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Identificación y Manejo del Gatillaje Reverso Utilizando la Gráfica Ventilatoria
Article · January 2021
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3 authors:
Ivan Ignacio Ramirez Rodrigo Adasme
Hospital Clínico Universidad de Chile Universidad Andrés Bello
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Daniel Humberto Arellano
University of Chile
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Ramírez et al. Kinesiología (2021) 40(1): 23-28 Kinesiología
ISSN: 0716-4173
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Identificación y Manejo del Gatillaje Reverso Utilizando la Gráfica
Ventilatoria
Iván Ramírez1, Rodrigo Adasme2, Daniel Arellano3
Resumen
El gatillaje reverso es un tipo de asincronía paciente ventilador (APV), potencialmente injuriosa, que se presenta en un
gran porcentaje de pacientes ventilados mecánicamente. El gatillaje reverso es causado por la insuflación pulmonar
pasiva por parte del ventilador mecánico, lo que genera una contracción diafragmática refleja. Su identificación y manejo,
mediante el análisis de la gráfica ventilatoria, presenta un gran desafío para los profesionales de la salud que trabajan
en Unidades de Cuidados Intensivos, debido a la gran dificultad para diagnosticarla correctamente si no se utilizan
sistemas de monitorización como presión esofágica y/o la actividad eléctrica del diafragma. El objetivo de esta revisión
es describir las estrategias para identificar y resolver el gatillaje reverso a partir de la evidencia científica aparecida en
los últimos años.
Palabras claves: Ventilación mecánica, Interacción paciente ventilador, Asincronía paciente ventilador.
Introducción identificar las APVs es mediante el análisis de la
La asincronía paciente ventilador (APV) es un gráfica ventilatoria, principalmente mediante el
fenómeno que, en los últimos años, ha sido definido análisis de las curvas presión/tiempo y flujo/tiempo.
como una disrupción de la coordinación entre Esta es una forma no invasiva para identificar
paciente y el ventilador mecánico (VM)1,2. Esta falta APVs, y disponible en casi todos los ventiladores
de coordinación se debe a una discordancia entre los mecánicos modernos, pero requiere de un personal
tiempos neurales del paciente y los tiempos del VM, clínico altamente entrenado para una adecuada
tanto inspiratorios como espiratorios, a través de interpretación9,10. Identificar y resolver los
todo el ciclo respiratorio. Sin embargo, la APV diferentes tipos de APVs mediante el análisis de la
también puede ser causada por una discordancia gráfica ventilatoria, ha demostrado ser un gran
entre el nivel de soporte proporcionado por el VM y desafío para los profesionales que trabajan en UCI
el nivel de soporte que demanda el paciente1. Las con pacientes ventilados mecánicamente9,10. En los
APVs han demostrado ser un tipo de alteración últimos años, diversos estudios han evaluado la
frecuente que está asociada a desenlaces clínicos habilidad de los profesionales de la salud para
deletéreos, como mayor mortalidad3,4, mayor identificar y resolver APVs mediante el análisis de
cantidad de días en ventilación mecánica y días en la gráfica ventilatoria. Los estudios han demostrado
unidades de cuidados intensivos (UCI)4-6, weaning que el porcentaje de profesionales capaces de
dificultoso5, disnea y discomfort7. Existen identificar APVs correctamente no supera el 21% 9,
diferentes formas para identificar APVs. Siendo, el mientras que el porcentaje de profesionales capaces
gold standar la medición de presión esofágica y el de resolverlas no supera el 12,5%10. Existen
registro de la actividad eléctrica del diafragma8. Sin diferentes tipos de APVs, cada una de ellas puede
embargo, estos métodos no se encuentran generar alteraciones en la gráfica ventilatoria que
disponibles durante la práctica clínica diaria, debido permiten ser identificadas y, por lo tato,
a su costo y complejidad en su aplicación, además, solucionadas. Sin embargo, entender el contexto
de ser métodos invasivos. Una alternativa para fisiopatológico, farmacológico y el nivel de
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sedación son factores determinantes para identificar diferencia de fase (DF)11-15. La diferencia de fase
la causa de la APV y poder resolverla permite al clínico determinar el ángulo de fase en
apropiadamente10. presencia de GR. El ángulo de fase corresponde a un
Dentro de los diferentes tipos de APV descritas cálculo matemático que permite cuantificar el grado
en los últimos años, el gatillaje reverso (GR) ha sido de desfase entre el inicio del ciclo por parte del VM
uno de las APV más estudiadas, por sus y el inicio por parte del paciente. En condiciones
repercusiones sobre seguridad de la ventilación normales el ángulo de fase debería tener un valor de
mecánica en el paciente crítico. 0º 11. Este valor indica que, inicia al unísono, el ciclo
del ventilador y la contracción diafragmática. Este
ángulo permite determinar el grado o magnitud de
Definición y Generalidades del Gatillaje Reverso la diferencia de fase11. Sin embargo, en el caso de
El GR fue descrito por primera vez en el año pacientes que presentan GR, este ángulo es mayor a
2013 por Akouminiaki et al11, y ha mostrado ser una 0º. Este ángulo permite clasificar al GR según el
APV muy frecuente en pacientes ventilados desfase entre el inicio del ciclo por parte del VM y
mecánicamente. En un estudio reciente, Rodriguez por parte de contracción diafragmática refleja11.
et al12, demostraron que el 50% de los pacientes con
síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA)
Clasificación del Gatillaje Reverso
presentan GR durante las primeras 72 de horas de
conexión a ventilación mecánica. Por otra parte, Existen en la actualidad 2 tipos de clasificación
Kassis et al. demostraron que el 40% de pacientes de GR11-15. La primera, clasifica al GR según la
con SDRA presenta GR13. Si bien, la mayoría de los presencia, o no, de doble gatillaje asociada a la
estudios describen la presencia de gatillaje reverso contracción diafragmática refleja12. En el 97% de
en pacientes con SDRA, también existen reportes de los casos el doble gatillaje está ausente12. Sin
la presencia de este tipo de APV en pacientes con embargo, cuando se presenta el doble gatillaje,
muerte cerebral, pacientes que no presentan asociado a GR, este corresponde a un 34,9% del
patología de origen respiratorio y en pacientes total de los doble gatillajes16. La presencia de doble
sometidos a trasplante bipulmonar14,15. En estudios gatillaje asociado a GR dependerá de la magnitud y
recientes se ha demostrado que el GR es un tipo de duración de la contracción diafragmática refleja13.
asincronía asociada a un drive respiratorio Si la contracción diafragmática se mantiene, a pesar
disminuido y bajos niveles de volumen corriente12. de que el VM cicla a fase espiratoria, y es lo
El GR es causada por un fenómeno denominado suficientemente intensa para vencer el umbral de
“entraintment” o arrastre11. Se postula como sensibilidad inspiratoria, se gatillará un nuevo ciclo
hipótesis que la insuflación pulmonar pasiva, respiratorio13. Estos ciclos se encuentran separados
realizada por el VM, provoca la activación de por una fase espiratoria de corta duración que no
receptores de estiramiento localizados en la via área permitirá un adecuado volumen de aire exhalado,
superior, a nivel pulmonar y en caja torácica11,14. por lo tanto, el volumen corriente que se entrega al
Como consecuencia del feedback entregado por los paciente, en presencia de doble gatillaje, puede
receptores de estiramiento, el centro respiratorio se duplicar el volumen corriente programado14,17
activa intentando acoplarse con la fase y frecuencia Como consecuencia se pueden observar
impuesta, como un estímulo externo por parte del incrementos significativos, no solo de volumen
VM14. Esto provoca un patrón de contracciones corriente, sino que también de presión
diafragmáticas reflejas repetitivas que pueden variar transplumonar, presión plateau o meseta, presión de
tanto en duración como en intensidad11-15. Los distensión de vía aérea (driving pressure) lo cual
patrones más frecuentes de presentación de GR, puede comprometer la protección del pulmón del
según relación entre contracción diafragmática paciente14,17. En el caso de GR, sin presencia de
refleja por GR/ciclos iniciados por el VM, son 1:1, doble gatillaje, la intensidad de la contracción
1:2 y 1:3 11,12. Una relación de 1:1 indica que existe diafragmática no es lo suficientemente intensa para
presencia de una contracción diafragmática refleja vencer el umbral de sensibilidad inspiratoria, una
por cada ciclo iniciado por el VM. En el GR se vez que el VM cicla a fase espiratoria13. Sin
produce un desfase en tiempo, entre el inicio del embargo, la contracción diafragmática persiste igual
ciclo por parte del VM y el inicio del ciclo por parte durante la fase espiratoria, lo que podría ocasionar
del pacientes a través de esta contracción un potencial daño diafragmático por contracción
diafragmática refleja, lo que se conoce como muscular de tipo excéntrica17. Además, Yoshida et
al.17 demostraron que este tipo de APV causa un
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patrón injurioso de insuflación pulmonar, tipo de GR es el “tardío”. En este tipo de GR tanto
provocando una redistribución del gas alveolar el inicio de la contracción diafragmática como la
desde zonas no dependientes hacia zonas relajación se producen durante la fase espiratoria.
dependientes provocando sobredistención de las
ultimas. De hecho, la sobredistención de zonas
Identificación del Gatillaje Reverso
dependientes puede ser de tal magnitud, que puede
ser equivalente a insuflar estas zoas pulmonares con EL GR es un tipo de APV muy compleja de
un volumen corriente de 15 ml/kg de peso, o más. identificar cuando se basa en el análisis de las curvas
El segundo tipo de clasificación del GR es según el presión/tiempo y flujo/tiempo de la gráfica
fenotipo13. Este tipo de clasificación ha sido descrita ventilatoria10. Sin embargo, posible identificar el
recientemente por Kassis et al.13 y se basa en la GR utilizando estas curvas, evaluando ciertas
magnitud de desfase que existe entre el inicio y características que lo definen. Primero, el ciclo
término de la contracción diafragmática refleja y los respiratorio siempre será iniciado por el VM, es
tiempos (inspiratorios y espiratorios) del VM. decir, gatillado por tiempo, lo cual será determinado
Según esta clasificación existen 4 tipos de GR, entre por la frecuencia respiratoria programada11-15. Por lo
los cuales destaca el GR temprano con relajación tanto, en la curva presión /tiempo no se presentarán
temprana de la contracción diafragmática. En este inflexiones negativas al inicio del ciclo respiratorio.
tipo de GR, el valor más alto de la contracción Segundo, como se ha mencionado anteriormente, el
diafragmática se produce durante la fase GR se presenta en una determinada relación, siendo
inspiratoria, mientras que la relajación de la las más comunes 1:1, 1:2 y 1:311,12. Tercero, al
contracción diafragmática se produce durante la fase aplicar una pausa espiratoria se suprime el estímulo
inspiratoria o en una etapa temprana de la fase que provoca la contracción diafragmática refleja18.
espiratoria (cuando ocurre antes de que exhale el Por lo tanto, al aplicar una pausa espiratoria no se
50% del volumen corriente). El segundo tipo de GR debería presentar ningún tipo de esfuerzo por parte
corresponde al “GR temprano con relajación de la del paciente si el tipo de APV presente es un GR.
contracción diafragmática tardía”. En este tipo de Dianti et al.18 describieron a la pausa espiratoria
GR, al igual que en el caso anterior, el punto como una estrategia para diferenciar al doble
máximo de contracción diafragmática se produce gatillaje causado por GR de un doble gatillaje
durante la fase inspiratoria. Sin embargo, la causado por un aumento del drive respiratorio. En
relajación de la contracción diafragmática ocurre este último, al aplicar una pausa espiratoria se
posterior a la exhalación del 50% del volumen podría observar un esfuerzo por parte del paciente y
corriente. El tercer tipo es el GR “intermedio”. Este la cancelación de la pausa espiratoria por parte del
es el fenotipo más frecuente y se caracteriza por el VM. Las figuras 1A, 1B y 1C muestran el caso de
inicio de la contracción diafragmática durante la un paciente con un fenotipo “intermedio” de GR en
fase inspiratoria, pero el valor más alto de la presión una relación 1:1 sin presencia de doble gatillaje.
muscular se genera en la fase espiratoria. El ultimo
A B C
Figura 1. Paciente con un fenotipo “intermedio” de GR en una relación 1:1 sin presencia de doble gatillaje. En este caso se puede
apreciar, en la curva presión tiempo de la imagen A, el inicio del esfuerzo por parte del paciente (indicado por la línea vertical negra
discontinua) con una diferencia de fase en relación al inicio del ciclo iniciado por el ventilador mecánico (indicado por la línea vertical
roja). Nótese que la magnitud de la contracción diafragmática se mantiene una vez que el VM cicla a fase espiratoria (línea vertical
blanca). Durante la fase espiratoria se aprecia una disminución significativa en la presión de vía aérea (flecha blanca) y un cambio
súbito del flujo espiratorio (flecha roja) producto de la contracción diafragmática. En la imagen B, del mismo caso, se muestra la
aplicación de una pausa espiratoria que permite evidenciar la ausencia de esfuerzo por parte del paciente. Finalmente, en la imagen C
se aprecia la resolución del GR posterior al aumento del volumen corriente desde 6 a 8 ml/kg ideal.
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La figura 2 presenta un caso de GR en relación inflexión de la presión esofágica, provocadas por
1:1 con presencia de doble gatillaje en el tercer ciclo este tipo de asincronía, disminuyó de -12 cmH2O
respiratorio. (con frecuencia respiratoria de 20 por minuto) a -8
En casos de GR que presenten doble gatillaje, el cmH2O cuando la frecuencia respiratoria se
primer ciclo será iniciado por el VM, siendo el disminuía a 16 respiraciones por minuto. En este
segundo ciclo gatillado por la contracción caso, con una frecuencia respiratoria de 14 por
diafragmática que se mantiene posterior al ciclado minuto se logró solucionar el GR. Rodriguez et al.12
del VM venciendo el umbral de sensibilidad también demostraron la utilidad de la disminución
inspiratorio. Sin embargo, existen casos de doble de la frecuencia respiratoria para resolver el GR en
gatillaje, causados por aumento del drive pacientes con SDRA que presentaban este tipo de
respiratorio, en los cuales el primer ciclo es iniciado asincronía durante las primeras 72 horas de
por el VM. Por lo tanto, la aplicación de la pausa conexión a VM. En este último estudio, la
espiratoria de al menos 5 segundos es un disminución de la frecuencia respiratoria en 5
procedimiento fundamental para poder distinguirlo puntos demostró reducir la frecuencia de GR en
de un doble gatillaje por GR18. aquellas asincronías que no presentaban doble
gatillaje. Sin embargo, esta estrategia no fue
efectiva para resolver los GR que presentaban doble
gatillaje. Jochmans et al.19 demostraron que los
valores de presión de meseta y presión de distensión
de vía aérea disminuyeron al aumentar la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente programado en
un paciente que presentaba GR con doble gatillaje.
En el reporte el paciente presentaba una presión
meseta de 42 cmH2O y una presión de distensión de
via aérea de 27 cmH2O. Al aumentar la frecuencia
respiratoria la presión meseta disminuyó a 30
cmH2O y la presión de distensión de vía aérea
disminuyó a 15 cmH2O. Mientras que al
incrementar el volumen corriente desde 6 a 8 ml/kg
Figura 2. Paciente con GR en relación 1:1 con presencia de de peso ideal, la presión meseta disminuyó a 27
doble gatillaje en el tercer ciclo respiratorio. cmH2O y la presión de distensión de vía aérea a 12
cmH2O. Las figuras 3A y 3B presentan el caso de
una paciente con fenotipo intermedio de GR en
Manejo del Gatillaje Reverso relación 1:1. Al incrementar el volumen corriente se
Al igual que la detección del GR, mediante el observó la abolición de la contracción diafragmática
análisis de la gráfica ventilatoria, el manejo ha refleja.
resultado ser un gran desafío para el equipo clínico.
En los últimos años, se han publicado una serie de A B
reportes de casos presentando diferentes tipos de
estrategias que han demostrado ser efectivas en el
manejo del GR14,19, sin embargo, ninguna ha
demostrado ser efectiva en todos los casos de GR.
La modificación del nivel de volumen corriente,
frecuencia respiratoria y el uso de bloqueo
neuromuscular han sido las estrategias descritas
para el manejo del GR en los últimos años12-19. No
obstante, estas estrategias han demostrado generar
mejorías solo transitorias, por lo que el análisis y
evaluación de cada caso debe ser muy minucioso. Figura 3. Las figuras A y B presentan el caso de una paciente
Xuan He et al.20 demostraron que la disminución de con fenotipo intermedio de GR en relación 1:1. B: Al
la frecuencia respiratoria programada, desde 20 a 18 incrementar el volumen corriente se observó la abolición de la
contracción diafragmática refleja.
respiraciones por minuto, disminuyó el porcentaje
de GR en un 30%. Además, se demostró que la
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Las figuras 4A y 4B muestra el caso de un Correspondencia a:
paciente con GR con doble gatillaje en relación 1:1. Iván Ramírez Venegas
En este caso la disminución de la frecuencia Manuel Rodríguez Sur 415, Santiago, Chile
respiratoria en 5 respiraciones por minuto logró ivan.ramirez1@[Link]
resolver el GR.
Recibido: Diciembre 2020
Publicado: Marzo 2021
A
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