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ACTA DE AUTORIZACION QUIRURGICA (Mod)

El documento es un acta de autorización quirúrgica para una mascota, donde el propietario proporciona información personal y de su mascota. El propietario autoriza a los veterinarios a realizar procedimientos necesarios y reconoce los riesgos involucrados. Se requiere la firma del propietario como confirmación de que ha leído y comprendido la autorización.

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Yeny Fernanda Delgado Pineda
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El documento es un acta de autorización quirúrgica para una mascota, donde el propietario proporciona información personal y de su mascota. El propietario autoriza a los veterinarios a realizar procedimientos necesarios y reconoce los riesgos involucrados. Se requiere la firma del propietario como confirmación de que ha leído y comprendido la autorización.

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ACTA DE AUTORIZACION QUIRURGICA

Nombre del propietario:____________________________________________


CI:_____________________________ Fono:___________________________
Domicilio: _______________________________________________________
Nombre Mascota:__________________ Sexo: M H Especie:____________
Color:__________________ Raza:_____________ Edad:_________________

OBSERVACION:

□ Paciente sin vacunas


□ Paciente con preñez
□ Paciente con edad avanzada (mayor a 7 años)
□ Otro:_________________________________________________

La persona cuyos datos se detallan arriba autoriza a los médicos veterinarios, a


realizar sedación, anestesia, cirugía o cualquier otra maniobra que este destinada
a resolver y/o mejorar el estado de salud de la mascota antes mencionada.

Así mismo, deja constancia que le ha sido explicado y conoce los riesgos que
implica para la vida del paciente y su condición las maniobras que se realizaran, así
como los resultados esperados y las posibles complicaciones.

El propietario de la mascota certifica con su firma que ha leído y comprendido la


presente autorización.

_______________________

Firma del propietario

Osorno, _____de______________ de__________

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