Materia: Técnicas Kinésicas 1
Trabajo práctico:
Presentación de caso clínico y creación de técnica evaluativa
Alumnos:
- Martins Florencia
- Miguel Eduardo
- Rodríguez Debora
- Sánchez Gisela
- Vicente Florencia
Profesora: Lucia, Rosa.
1er cuatrimestre 2024
Espina Bífida
La espina bífida (EB) o disrafismo espinal es una anomalía congénita que forma parte de los defectos
de cierre del tubo neural. Esta anomalía congénita ocurre antes del día 27 de gestación y se asocia a
compromiso multisistémico.
Existen 2 tipos de espina bífida: 1) oculta: la forma más común, en donde una o más vértebras están
malformadas y esta anomalía está cubierta por una capa de piel; y 2) abierta: esta forma consiste en un
grupo diverso de defectos espinales en los que la columna vertebral está marcada por una
malformación de grasas, huesos o membranas, siendo sus principales expresiones el meningocele,
donde las meninges sobresalen de la apertura espinal, y la malformación puede o no estar cubierta por
una capa de piel, y el mielomeningocele, en el cual la médula espinal está expuesta a través de la
apertura en la columna.
Causas
No se conocen las causas concretas que producen la espina bífida, sin embargo, factores como los que
se detallan a continuación pueden desarrollarla:
Productos químicos.
Factores genéticos (pareja genes no 3).
Factores ambientales (radiación, térmicos).
Fármacos.
Malnutrición o falta de ácido fólico (vitamina B9) o cinc en el mes 1 del periodo de gestación.
Diabetes de la madre (insulino-dependiente).
Antecedentes familiares.
Tipos de espina bífida
Los tipos más frecuentes de presentación de la espina bífida son:
Espina bífida oculta: es la forma más común y benigna, raramente causa discapacidad, secuelas o
síntomas. La abertura vertebral es pequeña y se produce por un fracaso en la fusión de uno o varios
arcos vertebrales posteriores, sin alteración de las meninges, médula
espinal o raíces nerviosas, pero las estructuras que pasan dentro del
canal medular no se ven afectadas . Está cubierta por una capa de piel,
permaneciendo la médula espinal y los nervios en su lugar. En la piel
que está sobre la abertura puede aparecer un hoyuelo, vellosidad
localizada, mancha oscura o protuberancia, siendo estos signos motivo
de control.
Se presenta en 1 de cada 1000 nacidos, de forma asintomática,
preferente en el nivel lumbosacro. Suele localizarse cuando hay alguna
patología que produce una sobrecarga funcional-postural de los
elementos que conforman la columna (cuerpos vertebrales, ligamentos,
discos intervertebrales, músculos paravertebrales) a través de una radiografía.
Meningocele: es la forma menos frecuente y causa pocas secuelas neurológicas. Existe un error de
fusión de las vértebras y las meninges asoman por la abertura, formando así un saco lleno de líquido
(meningocele). Las meninges están afectadas pero la médula espinal está en buen estado. El
meningocele puede eliminarse mediante cirugía.
Mielomeningocele (o espina bífida abierta): es la forma más común y más grave de espina bífida.
Parte de la médula sobresale junto con las meninges a través de una abertura entre vértebras,
formando un saco en la espalda del recién nacido. Existe daño neurológico y la médula y los nervios
están dañados. Puede causar parálisis de las zonas por debajo de la abertura espinal y por lo tanto, le
impedirá caminar, pudiendo tener incluso disfunción urinaria e intestinal. Se puede reparar con cirugía
antes de nacer o nada más nacer. Durante la cirugía se recolocan las estructuras pero no se repara el
daño producido. El líquido amniótico probablemente contendrá niveles altos de alfafetoproteína.
Manifestaciones neurológicas asociadas a espina bífida en adultos
Hidrocefalia
La hidrocefalia es un trastorno en el que una cantidad excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) se
acumula dentro de los ventrículos cerebrales y/o espacios subaracnoideos, producto de un
desequilibrio entre el flujo de entrada y el flujo de salida intracraneal.
Puede ser causada por diversos mecanismos, entre ellos: obstrucción de la circulación del LCR,
inadecuada absorción de LCR y/o sobreproducción del LCR.
La hidrocefalia está presente en el 20% a 30% de los pacientes con mielomeningocele al nacer,
aumentando hasta el 80% después del cierre quirúrgico de la EB.
Generalmente, se presenta secundario a la anomalía de Arnold Chiari, en donde el descenso anormal
del cerebelo por debajo del foramen magno obstruye la circulación del LCR y origina hidrocefalia.
Esta anomalía congénita está presente en el 85-95% de los pacientes con EB.
El tratamiento de la hidrocefalia consiste en la derivación neuroquirúrgica del LCR, lo cual se realiza
con la instalación de válvulas de derivación ventrículo peritoneal.
Si bien las complicaciones de la hidrocefalia ocurren principalmente durante los primeros años ̃ de
vida, estas pueden aparecer durante todas las etapas de la vida. Por tanto, es importante estar atentos y
reaccionar cuando se producen síntomas neurológicos que las sugieran.
La sintomatología de la hidrocefalia progresiva varía según su severidad. Puede manifestarse sólo
como una cefalea crónica o resultar en una gran afectación neurológica con discapacidad cognitiva y
física significativa.
La recomendación entonces es estar siempre atento a la aparición de síntomas nuevos, de deterioro
sensitivo o motor o de síntomas que no se alivien a tratamientos tradicionales.
Frente a la aparición de alguno de ellos es necesaria una TAC cerebral y una RNM de columna
vertebral, acompañada ̃ de un acotado examen neurológico para evaluar el grado de compromiso u
otras manifestaciones.
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, dependiendo de la gravedad y contexto del paciente, y
el seguimiento regular siempre será necesario por un equipo
multidisciplinario y evaluación de su estado clínico anual.
Mal funcionamiento de la válvula de derivación ventriculoperitoneal
Esta complicación debe sospecharse en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal (VDVP) que
presenten deterioro neurológico, ya sea nuevos déficits, compromiso motor, urinario o signos y
síntomas nuevos, tales como cefalea, vómitos, edema de papila, entre otros. Siempre se debe realizar
evaluación neurológica detallada acompañada ̃ de
TAC o RNM cerebral inmediata y radiografías simples del sitio de la derivación.
Se puede diagnosticar según los siguientes indicadores aumento del tamaño ̃ ventricular en el estudio
de neuroimagen (presente en el 70% de los casos), desplazamientos o
fracturas de la derivación evidenciada en las radiografías simples, aumento de la presión del LCR y
síntomas persistentes (por ejemplo, cefalea, vómitos, letargia) a pesar de tratamiento apropiado.
Las causas más frecuentes del mal funcionamiento de la VDVP son obstrucción del catéter ventricular
e infecciones, presentes en un 5-15%10.
La resolución es quirúrgica, y en caso de infecciones se adicionan antibióticos por vía intravenosa.
Médula anclada
La médula anclada se refiere al engrosamiento intradural del filum, el acortamiento o la adhesión a la
médula espinal y una limitación de movimiento entre la médula espinal y el
conducto raquídeo. Estudios de RNM vertebral indican que estaría presente en aproximadamente el
13-26% de los casos con mielomeningocele de tipo lipomatoso..
Los síntomas de médula anclada son inespecíficos, siendo los más frecuentes: alteración motora y/o
sensitiva que generalmente comienza de forma progresiva, alteraciones urológicas o anorrectales,
dolor o exacerbación de los síntomas ya presentes. En pacientes con esta sintomatología siempre se
debe excluir como diagnóstico diferencial en pacientes con derivación ventrículo-peritoneal una
disfunción en la misma.
La médula anclada se puede presentar secundaria a mielomeningocele, lipomeningocele,
siringomielia, diastematomielia, lipoma del filum y el filum terminale corto y engrosado.
El diagnóstico es clínico, pero debe siempre completarse el estudio con RNM o TAC de cerebro y
RNM de columna vertebral, con el fin de descartar otras causas de compromiso neurológico.
Dolor neuropático
El dolor neuropático es causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial y afecta al
7-10% de la población total. Es causado por una disfunción en el sistema nervioso periférico o central
sin estimulación de los nociceptores periféricos.
Se ha evidenciado que el dolor neuropático está presente en pacientes con espina bífida, por eso es
importante realizar una cuidadosa evaluación individual y clasificación clínica del dolor para entregar
un buen abordaje terapéutico; sin embargo, ciertas situaciones específicas que acompañan ̃ a esta
entidad (disfunción cognitiva) puede provocar dificultades en la obtención detallada y confiable de la
descripción del dolor.
Existe poca literatura acerca de la prevalencia del dolor neuropático en diferentes situaciones
relacionadas a la espina bífida, sin embargo Werhagen et al., en 2010, en un estudio en 110 pacientes
con EB y dolor neuropático reportan que este no tiene preferencia de género ni del nivel neurológico
afectado (torácico 10%, lumbar 12%), es menos frecuente en los pacientes con hidrocefalia (1,7% vs
19% en pacientes sin hidrocefalia) y más frecuente en los mayores de 40 años ̃ (29% vs 3% en
adultos jóvenes [18-29 años]) ̃.
En cuanto al tratamiento es recomendable iniciar con antidepresivos (tricíclicos o IRS). Si esto no da
resultado se puede recurrir al uso de gabapentina o pregabalina. En caso de dolor localizado se ha
recomendado la terapia con analgésicos tópicos coadyuvantes, como parches de capsaicina o lidocaína
y uso de opioides como última línea.
Estenosis del canal lumbar
Se define como una condición anatómica que incluye un estrechamiento del canal intraespinal central,
lateral y/o del foramen neural, con la invasión de estructuras neurales que rodean el hueso y el tejido
blando. Consiste en una de las complicaciones neurológicas que ocurren más tardíamente.
Clínicamente se presenta como dolor lumbar y de las extremidades inferiores, o dolor radicular con
claudicación neurógena, como resultado de mecanismos neurovasculares,
Excitación de la raíz del nervio o compresión mecánica del canal espinal. El dolor desaparece en
flexión lumbar o al permanecer sentado.
La resonancia magnética de columna vertebral es la técnica de elección para el diagnóstico de
estenosis del canal lumbar.
El tratamiento depende del compromiso individual. En caso de compromiso leve, sin déficit
neurológico ni afectación urinaria, la conducta solo es rehabilitadora, con el uso de ortesis en caso de
que sea necesario. En cambio, frente al compromiso neurológico y/o disfunción de la vejiga la
conducta quirúrgica dependerá de las enfermedades asociadas al paciente, donde en la mayoría de los
casos se realiza una laminectomía descompresiva.
Alteración cognitiva
Las áreas principalmente afectadas en pacientes con EB son la atención, el movimiento, la percepción,
el idioma, la aritmética y la memoria de tipo declarativa episódica y prospectiva.
Se ha demostrado también que la mayoría de los pacientes con mielomeningocele tienen una
inteligencia normal, pero algunos presentan dificultad para retener nuevos tipos de aprendizajes, o
para ciertas habilidades ejecutivas, además algunos pueden cursar con déficit atencional.
Considerando la evidencia disponible al respecto se infiere que el espectro de afecciones cognitivas
dependerá de cada paciente y de las enfermedades que este tenga asociadas, describiéndose que entre
el 20-25% de los pacientes con mielomeningocele tendrían discapacidad intelectual.
Además, se hace necesario identificarlas precozmente, para asegurar una buena neuroestimulación
que posibilite la adquisición de herramientas que le permitan lograr el máximo desarrollo de las
potencialidades del paciente, permitiendo su mejor desarrollo personal y social.
Factores a Evaluar:
Observación de la actividad espontánea, grado de debilidad muscular y/o parálisis, respuesta a los
diferentes estímulos, reflejos tendinosos profundos y anocutáneo, nivel del déficit neurológico,
anomalías asociadas de la médula espinal, signos de hidrocefalia y efectuar pruebas para detectar
compresión del tronco cerebral.
Paciente : Vanesa Florio
EXPLORACIÓN SUBJETIVA
*TIPO DE TRASTORNO :
Espina bífida hereditaria (madre)
Síntomas:
Luego de transitar un embarazo, molestia durante la mañana de manera constante, siempre al
despertar.
*ÁREA DE LOS SÍNTOMAS :
Dolor puntual: Rigidez lumbar central (Manifestación: “dura”)
*CONDUCTA DE LOS SÍNTOMAS :
Matutino – siempre al momento de levantarse – manifiesta que suceden cuando pasa muchas horas
quieta y eso solo suele ser al dormir.
Dolor puntual, que desaparece al tiempo de ponerse en movimiento.
ANTECEDENTES:
° Manifiesta espina bífida hereditaria, diagnosticada a los 15 años (Espina bífida oculta)
° A los 15 años luxación vértebras lumbares por deporte - 2 hernias de disco.
° Embarazo a los 34 años, luego del mismo presentó de manera diaria y recurrente el dolor.
° Deportista ( Funcional y zumba )
PREGUNTAS ESPECIALES:
¿Sentiste dolor debido a esto en algún momento de tu vida?
No, más que el dolor cuando en la secundaria me daño al hacer un tiro en suspendido, o ahora un
dolor de ciático y este dolor que padecí, lo he tenido por momentos durante un día entero o me quede
dura en ocasiones, que con mantenimiento de peso dentro de lo adecuado y los consejos del médico
han mejorado.
¿Cuáles son los puntos de referencia para volver a visitar al médico?
Que el dolor no disminuya, que moleste, que me afecte los miembros inferiores – El médico me
indico que haga yoga, pilates, natación, puedo seguir haciendo entrenamiento funcional y zumba, pero
tengo que cuidar el peso, las barras en la columna no, controlar como me agacho y cuidado con
ejercicios como peso muerto, plancha, para no seguir dañando la zona, y que ante vuelta de síntomas o
adormecimiento de las piernas me acerque nuevamente. Por el momento funciona, aunque la molestia
sigue estando cuando paso mucho tiempo quieta. El paso a seguir en caso de que todo eso no funcione
seria bloqueo y luego si sigue operación pero de eso estoy lejos, no me recetaron antiinflamatorios ni
nada de eso, solo indicaciones.
Historia Clínica No:1
Datos personales
Apellido: Florio Nombres: Vanesa F.N.:11 / 06 / 1985
Edad: 39 años Altura:1.76 Peso: 80 kg
Dirección: Charlone 946 Localidad: San Miguel
Tel./Cel. 1556650514 Correo: vanefloriodf@[Link]
Datos ocupacionales
Ocupación: Asistente del área de cuentas Antigüedad: 3 años Anteriores: Editora Años: 3
Gesto Motor: tipeo - uso del teclado
Horas/Día: 5 Parado: No Sentado: Si
Deportes: Si - No Frecuencia Semanal: 2 o 3 veces semanales
Horas de Sueño/Día: entre 5 a 6 horas Profundo - Interrumpido - Insomnio
Antecedentes
Antecedentes personales generales: Cancer de mama, Hipertensión, Alergias y Espina Bífida
(hereditaria)
Cirugías: 1 Cirugía del pie derecho (fractura del dedo hallux) con colocación de 2 clavos
estabilizadores. 2 cirugías de Pólipos y 1 cesárea
Medicación actual: 2 tomas de Enalapril.
Antecedentes personales detallados
a)Enfermedades de la infancia
b) Aparato cardiovascular : Hipertensión arterial - Medicación Enalapril- 10mg mañana y 10 mg
noche.
c) Aparato respiratorio: -
d)Aparato urinario: -
e) Aparato digestivo: -
f) Sistema músculo esquelético : Hombro Izquierdo dislocación (antiguo) - muñeca izquierda
dislocación izquierda (antiguo) - Fractura de peroné izquierdo (antiguo) - tendinitis mano derecha
-cirugia pie derecho con colocación de clavos, por quebradura de hallux- espina bífida oculta,
heredada- NIVEL LUMBOSACRO: haciendo actividad física a los 14 años lanzamiento suspendido
en handball luxación de vértebras. Hernias de disco.
g) Sistema hematopoyético: -
h) Endócrino metabólicas: -
i) Sistema nervioso
j) Alergias : -
k) Infecto contagiosas: -
l) Oncológicos : cáncer de mama
m) Tabaquismo: no
n)Alcohol:-
o)Drogas:-
Enfermedad actual
Localización: Lumbar Comienzo/detección: hace 24 años
Tratamientos. Anteriores: Si - No Resultado: Positivo – Nulo - Negativo
Antecedentes Traumatología y Ortopedia:
Dolor Lumbar: Si Dolor Cervical: No Pies Planos: No
Escoliosis: No Genu Varo: No [Link]: No
Otros: -
Localización de los síntomas, Posibles estructuras afectadas, Fase, Irritabilidad y estabilidad del
trastorno. (HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA)
Síntomas localizados en zona lumbar baja / lumbosacra, estructura afectada L5 y rigidez/tensión en
cuadrado lumbar. No presenta irritabilidad.
Dolor: Si⊗ - No / Intermitente⊗ - Continuo / Superficial - Profundo⊗ / Inflamatorio – Mecánico⊗ /
Irritativo – Compresivo⊗/ Difuso – Localizado⊗/ Conocido⊗ – Desconocido / Impotencia Funcional:
Si⊗- No
Exploración Física (Pruebas Activas y Pasivas)
Movimientos Activos y Fisiológicos:
Flexión – / acortado, no tiene rango completo.
Extensión – / leve, movimiento acortado, dolor
Rotación:
izquierda: – / molestia – dolor leve
derecha: + / no hay molestia
Inclinación lateral
derecha: – / acortamiento- dolor – tirantes
izquierda: + / no hay dolor
Movimientos Combinados (deformidad protectora):
Extensión y rotación:
Izquierdo: - / mínimo dolor lumbar - movimiento acortado
Derecho: - - / mayor dolor lumbar - movimiento acortado
compensación escapular
Flexión y rotación
Izquierda: - / leve molestia
Derecha: - / leve molestia - acortado
/ No puede girar el cuello / Flexiona rodillas y compensa hacia adelante.
Inclinación lateral y rotación
Izquierda: - / leve molestia
Derecha: - / leve molestia
Pruebas Pasivas: (test)
Slump test : Columna rango acortado de movimiento flexión / Pierna dolor muscular - isquiotibial /
zona lumbar sin molestias.
Pruebas activas:
Test de adams:
Retro y anteversión de cadera : Acortado
Valoración del psoas: presenta dolor
Palpación: (Sudoración, temperatura, tejidos blandos, movimientos articulares)
Sudoración NO- temperatura corporal normal - tejidos blandos rígidos en zona lumbar - movimientos
articulares rango acortado -
Observaciones:
Cresta iliaca derecha elevada
Hombro derecho elevado
Rodilla izquierda elevada
Leve inclinación derecha de cabeza
Anteversion cervical
Zona Lumbar plana, rígida y tensa
Nivel sensitivo: prueba con lapicera (deslizamiento - pinchazo) + / siente y en ambos lados por igual.
Diagnóstico Kinésico y Decisión Terapéutica.
Rigidez articular - acortamiento psoas iliaco
Escala EVA del dolor
El paciente puntúa su dolor del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.
PACIENTE: escala de dolor 4
SLUMP TEST
Se trata de poner en tensión el tejido nervioso para
detectar si está acortado o dañado.
SIGNO DEL PSOAS
Detecta la presencia de dolor lumbar.
Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito
supino y levanta una pierna. El clínico efectuará a
continuación una presión inesperadamente sobre la zona
anterior del muslo.
Valoración: Tras la presión inesperada sobre la parte
distal del muslo aparece una contracción refleja del
músculo psoas ilíaco junto a la tracción de las apófisis
transversas de las vértebras lumbares. Puede aparecer
dolor en las alteraciones de la columna vertebral lumbar
(espondiloartrosis, espondilitis o hernia discal) o de la articulación sacroilíaca.
Acciones Musculares desde la Biomecánica:
Cuando nos referimos a la musculatura de la columna hace referencia tanto a los músculos
posteriores, de los conductos vertebrales, como a los anteriores, junto a los músculos abdominales.
Los músculos abdominales actúan directamente sobre sus movimientos e indirectamente sobre la
estabilidad.
Los cuatro grupos funcionales posteriores son los músculos extensores , los flexores, los flexores
laterales y los rotadores. Para realizar el movimiento en una de estas direcciones , es necesario el
sinergismo de los músculos oponentes. Oponentes para la flexión son los extensores, como los
inclinadores y rotadores que ayudan a que el movimiento se realice exclusivamente en esa dirección.
Los músculos extensores son los situados por detrás de las apófisis transversas y están colocados en
tres [Link] capa mas superficial la forman los músculos que, se disponen longitudinalmente a lo
largo de la columna, se insertan en las apófisis transversas a las costillas , de costilla a costilla o hasta
la apófisis transversa cervicales, (se llaman músculos sacroespinales) e incluyen el iliocostal, el dorsal
largo y los músculos espinales. En la zona muscular forman una masa muscular única.
La capa intermedia está formada por los músculos multifidos, que se originan en el sacro y se dirigen
medial y cranealmente hasta el borde inferior de los arcos vertebrales y las apófisis espinosas. Están
dispuestos en tres capas saltando uno, dos o tres segmentos vertebrales. La capa más profunda está
formada por pequeños músculos que conectan un solo nivel vertebral.
Los músculos flexores de la columna se diferencian en un grupo intrínseco iliotorácico (abdominales :
recto anterior, oblicuo externo e interno) y otro intrínseco femoro espinal (psoas e ilíaco).
El movimiento de la flexión lateral no es puro, sino que se trata de una flexión-rotación y se ejerce
mediante la contracción de los músculos oblicuos abdominales, el cuadrado lumbar y los
intertransversos. La contracción unilateral aislada del cuadrado lumbar producirá una inclinación y la
simultánea una extensión. La rotación de la columna se produce por la contracción unilateral de los
músculos que tengan una dirección más oblicua. La mayoría de los músculos extensores y flexores
laterales pueden producir rotación. Los primeros 50 a 60° de flexión se producen a nivel de la
columna lumbar.
La flexión está favorecida por la báscula anterior de la pelvis y se inicia mediante la acción de la
musculatura abdominal y del psoas. A partir de ahí el peso de la parte superior del cuerpo contribuye a
aumentar la flexión, mientras que el incremento gradual de la actividad de los músculos erectores
controlará esta flexión. Los músculos de la cara posterior de la cadera controlan la báscula anterior de
esta. La columna dorsal tiene poco papel en la flexoextensión. Cuando se alcanza la flexión máxima ,
esta se equilibra por medio de los ligamentos posteriores, que se encuentran muy tensos debido a la
elongación de la columna. Cuando se vuelve a la posición erecta se producen los mismos
movimientos, pero a la inversa: la pelvis bascula hacia atrás y la columna se extiende. Al principio de
la extensión la musculatura extensora dorsal está activa , después entra en acción la musculatura
abdominal para controlar el movimiento. La extensión máxima o forzada requiere de nuevo la acción
de la musculatura extensora.
El movimiento producido en las lateralizaciones se produce en la columna lumbar o en la dorsal,
aunque esta última tenga las lateralizaciones restringidas por la presencia de la caja torá[Link]
músculos implicados son los espino transversos y transversoespinosos de los músculos de los
conductos vertebrales ipsolaterales, así como la musculatura abdominal.
Tanto en la región dorsal como lumbar se produce una combinación de flexión lateral y rotación.A
nivel lumbar la rotación es mínima. Durante la rotación , la musculatura posterior y la abdominal
actúan a los dos lados de la columna, cooperando la musculatura ipsolateral con la lateral. El
movimiento de la pelvis es fundamental para incrementar la rotación del tronco.
Los músculos posturales están siempre activos en bipedestación, aunque su actividad se reduce al
mínimo cuando existe una alineación correcta de los segmentos corporales. El centro de gravedad de
la parte superior del cuerpo es anterior a la columna. En el 75% de los individuos la línea de gravedad
pasa ventralmente al centro del cuerpo vertebral de L4. Esta línea pasa por delante del eje transversal
de movimiento a todos los niveles de la columna , lo que implica que el momento que se produce el
desplazamiento hacia delante debe ser compensado por las fuerzas ejercidas por los ligamentos y los
músculos de la espalda. Por el contrario, cuando la línea de gravedad pasa por detrás de la columna
lumbar, serán los músculos abdominales los encargados de realizar la compensación.
El músculo psoas se origina en la porción anterolateral de la columna lumbar, a nivel de las caras
laterales de los cuerpos vertebrales, en las apófisis transversas y en los discos intervertebrales, y se
inserta a nivel del tronco menor, una vez que haya atravesado la pelvis. Su acción principal es la
flexión de la cadera, pero en sedestación, con el muslo fijado, es capaz de flexionar la [Link]
contracción máxima este músculo ejerce una gran fuerza de compresión sobre el segmento lumbar, así
como de fuerzas de cizallamiento antero´posteriores.
El cuadrado lumbar es un músculo ancho más o menos rectangular, que conecta las apófisis
transversas lumbares con el hueso iliaco y la decimosegunda costilla. La mayoría de las fibras
musculares del cuadrado lumbar están insertadas en la doceava costilla durante la respiración. Las
fibras que van desde las apófisis transversas lumbares a la cresta ilíaca producen lateralizaciones de la
columna lumbar.
El grupo de músculos erectores de la columna está especialmente bien desarrollado en la región
lumbar. Todos ellos tienen un origen común en la parte inferior de la espalda, con una amplia
inserción tendinosa que abarca la superficie posterior del sacro, el ligamento sacrociático mayor y la
cresta iliaca , y una inserción musculotendinosa en las apófisis espinosas lumbares y las dos últimas
torácicas. a partir de aquí se forma se forma una masa muscular ascendente, alargada, que se divide en
tres columnas verticales: una porción lateral, que se denomina músculo iliocostal , una porción
intermedia, que es el dorsal largo, y una porción medial, que será el músculo espinal.
En cuanto a la Biomecánica , la estabilización de la columna se debe a tres subsistemas : uno pasivo ,
uno activo y un control neural de retroalimentación (feedback). El sistema pasivo es la columna
osteoarticular , el activo lo forman los músculos y tendones y el neural es un mecanismo transductor
localizado en los ligamentos, tendones y músculos que soportan la columna, junto con los centros
neurales de control.
Los cambios diurnos modifican la cantidad de líquidos de la columna y con ello su resistencia. El
disco se deshidrata y se hace más elástico, protruye más , es más laxo a la compresión y más flexible a
la inclinación. Por este motivo, existen unos sofisticados mecanismos de control suplementario de la
columna.
Aponeurosis Toracolumbar:
Es un sistema importante de protección de la columna. Consiste en tres hojas aponeuróticas que
envuelven los músculos de la columna lumbar separándolos en tres compartimentos. La hoja anterior
es bastante delgada y deriva de la fascia del cuadrado lumbar. Cubre la cara anterior de este y se
inserta en los vértices de las apófisis transversas lumbares y se continúa lateralmente con la
aponeurosis del músculo transversos del abdomen. La hoja posterior cubre los músculos de la espalda,
se origina en las apófisis espinosas lumbares y rodea la musculatura lumbar hasta confundirse con las
otras hojas de la fascia toracolumbar a lo largo del borde lateral del músculo iliocostal lumbar. La
zona de unión entre las tres hojas es densa y forma lo que se denomina rafe lateral.
Cámara Hidroaérea:
El aumento de presión dentro de la cavidad abdomino torácica transforma esta estructura rígida
situada por delante de la columna vertebral que transmite los esfuerzos de la cintura pelviana y el
periné. Ello reduce de manera notable la compresión longitudinal a nivel de los discos
intervertebrales. Con este mecanismo la tensión de los músculos espinales disminuye un 55%.
Actúa sólo durante un tiempo muy corto, ya que supone una apnea absoluta , con hipertension en el
sistema venoso cefálico, disminución del retorno venoso cefálico, disminución del retorno venoso del
corazón , disminución de la cantidad de sangre contenida en las paredes alveolares y aumento de la
resistencia en la circulación menor.
Sistema Amortiguador:
El disco intervertebral tiene por función permitir el movimiento entre los cuerpos vertebrales y
transmitir las cargas de un cuerpo vertebral a otro. Un disco sano se comporta como una estructura
prensada con una presión de 5 atm. El núcleo está fuertemente hidratado , a los 15 años su contenido
de agua es del 88% , pero con la edad se deshidrata y pierde capacidad de amortiguadora , llegando a
los 75 años con solo el 65 % de agua.
Tanto el núcleo pulposo como el anillo fibroso participan en el soporte y la transmisión del peso , pero
en distinta proporción ( el núcleo un 75 % y el anillo un 25%). Si sus fibras de colágeno están intactas
y mantienen la capacidad de hidratación , el anillo se comporta como una masa sólida y es capaz de
soportar el peso en forma pasiva.
El núcleo se comporta como una pelota llena de líquido , capaz de deformarse , pero no de
comprimirse (comportamiento viscoelástico). Cuando se aplica una fuerza sobre el núcleo desde
arriba , la altura de este tiende a reducirse , por lo que el núcleo trata de expandirse de forma radial ,
contra las paredes del anillo [Link] expansión radial ejerce una presión en el anillo que tiende a
distender las fibras de colágenas hacia afuera , pero la capacidad elástica de este material le permite
resistir la distensión y oponerse a la presión ejercida por el núcleo.
El anillo es lo bastante resistente como para impedir cualquier tendencia del disco a protruir hacia los
lados. La aplicación de fuerza de 40 kg en un disco intervertebral ocasiona solo 1 mm de compresión
vertical y 0,5 mm de expansión radial del disco. Una fuerza vertical de 100 kg comprime el disco 1,4
mm y provoca una expansión lateral de 0,75 mm.
Pero el núcleo pulposo no ejerce sólo una presión radial , sino también en direcciones a las placas
terminales vertebrales. Estas resisten perfectamente la deformación, ya que se aplican hacia los
cuerpos vertebrales. La presión ejercida en las placas terminales sirve para transmitir parte de las
fuerzas aplicadas de una vértebra a la siguiente.
La presión radial ejercida sobre el anillo previene a este posibles de posibles deformaciones ,
ayudandole a transmitir parte de las fuerzas al siguiente segmento vertebral. Hay unos mecanismos
combinados entre el anillo y el núcleo que hacen imprescindible la integridad de ambos para su buen
funcionamiento.
Esta presión en sentido vertical hace que aumente la altura de la columna cuando los discos
intervertebrales sanos se hidratan, 20 mm como promedio. El 40% de este aumento de altura se
produce a nivel de los discos lumbares (sin cambio de la lordosis). La flexión lumbar disminuye en las
primeras horas del día por dicho motivo. Es decir, durante las primeras horas del día la columna es
más rígida y aumenta su movilidad a lo largo de aquel (se deshidratan los discos). Estos discos tan
hidratados son más fáciles de lesionar durante las primeras horas del día.
Otra propiedad del disco es la capacidad que posee para absorber y almacenar energía. Las fibras de
colágeno son elásticas, se distinguen como muelles, debido a esto, almacenan la energía que las
distendió. Cuando las cargas aplicadas al disco desaparecen , la capacidad de recuperación elástica del
colágeno hace que la energía almacenada en él se utilice para devolver a la normalidad cualquier
deformación que haya podido sufrir el núcleo pulposo.
Otra de las funciones del núcleo intervertebral es la de permitir el movimiento entre los cuerpos
vertebrales. Debido a la morfología de las vértebras, estos movimientos no se pueden considerar de
manera aislada, ya que implican necesariamente el desplazamiento a nivel de las articulaciones
interapofisarias del pilar posterior.
No solo es importante el espesor de la parte posterior del disco en relación con su resistencia , sino
también su forma. Los discos que tienen la parte posterior cóncava están mejor diseñados para resistir
las flexiones que los que tienen convexa, ya que a igualdad de diámetro poseen mejor sección.
Durante los movimientos de torsión de las articulaciones intersomáticas únicamente están tensadas
fibras de colágeno inclinadas en dirección del movimiento, mientras que las restantes están
[Link] anillo resiste los movimientos de torsión con la mitad del total de sus fibras de colágeno.
Por ello, será este movimiento de torsión el más lesivo para el disco intervertebral.
Si tomamos como referencia la postura en bipedestación como un 100% de compresión sobre los
discos lumbares, en decúbito estos soportan un 25% , en bipedestación inclinando el cuerpo un 150%
y en sedestación con el cuerpo doblado hacia delante un 200% , todo sin levantar peso.
En un movimiento de presión axial sobre la columna (llevar peso sobre la cabeza ) se provocan
fuerzas de contacto altísimas a nivel de las carillas articulares de L5-S1, sobre todo cuando existe una
gran hiperlordosis. Este bloqueo disminuye la posibilidad de rotaciones a nivel de este segmento
móvil, pero aumenta las presiones sobre los pedículos y la porción interarticular.
La contracción simultánea de los músculos durante los movimientos aumenta sustancialmente la
presión intradiscal , siendo más de un 200% que sin contracción muscular.
