, estrechamente ligada al riesgo de fractura
trastornos atribuibles a la perimenopausia. y de morbimortalidad [77] . Todo esto justifica la búsqueda
de los principales factores de riesgo de osteoporosis en
Riesgo cardiovascular todas las mujeres perimenopáusicas [78] .
El riesgo cardiovascular aumenta de manera significa- Si la paciente presenta al menos un factor de riesgo de
tiva con la edad, en particular la frecuencia de los infartos osteoporosis, es preciso realizar una osteodensitometría,
de miocardio, de afecciones tromboembólicas venosas y y la terapia de sustitución estrogénica está muy recomen-
de accidentes vasculares cerebrales (Cuadro 2) [65] . Este dada [79, 80] .
riesgo se acentúa todavía más cuando la menopausia se
ha instaurado, equiparándose al de los varones, lo que Trastornos respiratorios
refuerza la hipótesis del efecto protector de los estrógenos Las fases de hipoestrogenia de la perimenopausia serían
frente a las enfermedades cardiovasculares [66–69] . responsables de un deterioro de la función respiratoria.
Este dato merece tenerse en cuenta cuando se trata de
Desmineralización ósea pacientes que presentan afecciones respiratorias crónicas
Los primeros signos de remodelado óseo comienzan (asma, bronquitis crónica obstructiva, etc.), aunque toda-
mucho antes de la menopausia, y sus consecuencias vía no se conocen bien los mecanismos fisiopatológicos
dependerán del capital óseo inicial [70–74] . En efecto, la implicados [81] .

EMC - Ginecología-Obstetricia 5
E – 38-A-15  Perimenopausia

Enfermedad neurodegenerativa
500 100
Bonomo et al [82] han estudiado el perfil neuroendo- Fertilidad
crino de las mujeres en período perimenopáusico y han

Tasa de fertilidad (por cada 100 mujeres casadas)

450 90
observado que existe una relación entre hipoestrogenia y
enfermedades neurodegenerativas (por un aumento de las 400 80

Tasa de abortos espontáneos (%)

concentraciones de interleucina 6, del cortisol plasmático
y de la actividad de los receptores de los glucocorticoi- 350 70
des). De esta forma, la hipoestrogenia podría ser un factor
ambiental «desencadenante» en determinadas mujeres 300 60
con una predisposición hereditaria para desarrollar una
enfermedad neurodegenerativa [82] . 250 50

Trastornos psiquiátricos 200 40

La perimenopausia es un período en el que aumenta

150 30
el riesgo de desarrollar un síndrome depresivo, sobre
todo cuando existe un antecedente personal de depresión 100
Abortos
20
[83, 84]
. Este riesgo aumenta con el tiempo y es mayor en espontáneos
la perimenopausia tardía que en la perimenopausia inci- 50 10
piente, aunque disminuye cuando la menopausia se ha
instaurado [85] . Este incremento del riesgo se explica, en 0 0
parte, por los marcados cambios hormonales propios de 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 ≥ 45
este período, pero también por el contexto psicosocial Edad materna (años)
inherente a este período de transición en la vida de una
Figura 4. Fertilidad y abortos espontáneos precoces (< 20
mujer (cambios en la situación profesional, modificacio-
semanas de amenorrea) en función de la edad materna (según
nes de la estructura familiar, etc.) [86] . Hasta la fecha, no [102, 103] ).
se ha identificado ningún factor clínico predictivo para
detectar a aquellas mujeres con mayor riesgo de desa- trastornos genitourinarios, etc.) y el bienestar físico y
rrollar un síndrome depresivo durante este período. Por mental, que pueden estar afectados por enfermedades cró-
este motivo, es conveniente buscar sistemáticamente un nicas y sus tratamientos.
síndrome depresivo en toda mujer que acuda a consulta
y que esté en período perimenopáusico. Recientemente,
se admite que una perimenopausia sintomática podría ser Fertilidad
un elemento desencadenante de un trastorno bipolar, de
A partir de los 37 años, la reserva folicular del ovario y,
trastornos de ansiedad y de trastornos del sueño [87] .
por consiguiente, la fertilidad femenina caen rápidamente
[97–99]
.
Migrañas Sin embargo, el riesgo de embarazo durante este período
La perimenopausia es un período de riesgo en el que de perimenopausia no es inexistente, y un 50% de las
puede aumentar la frecuencia de migrañas en pacien- mujeres mayores de 40 años son todavía potencialmente
tes migrañosas diagnosticadas previamente [88] . También, fértiles [100] . En efecto, cuando los ciclos son regulares, un
durante este período, un 8-13% de las mujeres tienen 95% de ellos son ovulatorios, y esta tasa se modifica poco
su primer acceso de migraña [39, 89, 90] . Esta observación en caso de ciclos más cortos y regulares (93%). En cambio,
es cierta sobre todo durante la perimenopausia tardía, tan sólo un 34% de los ciclos irregulares [100] son ovula-
período durante el cual, por primera vez, las concentra- torios. Aun así, las ovulaciones suelen ser de una calidad
ciones circulantes de estradiol son bajas. La frecuencia relativamente mediocre, y la probabilidad de embarazo
de los accesos migrañosos está estrechamente ligada a las espontáneo entre los 40-44 años ronda el 10% por ciclo
fluctuaciones hormonales; son más importantes durante ovulatorio; es inferior al 3% después de la edad de 45
la perimenopausia tardía y después disminuyen, cuando años [100, 101] . Por otro lado, la incidencia de los partos
la menopausia se instaura de manera espontánea [91, 92] . en la población femenina mayor de 45 años es extre-
También aumenta la frecuencia de las cefaleas nocturnas, madamente baja (0,077-0,164%) como consecuencia de
que provocan insomnio [93] . Por el momento, ningún la alta tasa de abortos espontáneos precoces (superior al
estudio ha podido determinar si las migrañas forman 50%) [101] (Fig. 4) [102, 103] . En 2014, se contabilizaron en
parte integrante del SPM o si sólo se exacerban en mujeres la Francia metropolitana 1.838 nacidos vivos de mujeres
migrañosas que ya presentan un SPM. Hay recordar que mayores de 45 años [104] . En las mujeres en perimenopau-
las migrañas, más precisamente las migrañas con aura, sia, el embarazo no suele estar programado ni deseado,
están asociadas a un mayor riesgo de accidentes vascula- por lo que el número de interrupciones voluntarias (IVE)
res isquémicos [94, 95] , cuya frecuencia ya es más elevada en pacientes mayores de 40 años es considerable y se apro-
en las pacientes en perimenopausia (Figs. 2 y 3). xima al de las adolescentes. De las 229.000 IVE realizadas
en la Francia metropolitana en el año 2013, un 7% fueron
en mujeres mayores de 40 años (6,4% entre 40-44 años y
 Vida genital 0,6% después de 45 años) y un 9,5% en adolescentes de
15-17 años [104] . Por lo tanto, aunque las probabilidades
y perimenopausia de embarazo a término son bajas durante la perimeno-
pausia, parece importante prevenir el riesgo de embarazo
Sexualidad no deseado y, para ello, proponer a estas mujeres una
anticoncepción adecuada.
Después de los 40 años [96] , la sexualidad sigue estando
presente en un 75% de las mujeres. Sin embargo, se ha
observado un aumento de las disfunciones sexuales, que Embarazo
tienen una prevalencia aproximada del 45% [96] .
Son varios los factores que hay que tener en cuenta Los embarazos que se producen en mujeres en perime-
para explicar esta elevada tasa de disfunciones sexuales, en nopausia son considerados «de riesgo». En primer lugar,
particular la disminución de la impregnación hormonal se asocian a un aumento de las anomalías cromosómicas
[105]
estrogénica (disminución de la libido, sequedad vaginal, y, en particular, de la tasa de aneuploidías (un 60%

6 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Perimenopausia  E – 38-A-15

Cuadro 3.
Clasificación de los macroprogestágenos.
Clasificación Dosis Efecto antigonadótropo
Progestágenos pregnanos Acetato de clormadinona 5 o 10 mg 10 mg/día durante al menos 21//28 días
Acetato de ciproterona 50 mg 25-50 mg/día durante al menos 20/28 días
Medrogest ona 5 mg 10 mg/día durante al menos 21/28 días
Progestágenos norpregnanos Acetato de nomegestrol 3,75 o 5 mg 5 mg/día durante al menos 21/28 días
ó 3,75 mg/día de forma continua
Promegestona 0,25 o 0,5 mg 0,5 mg/día durante al menos 21/28 días

de los embriones son aneuploides en mujeres de 35-41 manera discontinua, se puede producir una hemorragia
años [106] ), responsables de una alta tasa de abortos espon- por deprivación alrededor de 3-4 días después de finalizar
táneos en esta franja de edad [102] (Fig. 4). En segundo el tratamiento, pero no de forma sistemática.
lugar, los embarazos a esta edad también se asocian a En Francia, estos macroprogestágenos no poseen auto-
un aumento de la frecuencia de accidentes obstétricos rización de comercialización (AC) como anticonceptivos
[107, 108] [121]
y, en particular, de diabetes gestacional, hiper- . Los únicos macroprogestágenos que disponían en
tensión arterial gravídica, preeclampsia, placenta previa, Francia de AC eran el linestrenol y el acetato de noretis-
retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, terona, derivados de la 19-nortestosterona (nandrolona).
bajo peso de nacimiento, cesárea y muerte fetal intrau- Estas moléculas poseen una actividad androgénica intrín-
terina [103, 108–114] . Por último, el fenómeno intermitente seca que favorece la insulinorresistencia y que es
de maduración multifolicular explicaría el aumento de particularmente deletérea en los planos metabólico y
la frecuencia de embarazos gemelares dicigóticos con la cardiovascular en perimenopausia (acción aterógena).
edad de la madre [115] . Estos embarazos gemelares también Además, si se compara con los progestágenos pregnanos y
potencian el riesgo de complicaciones obstétricas. norpregnanos, su tolerabilidad clínica es mediocre (acné,
seborrea, hirsutismo, aumento de peso). Por consiguiente,
estas moléculas ya no se usan en la práctica corriente,
 Tratamiento aunque siguen estando indicadas para el tratamiento de
las mastopatías refractarias a otras terapias hormonales,
El tratamiento sólo se propone a las mujeres cuya peri- así como para el tratamiento médico de las metrorragias
[125–127]
menopausia es sintomática y que además lo solicitan. .
Este tratamiento deberá tener en cuenta el estadio de la
perimenopausia, el estado metabólico de la paciente, las
posibles contraindicaciones para tratamientos hormona- Asociaciones de estroprogestágenos
les y la necesidad de una anticoncepción. Tratamiento de «inhibición-sustitución»
El tratamiento de «inhibición -sustitución» (TIS) es un
esquema terapéutico específicamente francés, indicado
Terapias hormonales para el momento en el que se produce la alternancia de
Se plantean cuando es necesario regularizar los ciclos, fases de hiper e hipoestrogenia [10, 128–131] . Aunque son
atenuar los signos de hiperestrogenia, compensar las pocos los estudios disponibles, este tratamiento parece
manifestaciones de hipoestrogenia, garantizar una anti- muy eficaz para controlar el ciclo, los síntomas de hipe-
concepción eficaz y, por último, prevenir las secuelas restrogenia y las oleadas de calor [132, 133] . Además, la
a largo plazo de este período de anarquía hormonal tolerabilidad metabólica y vascular del TIS es buena
[128, 129, 134–136]
(hiperplasia endometrial, mastopatías benignas, osteope- . Por último, el TIS es anticonceptivo por
nia, etc.). definición, puesto que los macroprogestágenos se admi-
nistran en dosis antigonadótropas, aunque en Francia no
dispone de AC [10] .
Macroprogestágenos en monoterapia oral En el TIS, se asocian un macroprogestágeno (durante 20
La secuencia del tratamiento sigue uno de estos esque- o 21 días de 28) y un estrógeno natural durante 10 días
mas: en la segunda parte del ciclo (del día 16 al 25) (Fig. 5).
• del 16.◦ al 25.◦ día del ciclo (= 10 días) para regu- El progestágeno es de tipo pregnano o norpregnano,
larizar los ciclos y cuando la paciente no solicita suficientemente antigonadótropo como para inhibir la
una anticoncepción: progesterona (dihidrogesterona) o función ovárica y evitar así los picos de hiperestrogenia.
macroprogestágenos de tipo pregnano y norpregnano; El estradiol prescrito es el 17 ␤-estradiol, en una poso-
• al menos 20-21 días de los 28 o de manera conti- logía de 1-2 mg/día, respetando las contraindicaciones
nua: macroprogestágenos pregnano y norpregnano que habituales de los estrógenos. Si existen antecedentes per-
garantizan una actividad antigonadótropa y un efecto sonales o familiares vasculares, o ante la presencia de
anticonceptivo [10] . factores de riesgo vasculares personales (obesidad, taba-
Los progestágenos pregnanos y norpregnanos (Cuadro quismo, etc.), es mejor recurrir a la vía percutánea (geles
3), considerados durante mucho tiempo una anticoncep- o parches transdérmicos) que a la vía oral, porque se
ción de referencia para las mujeres en perimenopausia evita el primer paso por el hígado, lo que limita en gran
[116]
, han demostrado su efecto antigonadótropo y anties- medida el riesgo trombótico. Esta sustitución estrogé-
trogénico, así como su inocuidad metabólica, tensional nica permite paliar las manifestaciones de hipoestrogenia,
y vascular [117–123] . Permiten regularizar los ciclos y evitar inducidas tanto por las fases de hipofunción ovárica como
las menometrorragias funcionales, ya que previenen la por la inhibición del ovario secundaria a la administra-
hiperplasia endometrial [124] . Los principales inconve- ción del progestágeno en dosis antigonadótropa [10] . En
nientes de estos macroprogestágenos son el riesgo de efecto, tras la administración de un tratamiento proges-
microsangrado o pérdidas intermenstruales (spotting) por tágeno antigonadótropo, se observa a partir del décimo
atrofia endometrial y el riesgo de manifestaciones de día una disminución significativa del estradiol en san-
hipoestrogenia cuando la inhibición ovárica es demasiado gre seguida por un repunte durante la ventana de 7
fuerte. Mientras se mantiene una secreción estrogénica días de interrupción del tratamiento [137] . La adminis-
suficiente, y si los macroprogestágenos se administran de tración de estrógenos está por tanto justificada durante

EMC - Ginecología-Obstetricia 7
E – 38-A-15  Perimenopausia

Figura 5. Esquema de «inhibición-

Progestágeno pregnano o norpregnano
sustitución».
17 β estradiol
1 20/21
Hemorragia por deprivación
no sistemática

Cuadro 4. una acción beneficiosa sobre la mineralización ósea [75, 144]

Contraindicaciones absolutas de la anticoncepción estroproges- en mujeres hipoestrogénicas. En efecto, las pacientes
tágena en la mujer mayor de 40 años (según [10] ). que han tomado estroprogestágenos hasta la llegada de
Contraindicaciones absolutas de la anticoncepción la menopausia tienen valores osteodensitométricos muy
estroprogestágena en la mujer mayor de 40 años superiores a los de las que no han recibido ningún tra-
tamiento hormonal [79, 138, 139, 145] . Por último, el uso de
Antecedente personal de accidente vascular arterial o venoso estroprogestágenos reduce el riesgo de padecer cáncer
profundo de ovario, de endometrio y de colon, cuyas incidencias
Antecedente familiar de accidente vascular arterial o venoso aumentan con la edad [139, 146–149] .
en un pariente de primer grado con menos de 50 años
Los estroprogestágenos más utilizados son los de
Trombofilia constitucional (déficits de inhibidor de la
segunda y tercera generación que contienen pequeñas
coagulación, mutación G20210A del factor II, mutación
dosis de etinilestradiol (15-20 ␮g), pero suficientes para
Leiden del factor V, etc.)
Síndrome de los antifosfolípidos (SAPL)
controlar las oleadas de calor vasomotoras [101] . Ade-
Antecedente personal de cáncer hormonodependiente más, los estroprogestágenos que contienen drospirenona
Tabaquismo activo > 15 cigarrillos/día (derivada de la espironolactona) parecen ser más efica-
Migrañas con o sin aura ces para el tratamiento de los SPM invalidantes [150, 151] .
Hepatopatías graves El último metaanálisis de la Cochrane Database sobre
Meningiomas este tema (de 2012) confirma la eficacia de las asociacio-
Diabetes, incluso compensada nes de estroprogestágenos que contienen drospirenona
Obesidad para tratar los SPM, pero los autores consideran que
Dislipidemia (relativa si tratada y bien compensada) se necesitan otros estudios aleatorizados para confirmar
Hipertensión arterial, incluso controlada bajo tratamiento este resultado [152] . En los Estados Unidos, la Food and
Drug Administration (FDA) ha validado el uso de la
la segunda parte del tratamiento progestágeno, pero a asociación de estroprogestágenos Yaz (24 comprimidos
medida que se acerca la menopausia, el reinicio de la activos conteniendo cada uno 20 ␮g de etinilestradiol
función ovárica se hace cada vez más difícil y los signos y 3 mg de drospirenona + 4 comprimidos placebo)
de hipoestrogenia aparecen durante la primera parte del en pacientes que presentan un SPM, con AC para esta
tratamiento progestágeno. En este caso, tanto la pauta indicación [153] .
como la dosis de estrógenos deben adaptarse a la sinto- Aunque con los estroprogestágenos no administrados
matología de la paciente. Sin embargo, en la práctica es por vía oral (parche cutáneo y anillo vaginal) se evita
frecuente que con el tiempo y para simplificar se adminis- en teoría el efecto del primer paso hepático, no existe
tren a la vez los estrógenos y los progestágenos, es decir, en la actualidad ningún argumento en favor de una
durante 20-21 días de 28 [10] . También se pueden pres- mejor tolerabilidad vascular ni metabólica, por lo que no
cribir de manera continua si aparecen signos invalidantes deben usarse cuando existen contraindicaciones cardio-
de hipoestrogenia durante el período de intervalo libre de vasculares [154–156] . Las píldoras que contienen estrógenos
7-8 días. naturales (valerato de estradiol, 17 ␤-estradiol) tampoco
Anticoncepción combinada de estroprogestágenos han demostrado su inocuidad vascular ni metabólica [157] ,
por lo que sus contraindicaciones son idénticas a las de los
A pesar de haber demostrado su eficacia anticoncep-
AOC clásicos a base de etinilestradiol.
tiva y también frente a los síntomas de perimenopausia,
los anticonceptivos orales combinados (AOC) no se usan
en la práctica [135] . La razón principal es que la tole-
Sistema intrauterino de levonorgestrel
rabilidad metabólica y vascular del etinilestradiol no es Este sistema intrauterino (SIU), que libera de manera
buena en esta franja de edad. No obstante, los datos de constante levonorgestrel en la cavidad uterina durante
la literatura son favorables a este respecto y, en los países un período de 5 años, es anticonceptivo por su acción
anglosajones los AOC [135, 138, 139] se usan ampliamente. «periférica de gran eficacia» y además permite reducir
Los estroprogestágenos anticonceptivos constituyen por la abundancia del flujo menstrual en un 96%, aproxi-
lo tanto una alternativa aceptable [140, 141] para la mujer madamente [158] . Se trata por lo tanto de una terapia
en perimenopausia que no presenta ningún factor de riesgo interesante para mujeres en período perimenopáusico que
cardiovascular. El Cuadro 4 resume las contraindicaciones presentan menometrorragias, de carácter funcional for-
a los estroprogestágenos, entre las que cabe señalar que malmente demostrado [139, 159] y que además desean una
no figura la edad [107] . Aunque de momento no existe anticoncepción eficaz. Este SIU también tiene su lugar en
ninguna recomendación al respecto, parece lógico recon- el tratamiento de hemorragias genitales de origen uterino
siderar cada año la prescripción de AOC, para lo que la secundarias a fibromas [160] o a adenomiosis [161] . En la
paciente deberá acudir a la consulta y someterse a un estu- adenomiosis, el SIU hormonal también permite reducir la
dio glucidolipídico anual. En Francia, la Haute Autorité de intensidad de las dismenorreas [162] , tanto como con el uso
Santé (HAS) insiste en la necesidad de reevaluar «la ade- de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
cuación de este método anticonceptivo» a partir de los (GnRH) [163, 164] . Cuando aparecen signos de hipoestro-
35-40 años [142, 143] . genia, es perfectamente lícito prescribir una secuencia de
Aparte de su eficacia en el tratamiento sintomá- estrógenos solos, por vía percutánea u oral. De este modo,
tico de las manifestaciones de la perimenopausia, los la «protección» del útero frente a la hiperplasia endo-
AOC también permiten regularizar los ciclos y, por metrial está ya garantizada in situ con el levonorgestrel
[165–168]
supuesto, poseen AC como método anticonceptivo. Ade- . Hay que señalar además que este DIU de levo-
más, cuando se usan en período perimenopáusico, tienen norgestrel no parece elevar el riesgo de cáncer de mama

8 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Perimenopausia  E – 38-A-15

Paciente bajo hormonoterapia

Macroprogestágenos DIU de
solos, TIS, AOC levonorgestrel

Ventana de Persistencia de signos clínicos

interrupción de hipoestrogenia > 6 meses ±
terapéutica de determinaciones hormonales
7 días (FSH, E2)

Determinación de FSH y E2
Menopausia confirmada
(el día en que se retoma el tratamiento)

FSH > 30 y E2 < 20 FSH < 30 y/o E2 > 20 Plantear un THM

Diagnóstico de menopausia poco probable Continuar/retomar el tratamiento

Prueba con progestágeno

en 3 meses consecutivos

Negativa Positiva (= hemorragia por deprivación)

Menopausia Plantear un
confirmada THM

Figura 6. Árbol de decisiones. Establecer el diagnóstico de menopausia cuando la paciente está bajo hormonoterapia. Prueba con
progestágeno: Duphaston 10 mg durante 10 días. TIS: tratamiento de inhibición-sustitución; AOC: anticoncepción oral combinada; SIU:
sistema intrauterino: FSH: hormona foliculoestimulante (UI/l); E2: estradiol (pg/ml); THM: tratamiento hormonal de la menopausia.

[169]
ni el de accidentes tromboembólicos [170] , y que, abdominal por congestión pélvica, etc.) que, en teoría,
en 2015, se suprimió oficialmente de las características ya son más frecuentes durante la primera fase de la peri-
del producto el antecedente personal de accidente trom- menopausia [121] . Por otra parte, los microprogestágenos
boembólico reciente. También hace poco tiempo se ha podrían agravar los signos clínicos de hiperandrogenismo
comercializado un DIU de un tamaño más pequeño, con (seborrea, acné) [171] . Por último, éste no es un tratamiento
un diámetro de inserción menor y una duración de 3 años. estrogénico de sustitución en mujeres que presentan
Este dispositivo intrauterino no ha sido evaluado todavía períodos sintomáticos de hipoestrogenia clínica durante
en esta franja de edad. la segunda fase de la perimenopausia y, por lo tanto,
no tendrá ningún efecto sobre síntomas como las olea-
Establecer el diagnóstico de menopausia das de calor vasomotoras, la sequedad vaginal, etc. En
cuando la paciente está bajo cambio, el uso de microprogestágenos no está asociado
a un incremento del riesgo de tromboembolia arterial
hormonoterapia o venosa ni de desmineralización ósea [172, 173] , por lo
La Figura 6 muestra el esquema para el diagnóstico de que estarían indicados en algunas situaciones particula-
menopausia cuando la paciente está bajo hormonotera- res: contraindicaciones a los estrógenos, intolerancia a
pia. los macroprogestágenos, deseo de la paciente de mante-
El interés del diagnóstico de menopausia en una mujer ner esta anticoncepción hormonal cuando la tolera bien
con un SIU de levonorgestrel es discutible, ya que este sis- y presenta una perimenopausia poco sintomática.
tema también se usa para el tratamiento de la menopausia
(asociado a estrógenos percutáneos). Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA)
La inyección intramuscular trimestral de 150 mg
Terapias hormonales discutibles de acetato de DMPA no está recomendada durante el
período perimenopáusico. Aparte de que la inyección es
en perimenopausia
dolorosa, la tolerabilidad del DMPA es mediocre, sobre
Microprogestágenos todo en mujeres en perimenopausia. Este potente pro-
El uso de microprogestágenos (píldora de desogestrel gestágeno antigonadótropo inhibe considerablemente la
o implante subcutáneo de etonogestrel) podría ser mal secreción ovárica de estradiol y puede provocar o agravar
tolerado por las mujeres que presentan una perimenopau- un síndrome de hipoestrogenia. Además, posee una
sia sintomática [121] . En efecto, los microprogestágenos actividad glucocorticoide intrínseca que puede alterar el
favorecen el desarrollo de quistes ováricos funcionales metabolismo glucidolipídico, elevar la presión arterial y
y de signos de hiperestrogenia (mastodinias, hinchazón provocar un aumento de peso [174, 175] . El DMPA también

EMC - Ginecología-Obstetricia 9
E – 38-A-15  Perimenopausia

favorece el fenómeno de desmineralización ósea (sobre prácticamente nulo, o a preparaciones a base de estriol
todo durante los primeros 2 años de su uso) por medio (gel, cápsula vaginal, etc.).
de estas dos acciones: potente actividad antigonadótropa
Osteopenia, osteoporosis
hipoestrogénica y actividad glucocorticoide [176–179] . Por
último, el DMPA posee una actividad androgénica que En primer lugar, el tratamiento para prevenir (y tra-
no sólo agrava la tolerabilidad metabólica ya mediocre tar) la osteopenia (y la osteoporosis) se basa en medidas
de este tratamiento, sino que también puede potenciar higiénico-dietéticas (abandono del tabaquismo, ejercicio
o provocar seborrea, acné y/o hirsutismo, en particular físico suave y regular, lucha contra el sedentarismo, contra
en caso de hiperandrogenismo funcional preexistente el sobrepeso y contra la delgadez, etc.). Además, se pue-
[171]
. Finalmente, con la interrupción del tratamiento, la den usar como complemento varias clases terapéuticas:
recuperación de la función ovárica puede durar varios complementos vitamínicos y de calcio (suplemento de
meses y falsear así el diagnóstico de menopausia (concen- vitamina D), bifosfonatos, moduladores selectivos de los
traciones artificialmente bajas de gonadotropinas) antes receptores de los estrógenos como el raloxifeno (SERM).
de plantear el cambio a un tratamiento hormonal de la Trastornos psíquicos
menopausia (THM). Son muy variados (desde trastornos de ansiedad a
síndromes depresivos) y puede ser necesario el uso de
Terapias no hormonales psicótropos (ansiolíticos y antidepresivos). Para esta pres-
cripción, será necesario tener en cuenta los antecedentes
Están indicadas cuando los tratamientos hormonales psiquiátricos personales y familiares de la paciente y, si es
están contraindicados o si la paciente las solicita. preciso, se hará en colaboración con un psiquiatra [86] .

Tratamiento sintomático Anticonceptivos no hormonales

Síndrome premenstrual Se proponen cuando existe una contraindicación al uso
Parece que un déficit parcial de la transmisión sináptica de estrógenos o de progestágenos o cuando la paciente no
serotoninérgica, inducido por el conjunto de los cambios desea recurrir a las hormonoterapias.
hormonales, podría desempeñar un papel determinante
Dispositivo intrauterino de cobre
en la fisiopatología del SPM y explicaría no sólo la sin-
tomatología psíquica, sino también parte de los síntomas Es uno de los métodos anticonceptivos más eficaces y
somáticos de dicho síndrome [180, 181] . Numerosos trabajos más usados en el mundo. Este dispositivo de cobre tiene
han demostrado la eficacia de los inhibidores selectivos de la ventaja de ser completamente neutro en los planos
la recaptación de serotonina (ISRS) en el control de los sín- vascular, metabólico y carcinológico. En cambio, puede
tomas psíquicos y somáticos del SPM, fuera del marco de provocar o agravar episodios de menometrorragias y/o de
la perimenopausia [182] . El estudio del escitalopram, usado dismenorreas, ya sean funcionales o no [139] . Para redu-
para tratar a mujeres en período de perimenopausia, revela cir las menometrorragias, y después de haber descartado
unos resultados excelentes sobre los trastornos de ansie- una causa orgánica, se pueden prescribir antifibrinolíti-
dad y depresión, así como sobre los síntomas físicos del cos (ácido tranexámico: 2-4 g/día) [192] . Asimismo, los
SPM [183, 184] . antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también se han
revelado eficaces para mejorar las menometrorragias y en
Oleadas de calor vasomotoras el tratamiento de las dismenorreas [192] . Es importante
La brusca caída de las concentraciones de estrógenos señalar que los AINE no reducen la eficacia de los DIU de
durante las fases de hipoactividad ovárica altera determi- cobre [139, 193–195] . Según los modelos, estos DIU de cobre
nados sistemas neuronales implicados en la regulación de poseen una acción anticonceptiva que dura entre 5-10
la temperatura corporal: el sistema opioide, cuyo papel es años [193] , pero si se implanta después de los 40 años,
controvertido en la actualidad, el sistema dopaminérgico se considera que su acción anticonceptiva es eficaz hasta
[185]
, el sistema noradrenérgico, cuya implicación parece la menopausia, por lo que el DIU puede dejarse colocado
primordial [186] , y el sistema serotoninérgico, cuya fun- hasta entonces [163, 173] .
ción quizá sea indirecta [187, 188] . También podría estar
implicada la elevación de las concentraciones circulantes Anticoncepción local
de interleucina 8 en los fenómenos de vasodilatación peri- Los métodos anticonceptivos locales son el preserva-
férica que se producen durante los trastornos vasomotores tivo masculino, el preservativo femenino, los diafragmas
de las mujeres en período perimenopáusico [189] . Además y los capuchones cervicales, que se pueden asociar a esper-
de las medidas higiénico-dietéticas (abandono del tabaco, micidas (geles y esponjas) [193, 196] . Su eficacia es muy
limitación del consumo de alcohol y de café, etc.) y de relativa, si se compara con la de los otros métodos anticon-
las terapias hormonales, existen varios tratamientos dis- ceptivos, pero resultan de gran interés en perimenopausia,
ponibles para regular estas oleadas de calor vasomotoras. por la caída fisiológica de la fertilidad. Para optimizar su
Algunos son de eficacia variada (␤-alanina, veraliprida, eficacia anticonceptiva [116] , es importante explicar bien
clonidina, ␣-metildopa), mientras que otros parecen más su funcionamiento a las pacientes. Teniendo en cuenta
prometedores, como los inhibidores de la recaptación de que a estas edades los embarazos están considerados «de
serotonina y de noradrenalina (IRSNA). La eficacia de la riesgo» en el plano obstétrico, estos métodos anticoncepti-
venlafaxina contra la sintomatología vasomotora y depre- vos locales no se recomiendan para aquellas mujeres que
siva de mujeres en período de perimenopausia ha podido puedan plantear problemas de observancia [134, 139] . Por
demostrarse [190] , lo que confirma los datos recogidos en último, hay que recordar que en caso de olvido o de acci-
pacientes menopáusicas [191] . El escitalopram, ISRS eficaz dente al utilizar estos métodos anticonceptivos locales, es
en el tratamiento del SPM, también sería útil para contro- posible recurrir a cualquier anticoncepción hormonal de
lar las oleadas de calor vasomotoras de mujeres en período urgencia, sin restricción alguna, incluso estas mujeres en
perimenopáusico [183] . período de perimenopausia.
Sequedad vaginal Métodos naturales
Suele ser la causa de una dispareunia superficial, que Los métodos naturales son el método Billings (estu-
puede dificultar las relaciones sexuales. Para combatirla, dio del moco cervical), el método Ogino Knaus (curva
se pueden usar geles lubrificantes simples a base de menotérmica) y la abstinencia periódica «selectiva».
agua o más elaborados, a base de ácido hialurónico. Están desaconsejados durante la perimenopausia, por
También se puede recurrir a los estrógenos débiles como las importantes fluctuaciones hormonales, que falsean
el promestrieno (óvulos o crema), cuyo paso a sangre es cualquier apreciación sobre el ciclo [139] .

10 EMC - Ginecología-Obstetricia
 Perimenopausia  E – 38-A-15

Esterilización definitiva [3] Harlow SD. Evaluation of four proposed bleeding criteria for
Si la paciente acepta el final de la fertilidad, es posible the onset of late menopausal transition. J Clin Endocrinol
proponerle una esterilización definitiva con fines anticon- Metab 2006;91:3432–8.
ceptivos. En Francia, este procedimiento es un método [4] Soules MR, Sherman S, Parrott E, Rebar R, Santoro N, Utian
definitivo regido por un marco legal estricto, que requiere W, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging
un plazo mínimo de reflexión previa de 4 meses. Se Workshop (STRAW). Climacteric 2001;4:267–72.
[5] Robin G, Letombe B, Dewailly D. Contraception et périmé-
puede realizar por vía laparoscópica o histeroscópica, pero
nopause. Reprod Hum Horm 2010;23:47–60.
con esta última técnica, es necesario mantener una anti-
[6] Treloar AE. Menstrual cyclicity and the pre-menopause.
concepción hasta poder controlar su eficacia (3 meses Maturitas 1981;3:249–64.
después) [197] . [7] McKinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal meno-
pause transition. Maturitas 1992;14:103–15.
[8] Santoro N. Body size and ethnicity are associate11d with
 Conclusión menstrual cycle alterations in women in the early menopausal
transition: The Study of Women’s Health across the Nation
El tratamiento de las mujeres que se encuentran en (SWAN) Daily Hormone Study. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:2622–31.
perimenopausia y son sintomáticas se basa tanto en el
[9] Prior JC. Perimenopause: the complex endocrinology of the
conocimiento profundo de los fenómenos hormonales
menopausal transition. Endocr Rev 1998;19:397–428.
subyacentes como en la atenta escucha de las pacien- [10] Robin G, Dewailly D. La transition ménopausique ou
tes. La perimenopausia representa sobre todo el comienzo périménopause. MT Med Reprod Gynecol Endocrinol
del declive de la función ovárica, y la gran variabilidad 2009;10:387–98.
de sus síntomas hace aún más necesaria la personaliza- [11] Burger HG. Diagnostic role of follicle-stimulating hormone
ción de dicho tratamiento. La perimenopausia, además, (FSH) measurements during the menopausal transition–an
suele aparecer al mismo tiempo que numerosos cambios analysis of FSH, oestradiol and inhibin. Eur J Endocrinol
familiares y socioprofesionales. A estas pacientes se les 1994;130:38–42.
propondrá siempre que sea posible un tratamiento «a [12] Burger HG. Hormonal changes in the menopause transition.
medida», teniendo en cuenta las contraindicaciones de las Recent Prog Horm Res 2002;57:257–75.
terapias hormonales, en caso de que existan. Será necesa- [13] Klein NA, Illingworth PJ, Groome NP, McNeilly AS, Bat-
rio considerar todos estos elementos con el fin de lograr un taglia DE, Soules MR. Decreased inhibin B secretion is
enfoque lo más global posible que garantice una entrada associated with the monotropic FSH rise in older, ovulatory
más serena en la menopausia. women: a study of serum and follicular fluid levels of dime-
ric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles. J Clin
Endocrinol Metab 1996;81:2742–5.
[14] Klein NA. Is the short follicular phase in older women
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A. Dumont.
Service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et médecine du couple, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
N. Bendris.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
D. Dewailly.
Service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
B. Letombe.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et médecine du couple, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
G. Robin ([Link]@[Link]).
Service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.
Service de gynécologie médicale, orthogénie et médecine du couple, Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, avenue Eugène-Avinée,
59037 Lille cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dumont A, Bendris N, Dewailly D, Letombe B, Robin G. Perime-
nopausia. EMC - Ginecología-Obstetricia 2017;53(4):1-15 [Artículo E – 38-A-15].

Disponibles en [Link]/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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