F5.MT1.
PP 4/7/2025
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 1 Página 1 de 2
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA
Clasificación de la información:
Pública
REGIONAL: CUNDINAMARCA CENTRO ZONAL: GIRARDOT CENTRO ZONAL: GIRARDOT
SERVICIO: EDUCACION INICIAL EN EL HOGAR MES DE ENTREGA: MAYO MES DE ENTREGA: MAYO
NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: FUNDACION TOLIMA CULTURAL
NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO/ UNIDAD DE ATENCION/ UNIDAD COMUNITARIA
DE ATENCION: ESCUELA LIMONCITOS NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN: LIMONCITOS
ENCUENTRO No ___________ ENCUENTRO No ___________
GRUPO POBLACIONAL Fecha: Fecha:
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas) (Especifique las unidades entregadas)
Niñas y niños de 6 a 11 meses
Niñas y niños 3 años a 5 años
Niñas y niños 1 año a 2 años
alimento a entregar según la
alimento a entregar según la
OTRO (CONCERTACIONES)
OTRO (CONCERTACIONES)
Especifique el Nombre del
Especifique el Nombre del
Nº ORDEN
Gestante/Lactante de 0-6
Nº DOCUMENTO DE
PROTEINA (HUEVO)
PROTEINA (HUEVO)
ALIMENTO LACTEO
ALIMENTO LACTEO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL
USUARIO
minuta patrón
minuta patrón
11 meses
11 meses
CEREAL
CEREAL
FRUTA
FRUTA
meses
NOMBRE COMPLETO Nº DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO Nº DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA O HUELLA
1 1069180295 X
HANNA MARIA RICO ROMERO RC MARIA PAULA ROMERO GAITAN 1069174423 MARIA PAULA ROMERO GAITAN 1069174423
2 X
KATALEYA AGUDELO CARRERA RC 1069180269 KATALINA CARRERA ROBLES 1003630342 KATALINA CARRERA ROBLES 1003630342
3 1069180248 X
ANA LUCIA VARGAS VANEGAS RC YAQUELINE VANEGAS GONZALES 1069171284 YAQUELINE VANEGAS GONZALES 1069171284
4 1067099153 X
EMILIANO LONDOÑO PEREZ RC YURI VANESSA LONDOÑO PEREZ 1042825104 YURI VANESSA LONDOÑO PEREZ 1042825104
5 1062407731 X
CRISTIAN JESUS GOMEZ RAMON RC ANA RAMON FLORES 7021062 ANA RAMON FLORES 7021062
6 1069180199 X
LIAM GABRIEL MURILLO ROJAS RC MARIA FERNANDA ROJAS MEJIA 1193108817 MARIA FERNANDA ROJAS MEJIA 1193108817
7 1069180157 X
ADHARA SALOME CEDEÑO LOPEZ RC ORANNY NARGENIA LOPEZ ARMARIO 39D635764D7D489AA51EB012C692A37559983 ORANNY NARGENIA LOPEZ ARMARIO 39D635764D7D489AA51EB012C692A37559983
8 1069180069 X
YERACK MATIAS JAIME ROBAYO RC ANYI TATIANA ROBAYO PERDOMO 1000987707 ANYI TATIANA ROBAYO PERDOMO 1000987707
9 1069179992 X
EMELYN ALEXA MUENTES MONTES RC HILDA ROSA MONTES RICARDO 1046911110 HILDA ROSA MONTES RICARDO 1046911110
10 1069179924 X
JUAN PABLO JIMENEZ ORTIZ RC CARLOS ALBERTO JIMENEZ MARTINEZ 11225781 CARLOS ALBERTO JIMENEZ MARTINEZ 11225781
11 1069179884 X
ANA MARIA BLANCO ORTIZ RC ARELIX ORTIZ VARGAS 1069177215 ARELIX ORTIZ VARGAS 1069177215
12 1025774643 X
EMELY ALITZA MUENTES MONTES RC HILDA ROSA MONTES RICARDO 1046911110 HILDA ROSA MONTES RICARDO 1046911110
13
14
15
16
17
18
19
20
ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___
TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:
Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:
OBSERVACIONES:
¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA
ÍTEM
REGIONAL
CENTRO ZONAL
MUNICIPIO
SERVICIO
MES DE ENTREGA:
NOMBRE DE LA EAS:
NOMBRE DE LA UDS/UCA/UA:
CÓDIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA
NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCIÓN
No DE ORDEN
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO
ENCUENTRO No ___
Fecha:
ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)
OTRO (CONCERTACIONES)
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE COMPLETO
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O HUELLA
TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:
Firma de quien entrega por parte de la EAS:
Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:
OBSERVACIONES
¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio
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[Link] 4/7/2025
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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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EGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA Clasificación de la información:
Pública
DESCRIPCIÓN
Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio.
Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio.
Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.
Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio Familiar (DIMF),
Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI), Modalidad Propia e intercultural.
Registrar el mes que corresponde a la entrega.
Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio.
Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación Inicial, de cuidado y
nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.
Diligenciar de manera clara el código de la UDS/UCA con el cual se encuentra registrado en el sistema de
información Cuéntame
Diligenciar el nombre del Grupo de Atención, entendida como el lugar físico en el que se reúne la población
para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el hogar.
Consecutivo de los usuarios en el formato.
Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios.
Registre el tipo de identificación.
Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula de extranjería, PA.
Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad, entre otros.
Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el refrigerio.
Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la posibilidad de hacer
el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de dos encuentros se debe utilizar otro
formato.
Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro educativo grupal.
Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, según las
categorías señaladas. Tenga en cuenta que los alimentos registrados corresponden a los establecido en el
ciclo de menús y en caso de aplicar intercambio, debe corresponder con lo aprobado por la supervisión del
contrato.
Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, si por
concertaciones se entregan alimentos diferentes los definidos en la minuta patrón establecida, lo cual debe
especificarse en el espacio de observaciones.
Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario.
Registrar el numero de identificación que recibe el refrigerio.
Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio.
Registrar el número total de refrigerios entregados por encuentro.
Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.
Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.
Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o cuando se ajuste el
contenido del refrigerio por concertaciones.
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