Actividad de Educación Continua
El dengue es un virus transmitido por mosquitos, y la fiebre del
dengue es la principal causa de enfermedad viral transmitida por
artrópodos en todo el mundo, lo que representa un importante
problema de salud mundial. Esta enfermedad también se conoce con
diversos nombres, como fiebre rompehuesos o fiebre de los siete días,
y se caracteriza por espasmos musculares intensos, dolor articular y
fiebre alta, que reflejan tanto la gravedad como la duración de los
síntomas. La mayoría de los casos de virus del dengue son
asintomáticos, pero pueden producirse enfermedades graves y
mortalidad, especialmente en regiones donde los mosquitos Aedes
hembra (Aedes aegypti y Aedes albopictus ) transmiten
principalmente el virus. La fiebre del dengue, con más de 100
millones de casos anuales y entre 20 000 y 25 000 muertes,
representa un importante desafío para la salud pública, marcado por
epidemias en diferentes regiones del mundo. El diagnóstico suele
implicar la identificación de antígenos del virus mediante diversas
técnicas de laboratorio.
Esta actividad explora la epidemiología del dengue, destacando el
aumento de su incidencia en las regiones tropicales y subtropicales
en las últimas décadas, con algunas zonas volviéndose endémicas.
También analiza las complejidades del dengue hemorrágico, una
complicación grave que se presenta en personas previamente
infectadas con una subespecie del virus del dengue y posteriormente
infectadas con otra. Además, esta actividad ayuda a los profesionales
clínicos a comprender la etiología, la presentación clínica, los
enfoques diagnósticos y las estrategias de manejo tanto del dengue
como del dengue hemorrágico, esenciales para evaluar y abordar
eficazmente esta amenaza para la salud mundial y brindar atención a
las personas afectadas.
Objetivos:
Identificar las manifestaciones clínicas y síntomas del dengue.
Realizar pruebas de detección del dengue en pacientes según
los síntomas que presentan, antecedentes de viajes y riesgo de
exposición.
Aplicar protocolos de tratamiento basados en evidencia para el
manejo del dengue, incluida la reposición de líquidos y el
manejo de los síntomas.
Colaborar con proveedores de atención médica
interprofesionales, incluidos especialistas en enfermedades
infecciosas y autoridades de salud pública, para gestionar los
brotes del virus del dengue y mejorar los resultados de los
pacientes.
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tema.
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Introducción
El dengue es un virus transmitido por mosquitos y es la principal
causa de enfermedad viral transmitida por artrópodos en todo el
mundo, lo que representa un importante problema de salud mundial.
Esta enfermedad también se conoce con diversos nombres, como
fiebre rompehuesos o fiebre de siete días, y se caracteriza por
espasmos musculares intensos, dolor articular y fiebre alta, que
reflejan tanto la gravedad como la duración de los síntomas. Aunque
la mayoría de los casos de dengue son asintomáticos, puede
producirse una enfermedad grave y la muerte. Los mosquitos Aedes ,
principalmente las hembras Aedes aegypti y A. albopictus ,
transmiten el virus y son comunes en las zonas tropicales y
subtropicales del mundo.
La incidencia del dengue ha aumentado drásticamente en las últimas
décadas, y la infección es ahora endémica en algunas partes del
mundo, posiblemente debido al aumento de los viajes
internacionales. El dengue representa un importante desafío para la
salud pública, con más de 100 millones de casos anuales y entre
20 000 y 25 000 muertes, marcadas por epidemias en diferentes
regiones del mundo. Tras la infección con una subespecie conocida
como fiebre hemorrágica del dengue (FHD), algunas personas
previamente infectadas con una subespecie del virus del dengue
(DENV) presentan permeabilidad capilar grave y
hemorragia. [1] [2] [3] Aunque los síntomas y signos se superponen
con varios pródromos virales, las características que lo identifican se
analizan en las siguientes secciones.
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Etiología
El dengue es causado por cualquiera de los cuatro serotipos distintos
(DENV-1 a DENV-4) de virus ARN monocatenarios pertenecientes al
género Flavivirus . La infección por un serotipo confiere inmunidad de
por vida a dicho serotipo, pero no a los demás. [4] [5] [6]
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Epidemiología
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de más
rápida propagación en todo el mundo, afectando a más de 100
millones de personas al año. Esta enfermedad también causa entre
20.000 y 25.000 muertes, principalmente en niños, y es prevalente en
más de 100 países. Anualmente se producen epidemias en América,
Asia, África y Australia.
El virus del dengue se mantiene mediante los siguientes dos ciclos de
transmisión:
Los mosquitos transmiten el virus de un primate no humano a
otro primate no humano.
Los mosquitos transmiten el virus de persona a persona.
El ciclo humano-mosquito ocurre principalmente en entornos urbanos.
La transmisión del virus de los humanos afectados a los mosquitos
depende de la carga viral de la sangre ingerida por estos. Los
principales vectores de la enfermedad son los mosquitos hembra de
las especies Aedes aegypti y Aedes albopictus . Aunque A. aegypti se
asocia con la mayoría de las infecciones, el rango geográfico de A.
albopictus se está expandiendo. A. albopictus , al ser más tolerante al
frío, exhibe un comportamiento de alimentación agresivo, pero lo
hace con menos frecuencia, lo que puede contribuir a su creciente
número. Estas especies de mosquitos generalmente habitan en
ambientes interiores y son activas durante el día. Los modos de
transmisión incluyen la transmisión perinatal, las transfusiones de
sangre, la leche materna y el trasplante de órganos.
Entre 1990 y 2010, la edad media de los pacientes fue de 27,2 años,
edad que ha aumentado a 34 desde 2010. El serotipo del virus del
dengue que causa brotes de la enfermedad ha variado con el tiempo,
junto con la aparición de dengue grave. [7] [8] La transmisión del
virus del dengue generalmente sigue dos patrones: dengue
epidémico y dengue hiperendémico.
El dengue epidémico se produce cuando una sola cepa del virus del
dengue (DENV) es responsable de la introducción y transmisión, y
estas epidemias eran más comunes antes de la Segunda Guerra
Mundial. Durante las epidemias, todos los grupos de edad se ven
afectados, pero la incidencia de dengue hemorrágico es
relativamente baja. La hiperendemicidad, por otro lado, se refiere a la
cocirculación de varios serotipos de DENV en una comunidad,
asociada a brotes periódicos. [9] En zonas hiperendémicas, los niños
se ven más afectados que los adultos, y la incidencia de dengue
hemorrágico es relativamente mayor.
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Fisiopatología
Perteneciente a la familia Flaviviridae, el virus del dengue es un virión
de 50 nm compuesto por 3 proteínas estructurales y 7 no
estructurales, una envoltura lipídica y una cadena sencilla de ARN de
polaridad positiva con capuchón de 10,7 kb. Las infecciones son
asintomáticas en hasta el 75 % de los individuos afectados. El
espectro de la enfermedad varía desde el dengue autolimitado hasta
hemorragia grave y shock. Una fracción de las infecciones, entre el
0,5 % y el 5 %, evoluciona a dengue grave. Sin el tratamiento
adecuado, las tasas de mortalidad pueden superar el 20 %,
especialmente entre los niños. El período de incubación típico de la
enfermedad es de 4 a 7 días, con síntomas que duran de 3 a 10 días.
Es poco probable que los síntomas que aparecen más de 2 semanas
después de la exposición se atribuyan al dengue.
Las consecuencias de la picadura de un mosquito que inyecta el virus
del dengue en la piel aún no están claras. Se cree que los macrófagos
cutáneos y las células dendríticas son los objetivos iniciales. Se cree
que estas células infectadas migran a los ganglios linfáticos y se
diseminan a través del sistema linfático a otros órganos. La viremia,
la presencia del virus en el torrente sanguíneo, puede presentarse de
24 a 48 horas antes de la aparición de los síntomas.
La presentación del dengue, ya sea asintomático, típico o grave, se ve
influenciada por una compleja interacción de factores virales y del
huésped. El dengue grave, caracterizado por una mayor
permeabilidad microvascular y síndrome de choque, suele asociarse
con la infección por un segundo serotipo del virus del dengue y la
respuesta inmunitaria del paciente. Sin embargo, los casos graves de
dengue también pueden surgir de la infección por un solo serotipo.
Curiosamente, la permeabilidad microvascular tiende a aumentar a
medida que disminuyen los títulos virales.
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Historia y Física
Las tres fases del dengue incluyen la fase febril, la fase crítica y la
fase de recuperación (ver imagen. Síntomas primarios del dengue).
Fase febril: Durante la fase febril, las personas suelen experimentar
una aparición repentina de fiebre alta, que alcanza aproximadamente
40 °C, que suele durar de 2 a 7 días. Aproximadamente el 6 % de los
casos pueden presentar fiebre en silla de montar o bifásica, en
particular en pacientes con dengue hemorrágico y fiebre del dengue
grave. La fiebre suele persistir durante al menos 24 horas, seguida de
un pico posterior que dura al menos 1 día más. [10] Los síntomas
asociados durante esta fase incluyen enrojecimiento facial, eritema
cutáneo, mialgias, artralgias, dolor de cabeza, dolor de garganta,
inyección conjuntival, anorexia, náuseas y vómitos. El eritema
cutáneo se manifiesta como una erupción macular general
blanqueable entre 1 y 2 días después del inicio de la fiebre y
nuevamente el último día. Alternativamente, dentro de las 24 horas,
puede desarrollarse una erupción maculopapular secundaria.
Fase crítica: Durante la fase crítica, la defervescencia marca un
período en el que la temperatura suele descender a
aproximadamente 37,5 a 38 °C o menos, y ocurre entre el tercer y el
séptimo día. Esta fase se asocia con una mayor permeabilidad capilar
y suele durar de uno a dos días. Antes de la fase crítica, suele
producirse una rápida disminución del recuento plaquetario,
acompañada de un aumento del hematocrito. La leucopenia también
puede presentarse hasta 24 horas antes de que el recuento
plaquetario descienda y aparezcan los signos de alarma. Si no se
trata, la fase crítica puede progresar a shock, disfunción orgánica,
coagulación intravascular diseminada o hemorragia.
Fase de recuperación: Esta fase implica la reabsorción gradual del
líquido extravascular durante 2 a 3 días. Durante este período, los
pacientes suelen presentar bradicardia.
El síndrome del virus del dengue expandido se refiere a
manifestaciones inusuales o atípicas observadas en pacientes con
afectación de diversos órganos, como el neurológico, el hepático y el
renal. Este síndrome puede estar asociado con un shock profundo. Las
manifestaciones neurológicas pueden incluir convulsiones febriles en
niños pequeños, encefalitis, meningitis aséptica y hemorragia
intracraneal. La afectación gastrointestinal puede presentarse como
hepatitis, insuficiencia hepática, pancreatitis o colecistitis alitiásica.
Además, este síndrome puede manifestarse como miocarditis,
pericarditis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, lesión renal
aguda o síndrome hemolítico urémico.
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Evaluación
Los hallazgos de laboratorio comunes incluyen trombocitopenia,
leucopenia y niveles elevados de aspartato aminotransferasa. La
enfermedad se clasifica como dengue o dengue grave. [11] [12] [13]
Probable dengue: El paciente reside o ha viajado a una zona
endémica de dengue. Los síntomas incluyen fiebre y dos de los
siguientes: náuseas, vómitos, exantema, mialgias, artralgias,
exantema, prueba de torniquete positiva o leucopenia.
Signos de alerta del dengue: Los síntomas del dengue
incluyen dolor abdominal, vómitos persistentes, acumulación
clínica de líquido como ascitis o derrame pleural, sangrado de
las mucosas, letargo, agrandamiento del hígado mayor de 2 cm,
aumento del hematocrito y trombocitopenia.
Dengue grave: El dengue grave se caracteriza por fiebre del
dengue acompañada de pérdida grave de plasma, hemorragia,
alteración de la conciencia, disfunción miocárdica, disfunción
pulmonar y disfunción orgánica, incluida transaminasas
superiores a 1000 UI/L.
Advertencias clínicas del síndrome de shock por
dengue: Los síntomas incluyen hematocrito en rápido
aumento, dolor abdominal intenso, vómitos persistentes y
presión arterial reducida o ausente.
El antígeno del virus puede detectarse mediante la prueba de
inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA), la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) o aislando el virus de fluidos corporales. La
serología suele mostrar un aumento significativo de
inmunoglobulinas. El diagnóstico se confirma mediante cultivo,
detección de antígenos, PCR o pruebas serológicas. Cabe destacar
que es crucial evaluar cuidadosamente a las pacientes embarazadas
con dengue, ya que los síntomas pueden ser similares a los de la
preeclampsia.
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Tratamiento/Manejo
El enfoque terapéutico para el dengue varía según la fase de la
enfermedad del paciente. Los pacientes sin signos de alarma
generalmente pueden recibir tratamiento ambulatorio con
acetaminofén y suficiente líquido oral. Además, es importante educar
a los pacientes sobre los signos de alarma y aconsejarles que
busquen atención médica inmediata si se presenta alguno de estos.
Los pacientes que presenten signos de alarma de la enfermedad,
dengue grave o factores de riesgo como edad, embarazo, diabetes
mellitus o quienes vivan solos deben ser evaluados para
hospitalización. A quienes presenten signos de alarma se les puede
iniciar tratamiento con cristaloides intravenosos (IV), ajustando la
dosis según la respuesta del paciente. Los pacientes en shock que no
respondan a los bolos iniciales de cristaloides podrían requerir
coloides.
La transfusión sanguínea está indicada en casos de hemorragia grave
o sospechada, cuando el paciente permanece inestable a pesar de
una adecuada reanimación con líquidos y el hematocrito disminuye.
La transfusión de plaquetas puede ser necesaria si el recuento de
plaquetas desciende por debajo de 20 000 células por microlitro y
existe un alto riesgo de hemorragia. Cabe destacar que es
fundamental evitar la administración de aspirina, antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y otros anticoagulantes. No se recomienda el uso
de antivirales, y ninguna prueba de laboratorio puede predecir con
fiabilidad la progresión a una enfermedad grave.
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Diagnóstico diferencial
El diagnóstico clínico del dengue puede ser complejo, ya que muchas
otras enfermedades pueden presentarse de forma similar en las
primeras etapas de su evolución. Otros diagnósticos diferenciales
incluyen el sarampión, la influenza y enfermedades transmitidas por
mosquitos, como la enfermedad por el virus del Zika, la infección por
el Nilo Occidental, la chikunguña, la malaria y la fiebre amarilla
(véase la imagen. Enfermedades transmitidas por mosquitos).
Obtener un historial detallado de vacunas, viajes y exposiciones es
crucial para el diagnóstico del dengue. La identificación rápida del
virus del dengue en el laboratorio implica la detección del antígeno
NS1 y pruebas serológicas. Las pruebas serológicas solo son útiles
después de varios días de infección y pueden arrojar falsos positivos
debido a otras infecciones por flavivirus , como la fiebre amarilla o el
virus del Zika.
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Pronóstico
El dengue grave no tratado puede tener una tasa de mortalidad del
10% al 20%. Sin embargo, con la atención de apoyo adecuada, esta
tasa puede reducirse a aproximadamente el 1%.
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Complicaciones
Las complicaciones del dengue pueden incluir lesión hepática,
miocardiopatía, neumonía, orquitis, ooforitis, convulsiones,
encefalopatía y encefalitis.
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Cuidados postoperatorios y de rehabilitación
Se debe animar a los pacientes a beber abundante líquido. La
recuperación del apetito es señal de que la infección está remitiendo.
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Consultas
Se recomienda consultar con un especialista en enfermedades
infecciosas, ya que muchos profesionales sanitarios tienen poca
experiencia en el manejo de esta infección. Los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) también ofrecen una
línea directa con consejos sobre el tratamiento.
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Disuasión y educación del paciente
La única forma de evitar contraer el virus del dengue es prevenir las
picaduras de mosquitos y evitar las zonas endémicas.
Medidas preventivas
Utilizar mosquiteros desde el día en adelante.
Utilizar materiales tratados con insecticidas, como cortinas de
ventanas.
Aplicar cremas repelentes de mosquitos que contengan DEET,
IR3535 o icaridina.
Uso de espirales repelentes de mosquitos.
Desarrollar el hábito de usar camisas y pantalones de manga
larga. [14]
Control biológico
Peces: Introducción de especies de peces vivíparos,
como Poecilia reticulata , en cuerpos de agua confinados, como
grandes tanques de agua o pozos de agua dulce abiertos, y
utilización de peces larvicidas nativos.
Copépodos depredadores: implementación de pequeños
crustáceos de agua dulce como depredadores efectivos,
particularmente en hábitats de contenedores específicos.
Control endosimbiótico: Utilización de mosquitos infectados con
Wolbachia, un parásito intracelular, ya que demuestran una
menor susceptibilidad a la infección por DENV en comparación
con los mosquitos de tipo salvaje A aegypti . [15]
