A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
MSP 2000 HOSPITAL BASICO SHUSHUFINDI
B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN HISTORIA CLÍNICA EN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA ESTABLECIMIENTO
(aaaa-mm-dd)
04/16/2024 SI X NO
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CC/CI PAS. CARNÉ S/D
X
ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO
SEXO Nº TELÉFONO FIJO Nº TELÉFONO CELULAR
(aaaa-mm-dd)
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA
X NA
CONDICIÓN EDAD (MARCAR) GRUPO PRIORITARIO SI X NO
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE
AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN
SEGURO SALUD PRINCIPAL
ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR
SUCUMBIOS SHSUSHUFIDI
RESIDENCIA
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN Nº TELÉFONO
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO
AMBULATORIO X AMBULANCIA
OTRO
TRANSPORTE
C. INICIO DE ATENCIÓN
FECHA
(aaaa-mm-dd)
HORA
(hh:mm)
CONDICIÓN DE LLEGADA ESTABLE X INESTABLE FALLECIDO
MOTIVO DE ATENCIÓN
D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN
FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
SI NO
ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
VIOLENCIA POR ARMA VIOLENCIA POR ARMA PRESUNTA VIOLENCIA PRESUNTA VIOLENCIA PRESUNTA VIOLENCIA NOTIFICACIÓN
VIOLENCIA POR RIÑA VIOLENCIA FAMILIAR
DE FUEGO C. PUNZANTE FÍSICA PSICOLÓGICA SEXUAL
SI NO
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN
INHALACIÓN DE GASES OTRA INTOXICACIÓN PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS
OBSERVACIONES
TAMIZAJE DE VBG (-)
SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHÓLICO
MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE Y DESCRIBIR
E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES SEÑALANDO EL NÚMERO
NO APLICA
1. ALÉRGICOS 3. GINECOLÓGICOS 5. PEDIÁTRICOS 7. FARMACOLÓGICOS 9. FAMILIARES
2. CLÍNICOS 4. TRAUMATOLÓGICOS 6. QUIRÚRGICOS 8. HÁBITOS 10. OTROS
CAPTACION DEL EMBARAZO A LAS 7 SEMANAS CON 12 CONTROLES PRENATALES CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA - FACTORES
F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL AGRAVANTES
SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (1)
G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
SIN CONSTANTES VITALES PRESIÓN ARTERIAL(mmHg) PULSO / min FRECUENCIA RESPIRATORIA / min
PESO TALLA
PULSIOXIMETRIA (%) PERÍMETRO CEFÁLICO (cm) GLICEMIA CAPILAR (mg/dl)
(kg) (cm)
REACCIÓN PUPILA REACCIÓN PUPILA T. LLENADO
GLASGOW INICIAL OCULAR (4) VERBAL (5) MOTORA (6)
DER. IZQ. CAPILAR
H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA
1. PIEL - FANERAS 4. OÍDOS 7. ORO FARINGE 10. TÓRAX 13. INGLE-PERINÉ
2. CABEZA 5. NARIZ 8. CUELLO 11. ABDOMEN 14. MIEMBROS SUPERIORES
3. OJOS 6. BOCA 9. AXILAS - MAMAS 12. COLUMNA VERTEBRAL 15. MIEMBROS INFERIORES
I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO
J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA
NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO SEMANAS
FUM MOVIMIENTO FETAL
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN
FECUENCIA CARDÌACA FETAL RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACIÓN
SANGRADO
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO PELVIS VIABLE CONTRACCIONES
VAGINAL
SCORE MAMÁ
K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA
11. ECOGRAFÌA
1. BIOMETRÍA 3. QUÍMICA SANGUÍNEA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÌA 15. INTERCONSULTA
ABDOMEN
6. ELECTRO 12. ECOGRAFÌA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA PÈLVICA
OBSERVACIONES:
L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE
1. 1.
2. 2.
3. 3.
N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA
CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO X ESTABLE X INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA
EXTERNA EMERGENCIA
REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN X REFERENCIA
INVERSA
DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO
DÍAS DE REPOSO
OBSERVACIONES:
P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO
SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (2)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
MSP HOSPITAL BASICO SHUSHUFINDI 2150732861 2150732861
CONDICIÓN EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A
VERA SANCHEZ CAROL OMAIRA F 2 X
B. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA:
HOSPITALIZACION
SERVICIO: PEDIATRIA TIPO DE ATENCIÓN: AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
X
DIAGNÓSTICO: INFECCION DE VIAS URINARIAS CIE 10: N039
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:
ANTIBIOTICO TERAPIA
EN QUÉ CONSISTE:
ADMINISTRA MEDICACION ANTIBIOTICA INTRAVENOSA
CÓMO SE REALIZA:
COLOCANDO CATETER EN VIA PERISFERICA
GRÁFICO DE LA INTERVENCIÓN (incluya un gráfico previamente seleccionado que facilite la comprensión al paciente)
URETEROLITRIASIS
DURACIÓN ESTIMADA DE LA INTERVENCIÓN:
LO QUE REQUIERA
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
OBSERVACION DE SIGNOS DE ALARMA
RIEGOS FRECUENTES (POCO GRAVES):
FLEBITIS, INFILTRACIÓN DE LA VÍA
RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES):
ANAFILAXIA
DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE (edad, estado de salud, creencias, valores, etc):
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
NO
DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL
PROCEDIMIENTO: CUIDADO MEDIDAS GENERALES
CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO: PERDIDA DE EXTREMIDAD AFECTA
SNS-MSP / HCU-form.024/2021
C. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA HORA
Monday, July 22, 2024 [Link]
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi estado de salud. Soy consciente que de omitir
estos datos puede afectarse los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del
mismo; se me ha explicado de forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me
ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente de decisión de autorizar el procedimiento adicional, si es considerado necesario
según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.
Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.
DR. JOSE VERDUGA GONZALEZ
Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.
Parentesco
D. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
FECHA
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el
procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la
intervención sugerida.
Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.
Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.
Parentesco
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
Nombre completo del testigo. Cédula de ciudadanía. Firma del testigo.
E. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha y manifiesto expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha:
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
Nombre completo del paciente. Cédula de ciudadanía. Firma del paciente o huella, según el caso.
Nombre de profesional que realiza el procedimiento. Firma, sello y código del profesional de la salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal. Cédula de ciudadanía. Firma del representante legal.
Parentesco
SNS-MSP / HCU-form.024/2021 CONSENTIMIENTO INFORMADO (2)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
MSP 2000 HOSPITAL BASICO SHUSHUFINDI 2150732861 2150732861 1
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A
VERA SANCHEZ CAROL OMAIRA F 2 X
REGISTRAR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y COLOCACIÓN DE
B. EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIÓN
DISPOSITIVOS MÉDICOS
1. EVOLUCIÓN 2. PRESCRIPCIONES
ADMINISTR.
FECHA HORA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) NOTAS DE EVOLUCIÓN (Para enfermería y otro profesional de salud)
FÁRMACOS
DISPOSITIVO
22-Jul-24 18:00 NOTA INGRESO INGRESO PEDIATRIA
PACIENTE SEXO FEMENINO 2 AÑOS DE EDAD PROVENIENTE DE FAMILIAR PERMANENTE
SHUSHUFINDI, RESIDENTE EN SHUSHUFINDI, LACTANTE MENOR DIETA GENERAL PARA LA EDAD
SIGNOS VITALES CADA 6 HORAS
APP: NO INDICA CURVA TERMINCA
APF: NO INDICA LACTATO DE RINGER 500 ML IV A 40 CC HORA Y SUSPENDER
APQ: NO INDICA MANTENER DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN HEPARINA
DISPOSITIVO INTRAVENOSO SIN HEPARINA
CEFTRIAXONA 250 MG IV CADA 12 HORAS (0)
MOTIVO DE CONSULTA PARACETAMOL 150 MG IV PRN
ORINA APESTOSA MEDIOS FISICO DE CONTROL DE TEMPERATURA
NOVEDADES
PACIENTE ACUDE POR EMERGENCIA REFIRIENDO SU HIJA
SIGNOS DE ALARMA
PRESENTA
ORINA MUY CARGADA CON MAL OLOR MOTIVO POR EL QUE ACUDE BH CONTROL 23/7/2024
A PEDIATRA PARTICULAR EL MISMO QUE ENVIA EXAMENES DE
CONTROL DONDE SE EVIDENCIA EXAMEN GENERAL DE ORINA
INFECCIOSO, MADRE NIEGA ALZA TERMICA, NAUSEAS O VOMITOS
AL EXAMEN FISICO PACIENTE ACTIVA REACTIVA AL MANEJO LLANTO
VIGOROS CON BUEN REFLEJO DE SUCCION Y TOLERANCIA ORAL
CARDIO PULMONAR CONSERVADO, ABDOMEN SUAVE BLANDO
DEPRESIBLE NO DOLOROSO, EXTREMIDADES SIMETRICAS NO
EDEMA
EXAMEN GENERAL DE ORINA REPORTA BASCTERIAS +++ MAS NITRI
TOS POSITIVOS Y LEUCOS DE 10-25, CULTIVO DE ORINA REPORTA
CRECIMIENTO DE E. COLI SENSIBLE A CEFTRIAXONA. MOTIVO POR EL QUE
SE
INGRESA A SALA DE PEDIATRIA BAJO REGIMEN ANTIBIOTICO MAS
HIDRATACION.
INFECCION DE VIAS URINARIAS ( N039)
SNS-MSP / HCU-form.005/2021 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (1)
A. DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
VERA SANCHEZ 2 2150732861 2150732861
REGISTRAR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y COLOCACIÓN DE
B. EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIÓN
DISPOSITIVOS MÉDICOS
1. EVOLUCIÓN 2. PRESCRIPCIONES
ADMINISTR.
FECHA HORA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
NOTAS DE EVOLUCIÓN FÁRMACOS
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) (Para enfermería y otro profesional de salud) DISPOSITIVO
SNS-MSP / HCU-form.005/2021 EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES (2)
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
MSP 2000 HOSPITAL BASICO SHUSHUFINDI
CONDICIÓN EDAD
FECHA (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
NACIMIENTO
H D M A
B. SERVICIO Y PRIORIDAD DE ATENCIÓN
SERVICIO ESPECIALIDAD CAMA SALA PRIORIDAD
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN URGENTE RUTINA CONTROL
C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA SOLICITADO
RX
RX CONVENCIONAL TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTRO SEDACIÓN SI NO
PORTÁTIL
DESCRIPCIÓN
D. MOTIVO DE LA SOLICITUD REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR EL ESTUDIO
FUM
PACIENTE CONTAMINADO SI NO
(aaaa-mm-dd)
E. RESUMEN CLÍNICO ACTUAL REGISTRAR DE MANERA OBLIGATORIA EL CUADRO CLÍNICO ACTUAL DEL PACIENTE
PRE= PRESUNTIVO DEF=
F. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1. 4.
2. 5.
3. 6.
G. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO
SNS-MSP/HCU-form.012A/2021 IMAGENOLOGÍA - SOLICITUD
