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REVISION

Migraña
Migraine

I. Rouco
Servicio de Neurología.
Hospital de Cruces. Barakaldo, Bizkaia.

Introducción monitorios (pródromos) consistentes en crisis es variable, si bien, la mitad de los

malestar, cansancio, irritabilidad, inape- pacientes sufre una media de dos crisis al
La migraña es una enfermedad que se tencia e insomnio. mes. Un 40% de los migrañosos intercalan
manifiesta en forma de crisis recurrentes En las crisis de migraña sin aura, a partir crisis con y sin aura. (3)
de dolor de cabeza. Su alta prevalencia y de estos fenómenos premonitorios
la incapacidad que produce, condiciona comienza la cefalea. La cefalea general-
una importante repercusión social, sanita- mente es pulsátil, aunque, puede evolucio- Factores precipitantes
ria y económica. nar a un dolor opresivo. La localización es
En nuestro ámbito, la prevalencia de hemicraneal, pero puede ser holocraneal
migraña en la población general es del La mayoría de los migrañosos relacionan
o, incluso, de predominio occipital. Se sus crisis con determinadas situaciones,
12%, siendo en mujeres del 17% y en varo- acompaña de fotofobia, sonofobia y sínto-
nes del 6,5%% (1). La mayor parte de los ya sean de carácter físico, biológico o psi-
mas vegetativos como náuseas (80%) y cológico, que se conocen como factores
pacientes inician sus ataques en la vómitos (50%). El diagnóstico diferencial
segunda década de la vida. precipitantes. Son muy diversos y no nece-
con una cefalea tensional puede ser difícil sariamente compartidos por todos los
y más, teniendo en cuenta, que un 36% de pacientes. (4)
los migrañosos presentan además cefa-
Clasificación de la migraña leas de tensión (cefalea combinada o Factores precipitantes:
mixta).
(Según la International Headache Society) En las crisis de migraña con aura, que • Estrés (60-80%).
(2) representan aproximadamente el 10-20%, • Menstruación (50-60%).
1. Migraña sin aura. el aura se presenta generalmente 10-60 • Sueño: tanto por exceso como por
2. Migraña con aura. minutos antes de la cefalea, aunque tam- defecto (35%).
2.1 Migraña con aura típica. bién puede manifestarse a la vez o poste- • Alcohol (30-50%).
2.2 Migraña con aura prolongada. rior a la cefalea. Los síntomas más fre- • Ayuno (30% en niños, 15% en general)
2.3 Migraña hemipléjica familiar. cuentes son alteraciones visuales (90%) • Alimentos (10,6%).
2.4 Migraña basilar. en forma de fotopsias, escotomas o aluci- • Ejercicio físico.
2.5 Aura migrañosa sin cefalea. naciones visuales. Otras formas de aura Por otro lado, la herencia se considera un
2.6 Migraña con aura de inicio agudo. menos frecuentes son las parestesias factor de riesgo. Existe una alta frecuencia
3. Migraña oftalmopléjica. (30%) que afectan progresivamente a una de antecedentes familiares de migraña
4. Migraña retiniana. hemicara y a la extremidad superior. En (72,4%) (3).
5. Síndromes periódicos de la infancia. otras ocasiones, puede aparecer un deficit
5.1 Vértigo paroxístico benigno de la
infancia. motor hemilateral e, incluso, alteraciones
del lenguaje en forma de afasia expresiva. Fisiopatología
5.2 Hemiplejía alternante de la infan-
cia. Estos trastornos se instauran gradual-
6. Complicaciones de la migraña. mente en 5-10 minutos y pueden persistir La teoría patogénica más aceptada actual-
6.1 Estatus migrañoso. unas horas en episodios remitente-recu- mente es la mediada por el sistema trigé-
6.2 Infarto migrañoso. rrentes, planteando el diagnóstico diferen- mino-vascular. Durante las crisis de
cial con crisis focales o isquemias cerebra- migraña con aura, se produce una onda de
les transitorias. Lo más frecuente es que barrido que se desplaza por el cortex (“oli-
Clínica la duración del aura oscile entre 10-30 goemia progresiva”), provocando un agota-
minutos. Si persiste más de una hora pero miento energético en las neuronas y una
menos de una semana hablamos de aura liberación de serotonina en las células
Las crisis de migraña se inician en la prolongada. En el caso en que se demues- endoteliales, con la consiguiente vaso-
mitad de los casos con unos síntomas pre- tren lesiones isquémicas compatibles con constricción y caída del flujo a ese nivel.
la clínica, habrá que considerar la posibili- Las arterias encefalomeníngeas tienen
dad de un infarto migrañoso. una inervación trigeminal con terminacio-
Correspondencia:
Dra. Idoia Rouco Axpe La duración de la crisis oscila entre 4-72h, nes libres constituidas por fibras C muy
Servicio de Neurología aunque, en la mayor parte de los pacien- sensibles al dolor. Estas fibras se pueden
Hospital de Cruces tes dura menos de 24 horas. Si la dura- activar por la isquemia local y por vía orto-
Pza. Cruces, s/n
48903 Barakaldo. Bizkaia ción excede las 72 horas se habla de drómica mandan la información a los cen-
Correo electrónico: [Link]@[Link] estatus migrañoso. La frecuencia de las tros nerviosos capaces de traducirse en

[19] Gac Med Bilbao 2002; 99: 13-16 13

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GACETA MEDICA DE BILBAO – VOL. 99 – N.º 1 – Ene.-Mar. 2002

dolor. Al mismo tiempo, por vía antidró- Criterios para el diagnóstico de la migraña Criterios de derivación al neurólogo:
mica se produce la activación de las termi- con aura: (Propuestos por el Grupo de estudio de
naciones libres, liberando productos vaso- A. Por lo menos haber presentado dos ata- Cefaleas de la Sociedad Española de
activos que darán lugar a una ques que cumplan el criterio B. Neurología) (6)
vasodilatación. Una tercera vía se produce B. El aura ha de cumplir por lo menos tres 1. Cefaleas con síntomas clínicos no
de forma aferente del trigémino al tronco de las características siguientes: característicos de cefaleas crónicas pri-
del encéfalo y, de forma eferente, a través 1. Uno o más síntomas completamente marias (migraña o cefalea de tensión).
del parasimpático del nervio facial y del reversibles de aura que indiquen dis- 2. Signos neurológicos anormales o sínto-
petroso superficial, produciendo vasodila- función cortical cerebral focal, de mas neurológicos deficitarios.
tación. La vasodilatación provoca la libera- tronco cerebral o ambos. 3. Resistencia al tratamiento sintomático
ción de sustancias que dará lugar a la lla- 2. Por lo menos uno de los síntomas se o preventivo.
mada “inflamación neurógena”. Esta desarrolla gradualmente durante más 4. Modificaciones no aclaradas en las
inflamación provoca la excitación de las de 4 minutos, o aparecen dos o más características clínicas de la cefalea.
terminaciones del trigémino reiniciándose síntomas sucesivamente. 5. Sospecha de cefalea secundaria.
el proceso. 3. Ninguno de los síntomas del aura
No está bien establecido el mecanismo supera los 60 minutos. Si aparecen
por el que se desencadena la “oligoemia varios síntomas en el aura la dura-
Tratamiento
ción aceptada se ha de aumentar
progresiva”. El glutamato y el aspartato
gradualmente.
pueden jugar un papel en este meca- 4. La cefalea sigue el aura con un inter- Recientemente se ha publicado el “US
nismo. valo libre de menos de 60 minutos Headache Consortium Guidelines” donde
Los cambios fisiopatológicos que dan (Puede empezar también antes o a la han participado varias organizaciones para
lugar a las manifestaciones clínicas del vez que el aura). desarrollar una aproximación unificada,
aura se producen siempre, aunque en el C. (Reproduce el criterio E de la migraña basada en la evidencia, en el tratamiento
caso de la migraña sin aura, no adquie- sin aura). de la migraña (7).
ren el alcance suficiente para que se La historia clínica es el instrumento princi- En este Consortium se recomienda un tra-
desarrollen los síntomas propios de esta. pal para el diagnóstico. No es necesaria la tamiento individualizado basado en la fre-
(5) práctica de pruebas de neuroimagen en cuencia de los ataques y su duración,
pacientes con migraña sin cambios recien- grado de discapacidad, síntomas acompa-
tes en el patrón de cefalea, sin focalidad ñantes, preferencia del paciente, y res-
neurológica y sin historia de crisis comicia- puesta previa al tratamiento.
Diagnóstico Aconsejan, así mismo, seguir un trata-
les.
miento estratificado en lugar del trata-
No existe ningún marcador bioquímico, ni Indicaciones de neuroimagen en la cefalea miento escalonado clásico. El primero se
de imagen, ni anatomopatológico para el migrañosa: basa en la valoración de las necesidades
diagnóstico de la migraña, por lo tanto, médicas del paciente según el grado de
este se debe establecer en base a unos (Recomendaciones de la Sociedad incapacidad relacionada con la cefalea
criterios clínicos (2). Española de Neurología) (6) (Figura 1). En el segundo, se van utilizando
1. Primer episodio de migraña con aura. diversos fármacos de forma escalonada
Criterios para el diagnóstico de la migraña 2. Cambios no explicados en la frecuencia hasta encontrar una respuesta eficaz. El
sin aura: o intensidad. inconveniente de este último, radica funda-
3. Crisis de migraña con aura con manifes- mentalmente en la insatisfacción del
(Criterios propuestos por la International taciones focales no cambiantes en late- paciente por la mala respuesta que con-
Headache Society en 1988). ralidad ni en expresividad clínica. duce a la habitual e indeseable automedi-
A. Haber presentado por lo menos 5 episo- 4. Migraña con aura prolongada. cación.
dios que cumplen los criterios B, C y D. 5. Migraña asociada a síncope. Una herramienta útil para individualizar el
B. Ataques de cefalea cuya duración varía 6. Ansiedad o hipocondriasis del paciente. tratamiento óptimo para cada paciente es
entre 4 y 72 horas.
C. La cefalea ha de cumplir al menos dos
de las características siguientes:
1. Localización unilateral.
Grado I Analgésicos
2. Cualidad pulsátil. simples o
(0-5)
3. Intensidad moderada o grave. AINE
4. Se agrava con la actividad física.
D. Durante el ataque la cefalea debe
AINE o
acompañarse de uno de los síntomas Diagnóstico Valoración Grado II
Agonistas
de migraña incapacidad (6-10)
siguientes: 5-HT1B/1D
1. Náuseas, vómitos o ambos.
2. Fotofobia y sonofobia. MIDAS
Criterios
E. La historia clínica y las exploraciones IHS Grado III/IV Agonistas
física y neurológica, y en caso necesa- (>10) 5-HT1B/1D
rio, las investigaciones oportunas des-
cartan una cefalea secundaria o sinto-
mática. Figura 1: Plan de tratamiento estratificado para la elección del fármaco en el ataque agudo de migraña.

14 [22]
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I. ROUCO – MIGRAÑA

la utilización de un cuestionario sencillo –Posibles factores desencadenantes o Anexo 1

(“Migraine Disability Assessment agravantes. Fármacos utilizados en el tratamiento
Questionnaire”) que refleja la valoración –Establecer unas expectativas reales agudo
del dolor y la incapacidad que produce de la finalidad del tratamiento.
• Fármacos dirigidos al control del dolor:
(Tabla 1) (8). 4. Estimular al paciente para que parti- –Analgésicos simples (Paracetamol, Ácido
cipe en su propio tratamiento. acetil salicílico).
Tabla 1 5. Desarrollar un plan de tratamiento indi- –Combinaciones de analgésicos simples +
vidualizado: Cafeína, Codeína.
Cuestionario para la valoración del –AINE (Ibuprofeno 600-1200mg/v.o, Naproxeno
grado de incapacidad (“Migraine –Tratamiento preventivo. 500-1000mg/v.o, Diclofenaco 75mg/i.m).
Disability Assessment (MIDAS) –Tratamiento agudo del ataque de –Opioides y derivados (Morfina, Codeína).
migraña. –Ergóticos (Ergotamina y Dihidroergotamina).
Questionnaire”) –Agonistas selectivos de los receptores
6. Seguimiento del paciente y valoración 5-HT1B/1D (“Triptanes”).
Por favor, conteste a las siguientes preguntas del resultado y posibles modificaciones
basándose en la cantidad de cefales que haya • Fármacos dirigidos al control de la
tenido durante los últimos 3 meses. Escriba 0 si del plan de tratamiento.
sintomatología vegetativa:
no realizó la actividad descrita en ese tiempo. –Metoclopramida.
1. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses ha –Domperidona (menor probabilidad de producir
tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de Tratamiento del ataque agudo de migraña patología extrapiramidal que el anterior).
estudios a causa de un dolor de cabeza?
2. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses su (Anexo 1) • Ansiolíticos:
rendimiento en el trabajo o lugar de estudios –Benzodiacepinas.
se ha visto reducido a la mitad o más a causa La finalidad del tratamiento agudo del ata-
del dolor? que de migraña es evitar la progresión o
(No incluir los días contabilizados en la
pregunta 1) revertir la cefalea. La elección del fármaco
3. ¿Cuántos días, en los últimos 3 meses, no ha se debe basar en las siguientes considera- recido nuevos agonistas que tienen un
podido realizar sus labores del hogar a causa ciones (según el “US Headache mecanismo de acción similar al sumatriptan
del dolor de cabeza?
Consortium Guidelines”): pero con diferencias farmacocinéticas que
4. ¿Cuántos días, en los últimos 3 meses, su marcan un mejor porcentaje de respuesta y
rendimiento en las labores del hogar se ha 1. Utilizar fármacos anti-migrañosos espe-
visto reducido a la mitado o más a causa del cíficos (triptanes y dihidroergotamina) menores recurrencias. Las contraindicacio-
dolor?
como primera línea para pacientes con nes, en general, para todos los triptanes es
(No incluir los días contabilizados en la la cardiopatía isquémica, la angina de
pregunta 3) migraña severa-moderada.
5. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses no ha 2. Utilizar, también, fármacos anti-migraño- Prinzmetal y la migraña vertebrobasilar.
podido asistir a actividades familiares, sos específicos en pacientes con El Naratriptan (2,5mg) tiene un efecto de
sociales o de ocio, a causa del dolor de acción lento con bajas respuestas en 1-2
cabeza? escasa respuesta a antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) o fármacos com- horas, pero probablemente tenga menor
TOTAL:
binados. recurrencia y se tolere mejor. El
A. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses ha Zolmitriptan (2,5-5mg) se tolera bien y
sufrido usted dolor de cabeza? 3. Utilizar AINES o fármacos combinados
B. En una escala del 0 al 10, ¿Cómo valoraría la para pacientes con migraña leve o tiene una buena consistencia de acción
intensidad de sus dolores de cabeza? moderada. dentro de un mismo paciente. El
4. Utilizar una administración no oral en Rizatriptan (5-10mg) es el triptan de mayor
GRADOS DE INCAPACIDAD: caso de nauseas o vómitos severos. rapidez de actuación, con elevada eficacia
Grado I: Puntuación de 0 a 5: Incapacidad mínima 5. Considerar medicación de rescate en de alivio completo del dolor, con buena
o infrecuente.
Grado II: Puntuación de 6 a 10: Incapacidad leve caso de falta de respuesta al trata- consistencia de acción y con efectos
o infrecuente. miento en migrañas severas. secundarios y recurrencia similares al
Grado III/IV: Puntuación >10: Incapacidad 6. Vigilar el abuso de fármacos. resto. El almotriptan (12,5mg) es muy
moderada-severa.
Se dispone en la actualidad de varios fárma- bien tolerado y con escasa recurrencia. El
cos agonistas de los receptores 5-HT1B/1D eletriptan (40-80mg) tiene una rápida
Esquema general en el tratamiento de la (“triptanes”). El primero en salir al mercado acción con buena respuesta y escasa
migraña fue el sumatriptan. Posteriormente, han apa- recurrencia (Tabla 2) (9).
(Según el “US Headache Consortium
Guidelines”) Tabla 2
Agonistas de los receptores 5-HT1B/1D
1. Establecer un diagnóstico:
–Excluir una cefalea secundaria. RESPUESTA LIBRE DE
–Diagnosticar la cefalea primaria DOSIS INICIAL DOSIS MAX. A LAS 2 HORAS DOLOR A LAS 2H RECURRENCIA
(migraña). Sumatriptan 50 -100 mg/v.o 300 mg/24h 59% 28% 34%
2. Valorar el grado de incapacidad y otros
factores: 6 mg/s.c 12 mg/24h 79% 60%
(71% en1h) (43%>1h)
–Frecuencia y severidad de las crisis.
–Grado de incapacidad. 20 mg/i.n 40 mg/24h
–Síntomas asociados.
Zolmitriptan 2,5 - 5 mg/v.o 10 mg/24h 64-62% 25-32% 31-28%
–Respuesta previa a fármacos (tiempo
de acción, efectos secundarios, prefe- Naratriptan 2,5 mg/v.o 5 mg/24h 49% 23% 25%
rencia del paciente). Rizatriptan 5 -10 mg/v.o 20 mg/24h 63-68% 30-40% 39-37%
–Enfermedades concomitantes.
3. Educación del paciente: Almotriptan 12,5 - 25 mg/v.o 50 mg/24h 61% 36% 26%
–Información sobre las características Eletriptan 40 - 80 mg/v.o 160 mg/24h 36-41% 27-33% 21-20%
de su dolencia.

[23] 15
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GACETA MEDICA DE BILBAO – VOL. 99 – N.º 1 – Ene.-Mar. 2002

Tratamiento preventivo (Anexo 2) Anexo 2 Referencias bibliográficas

Fármacos utilizados en el tratamiento
El tratamiento preventivo tiene la finalidad preventivo 1. Laínez JM, Vioque J, Hernández-Aguado,
de reducir la frecuencia e intensidad de Titus F. Prevalence of migraine in Spain. En:
• Fármacos de primera línea y eficacia elevada: Olsen j, ed. Headache classification and epide-
los ataques. Se debe considerar en las –Betabloqueantes (Propranolol 40-160mg, miology. Nueva York: Raven Press, 1994; 921-
siguientes circunstancias: Nadolol 20-120mg).
–Antidepresivos tricíclicos(Amitriptilina10- 926.
1. Frecuencia de las crisis igual o mayor 50mg). 2. Headache classification committe of The
de 2 veces al mes y que producen una –Ácido valproico 250mg/12h). International Headache Society. Classification
incapacidad durante 3 o más días. and diagnostic criteria for headache disorders,
• Fármacos de primera línea y de eficacia cranial neuralgia and facial pain. Cephalalgia,
2. El tratamiento sintomático es inefectivo moderada:
o está contraindicado. –Inhibidores específicos de la recaptación de
1988; Vol. 81-96.
serotonina (Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina). 3. Titus F. Migraña. En: Acarín N, Dexeus S,
3. Se necesita medicación abortiva de la Titus F,eds. Cefalea. Madrid: Harcout, 1999;
–Antagonistas del calcio (Flunarizina 2,5-5mg,
crisis más de dos veces a la semana. Nicardipino 40-60mg). 15-21.
4. Crisis de migraña con aura en la que –Gabapentina (6000-1800mg). 4. Titus F, Dexeus S, Noya M, Rodriguez-
esta resulte incapacitante. –Riboflamina (400mg). Escudero F. Tratamiento de la migraña mens-
–AINEs (Naproxeno, Ácido acetil salicílico). trual. Manuales prácticos de atención primaria.
5. Intolerancia psicológica a los ataques
de migraña. • Fármacos de seguna línea y eficacia elevada: 5. Goadsby PJ. Pathofisiology of migraine. En:
–Metisergida (2-6mg). Goadsby PJ, Silverstein SD, eds. Headache.
La elección del fármaco se basa en el per- –IMAOs. Boston: Butterworth-Heineman, 1997; 5-24.
fil de efectos adversos y en la patología 6. Prat J, Baos V, Ezpeleta D, García ML,
asociada. Por ejemplo, en pacientes migra- • Fármacos de segunda línea y de eficacia baja o Classen J, Leira R, Martinez S, Pascual J,
ñosos con hipertensión o angina, la utiliza- dudosa: Sánchez S. Talleres de Migraña.
–Ciproheptadina (8-16mg).
ción de betabloqueantes o antagonistas –Litio. 7. Lipton R, Silberstein S. The role of heada-
del calcio puede ser la mejor opción, mien- –Fenitoína. che-related disability in migraine management:
Implications for headache treatment guidelines.
tras que, en pacientes con depresión hay Neurology 2001; 56: S35-S42.
que utilizar los betabloqueantes con pre- 8. Stewart W, Lipton R, Dowson A and Sawyer
caución; en cambio, los antidepresivos tri- otros tratamientos sintomáticos para evi- J. Development and testing of the Migraine
cíclicos o los inhibidores de la recaptación tar una cefalea de rebote diaria y la pér- Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to
de serotonina están mejor indicados para dida de eficacia del tratamiento preven- asses headache-related disability. Neurology;
pacientes depresivos con migraña. tivo. Si la cefalea está controlada, se 56: S20-S28.
disminuye progresivamente la dosis y se 9. Michel D, Krista I. Triptans 2000. American
Se comienza con dosis bajas y se incre- Academy of Neurology,2000.
menta progresivamente. La eficacia mantiene durante un tiempo sin medica- 10. Stephen D. Preventive headache
comienza a observarse a las 4 semanas. ción, utilizándola de nuevo, o no, según la Treatment. American Academy of Neurology,
Se debe limitar el uso de analgésicos u evolución (10). 2000.

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