ATENCION INTEGRAL DE

PACIENTES CON DENGUE EN

EL PERU
Definiciones, manejo y prevención de mortalidad

Salomon Durand
HSR
OBJETIVO GENERAL

Establecer las disposiciones para la atención integral de los pacientes con

diagnóstico probable o confirmado de dengue, en los diferentes niveles
de atención de salud, en el país.
Solo 5
departamentos no
notifican dengue
en el Perú
Virus del Dengue

 Arbovirosis
– Familia Flaviviride
– Género Flavivirus
– Especie Dengue
 Presenta 4 serotipos
– D1
– D2
– D3
– D4
FD/FHD e infecciones DEN-2 durante epidemia
Cubana en 1997.
12 0.05%
Muertos

205 FHD / 0.88%

SSD

5,208 Casos de FD/FHD 22.30%

76.77%
17,926 Infecciones por Dengue
Asintomáticos

The Lancet Infectious Diseases. Vo 2. January 2002

Virus del Dengue

 La infección humana por un serotipo produce inmunidad permanente para

una reinfección por el mismo serotipo
 La Inmunidad cruzada es por corto tiempo (3 meses)
 Todos los serotipos del dengue pueden causar una enfermedad severa y
fatal
 Existe variación genética entre serotipos
 Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo paracen ser más
virulentas o tienen un potencial epidémico más elevado (Dengue 2 asiático
vs americano).
Escenario epidemiológico:

Es una estratificación epidemiológica de carácter dinámico que clasifica áreas geográficas, de acuerdo con la ausencia o
presencia del vector y de casos de dengue y otras arbovirosis; se clasifica en:
Escenario I: Área geográfica sin presencia del vector, con o sin condiciones para el desarrollo del vector con o sin casos
importados, pero sin casos autóctonos de dengue y otras arbovirosis.
 Escenario II: Área geográfica con presencia del vector con o sin casos importados, pero sin casos autóctonos de dengue y
otras arbovirosis.
Escenario III: Área geográfica con presencia del vector y presencia de casos autóctonos de dengue y otras arbovirosis. Existen
3 tipos:
• Escenario III - brote: Área geográfica con presencia de casos autóctonos que se limita en una sola unidad geográfica en
un determinado tiempo.
• Escenario III - epidémico: Áreas geográficas con presencia de casos autóctonos que se distribuyen en más de una
unidad geográfica en un determinado tiempo.
• Escenario III — endémico: Áreas geográficas con presencia de casos autóctonos en forma permanente y en cantidades
esperadas.
Unidad de observación para pacientes febriles: Área de observación de
emergencia del establecimiento de salud (ES) para pacientes febriles clasificados
como casos probables o confirmados de dengue sin signos de alarma, donde se
lleva a cabo la atención por un periodo máximo de 12 horas. En esta unidad se
brinda tratamiento inicial y se confirma o descarta el dengue. Los pacientes
permanecen en aislamiento temporal en una cama recubierta con mosquitero.

Unidad de vigilancia clínica (UVICLIN): Área ubicada en un ambiente cercano al

tópico o servicio de emergencia del establecimiento de salud (ES) (primer nivel I-4,
segundo y tercer nivel de atención), donde se realiza monitoreo clínico continuo de
pacientes probables o confirmados con dengue sin signos de alarma con factores
asociados o riesgo, y pacientes con dengue con signos de alarma con atención de
24 horas

En brote se organizan estos dos servicios en CS y Hospitales

Vigilancia comunitaria en salud:

Es una modalidad de vigilancia en salud que promueve el Sistema de Salud en el nivel local, organizada y conducida por el
Establecimiento de Salud

La Vigilancia Comunitaria se organiza promoviendo la participación de los miembros de la propia comunidad, a través de sus
agentes comunitarios de salud, organizaciones sociales, vecinos y otros actores sociales motivados voluntariamente en
contribuir con el cuidado de la salud de la población de la que forman parte, para lo cual son debidamente capacitados para
detectar e identificar a aquellos vecinos con riesgos o problemas de salud; así como riesgos medio ambientales y sociales que
puedan generar problemas en la salud de la población, ante lo cual informan al establecimiento de salud de la jurisdicción.

También pueden participar en la referencia comunitaria proponiendo a la familia el traslado del vecino que identifican que
debería ser evaluado en el establecimiento de salud, y que por alguna razón no puede acudir por sus propios medios o no lo ha
hecho a propia iniciativa.
Caso probable de dengue sin signos de alarma (definición MINSA 2024)

Se refiere a la persona con fiebre, menor o igual a siete días de evolución, que reside o ha visitado
áreas de transmisión de dengue o con infestación por el vector Aedes aegypti, dentro de los 14
días antes del inicio de síntomas, y que presenta al menos dos de las siguientes manifestaciones:

• Cefalea
• Mialgias
• Artralgias
• Dolor ocular o retro-ocular.
• Náuseas/vómitos.
• Rash/exantema (aproximadamente a partir del quinto día de enfermedad).

El hallazgo de leucopenia en un hemograma aumenta la probabilidad de estar frente a un caso

de dengue.

En niños se considera caso probable de dengue sin signos de alarma a todo niño con fiebre sin
foco aparente de siete (07) días o menos de evolución, que reside o ha visitado áreas de
transmisión de dengue o con infestación del vector Aedes aegypti dentro de los 14 días antes del
inicio de síntomas
 Caso probable de dengue con
signos de alarma:

Se refiere a la persona que presenta una o más de las siguientes manifestaciones:

 Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen Vómitos persistentes.
 Sangrado de mucosas y/o piel de cualquier tipo: Gingivorragia, epistaxis, metrorragia, hipermenorrea y
hematomas.
 Letargía, inquietud o irritabilidad.
 Derrame seroso al examen clínico o por estudio de imágenes (ascitis, derrame pleural o derrame pericárdico).
 Lipotimia
 Hepatomegalia (mayor a 2 cm por debajo del reborde costal derecho).
 Aumento progresivo del hematocrito
 Caso probable de dengue
grave:
Se refiere a la persona con o sin signos de alarma que presenta además por lo menos uno de los siguientes signos:

Signos de choque hipovolémico.

 Síndrome de dificultad respiratoria debido a extravasación importante de plasma.
Sangrado grave, según criterio clínico (según la evaluación del médico tratante). Ejemplo: Hematemesis melena,
metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central

 Compromiso grave de órganos:

Miocarditis

Enel sistema nervioso central: Encefalitis, trastorno de la conciencia, escala de Glasgow (Ver Anexo N° 01)
menor de 15, convulsiones.
 Hepatitis: TGO, TGP 1000 Ul.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Con referencia a educación para la salud, el personal de los establecimientos de salud debe
informar, orientar y educar a la población sobre:

A) Desarrollo de sesiones educativas y demostrativas en prácticas saludables de eliminación

de criaderos en la familia para prevenir el dengue y otras arbovirosis (ver Anexo N° 06)
• Tapar todos los recipientes que contengan agua (tanques, barriles, entre otros).
• Lavar y escobillar los interiores y bordes de los depósitos donde se almacena el agua.
• Evitar que se acumule el agua en el escurridor de los platos, bandeja del refrigerador,
sumideros de macetas y otros. Además, lavar y escobillar frecuentemente.
• Mantener boca abajo los elementos útiles en desuso (baldes, frascos, tachos, entre otros). •
Mantener limpios y tapados los tanques elevados de agua.
• Cambiar el agua por arena húmeda en los floreros dentro de las viviendas, iglesia,
cementerios o, de ser factible, emplear flores artificiales.
• Cambiar el agua de las flores acuáticas y escobillar los bordes de los envases cada 3 días
Consejería en visita domiciliaria sobre prácticas saludables de eliminación de criaderos
intradomiciliarios para prevenir el dengue y otras arbovirosis

• Eliminar frecuentemente todos los objetos en desuso (inservibles) que puedan

acumular el agua de la lluvia (latas, botellas vacías, cáscara de coco, llantas,
depósitos descartables, entre otros) del patio, huerta o alrededor de la vivienda.
• Eliminar los objetos en desuso de las instituciones públicas y privadas, mercados,
cementerios, entre otros; así como en los espacios públicos.
Consejería en visita domiciliaria sobre prácticas saludables de protección personal

• Evitar la automedicación con medicamentos contraindicados para el dengue como

antibióticos, corticoides y antinflamatorios no esteroideos
• Vestirse con ropa que cubra la piel expuesta del cuerpo (pantalón, mangas largas,
entre otras prendas).
• Utilizar repelentes de zancudos sobre la piel expuesta y en la ropa. Se recomienda
utilizar repelentes que contienen N,N-dietil-meta-toluam¡da (DEET), los cuales son
seguros en su aplicación durante el periodo de gestación, periodo de lactancia y en
niños mayores de 2 meses de edad. La aplicación se efectúa cada 4 horas, y con una
concentración de DEET > 15- 20%.
• Usar mallas en puertas y ventanas para evitar que los miembros de la familia estén
expuestas al vector.
• Utilizar mosquiteros para dormir y evitar que la familia este expuesta al vector
• Orientar a las familias sobre la autoevaluación familiar, a través de la aplicación y uso
de la “Ficha 10 minutos contra el Dengue” (Ver Anexo N° 07), que vigila los diferentes
criaderos potenciales existentes dentro de casa, tanques altos, tanques bajos, floreros,
llantas, bebederos de animales, ollas, latas, entre otros.
Síndromes Clínicos del Dengue

 Dengue sin signos de alarma

 Dengue con signos de alarma
 Dengue grave
 Sin
shock
 Con shock
Manejo en consultorio de febriles
Triaje: La técnica registra al paciente, realizar la prueba de lazo, tomar la presión arterial el
pulso y la temperatura. Asimismo la técnica debe reconocer pacientes graves a quienes
debe priorizar atención.
En el consultorio de febriles el médico debe responder a las siguientes preguntas:
 A) ¿Es un caso sospechoso de dengue?
 B) ¿En qué día de la enfermedad esta?
 C) Si tiene dengue, ¿tiene signos de alarma o gravedad o alguna comorbilidad?
 D) ¿Está en choque, hipotensión?
Además se debe pedir los siguientes exámenes auxiliares
 Hemograma (leucocitos)
 Plaquetas
 Hematocrito
Decidir si va a casa o se hospitaliza
Brindar manejo terapéutico
¿ Es un caso sospechoso de dengue?
Signos y Síntomas de la enfermedad del
dengue
Definición de casos probables
Enfermedad febril aguda (5) con dos o más de las siguientes síntomas o signos
proveniente de zona endémica
1) Nauseas o vómitos
2) Rash
3) Dolores musculares, de articulaciones o huesos.
4) Petequias o lazo positivo o manifestaciones hemorrágicas.
5) Leucopenia

Pueden ayudar otros signos o síntomas, que no figuran en la definición

actual de la OMS, pero que se presentan con cierta frecuencia pero no en
todos los casos: dolor retroocular, cefalea, dolor abdominal, diarrea,
prurito, cambio del sabor de las comidas.
Definición OPS 2010
Características Clínicas de la
Fiebre del Dengue en Iquitos (n=57)*
RAS H

T O UR N IQ UE T

A R T H R A LG IA
SYMPTOMS

N A US E A

E YE P A IN

C H ILLS

B O D Y P A IN

HEA D A C HE

0 20 40 60 80 10 0

* Vigilancia Activa de Dengue, NMRCD 2000-2003

Prueba del Torniquete o prueba de Lazo

Sistólica + Diástólica
2
Mas de 20 petequias en una
pulgada cuadrada o en un
cuadrado de 2.5 cm de lado

5 minutos el tensiometro
 PRUEBA DEL
MANGUITO/TORNIQUETE
¿En que día de la enfermedad esta?
¿Si tiene dengue tiene algún signo de alarma,
gravedad o comorbilidad?
El líquido sale del
intravascular y va al espacio
pleural o peritoneal
Dengue con signos de alarma

Todo caso de dengue que cerca de y preferentemente a la caída de la fiebre

presenta uno o más de los siguientes signos:
1. Dolor abdominal intenso o dolor a la palpación del abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de líquidos (ascitis,derrame pleural, derrame pericárdico)
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural (lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del hematocrito
 Condiciones co-existentes:

Se han identificado grupos poblacionales que hacen con mayor frecuencia cuadros
graves y muerte.

• Gestantes
• Diabéticos
• Asma bronquial
• < 2años,
• Adultos mayores (> 65 años),
• Obesos morbidos,
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Enfermedad renal crónica.
• Cardiopatías
• Abandono social o lejanía de la vivienda
¿Esta en choque hipotensión?
Dengue grave

Todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia,
extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg:
hipotensión en fase tardía.
2.Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo:
hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso
central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC
(alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos
Shock
 Diferencial S-D menor de 20
 Taquicardia
Pre Shock
 Llenado capilar > 2 seg
 Extremidades frias
 Sistolica menos de 90
 Arterial media menos de 70
Con PAM menos de 65 daño renal
 Acidosis e hipoxemia tisular y finalmente CID
Decidir si continua manejo en casa o se hospitaliza
Se debe hospitalizar en la unidad de dengue a todos los
pacientes con:
Algún signo de alarma
Algún signo de gravedad
Pertenecer a un grupo de riesgo
Brindar Manejo terapéutico
Manejo del dengue sin signos de alarma
Recomendaciones:
Orientación a paciente y familiares sobre evolución de enfermedad y signos de alarma.
Manejo:
Indicaciones para el domicilio (rp.)
1. hidratación oral con sales de rehidratación oral (suero casero, sales rehidratantes, panetela por lo menos dos
litros al dia). Dieta blanda de acuerdo a tolerancia.
2. En caso de fiebre paracetamol 500 vo c/8h si Tº>38º (en niños dosis 10mg/kg/dosis) por un máximo de tres
días. (MINSA dice hasta 1 gr cada 8 horas y posible metamizol oral)
3. Reposo por tres días como mínimo.
4. Observación de signos de alarma (Entregar signos de alarma por escrito).
5. Reevaluación diaria por consultorio de febriles, con los sgtes exámenes: hematocrito y recuento de
plaquetas, diariamente hasta el 6º día de enfermedad. Si no hay signos de alarma dar de alta al paciente
indicándole regrese de sentir algún signo alarma y previniéndole que la debilidad puede persistir por dos
semanas

6. Recomendar uso de mosquitero

¿Qué evitar?

 Antibióticos, aspirina, corticoides, AINES

 Intramusculares
 Esperar (recordar que dengue evoluciona en horas)
 Tomar solo agua (de preferencia SRO)
 Enviar a casa si hay signos de alarma, factores
condicionantes o gravedad
 MINSA en norma prohíbe, corticoides, metamizol IV,
dimenhinidrato, ranitidina)
Seguimiento del paciente
Seguimiento Clínico

 Se debe seguir por lo menos 1 vez al paciente en los días 4 o 5 por

alguna metodología hasta llegar al día 6
 Telemonitoreo
 Seguimiento domiciliario
 Cita en consultorio de febriles
MANEJO EN UNA UVICLIN
MANEJO BASICO EN LA UVICLIN

 Asegurar via permeable

 Asegurar hidratación por via oral (SRO)
 Monitorear aparición de signos de gravedad (shock, sangrado
grave, compromiso de órganos)
 Lo ideal es la desaparición paulatina de los signos de alarma
 Monitorear PA cada hora o cada 2 horas
 Monitorear volumen urinario
 Manejo del dengue con signos de alarma
1. Examinar y reconocer si el paciente tiene signos de alarma, shock o hemorragias severas o daño de
órganos (manejar según el caso)
2. Canalizar vía e hidratar a 10 cc Kg de ClNa o 5 cc/kg en una hora según flujograma, luego disminuir
líquidos según flujograma
3. Solicitar para basal: creatinina, transaminasas, hemograma, hematocrito, plaquetas, rx de tórax,
ecografía, glucosa, ex de orina (heces si diarrea)
4. Dieta blanda y SRO
5. Controlar fiebre con medios físicos o paracetamol 500 /8 h (metamizol opcional si intolerancia oral) no
metamizol IV
6. Controlar vómitos o nauseas (dimenhinidrato, metroclopramida) MINSA no recomienda dimenhinidrato
7. Ranitidina 60 c 8 h IV o omeprazol oral si antecedente de gastritis. (MINSA prohíbe)
8. CFV cada hora
9. Plaquetas, hematocrito y hemograma cada 24 horas
10. Reevaluación medica cada 3 a 4 horas
Malas prácticas
clínicas
 Mantener una
velocidad fija de
infusión
Malas prácticas clínicas
 Subestimar los signos
de alarma (no
hospitalizar)
Malas prácticas clínicas
 No colocar dentro de
mosquitero al paciente en uviclin
Malas prácticas clínicas
 No hacer monitoreo en UVICLIN cada hora o
cada 2 horas
RECURSOS NECESARIOS PARA LA ATENCION DE UN BROTE DE DENGUE
Recursos humanos: recurso más importante: médicos y enfermeras capacitados.
Debe asignarse al primer nivel de atención personal entrenado para el triage y el
tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten
con personal experimentado podrían ser transformadas en un centro de remisión
para recibir pacientes durante los brotes de dengue. Áreas especiales: se debe
asignar un área bien equipada y con personal entrenado para proporcionar
atención médica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia
hídrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos.
Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemático y
hematocrito en, al menos, dos horas. Insumos: soluciones cristaloides y equipos para
la administración de soluciones intravenosas.
Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofén y sales de hidratación oral
(carro rojo o caja de soporte vital).
Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atención.
Banco de sangre: hemocomponentes fácilmente disponibles, cuando sea
necesario.
Materiales y equipos: tensiómetros (adecuados para la circunferencia del brazo del
paciente), termómetros, estetoscopios, balanzas, etc.
¿Qué debe evitarse?
• Está contraindicada la administración de medicamentos por vía
intramuscular.
• Evitar las sondas, catéteres etc.
Malas prácticas clínicas
 Enviar al paciente a casa sin asegurar el
seguimiento

 Los días 4 y 5 son importantes porque inicia

la fase crítica donde pueden aparecer
signos alarma
 Si no es posible asegurar el seguimiento vive
lejos no tiene domicilio mejor hospitalizar
 El seguimiento en dengue es hasta el día 6
o cuando inicie la convalecencia
Debe notificarse
siempre el caso en la
ficha epidemiológica