CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

MÓDULO 1: ASMA Dr. Francisco González A - Dr. Fabián Miranda O.

Contenidos
Asma 3

Novedades en Asma 9

Asma de difícil manejo

Otras intervenciones en Asma: 10

Errores frecuentes en el enfrentamiento del ASMA

[Link] con Sibilancias = Paciente Asmático.

EPOC 11

Insuficiencia Cardiaca

Disfunción de Cuerda Vocal

Obstrucción de vía aérea intratorácica 12

Obstrucción de vía aérea extratorácica

Bronquiectasias

Neumonitis por hipersensibilidad

Otros

2. El asma es una enfermedad crónica sin riesgos a largo plazo. 13

3. Indicar Inhaladores = El paciente los utilizará adecuadamente. 14

4. Nebulizadores, mejor que Inhaladores 16

5. Los esteroides Intravenosos son más efectivos que los esteroides orales

en la exacerbación de asma y mientras más alta la dosis mayor eficacia

terapéutica.

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Escenarios de mal pronóstico en Asma Potencialmente Fatal 17

Al elegir la terapia inicial del Asma: ¿Corticoides inhalados para todos? 18

¿Qué considerar en el paciente que no responde a la terapia? 20

¿Es realmente asma?

Si el diagnóstico está confirmado, ¿Son los síntomas debidos al asma? 21

¿Hay algún problema en el tratamiento?

¿Es la técnica de inhalaciones efectiva?

¿Hay algún agente externo que está empeorando los síntomas?

¿Tiene este paciente un asma complicada? 22

Bibliografía 23

Introducción

Errores frecuentes en el enfrentamiento del ASMA:

Escenarios de mal pronóstico en Asma - Potencialmente fatal 24

Al elegir la terapia inicial del Asma: ¿Corticoides inhalados para todos? 25

¿Qué considerar en el paciente que no responde a la terapia?

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Asma
El Asma Bronquial es una enfermedad crónica Al examen físico predomina la presencia de sibilancias
relevante que se asocia a una gran carga de de predominio espiratorio, distribuidas difusamente
morbimortalidad y requiere manejo permanente. en el tórax. Además se pueden valorar en casos muy
En Chile sabemos que la prevalencia estimada está sintomáticos signos representativos de insuficiencia
entre un 5 a 10% de la población y que alrededor respiratoria aguda tales como cianosis, taquipnea,
del mundo existen aproximadamente 300 millones utilización de músculos accesorios para respirar,
de asmáticos, que dan cuenta de 180.000 muertes hiperinsuflación, etc. También se puede indagar
anuales. Sin embargo, la mayoría de los afectados dirigidamente en datos que apoyen la presencia
podría una vida normal o cercana a lo normal con el de atopía. En los periodos intercrisis los pacientes
tratamiento apropiado. pueden estar asintomáticos y tener un examen físico
normal, sin embargo esto no descarta el asma dado
Esta enfermedad inflamatoria crónica se caracteriza que es una enfermedad variable por definición.
por hiperreactividad de la vía aérea y obstrucción
variable al flujo aéreo. Este proceso inflamatorio Para apoyar la sospecha de asma la Espirometría
ocurre a nivel de vías respiratorias grandes y pequeñas basal y postbroncodilatador permite confirmar
con bronquitis y bronquiolitis crónica. La obstrucción la obstrucción de la vía respiratoria y valorar su
al flujo se debe a una mezcla de contracción del posibilidad de reversión. Una alteración espirométrica
músculo liso bronquial, secreciones en el lumen de la obstructiva que mejora significativamente post
vía aérea y engrosamiento de la pared de la vía aérea. broncodilatador apoya el diagnóstico de Asma como
Este fenómeno se gatilla por múltiples estímulos, se puede observar en la siguiente imagen: Figura 1.
exponiendo al paciente a episodios recurrentes de Patrones espirométricos.
síntomas generalmente autolimitados. En algunos
pacientes este proceso recurrente o permanente
puede llevar a cambios estructurales del árbol
respiratorio que son irreversibles, generando lo que
conocemos como limitación crónica del flujo aéreo
(LCFA).

El cuadro clínico del asma se caracteriza por tos,

disnea y sibilancias. La tos es generalmente seca y
en algunos casos puede ser la única manifestación.
También es usual la presencia de molestias torácicas
referidas como “sensación de pecho apretado”.
Estos síntomas progresan a lo largo del tiempo de
forma intermitente y con intensidad variable. Estas
FIGURA 1. Patrones espirométricos. El obstructivo tiene
manifestaciones empeoran en la noche o a primera
Capacidad Vital Forzada (CVF) ligeramente mayor a
hora de la mañana (madrugada) y se exacerban con
lo normal, pero el Volumen Espiratorio Forzado en 1
gatillantes tales como pólenes, caspas de animales,
segundo (VEF1) está disminuido, dando una relación VEF1/
exposición al aire frío, olores intensos, ejercicio,
CVF disminuida. El patrón restrictivo tiene una CVF y VEF1
infecciones respiratorias, estrés, emociones fuertes
disminuidos, con lo que la relación entre ambos es normal.
o algunas comorbilidades (Sinusitis, Rinitis,
Eenfermedad de reflujo Gastroesofágico, Apnea
Obstructiva del sueño).
3

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

En la evaluación espirométrica existen 2 parámetros En el caso que la espirometría sea normal y la

de relevancia. Uno de ellos es el cociente VEF1/ sospecha clínica se mantenga, se puede estudiar la
CVF que suele ser mayor del 75% en los adultos hiperreactividad bronquial con el test de metacolina.
normales, un cociente más bajo indica obstrucción. El examen muestra una caída del VEF1 ≥20% del
El otro parámetro es la variación del VEF1 (volumen basal, generalmente con una dosis menor a 8 mg/
espiratorio forzado en el primer segundo) con la ml de metacolina. La ausencia de hiperreactividad
administración un ß2-agonista de acción corta bronquial es un argumento en contra del diagnóstico
inhalado. Una variación o mejoría mayor a 12% y de asma. De forma equivalente, se puede emplear
200 mL de manera conjunta, se considera como la espirometría post ejercicio, en el que se somete
reversible con broncodilatador. al paciente a una carga de ejercicio estandarizada,
habitualmente en una trotadora, para luego realizar
Si la espirometría no está disponible, se puede utilizar una espirometría habitual.
la variabilidad diaria del PEF (Peak Expiratory Flow,
Flujo Espiratorio Máximo), para cuya medición se La Radiografía de tórax es normal en los asmáticos,
requiere de un aparato sencillo, portátil y de bajo salvo cuando los pacientes están muy obstruidos,
costo. Su medición se realiza midiendo el PEF en la en cuyo caso hay signos de atrapamiento aéreo,
mañana al levantarse (generalmente el valor más su utilidad es permitir descartar otras patologías.
bajo) y en la tarde (19 a 21 h; el valor más alto) con al Existen estudios adicionales que están dirigidos
menos 3 mediciones a la semana durante 2 semanas. a descartar enfermedades de presentación clínica
La diferencia entre ambos valores es la "amplitud del similar y al estudio de la atopía.
PEF". Para el cálculo, se resta al valor más alto, con
el más bajo, el resultado se divide por el valor más Una vez hecho el diagnóstico se debe hacer una
alto y se multiplica por 100. Por ejemplo, 400 L/min evaluación seriada del control de la enfermedad y
como mejor valor, y 300 L/min como menor valor: de los factores de riesgo de exacerbación. Existen
((400-300)/400) x 100 = 25%. Cuando la variación múltiples herramientas para determinar de manera
de la amplitud es mayor al 10% apoya el diagnóstico sistemática el grado de control del Asma. Cuando
y si la variabilidad es mayor al 20% o con un cambio se usan de manera habitual, los pacientes son
mínimo de 60 L/minuto en al menos 3 días de la mejor evaluados y alcanzan un mejor control de la
semana por 2 semanas consecutivas es altamente enfermedad.
sugerente de Asma. También valores absolutos del
PEF inferiores al 80% del valor normal según sexo, El tratamiento del Asma se basa en 2 grandes
estatura y edad, son sugerentes de obstrucción de las objetivos: El control de los síntomas y la disminución
vías aéreas, y tienen mayor valor si mejoran 20% y del riesgo.
60 L/min o más, después del empleo de un aerosol
broncodilatador. El control de síntomas depende de la frecuencia con
que se manifiestan las molestias (diurna/nocturna),
de la necesidad de uso de inhaladores de rescate,
de la limitación en las actividades debida a los
síntomas y de la función pulmonar de los estudios
espirométricos. El riesgo depende de la frecuencia de
exacerbaciones, que se pueden producir incluso en
pacientes con síntomas leves con función pulmonar
FIGURA 2. Dispositivo de medición del Flujo Espiratorio relativamente preservada.
Máximo, también denominado coloquialmente
“PEFómetro”.

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Tal como ocurre en todas las enfermedades crónicas, del paciente), Ajuste del tratamiento (Fármacos,
en el manejo del Asma se requiere un enfoque amplio Estrategias no farmacológicas, Tratamiento de
que permita alcanzar los objetivos terapéuticos. Las factores de riesgo modificables) y Examen de la
guías GINA han propuesto como estrategia de manejo respuesta clínica (Síntomas, Exacerbaciones,
un ciclo continuo de trabajo clasificado en 3 pilares Efectos secundarios, Satisfacción del paciente y
fundamentales: Evaluación (Diagnóstico apropiado, Función pulmonar). Este enfoque incluye múltiples
Control de síntomas y factores de riesgo, Técnica aspectos de la enfermedad y ha demostrado mejorar
de uso del inhalador y Adherencia, Preferencias los resultados clínicos.

FIGURA 3. Tratamiento del Asma.

En cuanto al manejo farmacológico, los Medicamentos controladores: Utilizados para

medicamentos disponibles han sido clasificados en alcanzar y mantener el control del asma, reducen
los siguientes grupos: la inflamación de las vías respiratorias, controlan
los síntomas y reducen los riesgos tales como las
Medicamentos aliviadores (de rescate): Utilizados exacerbaciones y el deterioro de la función pulmonar.
para tratar síntomas agudos y exacerbaciones,
también se recomiendan para la prevención de la Terapias Adicionales: Aquellas terapias para
broncoconstricción inducida por el ejercicio. La los pacientes con asma grave con síntomas y/o
reducción e idealmente eliminación de la necesidad exacerbaciones persistentes a pesar del tratamiento
de terapia de rescate es un objetivo importante óptimo (que incluye medicamentos de control en
en el manejo del asma y una medida de éxito del dosis altas y abordaje adecuado de los factores de
tratamiento. riesgo modificables).

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Los medicamentos de rescate se utilizan para Los modificadores de leucotrienos han sido
mejorar rápidamente la broncoconstricción y sus estudiados como un controlador inicial y adicional al
síntomas acompañantes como tos, pecho apretado esteroide inhalado, comparándolos con LABA o LAMA.
y sibilancias. Estos medicamentos incluyen a los ß2 Una revisión sistemática reciente de la colaboración
agonistas (ej: Salbutamol) y los Anticolinérgicos Cochrane, muestra que al ser usado de esta manera,
de acción corta (Bromuro de Ipatropio). Los ß2 en comparación a placebo, ayudan a reducir el riesgo
agonistas son el medicamento de elección para tratar de requerir esteroides orales en un 50%, con mejoría
los síntomas agudos de asma, las exacerbaciones y en VEF1, PEF matinal y síntomas nocturnos, sin
prevenir la broncoconstricción inducida por ejercicio. presentar reacciones adversas significativas. Esto
Relajan el músculo liso de la vía aérea y causan un no cambia los requerimientos de uso de B2 agonistas
rápido aumento en el flujo de aire (3-5 minutos). No y se describe mayor tasa de eventos adversos al
se recomienda su uso a largo plazo en un esquema intentar disminuir las dosis de esteroides inhalados.
regular. El Bromuro de Ipratropio, administrado En marzo de 2020, Montelukast, el principal
en múltiples dosis junto con beta 2 agonistas en exponente de esta familia, fue identificado como
exacerbaciones moderadas a graves de asma, agrega factor descompensante de patologías psiquiátricas,
un beneficio adicional y en pacientes con asma leve, incluso riesgo de suicidio, por lo que ha recibido una
ha sido utilizado con cierto éxito como medicamento advertencia por la FDA.
de alivio, cuando es necesario evitar el uso de ß2
agonistas. ß2 agonistas de Acción Larga: Su principal acción es
relajar el músculo liso y la duración de su efecto es al
Los medicamentos controladores son aquellos que menos 12 horas, producen efectos cardiovasculares
disminuyen el proceso inflamatorio subyacente al clínicamente importantes (taquicardia, prolongación
asma e incluyen: Corticoesteroides, Modificadores de del intervalo QT e hipokalemia) y no tienen efectos
Leucotrienos, Omalizumab (anti-IgE), Cromoglicato antiinflamatorios por lo que no se deben usar como
de sodio, Metilxantinas, etc. monoterapia para el tratamiento del asma. Los
pacientes deben ser instruidos de no abandonar los
Los Corticoides Inhalados son los más potentes y corticoides inhalados, aunque sus síntomas hayan
efectivos agentes en el control del Asma, sus beneficios mejorado. Hay reportes de aumento de mortalidad
clínicos son múltiples, son bien tolerados, seguros y en pacientes con monoterapia con ß2 agonistas de
con un perfil de efectos adversos sustancialmente Acción Larga (Salmeterol), de tal forma que se debe
menor que los esteroides sistémicos. Para reducir evitar, este efecto no se produce cuando es utilizado
el riesgo de efectos adversos se recomienda utilizar en acción conjunta con esteroides inhalados.
aerocámaras, enjuagarse la boca después de inhalar
y utilizar la mínima dosis necesaria. Para guiar el tratamiento farmacológico, la GINA,
ha propuesto un manejo basado en categorías. Para
Los Corticoides Sistémicos como medicamento identificar el tratamiento apropiado, cada paciente,
controlador a largo plazo, se deben utilizar sólo en al inicio del tratamiento, se asigna a una de las
los casos más graves de asma, debido al alto riesgo categorías definidas (Los“5 pasos” del tratamiento)
de efectos adversos significativos, y siempre por el dependiendo de su nivel de síntomas, luego la
menor tiempo posible. En estos pacientes se debe medicación de control, se ajusta gradualmente hacia
intentar utilizar la mínima dosis y maximizar otras arriba o hacia abajo en estos 5 pasos con la meta de
opciones de tratamiento. En las exacerbaciones se lograr un buen controlde los síntomas, disminuyendo
recomienda su uso en crisis moderadas a severas el riesgo de exacerbaciones, el desarrollo de LCFA y
ya que pueden acelerar la resolución de la crisis y los efectos secundarios de los medicamentos.
disminuir la tasa de recaída.

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

Formoterol - CsI diario a CsI a dosis bajas CsI a dosis CsI a dosis
Controlador de CsI a dosis bajas dosis bajas o asociado a LABA moderada alta asociado a
Elección a demanda Formoterol - asociado a LABA LABA. Derivar
CsI a dosis bajas para terapia
a demanda específica
CsI a dosis bajas LTRA o CsI a Dosis moderada CsI a dosis alta, Agregar
Alternativa cada vez que use dosis bajas cada de CsI o dosis con Tiotropio o esteroides
SABA vez que use bajas de CSI LTRA orales a dosis
SABA bajas
Aliviador de Formoterol - CsI a dosis bajas a demanda
Elección
Alternativa SABA a demanda

TABLA 1. Terapia escalonada en Asma. CsI: Corticoides Inhalados. SABA: Short Acting Beta Agonist o Agonistas Beta de
acción inmediata. LTRA: Leukotriene receptor antagonist o Antagonista de receptor de Leucotrienos. LABA: Long Acting
Beta Agonist o Agonistas Beta de acción prolongada.

Estas categorías o pasos, que van del 1 al 5, representan Adicionalmente a lo anterior, GINA ha recomendado
opciones terapéuticas de eficacia creciente, excepto clasificar a los pacientes en 2 pistas o vías diferentes,
en el paso 5 donde la disponibilidad y la seguridad de acuerdo con la última evidencia disponible
influyen en la selección del tratamiento. En la mayoría (comentado más adelante).
de los pacientes con asma persistente se recomienda
iniciar tratamiento en el paso 2, si los síntomas de Pista 1 (de elección): El medicamento de rescate
la consulta inicial sugieren que el asma está mal es la asociación de Esteroides Inhalados en dosis
controlada se recomienda iniciar el tratamiento en bajas + Formoterol. Este es el enfoque recomendado
el paso 3. En todos los pasos de tratamiento se debe por GINA para adultos y adolescentes pues reduce el
indicar un medicamento de rescate (aliviador) de riesgo de exacerbaciones graves comparado con el
inicio rápido para el tratamiento de los síntomas. uso de SABA a necesidad.

Este esquema terapéutico se titulará hacia arriba Pista 2 (alternativa): El medicamento de rescate es
según el historial de exacerbaciones, cuando tenga SABA a necesidad. Este es un enfoque alternativo si
un asma no controlada (ver más adelante), cuando la pista 1 no es posible o si un paciente que no tiene
se altere la función pulmonar, entre otras. Por otro exacerbaciones con su tratamiento actual no lo
lado, una vez que se ha mantenido un buen control prefiere. Antes de prescribir un régimen con SABA a
del asma durante 2 a 3 meses, el tratamiento necesidad, debes considerar qué tan probable es que
puede bajar de categoría para encontrar el mínimo el paciente cumpla con su tratamiento de control
tratamiento efectivo. Siempre se debe considerar (esteroides inhalados), ya que de lo contrario tendrá
antes de cambiar el tratamiento, los factores que un mayor riesgo de exacerbaciones.
influencien sobre el éxito esperado, como por
ejemplo la variación estacional que pueden tener los
síntomas, la adherencia, falta de acceso a atención
de salud o la falta de comprensión suficiente.
7

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Síntomas de presentación Tratamiento inicial de elección Tratamiento inicial Alternativo

(Pista 1) (Pista 2)

Síntomas poco frecuentes. CsI en dosis bajas + Formoterol CsI en dosis bajas cada vez que se
Ej: <2 veces/mes y sin factores de A necesidad use SABA
riesgo de exacerbaciones. A necesidad

Inhaladores combinados o separados

Sintomático o Requerimientos de CsI en dosis bajas + Formoterol CsI en dosis bajas + (SABA a
un rescate > 2 veces/mes. A necesidad necesidad)

Considerar adherencia a CsI de uso diario

Sintomático frecuente, la CsI en dosis bajas + Formoterol CsI en dosis bajas + LABA
mayoría de los días; o despertarse De mantención + (SABA a necesidad)
debido al asma una vez a la + Terapia de Rescate
semana o más, especialmente si A necesidad CsI en dosis moderadas + (SABA a
existe algún factor de riesgo. necesidad)

Considerar adherencia al controlador de uso

diario

Debut con asma gravemente CsI en dosis moderadas + CsI en dosis altas + (SABA a
descompensada o con una Formoterol necesidad)
exacerbación aguda. De mantención
+ Terapia de Rescate CsI en dosis moderadas + LABA +
A necesidad (SABA a necesidad)

Puede ser necesario un curso abreviado de Considerar adherencia al controlador de uso

esteroides orales diario

Puede ser necesario un curso abreviado de

esteroides orales

Después de comenzar el tratamiento:

• Revise la respuesta del paciente después de 2 a 3 meses, o antes, dependiendo de la urgencia clínica.
• Compruebe la adherencia y la técnica del inhalador frecuentemente.
• Reduzca el tratamiento una vez que se haya mantenido un buen control durante 3 meses

TABLA 2. Terapia escalonada en Asma. CsI: Corticoides Inhalados. SABA: Short Acting Beta Agonist o Agonistas Beta de
acción inmediata. LABA: Long Acting Beta Agonist o Agonistas Beta de acción prolongada.

En este proceso se debe identificar continuamente meses, con consecuencias importantes en la morbi
los factores de riesgo de mal pronóstico, por ejemplo, mortalidad, por lo que es crucial reducir el riesgo.
hay pacientes que continúan experimentando
exacerbaciones incluso con dosis máximas de los Una vez identificado los factores de riesgo se debe
tratamientos indicados y padecer una exacerbación intervenir en aquellos que son modificables.
incrementa el riesgo de tener otra en los próximos 12

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

TABLA 3. Factores de Riesgo para desenlaces adversos en Asma.

Novedades en Asma

En los últimos años, han aparecido interesantes

trabajos respecto al manejo de pacientes asmáticos, b. Cuadriplicar o Quintuplicar la dosis de
poniendo en tela de juicio algunos de los conceptos esteroides inhalados ante aumento de
“clásicos”, e influenciando en las recomendaciones síntomas para prevenir una exacerbación:
de algunas guías. En particular, vale la pena Esta recomendación, que aún aparece en
mencionar: algunas guías, no había sido seriamente
estudiada. En un artículo publicado en 2018
a. Novedades en el paso 1: Ya no se recomienda en NEJM, en el que evalúa este tratamiento, no
el tratamiento con medicamentos de rescate encontraron disminución de exacerbaciones,
como monoterapiaen adultos y adolescentes. con el costo de una gran exposición a esteroides
Esta decisión se basó en la evidencia de que el inhalados, que en esas dosis tienen efectos
tratamiento con SABA solo aumenta el riesgo de sistémicos. Por esta razón, es que no
exacerbaciones graves y que agregar cualquier recomendamos aumentar los esteroides
Corticoide Inhalado reduce significativamente el inhalados como manera de controlar o evitar
riesgo. Ahora se propone que todos deben recibir exacerbaciones.
tratamiento de control que contengan Corticoide
Inhalado, para reducir el riesgo de exacerbaciones c. Corticoides + Formoterol como terapia de
graves, el Corticoide Inhalado se puede rescate, sin el uso de fármacos de mantención:
administrar mediante un tratamiento diario Una proporción muy importante de los
regular o, en asma leve, mediante la combinación asmáticos no es adherente a la terapia con
Corticoide Inhalado-formoterol según sea inhaladores, por lo que investigadores
[Link] reducir el riesgo de exacerbaciones randomizaron a dos grupos de pacientes a recibir
severas y muerte. esteroides inhalados diariamente, o una

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

combinación (Esteroides/Formoterol) sólo ante el reflujo gastroesofágico, la apnea obstructiva

la presencia de síntomas. El control de los del sueño y la obesidad son las condiciones
síntomas fue algo peor en el grupo de más frecuentes en pacientes con asma de difícil
terapia combinada a necesidad, pero la cantidad control.
de exacerbaciones fue igual en ambos grupos,
con una exposición exponencialmente menor
a esteroides. Esto ha influenciado fuertemente Otras intervenciones en Asma:
en la visión que siempre hemos aprendido
y leído, pero creemos que bien puede valer la Se ha demostrado que el bajo conocimiento de la
pena para un grupo de pacientes. enfermedad y de la adecuada técnica inhalatoria están
asociadas a peores desenlaces en Asma, en particular
menor VEF1 y mayores tasas de hospitalizaciones
Asma de difícil manejo y síntomas. Esto justifica que se hagan esfuerzos
importantes en la educación de los pacientes, ojalá
Aunque la mayoría de los pacientes logran el control con un plan escrito del manejo de crisis.
del asma con el tratamiento adecuado, algunos no
pueden ser controlados a pesar de recibir el mejor Además, una revisión sistemática de la IDSA
tratamiento. Los pacientes que no logran control (Sociedad de infectología de Estados Unidos) analizó
del asma a pesar de tener buena adherencia a una el impacto de la vacunación contra influenza de
terapia con esteroides inhalados en dosis moderadas pacientes asmáticos. Si bien los resultados son
a altas en combinación de un segundo controlador, alentadores, con una disminución de 72% de riesgo de
o que requieran terapia esteroidal oral para lograr el enfermedad febril, y 70% de riesgo de exacerbación
control o si no se logra control con ésta, pertenecen que requiera atención en servicio de urgencia, la
a este grupo. calidad de la evidencia es baja o muy baja, por lo que
hay que interpretarla con cuidado, probablemente
El asma severa es un subgrupo del asma de difícil indicando la inmunización a aquellos pacientes con
manejo, donde no se ve un control de síntomas a asma más grave.
pesar de la maximización de la terapia entregada,
o que deja de estar controlada apenas se reduce la
terapia en dosis máxima.
Errores frecuentes en
Debido a que muy pocos pacientes son realmente
resistentes a corticoides, estos medicamentos el enfrentamiento del
ASMA
permanecen como la base del tratamiento del asma
difícil, mientras se consideran opciones diagnósticas
y terapéuticas adicionales:

• Confirmar el diagnóstico de asma, excluyendo 1. Paciente con Sibilancias = Paciente

diagnósticos alternativos Asmático.
• Investigar y confirmar el cumplimiento del
tratamiento. Si bien la tos, sibilancias, disnea y opresión en el
• Confirmar un completo abandono del hábito pecho son síntomas característicos del asma, no
tabáquico son exclusivos de ella y son compartidos por una
• Investigar la presencia de comorbilidades que serie de otras enfermedades. Incluso muchas de
puedan agravar el asma. La sinusitis crónica, estas enfermedades se presentan con un patrón

10

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

espirométrico obstructivo, similar al asma. Por lo guiar el enfoque terapéutico se ha propuesto el

tanto durante la evaluación diagnóstica del paciente síndrome de sobreposición ASMA/EPOC y se debe
con sibilancias y sospecha de asma se debe llevar considerar su presencia frente a los cuadros mixtos.
a cabo un trabajo dirigido que permita evitar la
confusión del asma con otras enfermedades. A Insuficiencia Cardiaca
continuación revisaremos aspectos relevantes con
los confusores más comunes. La confusión se puede deber a los síntomas
respiratorios comunes, aparición de disnea en
EPOC ejercicio y presencia de síntomas nocturnos. Sin
embargo, la Insuficiencia Cardiaca tiene una serie de
Podemos pensar en asma como primera posibilidad elementos clínicos y manifestaciones extracardiacas
en el caso de pacientes jóvenes con antecedentes que son características: Disnea paroxística nocturna,
de atopía, no fumadores (o exfumadores de <10 ortopnea, edema de extremidades inferiores, crépitos
paquetes año), que en la espirometría presentan un inspiratorios, yugulares distendidas, 3er ruido
patrón espirométrico obstructivo con reversibilidad cardiaco, cardiomegalia, entre otros. Los esteroides
significativa post broncodilatadores y una DLCO sistémicos pueden causar edema por retención
(Test de Difusión de Monóxido de Carbono) normal hidrosalina y confundir. Por eso es útil recordar que
o aumentada. el asma limita sus hallazgos clínicos generalmente
al tórax. La Ecocardiografía, el ProBNP y la respuesta
En contraste, el EPOC, se caracteriza por su a la terapia depletiva puede diferenciar los casos
presentación tardía en la vida, a partir de la quinta difíciles.
década, combinado con una historia de tabaquismo
pasivo o activo, de más de 10 paquetes año, con Disfunción de Cuerda Vocal
hiperinsuflación pulmonar en reposo (debido
al aumento de la capacidad residual funcional), Consiste en la aducción paradójica de las cuerdas
patrón obstructivo con reversibilidad incompleta vocales durante el ciclo respiratorio. Típicamente
en la espirometría, y una capacidad de difusión de son supuestos asmáticos que no responden a
monóxido de carbono (DLCO) disminuida. tratamiento o son considerados como refractarios.
Los episodios de síntomas respiratorios son de
Cuando los elementos clínicos son así de distintivos, inicio súbito, acompañado de sibilancias y estridor
es sencillo hacer una adecuada diferenciación (un signo de obstrucción de la vía aérea superior),
inicial, sin embargo existen pacientes que tienen pudiendo presentarse como eventos dramáticos que
una combinación variable de ambos fenómenos, requieren intubación orotraqueal. Se ha descrito
debido a que hay pacientes asmáticos que debutan como un fenómeno conversivo, predominantemente
tardíamente (y que además tienen peor pronóstico) en mujeres y en personal de salud. Los pacientes
o presentan obstrucción de vía aérea irreversible describen la sensación de obstrucción respiratoria
(debido a la inflamación crónica), y algunos presentan a nivel de tórax superior o faringe, ausencia de
su cuadro clínico junto a una historia de tabaquismo síntomas nocturnos y ausencia de respuesta a
importante. Por otro lado, tenemos algunos pacientes broncodilatadores. La espirometría muestra una
con EPOC que tienen historia de atopia y/o revierten curva Flujo Volumen compatible con obstrucción
de manera significativa su obstrucción de vía aérea extratorácica, y el diagnóstico se confirma mediante
con el uso de broncodilatadores. En esos casos laringoscopia en el episodio sintomático.
puede ser muy difícil distinguir apropiadamente
y en algunos pacientes ambos fenómenos parecen
superponerse clínica e imagenológicamente. Para

11

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Obstrucción de vía aérea intratorácica ocupacional (Ej: Pulmón de granjero). Claves que
apoyan su presencia: Relación de los síntomas con
Son pacientes que tienen sibilancias espiratorias la exposición, infiltrados intersticiales parcheados
y disnea, pero que tienen poca fluctuación de sus a la radiografía de tórax. Espirometría con
síntomas, siendo más bien permanentes, que no patrón predominantemente restrictivo. Algunas
cambian de manera importante con la terapia precipitinas de laboratorio, asociadas al antígeno,
broncodilatadora. Tienen un patrón espirométrico pueden ayudar a apoyar el diagnóstico.
obstructivo sin reversión con broncodilatador, de
características intratorácicas. Dentro de las causas Otros
que la puedan producir, se encuentran: cuerpo
extraño, anillo vascular traqueal, compresión Existen una serie de cuadros menos frecuentes que se
vascular o tumoral, granulomas endobronquiales pueden revisar por separado y también pueden imitar
por tuberculosis o sarcoidosis entre otras, cada una al Asma, entre ellos están: Infiltración Pulmonar
con síntomas específicos, distinguibles del asma. con eosinofilia (que incluye Sd de Loffler, Neumonía
Eosinofílica Crónica, Aspergilosis Broncopulmonar
Obstrucción de vía aérea extratorácica Alérgica), también está la Poliangeítis Granulomatosa
con Eosinofilia (previamente conocido como
Al igual que la disfunción de cuerda vocal, debutan Vasculitis de Churg-Strauss), la Neumonía
con sibilancias y disnea y los síntomas predominan Organizativa, el Tromboembolismo Pulmonar, etc.
a nivel torácico alto, cervical o faríngeo durante la
fase inspiratoria y también existirán elementos
relacionados a la enfermedad de base: Parálisis
de cuerda vocal, Tumor, Compresión extrínseca
tiroidea, Adenopatías, etc. La espirometría muestra
una curva Flujo Volumen compatible con obstrucción
extratorácica.

Bronquiectasias

Estas dilataciones anormales de los bronquios de

pequeño tamaño provocan tos y disnea persistente o
recurrente y pueden explicar la confusión con el Asma.
No responden adecuadamente a broncodilatadores
ni esteroides y mejoran con el uso de antibióticos
y el drenaje postural kinésico. Se diagnostican
por medio de la tomografía computada de tórax
y la clínica asociada a la causa que las provoca:
Neumonía recurrente, Fibrosis Quística, Dilataciones
postobstructivas, Deficiencias Inmunológicas,
Secuelas de Tuberculosis, entre otras.

Neumonitis por hipersensibilidad

Grupo de síndromes asociados a la inhalación

de antígenos orgánicos, usualmente de carácter

12

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Figura 4. Curvas Flujo/Volumen representativas de obstrucción de la vía aérea extraño e intratorácica.

observacional de Ali Z y cols (Chest 2013) que siguió

2. El asma es una enfermedad crónica por 25 años a alrededor de 1100 asmáticos, el grupo
sin riesgos a largo plazo de asmáticos exhibió un Riesgo Relativo significativo
para todas las causas de mortalidad de 2.1 veces
No solo es una de las enfermedades crónicas más respecto a la población control.
comunes del mundo, sino que además da cuenta de
una importante carga de enfermedad. El número de Es cierto que la mortalidad es menor que décadas
DALYs (disability-adjusted life years, o la cantidad anteriores, pero el hecho que en la actualidad a pesar
de años perdidos por enfermedad) por Asma es de la existencia de herramientas eficaces en el control
similar a lo provocado por la diabetes, esquizofrenia de la enfermedad, siga siendo mayor que la población
o cirrosis hepática. Una de cada 250 muertes en el control es preocupante. El estudio canadiense de Tot
mundo es producida por asma. y cols evidencia además que la mortalidad específica,
relacionada con asma, es 60% más alta en asmáticos
En lo funcional, el VEF1 disminuye progresivamente de estratos socioeconómicos bajos.
a partir de los 50 años en los adultos sanos no
fumadores. En pacientes con asma severa, esta caída
es más abrupta y evoluciona hacia una obstrucción
del flujo aéreo no reversible, produciendo deterioro
significativo de la calidad de vida de no mediar la
terapia adecuada.

Respecto a la información relacionada con la

morbimortalidad de la enfermedad, sabemos
que todas las causas de mortalidad están
significativamente incrementadas en Asmáticos
comparando con controles sanos. En un estudio

13

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Figura 5. Curvas espirométricas que representan la relación entre el VEF1 y la CVF en 3 situaciones diferentes.

3. Indicar Inhaladores = El paciente

los utilizará adecuadamente.

Hay evidencia significativa respecto a la importancia proporción de pacientes que no pueden utilizar
de la educación a los pacientes y su asociación con la sus inhaladores lo suficientemente bien para
adherencia terapéutica y a su vez con los resultados beneficiarse del tratamiento. Esas cifras son incluso
clínicos relacionados con la enfermedad. El Asma peores si se considera que entre el 40-80% de los
no es la excepción y en este sentido el adecuado uso profesionales de la salud, que debieran enseñar sin
de los inhaladores es habitualmente subestimado problema la técnica inhalatoria a sus pacientes, no
por los médicos y eso está relacionado con un mal parecen capaces de realizar esa tarea fácilmente y
control de la enfermedad. entre ellos los médicos son los que peor conocen la
técnica inhalatoria apropiada.
Lamentablemente, el mercado ofrece más de 200
tipos de combinaciones y dispositivos diferentes, lo
que causa confusión entre médicos y pacientes. Una
revisión de Dolovich MB y cols, publicada en el Chest
2005, comparó B2 agonistas en forma de Inhaladores
presurizados versus inhaladores en polvo
inhalado sin encontrár diferencias significativas
en parámetros como el VEF1, de tal modo que las
diferencias observadas entre los pacientes no serían
atribuibles al tipo de dispositivo utilizado. Sin
embargo hay mucha evidencia que reporta la alta

14

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Figura 6. Ejemplo de ilustración que muestra los pasos de una técnica inhalatoria adecuada. Más abajo hay una
secuencia escrita de pasos para evitar errores en la administración de los medicamentos inhalados. (Ambas pueden ser
recursos valiosos en la educación de pacientes).

Se ha demostrado que el inadecuado uso de los

inhaladores se asocia a un mal resultado en el
control del asma, además de incrementar los costos.
Melani AS y cols, mostraron en un estudio de corte
transversal, publicado Respiratory Medicine Journal
en 2011, que involucró 1600 paciente asmáticos
ambulatorios, en los que la presencia de al menos
un error en la técnica inhalatoria, independiente
del dispositivo utilizado, se asoció con incrementos
en las consultas de urgencia, hospitalización y
necesidad de prescribir medicamentos orales.

Estos hallazgos son consistentes con otras

publicaciones. Un estudio retrospectivo de Levy
y cols, que incluyó 3981 pacientes, evidenció que
el inadecuado uso de inhaladores se correlacionó
con malos resultados clínicos, con una asociación
estadísticamente significativa entre buen control
boca del asma y una adecuada técnica inhalatoria. El
inadecuado uso del inhalador se asoció con 4 veces
más de asma no controlada y sobre 2 veces más
con asma parcialmente controlada, también se
observó que el 67% de quienes fallaban en la técnica
inhalatoria habían recibido esteroides orales en los
últimos 3 meses.

15

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Los pacientes que tienen una mejor técnica 5. Los esteroides Intravenosos son
inhalatoria tienen mejor control del asma y eso es más efectivos que los esteroides
entrenable. Yildiz y Cols demostraron el 2014 que orales en la exacerbación de asma
un programa de entrenamiento que compara tiempo y mientras más alta la dosis mayor
cero versus luego de 4 meses de educación, mejora el eficacia terapéutica.
control del asma de manera significativa.
Al respecto de esta afirmación la guías GINA, refieren
En suma, la educación y entrenamiento en el uso de que los pacientes que cursan una exacerbación aguda
los inhaladores mejora el control de los síntomas, se benefician del uso de esteroides sistémicos,
esto requiere personal de salud apropiadamente pues permiten una resolución más rápida de los
entrenado. síntomas y previenen las recaídas. Para respaldar
esta afirmación una revisión sistemática de
4. Nebulizadores, mejor que Cochrane publicada el 2007, evidenció que, en el
Inhaladores grupo manejado con corticoesteroides, hubo una
significativa reducción de recaídas que requerían
Es común el uso de nebulizaciones en diferentes atención adicional durante la primera semana de
escenarios del manejo de las enfermedades tratamiento (RR 0,38; IC 95%: 0,2 - 0,74). Este efecto
respiratorias agudas, en el caso del asma es favorable se mantuvo durante los primeros 21 días
común pensar que las nebulizaciones son la vía (RR 0,47; IC del 95%: 0,25 a 0,89) y posteriormente
de administración farmacológica más eficaz en el hubo menos hospitalizaciones (RR 0,35; IC del 95%:
control de síntomas, al respecto de esta duda, hay 2 0,13 a 0,95). Esto es especialmente importante para
revisiones sistemáticas Cochrane que la responden pacientes en que:
tanto en el ámbito de uso B2 agonistas como de
Esteroides. En asma aguda y B2 agonistas, la revisión • El manejo inicial con B-Agonistas de acción corta
Cochrane publicada el 2013, que incluyó 39 ensayos falla en lograr la mejoría de los síntomas
clínicos que contemplaban 1867 niños y 729 adultos, • Al momento de la exacerbación el paciente está
la mayoría en servicios de emergencia, mostró que en utilizando esteroides orales.
adultos el riesgo relativo de requerir hospitalización • Historia de exacerbaciones previas que
con el uso de inhaladores con espaciadores requirieron esteroides orales.
(aerocámaras) respecto al de los nebulizadores fue
de 0.94 (IC 95%, 0,61 a 1.43). Así mismo la duración Respecto a la ruta de administración se debe
de la estadía en el servicio de urgencias fue similar preferir la vía oral, pues es tan efectiva como la vía
para los 2 métodos de administración. Por esta intravenosa (IV). Las propiedades farmacológicas
razón los autores de la revisión concluyen que los de la vía oral son similares a la vía IV y asociadas a
nebulizadores no son significativamente mejores menos eventos adversos. Además la vía oral es rápida,
que los inhaladores con aerocámara e incluso los menos invasiva y más barata, una excepción podría
Inhaladores con aerocámara podría tener algunas ser el grupo de pacientes con vía oral no disponible,
ventajas como la facilidad de uso, el menor costo, por ejemplo aquellos con disnea severa, presencia de
no necesitar dispositivos adicionales o fuente de vómitos o uso de ventilación mecánica no invasiva.
oxígeno. Esta revisión no incluyó pacientes graves,
por lo que estas conclusiones no son aplicables a En relación con las dosis, la revisión sistemática
ellos. Cochrane 2001 de Manser y cols y el Ensayo clínico
de Marquette publicado en 1995, no encontraron
diferencias entre las distintas dosis utilizadas en

16

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

pacientes con asma aguda severa que requieren 1. Episodios de aumento paulatino de los síntomas
hospitalización o que consultan en el Servicio de respiratorios, que toman 12 horas o más en
urgencia y sus parámetros de función pulmonar. alcanzar el máximo. Esto está presente en el 80%
Tampoco se evidenció que existieran diferencias en de los episodios de asma potencialmente fatal,
los desenlaces clínicos como Disnea, e Insuficiencia y se caracterizan por tener infiltrado alveolar
Respiratoria. La dosis sugerida son 50 mg de principalmente eosinofílico y descamación
Prednisona o su equivalente en una dosis matinal epitelial.
única por 5 a 7 días, que es tan útil como 10 a 14 días 2. Episodios de aumento brusco de disnea, en los
y se asocia a menos efectos adversos. que se ha encontrado principalmente infiltrado
alveolar neutrofílico y signos de broncoespasmo
a nivel pulmonar, habitualmente gatillados por
una exposición muy importante a alergenos en
Escenarios de mal corto tiempo, tienden a responder rápido a la
terapia broncodilatadora. Es difícil predecir qué
pronóstico en Asma tipo de paciente tendrá estos episodios, uno

Potencialmente Fatal
de los factores asociados, es la Intolerancia a
Antiinflamatorios no esteroidales.

Identificar a los pacientes asmáticos que puedan Es importante mencionar que cualquier episodio de
tener una crisis potencialmente fatal es de gran crisis asmática puede ser potencialmente fatal. Sin
impacto para su adecuado manejo. Este subgrupo embargo, hay claves en la historia de los pacientes
de pacientes está en riesgo de tener complicaciones que nos ayudarán a identificar al subgrupo de mayor
mayores y debería motivar a los médicos tratantes a riesgo:
un manejo más agresivo, a una mayor frecuencia de
controles, entre otros. 1. Historia reciente de asma no controlada, que se
puede identificar como:
Un episodio de asma potencialmente fatal se define a. Despertares frecuentes por síntomas
cuando cualquiera de los siguientes factores, debido respiratorios.
al asma, está presente: b. Requerimiento excesivo de broncodilatadores
de acción corta (por ejemplo, necesidad de
1. Historia de intubación endotraqueal. utilizar más de un canister por mes).
2. Acidosis respiratoria aguda (pH menor a 7.35) o c. Hospitalizaciones o Consultas al servicio
insuficiencia respiratoria aguda. de urgencias en los últimos 12 meses
3. Dos o más episodios de neumotórax o (Hospitalización/Urgencias).
neumomediastino. d. Uso reciente o actual de esteroides orales.
4. Dos o más episodios de crisis asmática severa a e. Mala adherencia a los esteroides inhalados.
pesar de esteroides orales y terapia inhalatoria 2. Historia previa de asma potencialmente fatal:
adecuada. a. Intubación endotraqueal y Ventilación
Mecánica
Habitualmente, los pacientes con episodios de b. Ingreso a Unidades de Paciente Crítico
asma potencialmente fatal tienen dos tipos de
presentaciones: Además de los citados anteriormente, la Iniciativa
Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés)
ha identificado otros factores de riesgo:

17

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Al elegir la terapia inicial

1. Historia de enfermedad psiquiátrica.
2. Mala adherencia a terapia inhalada
3.
4.
No tener un plan de acción escrito
Alergia alimentaria
del Asma: ¿Corticoides
En la literatura también se han identificado otros
inhalados para todos?
factores, de menor peso que los anteriores pero
Es sabido que los pilares fundamentales del manejo
que tienen cierta relevancia clínica, tales como la
crónico del asma son los broncodilatadores y los
presencia de menstruación durante la crisis, uso de
esteroides inhalados, considerando la alta gama
drogas ilícitas, tiempo de duración del asma, hábito
de pacientes posibles revisaremos en quienes está
tabáquico, entre otros. También es importante
indicado el uso de corticoides inhalatorios y el peso
mencionar como grupo de riesgo los adultos mayores,
de su beneficio.
pues debido a que los diagnósticos diferenciales son
mayores, así como las comorbilidades, se exponen a
Para determinar cómo categorizar a los pacientes
un manejo inadecuado. Además están en mayor riesgo
y con eso definir el tratamiento más apropiado, la
de desarrollar neumotórax y otras complicaciones
Global Initiative for Asthma (GINA), ha propuesto un
secundarias al asma.
sistema de clasificación de severidad de síntomas,
donde cada paciente se asigna a uno de “5 pasos” del
Dentro de otras herramientas de identificación de
tratamiento contra el Asma, dependiendo del nivel
pacientes en riesgo, se sugiere realizar mediciones
de control de la enfermedad. En esta los esteroides
objetivas de la obstrucción bronquial, como el PEF,
inhalatorios están recomendados desde el paso 1
VEF1 y Capacidad Vital Forzada basal. Pacientes con
hasta el 5.
PEF menores a 60% del predicho o de su basal, están
en especial riesgo de tener un Asma Potencialmente
En el caso del paso 1, hubo un cambio reciente
Fatal.
muy relevante, en la que ya no se recomienda
monoterapia con medicamentos de rescate según
En relación con lo anterior, la gran mayoría de los
necesidad. Por el contrario, ahora se recomienda
pacientes con Asma potencialmente fatal pueden ser
corticoide inhalado en dosis bajas asociado a
identificados antes de la crisis, es mejor prevenir,
Formoterol en un esquema basado según necesidad.
al analizar la mortalidad de los pacientes con asma,
Alternativamente, se puede utilizar un esteroide
la mayoría de ellos fallece fuera del hospital, ya
inhalado asociado a un B2 agonista de acción corta.
sea porque no son hospitalizados en una primera
en el mismo esquema a necesidad.
visita, o porque no alcanzan a consultar. Los
pacientes probablemente se beneficiarán de conocer
La actividad física es una causa importante de
mejor su patología y de las alternativas de manejo,
síntomas de asma y en algunos pacientes es la
por lo que se aconseja fuertemente invertir tiempo
única causa por la que recomendaba el uso de un
en educar a este subgrupo de asmáticos. Eso puede
beta 2 agonista de acción rápida previo al ejercicio
disminuir hasta en un 40% el riesgo de una nueva
(fenómeno conocido como broncoconstricción
crisis o consulta en servicio de urgencias. Otras
inducida por ejercicio, BIE). Sin embargo,
intervenciones útiles incluyen una adecuada
actualmente hay evidencia que sugiere que la
adherencia a la terapia inhalada con corticoides,
combinación de Esteroide Inhalado + Formoterol a
cesación tabáquica y de sustancias ilícitas.
demanda mejora el control del asma al reducir la BIE
en el mismo orden de magnitud que el tratamiento
regular con esteroides inhalatorios. Y ambos

18

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

tratamientos son superiores a SABA a demanda. A continuación las dosis de los esteroides inhalatorios
Estos resultados cuestionan la recomendación de más comunes.
prescribir SABA como el único tratamiento para el
BIE en el asma leve.

Además, se debe considerar que existe insuficiente

evidencia acerca de la seguridad a largo plazo del
tratamiento del Asma solo con Beta 2 agonistas de
acción corta. Por lo que se recomienda agregar un
medicamento controlador, como los corticoides
inhalados en todos los pacientes.

La eficacia de los esteroides inhalatorios, en el

manejo de mantención del Asma, está ampliamente
reportada en la literatura y es consistente con ello
el fenómeno fisiopatológico cardinal del asma:
Inflamación crónica de la vía aérea. Al respecto
existen varias revisiones que comparan esteroides
inhalatorios contra placebo en pacientes con Asma.

Para Budesonida, la revisión Cochrane del 2011,

realizada por Adams y cols, que incluyó 43 estudios
con 2801 pacientes en total, encontró que en
asmáticos no usuarios de esteroides orales, la
Budesonida lleva a una significativa mejoría en una
serie de parámetros de función pulmonar.

El mismo equipo de trabajo realizó el 2008, una

revisión Cochrane para Fluticasona, que incluyó
86 estudios con 16160 participantes. En Asma leve
a moderada, de pacientes que no son usuarios de
esteroides orales, se mostró beneficio de Fluticasona
respecto al placebo en parámetros ventilatorios y en
otros desenlaces tales como síntomas y reducción en
el uso de B2 agonistas.

Finalmente Beclometasona, con una Revisión

sistemática Cochrane del 2005, que incluyó 60
estudios, con 6542 participantes demostró, en
pacientes que no son utilizan esteroides orales,
una mejoría significativa en parámetros de función
pulmonar tales como el VEF1, PEF matinal, así como
en la reducción de uso de beta 2 agonistas de rescate
cuando se compara con placebo.

19

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Tabla 3. Tipo de esteroide inhalado y dosis de uso habitual clasificadas en alta media y baja.
CFC: Propelente de clorofluorocarbono; HFA: Propelente de Hidrofluoroalcano; DPI: Inhalador de polvo sec

¿Qué considerar en
el paciente que no
responde a la terapia? ¿Es realmente asma?

Los pacientes que no responden a la terapia pueden Según lo visto previamente, el asma tiene un
ser un gran desafío, tanto por la disminución de componente clínico, de síntomas y examen físico,
calidad de vida como por el riesgo de una crisis grave. y un componente de función pulmonar evaluado
Una aproximación secuencial y ordenada puede dar mediante espirometría. Por lo tanto, es necesario
importantes claves para su manejo. Consideramos objetivar obstrucción bronquial que sea reversible
que las siguientes son las preguntas a contestar en con agonistas betaadrenérgicos, en caso de que
estos casos: la primera espirometría sea normal, y la sospecha
se mantenga, deberíamos repetir la espirometría,
1. ¿Es realmente asma? realizar espirometría post ejercicio o un test de
2. Si el diagnóstico está confirmado, ¿Son los metacolina.
síntomas debidos al asma?
3. ¿Hay algún problema en el tratamiento? ¿Es la Recordemos que la espirometría será positiva si tiene
técnica de inhalaciones efectiva? patrón obstructivo (Cociente VEF1/CVF <80% del
4. ¿Hay algún agente externo que está empeorando predicho) y si VEF1 mejora más de 12% y 200 ml (tenga
los síntomas? en cuenta que se requiere de ambos parámetros para
5. ¿Tiene este paciente un asma complicada? considerar que es reversible) gracias al uso de beta 2
adrenérgicos, con mayor probabilidad de ser asma si
mejora más de 15% y 400 ml. De todas maneras, la
espirometría puede ser normal y todavía tratarse de

20

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

asma, en la medida que persista la sospecha clínica, cuatro. Esto nos permitirá adecuar el tratamiento
debido a que en los períodos intercríticos, la función según el esquema secuencial que sugiere GINA.
pulmonar debería estar conservada.
Alrededor del 50% de los pacientes asmáticos
Si el diagnóstico está confirmado, ¿Son los son adherentes a la terapia esteroidal inhalada,
síntomas debidos al asma? esto se puede deber a que el efecto de suspender
el fármaco no es inmediato y pasa inadvertido,
Una vez que el diagnóstico está confirmado, nos tanto por la naturaleza fluctuante del asma, como
preguntaremos si es que los síntomas que presenta el por el efecto residual de los corticoides. Al no tener
paciente, son debidos al asma, el asma y sus múltiples una medida objetiva para evaluar adherencia a la
diagnósticos diferenciales pueden coexistir dentro terapia inhalada, sugerimos fomentar la educación
de un mismo paciente, en particular si se trata de y ojalá tener un contador de inhalaciones. Si se
adultos mayores, por lo que debemos considerar pesquisa una baja adherencia a la terapia se sugiere
enfermedades alternativas que puedan estar jugando investigar los motivos que llevaron a esta conducta.
un rol en los síntomas actuales. Sugerimos evaluar Podrían ser problemas financieros, de acceso a la
sistemáticamente la presencia de Insuficiencia salud, intolerancia a la terapia, entre otros. Debe
Cardíaca Congestiva, Tromboembolismo Pulmonar, recordar que el Asma es una patología GES, que
Cáncer Pulmonar, Cuerpo Extraño, Aspergilosis tiene prestaciones garantizadas por ley, pudiendo
Alérgica (donde debemos investigar exposición solucionar la mayoría de los problemas de acceso a
intradomiciliaria), entre otras, además del control fármacos y controles.
de las comorbilidades.
¿Es la técnica de inhalaciones efectiva?
¿Hay algún problema en el tratamiento?
El conocimiento de una adecuada técnica inhalatoria
Si luego de este análisis creemos que los síntomas es bajo, tanto en pacientes como en sus tratantes,
del paciente son debidos a un asma pobremente por lo que es de vital importancia revisar cómo es
controlada, tendremos que dilucidar si es que el la técnica de manera presencial, sugerimos no
paciente está recibiendo la terapia adecuada y si es conformarse con el relato de una aparente buena
adherente a ella. La terapia del asma es dinámica técnica y evaluar, al menos en cada crisis, el modo
y está guiada según el control de los síntomas, de de administración de los inhaladores con los
forma secuencial, y con múltiples controles para implementos del paciente. Hay múltiples tutoriales
asegurar un adecuado cumplimiento de metas. en línea que demuestran la técnica correcta.
Hacemos hincapié en el buen uso del espaciador, es
Las preguntas para contestar en cada control son: una parte integral del tratamiento, en la medida que
• ¿Tiene síntomas diurnos más de dos veces a la entrega una mayor concentración de fármaco, siendo
semana? equivalente al uso de nebulizaciones, tanto en niños
• ¿Despierta en la noche debido al asma? como en adultos.
• ¿Requiere uso de inhaladores de rescate más de
dos veces por semana? ¿Hay algún agente externo que está empeorando
• ¿Alguna limitación debida al asma? los síntomas?

Hablaremos de Asma Bien Controlada sólo Factores ambientales: Dentro de los agentes que
si ninguno de los anteriores está presente, pueden complicar el tratamiento de un paciente
parcialmente controlada con uno o dos de los con asma, se encuentran la exposición a alérgenos
parámetros presentes, y no Controlada con tres o ambientales (ácaros, mascotas, etc.), humo de tabaco

21

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

o de otra biomasa, entre otros. En aquellos pacientes la Aspirina en un paciente asmático se debe contra
en los que impresione un componente alérgico, un pesar adecuadamente con los riesgos que ello
test cutáneo podría ayudar en la identificación de implica, una alternativa cada vez más utilizada es
potenciales alérgenos, además se pueden recomendar la desensibilización a este fármaco posterior a la
medidas ambientales, como lavar la ropa de cama con resección de pólipos nasales, que frecuentemente lo
detergentes hipoalergénicos, ventilación de espacios acompañan.
comunes, eliminación de hongos de las paredes,
preferir pisos no alfombrados, entre otros. Los betabloqueadores selectivos disminuyen el
VEF1 en un 7%, y uno de cada 8 pacientes tiene una
Enfermedades concomitantes: La rinitis alérgica y reducción que llega al 20%. En estos pacientes,
la sinusitis crónica pueden empeorar el asma o bien deberemos hacer el mismo análisis de costo beneficio
producir síntomas propios que se confunden con respecto a su suspensión, los pacientes asmáticos no
asma, una revisión sistemática reciente comprobó parecen tener más riesgo de desarrollar tos en relación
el beneficio de los corticoides intranasales en al uso de inhibidores de la enzima convertidora de
desenlaces específicos para el asma, pero sólo en angiotensina, pero, en relación a la gran cantidad
aquellos pacientes que no recibían terapia esteroidal de opciones que actualmente disponemos, de gran
oral. Una evaluación de las cavidades paranasales efectividad y precio similar, sugerimos preferir
con una tomografía computada podría ser útil si se bloqueadores del receptor de angiotensina.
sospecha sinusitis crónica.
¿Tiene este paciente un asma complicada?
El reflujo gastroesofágico ha sido implicado como
potencial perpetuador de síntomas en pacientes Una vez evaluado todo lo anterior, si el paciente
asmáticos, sobre todo si tienen comisuritis posterior no logra un adecuado control de sus síntomas, nos
a la laringoscopía. Sin embargo, se han hecho planteamos estar frente a un paciente con asma
revisiones sistemáticas respecto al uso de inhibidores complicada, en quienes recomendamos fuertemente
de bomba de protones en pacientes asmáticos, que sean evaluados por un neumólogo. Se puede
respecto a la modificación de VEF1 y síntomas, sin tratar de un asma resistente a esteroides, entidad
encontrar diferencias clínicamente relevantes. Los bastante rara, caracterizada por ausencia de mejoría
trabajos que incluyen dichas revisiones sistemáticas, de síntomas a pesar de dosis altas de esteroides orales.
se refieren a pacientes con asma, independiente Su diagnóstico se confirma con una espirometría que
de si tienen reflujo o no, por lo que el efecto de los no mejora más de 15% el VEF1 después de 2 semanas
inhibidores de bomba de protones en el grupo con de 1 mg/Kg de prednisona.
reflujo podría ser mayor a lo observado en el grupo
general. Por esto en caso de sospechar reflujo Otra posibilidad es pacientes dependientes de
severo, sugerimos hacer una prueba terapéutica con esteroides, en los cuales sólo los corticoides orales o
inhibidores de bomba de protones. parenterales pueden controlar los síntomas.

Fármacos concomitantes: Una evaluación rigurosa Finalmente se puede tratar de vasculitis asociada
de los fármacos habituales del paciente con a asma, tanto Churg Strauss como aspergilosis
asma de difícil manejo es crucial para identificar pulmonar alérgica, donde se observan infiltrados
potenciales gatillantes de crisis, el uso de ácido pulmonares evanescentes, junto a eosinofilia
acetil salicílico es frecuentemente subvalorado periférica.
por los tratantes, sin embargo, hasta un 9% de los
pacientes asmáticos empeora sus síntomas con
éste y otros antiinflamatorios. La suspensión de

22

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Bibliografía

Introducción

• From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.
Available from: [Link]

• Chauhan BF, Jeyaraman MM, Singh Mann A, Lys J, Abou-Setta AM, Zarychanski R, Ducharme FM. Addition of anti-
leukotriene agents to inhaled corticosteroids for adults and adolescents with persistent asthma. Cochrane Database
Syst Rev. 2017 Mar 16;3:CD010347. doi: 10.1002/14651858.CD010347.pub2.

• Vasileiou E, Sheikh A, Butler C, El Ferkh K, von Wissmann B, McMenamin J, Ritchie L, Schwarze J, Papadopoulos NG,
Johnston SL, Tian L, Simpson CR. Effectiveness of Influenza Vaccines in Asthma: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1388-1395. doi: 10.1093/cid/cix524.

• Busse W et al. Combined Analysis of Asthma Safety Trials of Long-Acting β2 -Agonists. N Engl J Med 2018;378:2497-
505.

• Jackson DJ1 et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med.
2018 Mar 8;378(10):891-901. doi: 10.1056/NEJMoa1710988. Epub 2018 Mar 3

• Bateman ED et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma.

N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887. doi: 10.1056/NEJMoa1715275.

Errores frecuentes en el enfrentamiento del ASMA:

• From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.
Available from: [Link]

• O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW; START Investigators Group. Severe exacerbations and
decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jan 1;179(1):19-24.

• Ali Z, Dirks CG, Ulrik CS. Long-term mortality among adults with asthma: a 25-year follow-up of 1,075 outpatients
with asthma. Chest. 2013 Jun;143(6):1649-55.

• To T, Simatovic J, Zhu J, Feldman L, Dell SD, Lougheed MD, Licskai C, Gershon A. Asthma deaths in a large
provincial health system. A 10-year population-based study. Ann Am Thorac Soc. 2014 Oct;11(8):1210-7.

• Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, Smaldone GC, Guyatt G; American College of
Chest Physicians; American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Device selection and outcomes of aerosol
therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and
Immunology. Chest. 2005 Jan;127(1):335-71. Review

23

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

• Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, et al. Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with
asthma and COPD. Respir Med 2008;102(4):593- 604. [Link]

• Hanania NA, Wittman R, Kesten S, Chapman KR. Medical personnel's knowledge of and ability to use inhaling
devices. Metered-dose inhalers, spacing chambers, and breath-actuated dry powder inhalers. Chest 1994;105(1):111-
16.

• Melani AS,BonaviaM,CilentiV,[Link] Pneumologi Ospedalieri.

Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med
2011;105(6):930-8.

• Levy ML, Hardwell A, McKnight E, Holmes J. Asthma patients' inability to use a pressurised metered-dose inhaler
(pMDI) correctly correlates with poor asthma control as defined by the global initiative for asthma (GINA) strategy:
a retrospective analysis. Prim Care Respir J. 2013 Dec;22(4):406-11.

• Yildiz F; Asthma Inhaler Treatment Study Group. Importance of inhaler device use status in the control of asthma in
adults: the asthma inhaler treatment study. Respir Care. 2014 Feb;59(2):223-30

• Christopher J Cates, Emma J Welsh, Brian H Rowe. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta‐agonist
treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;9(9):CD000052.

• Brian H Rowe, Carol Spooner, Francine Ducharme, Jennifer Bretzlaff, Gary Bota. Corticosteroids for
preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane database of systematic reviews (Online).
2007;(3):CD000195

• Renée Manser, David Reid, Michael J Abramson. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;(1):CD001740.

• Marquette CH, Stach B, Cardot E, Bervar JF, Saulnier F, Lafitte JJ, Goldstein P, Wallaert B, Tonnel AB. High-dose and
low-dose systemic corticosteroids are equally efficient in acute severe asthma. The European respiratory journal :
official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 1995;8(1):22-7.

Escenarios de mal pronóstico en Asma - Potencialmente fatal

• Sabin BR, Greenberger PA. Chapter 13: Potentially (near) fatal asthma. Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl
1:S44-6. doi: 10.2500/aap.2012.33.3546.

• Restrepo RD, Peters J. Near-fatal asthma: recognition and management. Curr Opin Pulm Med. 2008 Jan;14(1):13-23.

• Arjona [Link]-fatal asthma in the elderly. Dimens Crit Care Nurs. 2015 Jan-Feb;34(1):26-32. doi: 10.1097/
DCC.0000000000000091.
• Smith JR, Mugford M, Holland R, Candy B, Noble MJ, Harrison BD, et al. A systematic review to examine the impact
of psycho-educational interventions on health outcomes and costs in adults and children with difficult asthma.
Health Technol Assess. 2005 Jun;9(23):iii-iv, 1-167.

24

Medichi - Programa de Educación Continua Online

 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Al elegir la terapia inicial del Asma: ¿Corticoides inhalados para todos?

• Adams NP, Bestall JC, Jones P. Budesonide versus placebo for chronic asthma in children and adults. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD003274. DOI: 10.1002/14651858.CD003274

• Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone versus placebo for chronic asthma in adults
and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003135. DOI: 10.1002/14651858.
CD003135.pub4

• Adams NP, Bestall JC, Malouf R, Lasserson TJ, Jones P. Beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD002738.

¿Qué considerar en el paciente que no responde a la terapia?

• Sandrini A, Chapman K. Breathe easy. How to approach unresponsive asthma. The Canadian Journal of Diagnosis,
2002, Jan, 63-74

• Arjona [Link]-fatal asthma in the elderly. Dimens Crit Care Nurs. 2015 Jan-Feb;34(1):26-32. doi: 10.1097/
DCC.0000000000000091.
Lohia S, Schlosser R, Soler Z. Impact of intranasal corticosteroids on asthma outcomes in allergic rhinitis: a meta-
analysis. Allergy. 2013;68(5):569-79. doi: 10.1111/all.12124.

• Gibson P, Henry R, Coughlan J. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(2):CD001496.

• Chan W, Chiou E, Obstein K, Tignor A, Whitlock T. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of
asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2011 Apr 11;171(7):620-9. doi: 10.1001/archinternmed.2011.116.

• Morales D, Guthrie B, Lipworth B, Jackson C, Donnan P, Santiago V. NSAID-exacerbated respiratory disease: a meta-
analysis evaluating prevalence, mean provocative dose of aspirin and increased asthma morbidity. Allergy. 2015
Jul;70(7):828-35. doi: 10.1111/all.12629. Epub 2015 May 7.

• Morales D, Jackson C, Lipworth B, Donnan P, Guthrie B. Adverse respiratory effect of acute β-blocker exposure in
asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Apr;145(4):779-86.

• Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute
asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000052. DOI: 10.1002/14651858.
CD000052.pub3.

• [Link]

• GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ASMA: CAPÍTULO 1: DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN EL ADULTO. Rev.
chil. enferm. respir. [online]. 2004, vol.20, n.3, pp.147-150. ISSN 0717-7348. [Link]
73482004000300005.
25

Medichi - Programa de Educación Continua Online