CC - 1002248489 - STEFANI ADRIANA DIAZ ACOSTA Fecha impresión: 15/05/2025 16:29
CENTRO POLICLINICO DEL OLAYA
NIT - 110010917802
Todo Por La Salud y La Vida
Kr 20 23 23 Sur - 3612888 - Bogotá - Colombia
Evolución hospitalaria CPO
8906010000 - CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA GENERAL
DATOS HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo identificación: CC Número de identificación: 1002248489 Fecha nacimiento: 28/03/2001 Edad: 22 Años/11 Meses/14 Dias Nombre paciente:
STEFANI ADRIANA DIAZ ACOSTA Género: Femenino Ocupación: No aplica Estado civil: Soltero Dirección: CL 41G BIS SUR 78I 35 BRR LOS
PERIODISTAS Teléfono domicilio: 0 Nombre convenio: URGCAPITA CONTRIBUTIVO2020 Nombre cliente - EAPB: SALUD TOTAL EPS-S S.A
RIPS CONSULTA
Fecha atención: 11/03/2024 11:38 Fecha registro: 11/03/2024 11:38 Ambito de atención: Urgencias
SUBJETIVO OBJETIVO Y ANALISIS
SUBJETIVO
Subjetivo: ***EVOLUCIÓN OBSERVACION URGENCIAS DIA***
PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS DE EDAD CON IDX
1. EPISODIO DEPRESIVO RECURRENTE MODERADO
1.1 SIN IDEACIÓN SUICIDA ESTRUCTURADA
2. ANTECEDENTE DE ABUSO SEXUAL EN INFANCIA POR PADRASTRO
S//: PACIENTE REFIERE ESTAR TRANQUILA CON BUEN PATRÓN DE SUEÑO, TOLERA VÍA ORAL, EN COMPAÑÍA DE TÍA REFIERE VERLA BIEN.
OBJETIVO
EVOLUCIÓN
SIGNOS VITALES Y DATOS CORPORALES
Tensión arterial sistólica: 119 Tensión arterial diastólica: 85 Tensión Media: 96,33 Frecuencia cardiaca: 89 Temperatura: 36,00
Frecuencia respiratoria: 20 SAT O2: 94 Escala Visual Análoga Para El Dolor (EVA): 0 Peso: 59,00 Kilogramos Talla: 1,63 Metros Índice de
masa corporal: 22,21 EXAMEN FÍSICO: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA. CUELLO MOVIL
SIMETRICO, SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS, SIN SOPLOS
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SINCRONICOS CON
EL PULSO, SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
GENITOURINARO: NO EXPLORADO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, SIN
SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA NI MENINGISMO.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICOS
Principal Ingreso: F412 - Trastorno mixto de ansiedad y depresion Tipo principal: Impresión Diagnóstica, Relacionado 1 Ingreso: F321 - Episodio
depresivo moderado, Relacionado 2 Ingreso: T743 - Abuso psicologico, Observación De Diagnostico: N/A
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
Riesgo:: * ALERGIAS: INTERROGAR AL PACIENTE EN BUSCA DE ALERGIAS A ALGÚN TIPO DE TERIAL, ALIMENTO O MEDICAMENTOS, NOTIFICARLO EN
HISTORIA CLÍNICA Y AVISAR A GRUPO DE ENFERMERÍA
* CAÍDAS: VIGILANCIA GRUPO DE ENFERMERÍA , FAMILIAR DE SER NECESARIO
ACOMPAÑAMIENTO EN DESPLAZAMIENTOS, MANTENER BARANDAS ARRIBA
* FUGA: DE SER NECESARIO NOTIFICAR A PERSONAL DE SEGURIDAD Y CÁMARAS, AVISAR A GRUPO DE ENFERMERÍA, USO DE MANILLA DE
IDENTIFICACIÓN
* INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD: USO DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN , LAVADO DE MANOS EN LOS 5 MOMENTOS DE LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE, USO DE TAPABOCAS.
USO DE GEL ANTISÉPTICO, USO DE 11 CORRECTOS
* PSICOSOCIAL: DE SER NECESARIO SOLICITAR VALORACIÓN POR PSICOLOGÍA, REALIZAR NOTIFICACIÓN EN HISTORIA CLÍNICA .
* ULCERAS POR PRESIÓN: CAMBIO DE POSICIÓN DE SER NECESARIO DE ACUERDO CON PROTOCOLO INSTITUCIONAL, CLASIFICAR TIPO DE DISFAGIA
(KARNELL, ALIMENTACIÓN FRACCIONADA ASISTIDA.
* FENÓMENOS EMBOLICOS: APLICAR CLASIFICACIÓN DE PADUA, PROFILAXIS ANTIEMBOLICA, DEAMBULACION TEMPRANA
* SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL: ADECUADA VALORACIÓN MEDICA DE INGRESO, TOMA DE PARACLINICOS E IMÁGENES DIAGNOSTICAS,
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, VALORACIÓN POR ESPECIALIDAD, PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE SER NECESARIO
* SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR: ADECUADA VALORACIÓN MEDICA DE INGRESO, TOMA DE PARACLINICOS E IMÁGENES DIAGNOSTICAS,
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, VALORACIÓN POR ESPECIALIDAD, INICIO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO EN CASO DE REQUERIRLO
* SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS: ADECUADA VALORACIÓN MEDICA DE INGRESO, TOMA DE PARACLINICOS E IMÁGENES DIAGNOSTICAS, CUBRIMIENTO
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ANTIBIÓTICO, VALORACIÓN POR ESPECIALIDAD, PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE SER NECESARIO
* SEPSIS DE ORIGEN NEUROLÓGICO: ADECUADA VALORACIÓN MEDICA DE INGRESO, TOMA DE PARACLINICOS E IMÁGENES DIAGNOSTICAS,
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, VALORACIÓN POR
ESPECIALIDAD, PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE SER NECESARIO.
LABORATORIOS
Laboratorios e Imagenología: NO POR REPORTAR
PLAN DE ESTUDIO Y MANEJO
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE FEMENINA DE 22 AÑOS QUE CURSA CON EPISODIO DEPRESIVO, SIN IDEACION SUICIDA ESTRUCTURADA EN EL
MOMENTO. ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE SIN SIGNOS DE SIRS SIN SIGNOS DE BAJO GASTO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN AGITACIÓN PSICOMOTORA, TRANQUILA, VALORADA POR PSIQUIATRIA QUIENES INDICAN MANEJO AMBULATORIO
FARMACOLÓGICO Y PSICOTERAPÉUTICO, YA VALORADA POR TRABAJO SOCIAL, POR LO TANTO INDICO EGRESO CON ORDENES DE PSIQUIATRIA SE
EXPLICA A PACIENTE Y A ACOMPAÑANTE (TIA) QUIENES REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
EGRESO
ESCITALOPRAM 10 MG 0-0-1
QUETIAPINA TABLETA 25 MG 0-0-1
CONTROL PSIQUIATRIA AMBULATORIA
SIGNOS DE ALARMA
EGRESO
¿Paciente cuenta con egreso?: Si Reconciliación medicamentosa al egreso:: N/A
ORDEN DE CONSULTA: Cantidad
11/03/2024 11:44 - ORDEN DE CONSULTA - MEDICINA GENERAL - JOSUE BARRERA
8903840000 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA 1,0000
8903080000 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA 1,0000
ORDEN DE EGRESO:
11/03/2024 11:40 - Orden de Egreso - MEDICINA GENERAL - JOSUE BARRERA
ORDEN DE MEDICAMENTO: Cantidad Días Vía administración
Tratamiento
11/03/2024 11:40 - Orden de Medicamentos - MEDICINA GENERAL - JOSUE BARRERA
N06AB102565 ESCITALOPRAM TABLETA 10MG 10 10 Oral
11/03/2024 11:42 - Orden de Medicamentos - MEDICINA GENERAL - JOSUE BARRERA
N05AH042607 QUETIAPINA FUMARATO TABLETA RECUBIERTA 25 MG 10 10 Oral
JOSUE DAVID BARRERA RUBIANO CC 1076626852
N° de registro: 1076626852
Especialidad: MEDICINA GENERAL
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