REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
EJERCITO NACIONAL BOLIVARIANO
5TA DIVISION DE INFANTERIA DE SELVA
511 BINFS SIFONTES
COMANDO
SEGUNDA SECCIÓN
FOTO
DECLARACIÓN DE HISTORIAL PERSONAL
Nº _______________
INSTRUCCIONES:
Certifico que las informaciones que suministraré, son verdaderas y completas
y son hechas de buena fe. Entiendo que cualquier declaración falsa en este
Formulario puede ser castigada por la Ley, ya que están sujetas a verificación todas
las interrogantes deben ser contestadas. La información suministrada se mantendrá
en la mayor reserva y solo será de uso oficial.
1. IDENTIFICACIÓN:
___________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO:____________ LUGAR DE NACIMIENTO______________DTTO.__________
ESTADO:_________________ PAÍS: VENEZUELA C.I. Nº _____________Dirección Domiciliaria__________________
____________________________________________________________________________________________________
TELEFONO:____________________ DIRECCIÓN DE TRABAJO: 41 BRIGADA BLINDADA_____________________
TELEFONO:_____________________ PROFESIÓN:___________________________ RELIGIÓN:__________________
ESTADO CIVIL__________________________ ALIAS O APODOS___________________________________________
SEÑALES FISONÓMICAS:
CONTEXTURA: ____________ COLOR____________CARA___________CABELLO__________FRENTE__________
CEJAS:____________ OJOS:________________ NARIZ:____________ LABIOS:___________ BARBA:_____________
ESTATURA:_________________ PESO:_______________
SEÑALES PARTICULARES: (CICATRICES, TATUAJE, LUNARES.)
2. DATOS MILITARES:
ARMA O SERVICIO:____________________FECHA DE GRADUACIÓN:_______________CARNET Nº____________
NOMBRE O PROMOCION:____________________________________________________________________________
SI NO ES MILITAR, CUMPLIÓ USTED CON EL SERVICIO MILITAR OBLIGATORIO? SI NO
UNIDAD O DEPENDENCIA:________________________________ CONTINGENTE:__________________________
CAUSA DE LA BAJA:________________________________________________________________________________
CASO DE NO HABER CUMPLIDO CON EL SERVICIO MILITAR OBLIGATORIO, SEÑALAR LA CAUSA:___
____________________________________________________________________________________________________
3. FAMILIA:
a) Anótese en orden: Padre, Madre, Hermanos, Esposa (o), Hijos, Suegros y cualquier otra persona,
bajo el mismo techo.
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD DIRECCIÓN ACTUAL
b) FAMILIARES Y AMIGOS QUIE VIVEN EN EL EXTERIOR
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD DIRECCIÓN ACTUAL
C) VIAJES AL EXTERIOR
FECHA
DESDE HASTA PAÍS VISITADO MOTIVO DEL VIAJE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
___ ____
D) TIENE O HA TENIDO FAMILIARES INVOLUCRADOS EN ACTIVIDADES SUBVERSIVAS SI I__I NO I___I
DE SER POSITIVO, INDIQUE NOMBRES Y APELLIDOS
(1) _________________________________DIRECCIÓN ACTUAL :________________________________________
______________________________________________________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO__________________________________________________________________________
LUGAR DONDE ESTA O HA ESTADO DETENIDO_________________________________________________
(2) _____________________________________DIRECCIÓN ACTUAL:____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
LUGAR DE TRABAJO__________________________________________________________________________
LUGAR DONDE ESTA O HA ESTADO DETENIDO________________________________________________
4. EDUCACIÓN:
ENUMERE TODOS LOS INSTITUTOS DOCENTES DONDE HA CURSADO ESTUDIOS:
A) EDUCACIÓN PRIMARIA:
FECHA
DESDE AÑO NOMBRE INSTITUTO LUGAR OBSERVACIONES
B) EDUCACIÓN SECUNDARIA
FECHA
DESDE AÑO NOMBRE INSTITUTO LUGAR OBSERVACIONES
C) EDUCACIÓN SUPERIOR:
FECHA
DESDE AÑO NOMBRE INSTITUTO LUGAR OBSERVACIONES
5. EMPLEOS:
INDIQUEN EN ORDEN CRONOLÓGICO, LOS EMPLEOS O CARGO DESEMPEÑADOS DURANTE LOS ÚLTIMOS 10
AÑOS, INCLUYENDO EL ACTUAL.
FECHA
DESDE AÑO NOMBRE Y DIRECCION DE LA EMPRESA MOTIVO DEL RETIRO O SEPARACIÓN
6. SOCIALES:
INDIQUEN LAS ORGANIZACIONES, GREMIOS, SINDICATOS, ASOCIACIONES CULTURALES,
DEPORTIVAS, ETC. A LOS CUALES HAYA PERTENECIDO O PERTENECE.
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN DIRECCIÓN ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN
7. REFERENCIAS:
NO INCLUYA AQUELLAS PERSONAS QUE POR SU UBICACIÓN Y CARGOS, SEAN DE DIFÍCIL ACCESO, TALES
COMO: PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, MINISTROS, DIRECTORES DE INSTITUTOS AUTÓNOMOS, OFICIALES
GENERALES DE LAS FF.AA., GOBERNADORES DE ESTADO, ETC. NO INCLUYA FAMILIARES O PERSONAS QUE
HABITEN FUERA DEL PAÍS. DE CÓMO MÍNIMO CUATRO (04) PERSONAS.
NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN (HABITACIÓN O TRABAJO)
¿POSEE USTED CUENTA BANCARIA? SI NO EN QUE BANCO_______________QUE TIPO DE CUENTA
_________________NUMERO DE CUENTA_____________________ UBICACIÓN DE LA AGENCIA BANCARIA_____________
______________________ ¿POSEE USTED VEHÍCULO? SI NO TIPO_______________________PLACAS Nº ___
_______________________ COLOR: ________________________
8. DATOS COMPLEMENTARIOS:
¿HA SIDO USTED DETENIDO ALGUNA VEZ? SI NO CAUSA:_________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
¿ PORQUE CUERPO POLICIAL?_______________________________ CUANDO? ___________________________________
¿EN QUE
LUGAR_______________________________________________________________________________________
¿PERTENECE O PERTENECIÓ USTED A ALGÚN PARTIDO POLÍTICO SI NO ¿CUAL PARTIDO ¿
¿EN QUE LUGAR SE INSCRIBIO?_____________________________________________________________________________
HAN OCURRIDO EN SU VIDA ACONTECIMIENTOS O INCIDENTES QUE REQUIERAN UNA EXPLICACIÓN O
MENCIÓN ESPECIAL ADICIONAL? EXPLIQUE__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
9. OBSERVACIONES:
LA AUTORIDAD QUE LLENA LA DHP O EL JEFE DE LA DEPENDENCIA, PUEDE HACER ALGUNA
OBSERVACIÓN QUE PUEDA AYUDAR A REALIZAR UNBA MEJOR INVESTIGACIÓN DE SEGURIDAD
PERSONAL (I.S.P.)
FECHA:_______________________________________
________________________________________.
FIRMA DEL DECLARANTE
______________________________________________________.
NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN LLENA EL FORMATO
___________________________________________________.
FIRMA AUTORIDAD
10. INFORMACIÓN SOBRE EL CARGO:
DESCRIBE BREVEMENTE EL CARGO QUE SERÁ ASIGNADO AL DECLARANTE Y EL GRADO DE
CLASIFICACIÓN DEL MATERIAL AL CUAL TENDRÁ ACCESO.
11. SOLICITUD ANTECEDENTES:
FECHA COMUNICACIÓN NRO. DEPENDENCIA OBSERVACIONES
º
12. INVESTIGACIONES SEGURIDAD DE PERSONAL (I.S.P.)
DESCRIBA BREVEMENTE EL RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN DE SEGURIDAD PERSONAL.
