HISTORIA CLINICA CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos : M. A. H
Edad : 27
Número Administrativo :
Grado/Unidad/Ciudad :
Lugar y fecha de nacimiento : Lima – 29/06/1993
Estado civil : Soltera
Grado de Instrucción : Tecnico Superior
Ocupación : Efectivo Policial
Dirección : Psje. 24 C.H. Manzanilla II mz j2 lote 30
Teléfono : 946464669

II. MOTIVO DE CONSULTA.

II.1. Descripción Molestia Principal

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia, de su
molestia principal (¿Por qué viene a consultar?)

Dijo: El motivo de mi consulta es porque a raiz de mi accidente me da miedo volver

a subir a una moto o a un vehiculo porque me imagino que me puede volver a
ocurrir un accidente similar o peor, y cuando subo a un vehiculo no me gusta ir a
mucha velocidad porque me da miedo.

II.2. Ubicación cronológica Molestia Principal

Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenzó hasta el

presente (edad en que apareció por primera vez, en que circunstancias,
cómo se fue dando etc).
 Dijo: Mi molestia principal es el miedo que me ha quedado al subirme a un
vehiculo y mas cuando aumenta la velocidad, cuando me ocurrio el
accidente tenia 27 anos y tuve que operarme ya que mis ligamentos interno
de la rodilla izquierda se habian roto.

II.3. Molestias Asociadas.

Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podrían aplicarse a

usted

Dolores de cabeza, mareos, vómitos, desmauos, palpitaciones, fata de

respiración, problemas estomacales, falta de apetito, insomnio, pesadillas,
fatiga, palidez, ponerse rojo(a), temblores, sudoración abundante,
tartamudeo, sequedad de la boca, tics, llanto frecuente (o ganas de llorar)
sentir miedo, tener pánico, sentirse tenso(a), hiperactividad, agresividad,
ideas o preocupaciones repetitivas, falta de motivación, tristeza, dificulatad
para concentrarse, ideas suicidad, consumo de alcohol, tomar sedantes,
consumo de drogas, problemas sexuales, vergüenza ante la gente,
incapacidad de hacer amigos(as), dificulatad para tomar decisiones y
solucionar problemas, sentirse solo(a), sentimiento de inferioridad,
problemas de pareja, problemas económicos.

Otros (especifique) ..........................................................................................

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II.4. Antecedentes de Consulta y Tratamiento

a. ¿A quién o quiénes ha consultado previamente su molestia principal (o

problema)?
A mi pareja y a mis familiares.

b. ¿Recibió algún tipo de tratamiento? (En qué consistió, cuánto tiempo

duró, lo concluyó (si lo abandonó por que lo hizo).
 No, es la primera vez que consulto.
c. ¿Qué idea o percepción tiene el paciente de su enfermedad?

d. ¿Qué conductas de riesgo o de prevención ha presentado?

Bueno trato de tomar la prevención de que cuando me subo a algún
vehículo le indico que vaya despacio ya que no me gusta la velocidad u que
tome mucha precaució

III. HISTORIA PERSONAL.

III.1. DESARROLLO INICIAL

a. EMBARAZO.- (Condiciones de la madre durante el embarazo, tensiones

preocupaciones, peleas, fue un embarazo deseado, hubo control
médico, enfermedades de la madre etc.).

El embarzo de mi madre fue riesgoso debido a que yo fui podalica y la

peocupacion era que mi madre se encontraba a la edad de 39 años, si fui
deseada, control medico si hubo, no tuvo emfermedsdes.

b. PARTO.- (Condiciones de la madre durante el parto, fue a los 9 meses,

parto natural o cesárea, quién atendió el parto, cuál fue el peso y talla al
nacer, etc.)
Naci pasando una semana de los 9 meses, parto natural, un doctor, pese
3.900 gr. Medi 51 cm

c. LACTANCIA Y DESTETE.- (Hubo lactancia materna, por cuanto tiempo,

se acostumbró al biberón, qué tipo de leche le daban, hasta que edad,
cómo lo dejó? etc.)

Si hubo lactancia materna, hasta los 4 años, no, lactancia materna, 4 años,
Debido a que ami mama le dolian los senos y ya no le salia leche
 III.2. DESARROLLO PSICOMOTOR

a. PSICOMOTRICIDAD.- (Edad en que empezó a sentarse, gatear, pararse

y caminar)

Empece a sentarme a los 6 meses, no gatie, me pare a los 10 meses y

camine
Al año.

b. LENGUAJE. (Edad en que empezó a decir sus primeras palabras, cual o

cuales fueron).

A los 10 meses, mama, papa, pichi, teta, viche, etc.

c. CONTROL DE ESFINTERES.- (A qué edad dejó de mojar la cama, a

qué edad los pantalones, como lo logró, quien le enseñaba, utilizaron
premios o castigos, de que tipo.

A los 4 años, no moje lis pantalones, mi mama me enseño a dejar el pañal al

Año, si utilizaban premios como golosinas y juguetes, me castigaban sinver la
Television.

III.3. CONDUCTAS INFANTILES.

a. TEMORES NOCTURNOS.- (Que edad tenia, era miedo a la oscuridad o a

estar solo(a), que hacían o decían los demás, como lo superó).

5 años, miedo a la oscuridad, me acompañaba mi mama y me tranquilizaba ,

Sigo teniendo miedo pero poco.

b. RABIETAS.- (Que edad tenía, antes o después de que situaciones le

daban con más frecuencia, que hacían o decían los demás, hasta que
edad se dieron).

2 años, cuando queria q me compren algo y no me lo compraban, mi mama n

O me hacia caso y dejaba que llorara, hasta los 5.

c. TARTAMUDEO.- (A qué edad se presentó, que hacían o le decían los

demás, por qué cree usted, que empezó a hacerlo, como lo controló?)

No tartamudeaba.
 d. HABITOS INADECUADOS.- (Chuparse el dedo, comerse las uñas,
dormirse con un muñeco, almohada o trapito etc. A qué edad se
presentaron, hasta que edad, que le decían los demás)

No realizaba ninguna de las acciones.

III.4. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO(A).

a. HISTORIA DE PREMIOS O REFUERZOS.- (Le celebraban sus

cumpleaños, celebraban la Navidad, recibía regalos, lo llevaban de
paseo, le demostraban cariño, abrazos, caricias, besos etc.)

Si me celebrabran mis cumpleaños, en navidad me compraban ropa y juguetes, si

me llevaban de paseo, si mis padres y mis hermanos .

III.5. SALUD EN GENERAL

a. SALUD DURANTE LA INFANCIA.- (de 0 a 13 años. Mencione las

enfermedades que ha tenido).

Tuve bronquios, sinusitis aguda.

b. SALUD DURANTE LA ADOLESCENCIA.- (De 14 a 21 años. Menciones

las enfermedades que ha tenido).

No tuve emfermedades.

c. SALUD DURANTE LA JUVENTUD Y ADULTEZ.- (De 22 a 29 años.

Menciones las enfermedades que ha tenido).

No tuve emfermedades solo tuve un accidente Horrible.

d. ESTATURA Y PESO.- (En la actualidad, cuál es su estatura y su peso

aproximadamente).

Mido 1.68 y peso 70 kilos.

e. INTERVENCIONES QUIRURGICAS.- (Ha sido sometido a alguna

intervención quirúrgica u operación, que edad tenía, de qué lo operaron,
cuanto le afectó.)
Si tuve 2 cesareas y 1 operacion a la rodilla , 21 Años, 24 años y 27 años, la ultima
operacion me afecto mas ya que pense que no iba poder caminar bien.

f. ACCIDENTES.- (Ha sufrido algún tipo de accidente, qué edad tenía, cuál
fue la consecuencia de ello, como le afectó).

Si, 27 años, un accidente de transito, psicologicamente tengo miedo a la velocidad.

III.6. INTERESES Y ACTIVIDADES

a. INTERESES EN LA INFANCIA.- (Cuáles fueron los intereses y juegos

preferidos en la infancia de 0 a 13 años).

Jugaba a las chapadas, escondidas, yases, boley.

b. INTERESES EN LA ADOLESCENCIA.- (Cuáles fueron sus intereses y

actividades durante la adolescencia de 14 a 21 años).

Me gustaba ir a la iglesia y meti a grupos de canto y de baile.

c. AFICIONES O HOBBYS ACTUALES.- (Música, cine, lectura...... de

qué tipo, en que ocupa la mayor parte de su tiempo libre).

Me gusta la musica , cine, baile, estar en casa con mi familia.

d. DEPORTES.- (Que tipo de deporte práctica, con qué frecuencia, ha

recibido algún premio).

Ninguno anteriormente me gustaba el atletismo si recibi diplomas y medallas

e. BIENESTAR.- (Cuando fue la última vez que usted, se sintió bien, tanto
física como emocionalmente por un periodo más o menos largo,
Explique).

Cuando tenia 15 años , ya que hacia lo que me gustaba bailar, cantar,

Y ir a la iglesia donde recibia consejos muy buenos de personas que me
Apreciaban.

III.7. HISTORIA ESCOLAR.

a. ESTUDIOS INICIALES.- (Que edad tenía cuando fue por primera vez al
colegio, quien le llevó, usted quería ir, como se sintió lloró cuando lo
dejaron, quiso regresar al día siguiente, demoró para acostumbrarse,
como se llamaba el colegio. Explique).
 05 años, mi mama, si no llore, si, no, Luis Armando Cabello Hurtado.

b. ESTUDIOS PRIMARIOS.- (Que edad tenía cuando fue al primer grado,

le gustaba ir al colegio, que cosas no le gustaban, que cursos le
gustaban más, repitió algún grado, tuvo dificultades con algún profesor,
le castigaron algunas veces, como se llevaba con sus compañeros, le
molestaban le ponían apodos o le insultaban, destacó en algún curso,
recibió algún premio o diploma, que tal alumno(a) era, le cambiaron de
colegio, etc... Relate año por año indicando su edad y como se sentía).

05 años, si, me gustaba arte, matematica, ciemcia y ambiente, no repeti ningun

grado,
Si el 5to de primaria, si me jalaron la oreja, bien, la profesora me puso un apodo, no
porque debido a que la profesora me puso el apodo me empece a cohibir y no hacia mis
tareas y ya no queria regresar a clases y cada vez que la profesora me llamaba por mi
apodo mis compañeros se burlaban , el 6to año me cambiaron de aula y destaque en
ciencia y ambiente por un invento y recibi una diploma, normal si en secundaria, 1999 y
2000- 05 años y 6 años, me sentia muy comoda la profesora era muy paciente, 2001- 07
años la profesora era tranquila y muy paciente y tambien me sentia bien, 2002 y 2003 –
08 años y 9 años la profesora no tenia paciencia y le gustaba que le den regalos, 2004 –
10 años me cambiaron de profesora y era muy buena y explicaba bien los cursos.

c. ESTUDIOS SECUNDARIOS.- (A qué edad ingresó al 1º Grado de

Secundaria, en que colegio estudió, que le gustaba y que le disgustaba
que cursos le gustaban más, cuáles no, destacó en algún curso, repitió
algún año, que tal estudiante era, tuvo dificultades con algún profesor,
cómo era la relación con sus compañeros. Amplíe sus respuestas año
por año.)

Ingrese a 1ro Grado de Secundaria a los 11 años, al colegio Andres Avelino

Caceres Dorregaray, me gustaba que era un colegio mas amplio y hice muy
buenas compañeras, casi a todos los cursos le tomaba el mismo interes, en fisica
destaque porque me gusta el deporte, no rrpeti ningun año, regular, no con
ninguno, muy buena, todos los años cambiabamos de profesores y cada curso
tenia un profesor distinto termine mis estudios en el 2009 a los 15 años.

d. ESTUDIOS SUPERIORES.- (En una Universidad, Instituto, Cenecape,

en donde, a qué edad ingresó, se preparó en alguna academia, cuántas
veces postuló, le apoyaban su familia, cómo le fue en sus estudios,
culminó su carrera, Amplíe su respuestas año por año.)
Ingrese a la Policia Nacional del Peru a los 19 años y antes de ingresar me prepare
en la academia prepolicial PREPPOL postule 1 vez, mi familia me apoyo, bien, si
culmine, solo estuve 1 año y tres meses internada Sali en el 2013 a los 20 años

III.8. VIDA MILITAR.

a. SERVICIO MILITAR .- (Ingresa voluntario o lo levan, donde y por qué se

presenta, a que unidad y compañía ingresa, en zona de emergencia o
línea de frontera, cuando ingresa al SMO y cuánto tiempo tiene de
servicio, cuál fue su desempeño y su grado de adaptación, tuvo
enfrentamientos o no.)

No hice servicio Militar.

b. INSTRUCCIÓN Y TRABAJO EN EL EJERCITO.- (Por qué decide hacer

una carrera militar, es reenganchado, a donde postula por primera vez,
cuantas veces y adonde ingresa, que especialidad elige y por qué, en
qué fecha se gradúa, grado y especialidad de egreso, cursos
suplementarios realizados -por cuanto tiempo-, primer destaque -unidad,
lugar, tiempo de permanencia, fecha-, otros lugares a donde fue
destacado -en orden cronológico., ascensos -año, grado, cargo -,
castigos simple y de rigor, peritajes -fechas, número y nivel de aptitud en
cada uno de ellos-).

No trabaje en el ejercito.
III.9. HISTORIA DE TRABAJO

a. (A qué edad empezó a trabajar por primera vez, que tipo de trabajo ha
realizado, señalando por orden cronológico. Diga las razones por las
que los dejó, cómo se llevaba con sus jefes, cómo son sus compañeros,
le gustaban sus trabajos, le satisface su trabajo actual, que cosas no le
satisfacen, que ambiciones laborales tenía).

Empece a trabajar a los 16 años, de vendedora en gamarra, y despues empece a

estudiar en la universidad.
III.10. INFORMACION SEXUAL

a. Cómo y cuándo (a qué edad) tuvo sus primeros conocimientos acerca

del sexo (en el hogar, colegio, calle ... por sus padres, maestros, amigos,
libros, películas...? (explique).

En secundaria me enseñaron sobre el sexo en el colegio por mis maestros.

 b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad (En su hogar se podía
conversar sobre ese tema, conversaba con algún miembro de su familia
sobre cuestiones sexuales).

Si mi madre me conversaba sobre el tema y me tenia imformada de lo bueno y lo

malo.

III.11. HISTORIA SEXUAL.

a. Cómo u cuándo (a qué edad) se dio cuenta por primera vez de sus
impulsos sexuales o atracción por otra persona? (Cómo se sentía, le
dijeron algo, recibió algún tipo de orientación al respecto).
En secundaria empece a sentir atraccion por el sexo opuesto, me sentia avergonzada, si
mi mama me decia que era normal sentir eso y me conversaba del tema.

(PARA MUJERES)

b. ¿A qué edad comenzó a menstruar?, ¿Cómo se sintió esa primera vez,

estuvo usted preparada, quien le explicó?, con qué frecuencia menstrúa,
es regular, sufre de dolores pre-menstruales o menstruales? ¿Afecta la
menstruación su comportamiento?

PARA VARONES)

c. ¿A qué edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la cama)?,

¿Cómo se sintió esa primera vez, quien le informó al respecto?

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(PARA AMBOS)

d. ¿A qué edad se autoestimuló por primera vez? ¿Por qué lo hizo, como
se sintió después?, ¿Actualmente, con qué frecuencia lo hace, por qué?
¿Si usted no lo hace, por que no?
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e. A qué edad tuvo sus primeras relaciones sexuales? (con quienes lo

tuvo, donde fue, como se sintió después, con qué frecuencia las tenía,
con cuantas parejas lo hizo?, ¿Actualmente las tiene, con qué
frecuencia, utilizaba algún método anticonceptivo? Si no tuvo ¿Por qué
no? Sabe usted que es el SIDA, como se protege usted, como proteger
a su pareja...

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III.12. EDUCACION Y ACTITUDES RELIGIOSAS.
¿Es usted católico(a)?, ¿Fue bautizado(a), asiste a misa?, ¿Se cambió de
religión, por qué?
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III.13. RELACIONES INTERPERSONALES.

a. ¿Le gustaba tener amigos(as)?, ¿Hacia amigos(as) fácilmente, era líder

de grupo, participaba en fiestas y reuniones, tuvo amigos(as)
íntimos(as)?.
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b. Actualmente ¿Tiene amigos(as)?, ¿Cómo se lleva con ellos(as), le

agrada estar en grupo, se pelea con los demás confía en sus
amigos(as)?
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c. ¿A qué edad tuvo su primera enamorada(o), cuanto tiempo duró esta

relación cómo se llevaban, por qué se separaron, cuantos(as)
enamoradas(os) ha tenido? Amplie su respuesta.
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IV. HISTORIA MARITAL.

IV.1. DATOS DE SU PAREJA.

a. Nombres y Apellidos ..........................................................................

edad ............. Lugar de Nacimiento .........................................................
Grado de Instrucción: ...................................... Ocupación .......................
Características Personales ........................................................................
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b. ¿Ustedes son casados (civil, religioso), son convivientes, divorciados?

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c. ¿Cómo y dónde conoció a su pareja, qué fue lo que lo atrajo, cuánto

tiempo estuvieron de enamorados, cuánto de novios, después de cuánto
tiempo decidieron casarse o vivir juntos, por qué lo hicieron, cómo se
sentía usted?.

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d. ¿Qué áreas son compatibles entre ustedes, en que áreas son

incompatibles?
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 e. ¿Cómo se llevan con la familia de su pareja?
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f. ¿Alguna vez alguien (familiares, amigos etc.) han intervenido en su

relación?
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IV.2. HIJOS
a. ¿Cuántos hijos tiene usted? (señale en orden cronológico el nombre,
edad, lugar de nacimientos, grado de instrucción, estado civil, ocupación
y describa las características personales de cada uno de ellos)
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b. ¿Cómo se lleva con sus hijos, tiene preferencia por alguno de ellos?
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c. ¿Cómo se lleva su pareja, con sus hijos? Tiene preferencia por alguno de
ellos?
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 d. ¿Cómo se llevan sus hijos entre si?
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IV.3. EMBARAZO
a. ¿Ha tenido problemas con su embarazo? (Enfermedades,
complicaciones, etc. Explique).
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(SI TIENE UN NUEVO COMPROMISO)

IV.4. COMPROMISOS.
Señale detalles de su compromiso anterior (Cuantos compromisos anteriores
tuvo, cuánto tiempo duró el compromiso más largo, porque se separaron, en
que condición legal quedaron, cuántos hijos tuvieron... diga el nombre, edad,
lugar de nacimiento, grado de instrucción, ocupación y las características
personales de cada uno de ellos... Si viven con usted, si usted lo visita, etc).

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V. HISTORIA FAMILIAR.

V.1. PADRES.

a. Papá.
Nombre y Apellidos. .....................................................................................
Edad :......... Lugar de Nacimiento: .............................................................
Grado de Instrucción: ...................................................................................
Ocupación: ...................................................................................................
Características Personales: .........................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
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b. Mamá

Nombre y Apellidos. ................................................................... .................

Edad:....... Lugar de Nacimiento: .................................................................
Grado de Instrucción: ...................................................................................
Ocupación: ...................................................................................................
Características Personales: ........................................................................
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c. Si su papá o mamá fallecieron, diga la causa de su muerte, a que edad

falleció, que edad tenía usted, como le afectó?

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 d. ¿Cómo se llevaban o llevan sus padres entre si? (discusiones, agresión
verbal o física etc.)

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e. ¿Cómo se llevaba o lleva usted con sus padres?

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f. ¿Cómo se llevaban o se llevan sus padres con sus hermanos(as)?

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g. Si usted tiene padrastro o madrastra, diga la edad en que su padre o

madre tuvo otro compromiso. ¿Qué edad tenía usted, cuanto le afectó?

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h. Si usted no creció son sus padres, ¿Con quién lo hizo entonces?.

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V.2. HERMANOS

a. Cuantos hermanos(as) son ustedes y qué lugar ocupa entre ellos(as)

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b. Nombres y edades, lugar de nacimiento, grado de instrucción, estado

civil, ocupación y las características personales de cada uno de ellos (en
orden cronológico).

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c. ¿Cómo se lleva usted con sus hermanos(as)? ¿Antes y ahora?

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d. ¿Cómo se llevan sus hemanos(as) entre ellos(as)?

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V.3. AMBIENTE FAMILIAR

a. Describa como era su ambiente familiar (el ambiente de la casa en que

creció: tranquilidad, tensión, poca comunicación).

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b. ¿Quién o quiénes son las personas más importante en su vida]?

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c. ¿Hay otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tíos,

primos, sobrinos, etc) ¿Cómo se relaciona usted con cada uno de ellos?)

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V.4. ANTECEDENTES FAMILIARES

Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, drogadicción o algún

problema físico o mental? (Esta persona es por parte de su papá o de su
mamá, ha estado o está en tratamiento)

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VI. DESCRIPCION DE UNO MISMO.

5.1. ¿Cómo cree usted que le describiría su mejor amigo(a)?

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5.2. ¿Cómo cree usted que le describiría su peor enemigo(a) o alguien a quien
usted no le caiga bien?

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5.3. ¿Cómo cree usted que le describiría su pareja?

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5.4. ¿Cómo se describiría usted mismo?

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5.5. ¿Quisiera agregar algo más que usted considere importante decirnóslo?

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 TERAPIA DE PAREJA
(ENTREVISTA INICIAL)

1. ¿Cómo empezó la relación? (aspectos y atributos iniciales)

2. Cambios importantes durante el curso de la relación
3. Entendimiento afectivo
4. Relación autoritarismo/dependencia
5. Los problemas diarios en la vida de pareja
6. Áreas de incompatibilidad/compatibilidad pareja
7. Secuencias frecuentes en la actualidad, de interacción, problemática (peleas,
discuciones)
- Número, intensidad y duración
- Descripción detallada de las situaciones en que ocurre
- Lugar y situación
- Sentimiento en el uno y el otro
- Como se influyen respectivamente
- Como terminan. Resultado
8. Tiempo libre de conflicto
9. Pensamiento más y menos sobre el otro
10. Sentimiento de descontento y de satisfacción
11. Actividades placenteras que comparten, ejemplos
12. Problemas y los hijos
13. Relación sexual actual. Nivel de satisfacción, problemas específicos.
14. Experiencias sexuales fuera de la pareja
15. Compañero ideal en relación al sexo.
16. Problemas individuales que influyen en la relación de pareja.
17. Objetivos de la terapia y expectativas hacia el mismo

Ayudar a que expresen sus deseos de manera distinta y puntual, evitando diferencias.