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Autorización de Servicios: Señor Usuario Recuerde Que: Señores Prestadores: Observaciones Declaración

Se autoriza la monitorización electroencefalográfica por video y radio para el beneficiario Sara Sofía Caballero Vidales, diagnosticada con epilepsia. La autorización fue emitida el 24 de febrero de 2025 por el Instituto Neurológico de Colombia y tiene una vigencia de 95 días. El servicio está relacionado con la evaluación de síndromes epilépticos sintomáticos y no requiere el pago de un bono.

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henry
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Se autoriza la monitorización electroencefalográfica por video y radio para el beneficiario Sara Sofía Caballero Vidales, diagnosticada con epilepsia. La autorización fue emitida el 24 de febrero de 2025 por el Instituto Neurológico de Colombia y tiene una vigencia de 95 días. El servicio está relacionado con la evaluación de síndromes epilépticos sintomáticos y no requiere el pago de un bono.

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NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *36565814*


NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
05103-36565814
Página 1 de 1

EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


24/02/2025 05103 INSTITUTO NEUROLOGICO DE COLOMB

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


MEDELLIN 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
SARA SOFIACABALLERO VIDALES 1036456857 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
RJ SELECTO JOVEN -0 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


36168201 11 años. calle 71#34-314 MEDELLIN
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
INSTITUTO NEUROLOGICO DE COLOMB CL 55 NO 46 - 36 - 3227575 - WA 3233240408 890981374

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS SINTOMATICOS RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES (FOCALES) (PARCIALES G401 OBS:

MOTIVO
SE AUTORIZA MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA POR VIDEO Y RADIO----DX EPILEPSIA Y SINDR. EPIL.SINTOMAT.RELAC.C/LOCALIZAC.(FOCALES) (PARC.) Y C/ATAQUES
PARC.SIMPLES---NO CANCELA BONO----GESTOR 1113589

DETALLES DEL SERVICIO


[Cant. 1] 891901 MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA POR VIDEO Y RADIO

AUTORIZADOR
YulizaH

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME


MEDPLUS MEDICINA
PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 95 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
antes de que llegue a su vencimiento. ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.

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