DEFINICIÓN AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

La amenaza de parto pretérmino (APP) se define clásicamente como la presencia

de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas
desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación con membranas amnióticas
íntegras,
Dinámica uterina: Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1
cada 10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen
durante un lapso de 60 minutos
Modificaciones cervicales: Acortamiento del cervix uterino del 50% o menos, y una
dilatación menor a 3 cm
No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad
para predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente
ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo
real de desencadenarse el parto en los siguientes 7 días es muy bajo (10% )(3).
Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad
predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos.
Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y métodos
bioquímicos.
DEFINICIÓN PARTO PRETÉRMINO
Es el parto que se produce antes de las 37.0 semanas de gestación (36.6
semanas o menos)
Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición de amenaza de
parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como acortamiento del
cervix mayor al 50% y una dilatación mayor o igual a 3 cm.
La importancia clínica de la prematuridad radica en:

‒ Principal causa de morbimortalidad perinatal e infantil.

‒ Responsable de 60-80% de muertes neonatales en RN sin malformaciones.
‒ Representa el 1-2% de morbilidad neurológica a largo plazo. (32 sem).
‒ Representa alto consumo de recursos para tratamiento.
‒ La prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el primer mes de
vida.

EPIDEMIOLOGÍA DEL PARTO PRETÉRMINO

En Venezuela, el parto prematuro es la primera causa de muerte neonatal.

Venezuela se ubica en el puesto 90 en el ranking mundial. Con respecto a la
 región, Venezuela está en el puesto 15 con una tasa de mortalidad neonatal de
10,3 según las estimaciones del informe. (Unicef 2017)

En el año 2023 en el Hospital Razetti, desde el mes de Enero hasta el mes de

Abril se han registrado 251 parto pretérmino de un total de 1685 partos, lo que
representa un 14.9%

La prematuridad es la principal causa, junto con el crecimiento intrauterino

retardado (CIR) de morbilidad y mortalidad perinatales.

 A nivel internacional, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el

4% y el 16% de los niños nacidos en 2020.
 Se estima que en 2020 nacieron 13,4 millones de niños prematuros
(antes de que se hubieran completado 37 semanas de gestación) (1).

 Las complicaciones derivadas del nacimiento prematuro son la
principal causa de mortalidad entre los menores de cinco años, y en
2019 se cobraron aproximadamente 900 000 vidas (2).

Son Indicadores Epidemiológicos, nos ayudan a sospechar si una mujer

puede tener una amenaza de parto pretérmino.
FACTORES DE RIESGO
1. Factores Biomédicos:
‒ Edad Materna: La edad es un factor de importancia y las edades extremas
representan mayor riesgo, es frecuente el PP en menores de 20 años y mayores
de 35 años. Enfermedades maternas y fetales: como la diabetes, hipertensión
inducida por el embarazo.
‒ Malformaciones fetales, muerte fetal: fetos con alteraciones en el SNC
‒ Gestación múltiple: produce una sobredistención uterina, se agotan las fibras
musculares y se producen contracciones. Los neonatos producto de un embarazo
gemelar tienen una tasa de mortalidad 3 a 4 veces mayor que la de los
embarazos simples.
‒ Sexo masculino: la tasa de mortalidad en neonatos masculinos es,
aproximadamente, el doble que la de los femeninos.

2. Factores medio – ambientales:

‒ Condición socioeconómica
‒ Factores nutricionales
‒ Estilo de vida: alcohol, drogas, tabaquismo, aumento de peso insuficiente de la
madre y por supuesto, más importante, el estrés.
‒ Condiciones laborales
‒ Factores psicológicos: depresión, ansiedad y estrés crónico.
‒ Disparidad racional y étnica: mujeres clasificadas como de raza negra a
 menudo se refieren como portadores de un riesgo más alto de parto prematuro.
3. Antecedentes Obstétricos previos:
‒ PP anterior. (17 – 28%): El antecedente de un PP está asociado con una
posibilidad de recurrencia, aumentando en la medida que aumenta el número de
PP anteriores y disminuyendo con el número de partos que llegaron al término.

‒ I PP anterior11%
‒ II PP anterior 33%

‒ III PP anterior 66%

‒ Hemorragias del II trimestre: Tenemos dentro de estas: placenta previa, en
la cual se produce sangrado y desprendimiento prematuro de placenta.
‒ Genéticos: la genética desempeña una función causal. En las mujeres cuya
madre o hermana han tenido un PP se detecta que son 60% más propensas a
tener un PP.
‒ Alteraciones uterinas previas. Cirugías uterinas previas: miomectomia, cesáreas
anteriores, malformaciones mullerianas (uteros dobles, tabicados) que hayan
sido sometidas a intervenciones quirúrgicas.

‒ Complicaciones obstétricas: si se practica una intervención quirúrgica

abdominal durante los dos últimos trimestres del embarazo, ocurre un
aumento en la irritabilidad uterina que puede desencadenar un TPP, por lo
que se debe evitar la manipulación innecesaria de útero durante la
intervención y, en algunos casos, usar agentes tocolíticos profilácticos

ETIOLOGIA:

La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial(4). Las

principales causas son:
- Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios).
- Focalidad infecciosa de otras partes del organismo (apendicitis,
pielonefritis).
- Infección/Inflamación Intraamniótica (IIIA) subclínica : Es la causa
conocida más frecuente de APP en edades gestacionales tempranas (<
32 semanas)(5)(6). Según datos de BCNatal y de forma muy similar a lo
reportado en la literatura, un 18% del total de mujeres que ingresan por
APP tendrán una infección-inflamación intraamniótica. La prevalencia
de infección/inflamación intraamniótica es del 40% cuando debutan
antes de las 32 semanas. Dado que la literatura refiere un mayor riesgo
de parto pretérmino espontáneo y consecuentemente de morbilidad
neonatal asociada, la identificación de esta etiología puede tener una
importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación
 en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de
una amniocentesis en el proceso diagnóstico en los casos en los que se
desconozca la etiología desencadenante.

- ‒ Ruptura prematura de membranas (35%).

- ‒ Infecciones cervicovaginales, corioamnionitis, infecciones
urinarias y sistémicas. Entre el 15% y el 25%
- ‒ Incompetencia cervical: para mantenerse cerrado, y se producen
perdidas fetales no dolorosas.
- ‒ Sobredistención uterina: embarazos gemelares, trastornos del
líquido amniótico (polihidramnios), diabetes gestacional (fetos
macrosomicos).
- ‒ Anomalías uterinas
- ‒ Malformaciones fetales.
- ‒ Cualquier inflamación sistémica o intraabdominal
- ‒ Hábitos tabáquicos o uso de cocaína
- ‒ Hemorragias- Anemia
- ‒ Patología materna previa.
- ‒ Traumatismos o cirugías previas.
-
Amenaza de parto Parto pretérmino
1 o más contracciones uterinas cada 1 o más contracciones uterina cada
10 min, palpatorias, duración 30 seg 10 min con una duración palpatoria
o más que se mantienen por un lapso de 30 seg que se mantienen por un
mínimo de 1 hora. lapso mínimo de 1 hora.
Acortamiento del cérvix ≤ 50% Acortamiento del cérvix ≥ 50%
No ha entrado en la fase activa de la Se encuentra en la fase activa de la
curva de Friedman (fase latente) curva de Friedman
Dilatación menor a 3 cm Dilatación mayor a 3 cm

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL EN EL

MOMENTO DEL PARTO
En función de la edad gestacional en el momento del parto diferenciamos:
– prematuro extremo: aquel recién nacido prematuro cuyo parto se produce antes
de las 28.0 semanas de gestación. Representa el 5% de los partos pretérminos.
– prematuro grave: el que nace entre las 28.0 y 31.6 semanas de gestación.
Representa el 15% de los partos pretérmino.
– prematuro moderado: el que nace entre las 32.0 y 33.6 semanas de gestación
(20% partos pretérmino).
– prematuro leve: entre las 34.0 y 36.6 semanas (60% partos pretérmino).
DIAGNÓSTICOS:
El diagnóstico deberá basarse en una adecuada anamnesis, en el examen clínico-
obstétrico y en el examen vaginal. Se evaluarán los antecedentes de prematurez o
de nacidos de bajo peso, la confiabilidad de la fecha de la última menstruación
(FUM) y la edad gestacional, el momento del inicio y las características de las
contracciones uterinas y la presencia de sintomatología asociada (por ejemplo, las
pérdidas de líquido amniótico o hemáticas por los genitales externos, disuria,
polaquiuria, fiebre, escalofríos, dolor abdominal, etc.)
El diagnóstico clínico se basa en las siguientes condiciones:
Contracciones Uterinas Regulares
Las contracciones que indican TPP, son aquellas que ocurren en forma regular
entre las semanas 20 y 37 de gestación, con intervalos de entre 5 y 8 minutos,
dolorosas, palpables y de >30 segundos de duración y que se acompañan de:
‒ Modificación progresiva del cuello uterino.
‒ Dilatación cervical > 2 cms.
‒ Acortamiento 80%.
‒ Puntuación de índice de bishop igual o mayor de 6 .
Determinar la existencia de factores de riesgo
Determinar factores predictores tanto clínicos, bioquímicos y ecográficos.
Exploración cervical
Independientemente de que se asocie o no rotura prematura de membranas o
hemorragia genital. Las modificaciones cervicales son la base del diagnóstico de
la APP y el método más usado para la valoración del cuello sigue siendo el tacto
vaginal.
o Tacto vaginal: valoración cervical mediante las características del Índice
de Bishop. En él debe valorarse: dilatación, borramiento, posición,
consistencia del cuello y la altura de la presentación. En caso de que se
realice el tacto vaginal y se encuentre el cuello corto, blando, central y
con la ecosonografía se aprecie un segmento adelgazado son signos de
que las contracciones uterinas están produciendo modificaciones del
segmento uterino inferior y del cuello.
La APP prodrómica se define por la existencia de contracciones uterinas sin
cambios cervicales significativos. La conducta inicial es reposo, hidratación y
utilización de los marcadores de riesgo de parto pretérmino (longitud cervical,
fibronectina). Al cabo de 60 minutos se realiza una nueva exploración genital. Si
se objetivan cambios existe una APP en fase activa. Si no es así se debe
mantener reposo durante 48 horas evitando nuevas exploraciones salvo
modificaciones clínicas.
• La APP en fase activa se caracteriza por un cuello borrado en más de un 80%,
dilatación cervical igual o superior a 2 cm e inferior a 5cm o cambios cervicales
progresivos y contracciones uterinas clínicamente identificables

Ecosonografía:
Se utiliza para la valoración del cuello uterino en pacientes con riesgo o con
síntomas iniciales de TPP. Las pacientes con riesgo de TPP muestran un
acortamiento del cuello por debajo de 3 cm, con ensanchamiento del canal
endocervical, adelgazamiento del tercio inferior del útero y protrusión de las
membranas en el canal endocervical.
‒ Longitud normal del cuello: Mayor de 25 a 30mm
o Se considerará como anormal un cérvix <20 mm y presencia de Funneling
(fenómeno de embudo o insinuación de las membranas en el canal cervical).
o Un cérvix con una longitud >30 mm tiene alto valor predictivo negativo.
‒ Especuloscopia: se puede observar el cuello uterino dilatado, permeable,
acortado sin necesidad de hacer estimulación directa con el tacto.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS ECOGRÁFICAS: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, GUÍA DE ASISTENCIA PRÁCTICA 2020.
1. Funneling: Es la embudición del cuello con protrusión de las membranas
amnióticas al canal cervical, asociado a cérvix corto que conlleva a mayor
riesgo de amenaza de parto pretérmino.
2. Sludge: Presencia de agregados ecogénicos en la proximidad del orificio
cervical interno que flota en el liquido amniótico, asociada a infección del
líquido amniótico.
3. Fibronectina Fetal: Es un marcador bioquímico que evalúa a la
fibronectina que es una glicoproteína que se encuentra en la membrana
amniótica, decidua y citotrofoblasto, la cual se detecta en secreción vaginal
y cervical, donde un valor elevado (50ng/mL) después de las 22 semanas
se asocia a riesgo aumentado de amenaza de parto pretérmino.
- Métodos Bioquímicos.
o Fibronectina fetal
  Glucoproteína presente en altas concentraciones, en la sangre
materna y en el LA
 Representa reactivación coriodecidual.
 Es negativa desde las 20 semanas hasta el término.
 La principal utilidad de la determinación de fibronectina fetal en el
diagnóstico de APP, es intentar identificar a aquellas pacientes con
resultado negativo. Mayor VPN 98%, si tenemos la prueba negativa
nos da la certeza de que esa paciente no va a hacer una APP o
un PP
 La determinación de fibronectina fetal en las secreciones
cervicovaginales de embarazadas con membranas intactas,
señala que niveles superiores a 50 μg/ml son considerados
positivos e indican que puede haber un mayor riesgo de TPP, el
riesgo de parto pretérmino se triplica, sobre todo si la gestante
presenta contracciones uterinas y modificaciones cervicales, aunque
su VPP sigue siendo bajo.
o Proteína Básica (MBP).

o Proteína C reactiva.

o Coagulasa sérica

o Actividad elastasa del granulocito

o Estriol Salival.

o CRH (hormona liberadora de corticotropina)

MANEJO DEL PARTO PRETÉRMINO.

Objetivos del tratamiento:
‒ Inhibir la fuerza y frecuencia de las contracciones uterinas, retrasando el
momento del parto.
‒ Mejorar el estado fetal antes del parto.
‒ Lograr maduración pulmonar fetal Valoración Inicial:
La conducta debe estar dirigida hacia la detención del Parto prematuro o al
manejo adecuado del trabajo de parto. Para ello se utilizan herramientas como:
‒ Historia clínica.
‒ Exploración general: para buscar la causa de la APP.
‒ Exploración genital
‒ Estimación de la edad gestacional: se debe sacar bien la cuenta a la paciente,
debido a que a veces esta errónea y realmente es un embarazo a término. Se pide
el eco del primer trimestre.
MEDIDAS GENERALES
‒ Hospitalización: las pacientes que presenten signos que indican TPP se
encuentran en una situación peligrosa porque su progresión reduce la posibilidad
de un tratamiento eficaz. En esta situación, lo ideal es hospitalizar a la paciente
‒ Reposo en cama decúbito lateral izquierdo (para no comprimir la vena cava
superior) aumentar la perfusión feto-placentaria y renal materna. Esto reduce el
dolor y las contracciones
‒ Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal, así como de las contracciones
uterinas.
‒ Hidratación materna con solución glucosada al 5% o solución salina, con el fin
de expandir la volemia e inhibir de este modo la liberación de oxitocina y de
hormona antidiurética.
‒ Laboratorio (hematología completa, urea, creatinina, Proteína C reactiva,
cuenta y formula blanca, uroanalisis, urocultivo y cultivos vaginales para
estreptococos del grupo B, Trichomona vaginallis o cervicales para Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis).
‒ Control ecográfico: Se debe practicar ultrasonido para valorar:
o Presentación fetal.
o Volumen de Líquido amniótico.
o Bienestar fetal.
o Localización placentaria.
o Peso y edad gestacional.
o Descartar anomalías fetales
o Longitud cervical.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
1. AGENTES TOCOLÍTICOS:
Son las drogas usadas para inhibir las contracciones uterinas y así evitar el Parto
prematuro. Los más utilizados son:
MIMÉTICOS: Agonistas b-adrenérgicos. Están hechas, específicamente, para
estimular los receptoresb2 del músculo liso uterino, aunque poseen alguna
actividad b1-adrenérgica. La terapéutica se debe iniciar por vía intravenosa
mediante una bomba de goteo regulada.
Fármaco Dosis/Intervalo
Ritrodina 100 mcg/min
Terbulina 5-10mcg/min
Fenoterol 0,5-3 mcg/min
Isoxuprina 200-400mcg/min
Salbutamol 10mcg/min

CONTRAINDICACIONES SOLO DE AGONISTAS B2:

MATERNAS: Enfermedad cardiaca sintomática, arritmias cardiacas,
hipertiroidismo, anemia de células falciformes, diabetes no controlada,
corioamnionitis, pre-eclampsia severa y eclampsia, embarazos múltiples,
hemorragia obstétricas severas, anemia grave, paciente en tratamiento con
inhibidores de las monoaminooxidasa y pacientes asmáticas ya tratadas con
agentes betamiméticos.
FETALES:
‒ Sufrimiento fetal.
‒ Obito fetal.
‒ Restricción del crecimiento intrauterino severo.
‒ Malformaciones.
2. Sulfato de Magnesio: antagonista intracelular del calcio. Tiene efecto
depresor sobre la contractilidad uterina y, se utiliza para la tocólisis, sobre todo, en
pacientes en quienes están contraindicados los agentes b-adrenérgicos como las
embarazadas diabéticas. Carece de efecto inotrópico sobre el corazón y es el
fármaco de elección para tratar el TPP en pacientes con patología cardiaca. Útil en
los trastornos hipertensivos del embarazo.
3. Inhibidores de la prostaglandina sintetasa: Indometacina, sulindac. Se
utilizan solo antes de las 32 semanas, luego de eso no se deben utilizar debido a
que ocasionan cierre prematuro del ductus arterioso y provocan complicaciones
cardiovasculares.
4. Calcioantagonistas: Nifedipina. Es el medicamento de elección en la
actualidad para las crisis. Se colocan 10mg VO cada 20 minutos a la paciente por
3 dosis y se evalúa, si las contracciones cesan se pasa a un tratamiento de
mantenimiento.
5. Antagonistas de la oxitocina: Atosiban, es un fármaco de uso reciente,
eficaz para tratar el TPP al actuar como antagonista directo de la oxitocina,
compitiendo por su unión con los receptores al nivel de la decidua y las
membranas fetales.

CONTRAINDICACIONES DE LA UTEROINHIBICION:
Fetales:
‒ Muerte intrauterina
‒ Malformación fetal grave e incompatible con la vida
‒ Deterioro del bienestar fetal o situaciones que se pudiera deteriorar.
‒ Maduración fetal insuficiente Obstétricas:
‒ Absolutas:
o Preeclampsia grave- eclampsia
o Abruptio placentae
o Corioamnionitis
o Placenta previa con hemorragia
o Trabajo de parto avanzado (dilatación > 5cm y membranas que sobresalen)
‒ Relativas:
o Rotura prematura de membranas
o Infección urinaria no tratada

INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL: La administración de

corticoides en embarazadas en las 24-34 semanas y 6 días, con riesgo de parto
pretérmino en los 7 días siguientes es una medida eficaz para disminuir la
morbimortalidad perinatal secundaria a la prematuridad. Su administración ha
mostrado la aceleración de muchos parámetros de la maduración pulmonar fetal y
disminución de la frecuencia de la membrana hialina en el neonato pretérmino.
Betametasona
elección) (de 12 mg / 24h por vía I.M. / 2
Total: 24 mg. dosis. Dosis
Dexametasona 5 mg / 12h por vía I.M. / 4
Total: 20 mg dosis. Dosis
Hidrocortisona 500 mg / 12h por vía I.M. / 2
Total: 1000 mg dosis. Dosis
Metilprednisona 125 mg / 12h por vía I.M. / 2
Total: 250 mg dosis. Dosis
Efecto terapéutico mayor: Nacimiento entre las 24 horas y los 7 dias
postratamiento y tratamiento entre las 30 y 32 semanas de gestación.

CONTRAINDICACIONES PARA LOS GLUCOCORTICOIDES:

ABSOLUTAS:
‒ Enfermedades virales.
‒ Síndrome febril de etiología desconocida.
‒ Tuberculosis.
RELATIVAS:
‒ Amenorrea mayor de 35 o menor de 26 semanas.
‒ Hemorragia genital severa.
‒ Ulcera péptica.
‒ Diabetes descompensada.
‒ Hipertiroidismo.
‒ insuficiencia placentaria.
Liberadores de surfactante: Aminofilina, ambroxol, carnitina. Mejoran la
liberación de factor surfactante y acelera el desarrollo anatómico pulmonar en
general. Es utilizado como alternativa de los glucocorticoides en caso de
contraindicaciones. La carnitina se utiliza junto a los glucocorticoides, aumentando
la prevención del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos.
Vitamina K y Fenobarbital: Se ha sugerido que su administración prenatal mejora
la coagulación en recién nacidos prematuros y por lo tanto reduce el riesgo de
hemorragias como la supraventricular, pero estudios recientes no han comprobado
completamente esta prevención.
Antibióticoterapia: No es una indicación formal, solo en caso de pacientes con
parto inminente y SGB (Streptococcus del grupo B) positivo o desconocido,
mujeres con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica y en caso de
urinocultivo positivo o de cultivos endocervicales positivos.
CONDUCTA ANTE EL PARTO:
Indicaciones para:
VÍA VAGINAL:
‒ Pretérmino en céfalica > 32 sem o > de 1500 grs.
‒ Pretérmino de cualquier edad gestacional con malformaciones.
CESÁREA:
‒ Pretérmino en podálica < 32 sem o < de 1500 grs. Debido a que si es menor de
las 32 semanas la mayoría tienen la cabeza más grande que el resto del cuerpo,
hay mayor riesgo de que haga cabeza ultima o mayor distocia durante el trabajo
de parto
‒ Sufrimiento fetal agudo.
‒ Pretérmino en transversa
‒ Pretérmino gemelar.
CONDUCTA DURANTE EL PARTO:
‒ Si las membranas no están rotas y la paciente está en franco trabajo de parto,
se debe mantener su integridad hasta donde sea posible.
‒ Si existe la menor sospecha de infección o cuando la ruptura de membranas ha
ocurrido con mucha anterioridad, está indicada la terapia con antibióticos.
‒ Se ha señalado que la episiotomía amplia y en forma precoz, así como el
fórceps profiláctico, previenen el trauma fetal al disminuir el choque de la cabeza
contra el suelo perineal.
‒ Los oxitócicos deben ser usados sólo cuando sean necesarios y a las dosis
adecuadas
‒ Contar con neonatólogo y UTI neonatal.
Complicaciones
FETALES
‒ Síndrome de dificultad respiratoria del RN.
‒ Persistencia del conducto arterioso.
‒ Enterocolitis necrotizante.
‒ Daño neurológico.
‒ Hemorragia Intraventricular.
MATERNAS:
‒ Retención de restos post – parto.
‒ Hemorragias post – parto.

REPASO