CAPÍTULO 7 etiqueta le produce desilusión y, en último extremo, le lleva a un

APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES estado de inmovilidad.

La modificación cognitiva a través de la modificación Le resulta difícil realizar funciones intelectuales (razonamientos y
conductual planificación de actividades motoras –incluso caminar y hablar), así
La terapia cognitiva de la depresión se basa en la teoría cognitiva de como actividades
la depresión. complejas que exijan entrenamiento y/o habilidades especializadas.
Trabajando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el Estas
método terapéutico de acuerdo con las necesidades específicas de formas de conductas son, por lo general, instrumentos para
un determinado conseguir satis facción y mantener la propia autoestima y la estima
paciente en un momento dado. Por lo tanto, el terapeuta puede estar de los demás. La interrupción
realizando de estas funciones como consecuencia de una escasa capacidad de
una terapia cognitiva, aunque aplique técnicas predominantemente concentración,
conductuales de la fatigabilidad, etc. produce insatisfacción y reduce la
o abreactivas (liberación o descarga de las emociones). autoestima.
En las primeras fases de la terapia cognitiva y, en especial, con los El papel del terapeuta es claro. No es fácil “disuadir al paciente” de
pacientes sus conclusiones
más deprimidos, suele ser necesario que el terapeuta restablezca el de que es débil, inepto o necio. Es posible que lo único que vea es,
nivel de simplemente, que ahora no hace cosas que antes le resultaban
funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. relativamente fáciles
Concretamente, y tenían cierta importancia. Al ayudar al paciente a modificar ciertas
manteniendo ocupados la atención y el interés del paciente, lo que el conductas,
terapeuta el terapeuta puede mostrarle que sus conclusiones negativas y
intenta es inducir a éste para que contrarreste su huida y se dedique excesivamente
a actividades generales son incorrectas. Una vez conseguidas algunas
más constructivas. El fundamento teórico de este método se basa en modificaciones
la en la conducta, el terapeuta puede mostrar al paciente que, de
observación clínica de que el paciente depresivo grave, y a veces hecho, no
también las ha perdido la capacidad de funcionar como en épocas anteriores,
personas que le rodean (las “personas significativas”), creen que ya sino que su
no es capaz pesimismo dificulta la movilización de los recursos necesarios. De
de realizar las funciones que se esperan de él como estudiante, esta forma,
trabajador, el paciente llega a reconocer que el origen de su problema es un
ama de casa, esposa, padre, etc. Es más, puede suceder que el error cognitivo:
paciente no tenga Piensa (incorrectamente) que es un inepto, un inútil, que es débil... y
esperanzas de obtener gratificación alguna de aquellas actividades estas
que antes creencias influyen negativamente sobre su motivación y su
le agradaban. conducta.
El paciente depresivo grave se ve atrapado en un círculo vicioso: su La expresión técnicas conductuales puede sugerir que la atención
bajo nivel terapéutica
de actividad hace que se considere a sí mismo como un inútil. A su se centra exclusivamente en la conducta observable del paciente; es
vez, esa decir,
que el terapeuta prescribe actividades dirigidas a un objetivo. En típicos de los estudios psicosociológicos de individuos normales,
realidad, las nosotros
manifestaciones del paciente acerca de sus pensamientos, 116 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN
sentimientos y deseos hemos encontrado que los pacientes depresivos no cambian
son capitales para el éxito de las técnicas conductuales. El objetivo fácilmente sus cogniciones
último de negativas, aun a pesar de haber tenido lugar modificaciones
estas técnicas, en el ámbito de la terapia cognitiva, es lograr un conductuales.
cambio en las El siguiente ejemplo ilustra este punto.
actitudes negativas del paciente que produzcan una mejoría en su Una depresiva de 36 años había dejado de participar en partidos de
ejecución. tenis,
Ciertamente, los métodos conductuales pueden considerarse como aunque anteriormente era una actividad con la que disfrutaba. En su
una serie de lugar, su
pequeños experimentos dirigidos a probar la validez de las hipótesis conducta diaria consistía en “dormir e intentar hacer las labores
o ideas del domésticas atrasadas”.
paciente acerca de sí mismo. Cuando las ideas negativas se ven La paciente creía firmemente que era incapaz de realizar actividades
desechadas o tan
refutadas por estos “experimentos”, el paciente comienza a dudar “agotadoras” como el tenis. Su marido contrató a un profesor de
de su validez tenis particular
y se siente motivado para emprender tareas que entrañen mayor en un intento de ayudar a su mujer a superar la depresión. La
dificultad. paciente, reticente,
Muchas de las técnicas que se describirán en este capítulo también acudió a la clase y, a los ojos de su marido, era “otra persona”. La
forman paciente
parte del repertorio del terapeuta de conducta. El impacto de las golpeaba la pelota con energía y se encontraba ágil, pero, a pesar de
técnicas terapéuticas su
derivadas de un modelo estrictamente conductual o de buena forma física, estaba convencida de que sus habilidades se
condicionamiento habían “deteriorado”
es limitado, ya que queda restringido a la conducta observable y hasta tal punto que las clases no servirían de nada. Interpretó
excluye negativamente
selectivamente la información referente a las actitudes, creencias y la reacción de su marido, pensando que indicaba lo mala jugadora
pensamientos que
del paciente –las cogniciones. Así pues, aunque el terapeuta de era ahora –ya que, según ella, “Piensa que estoy tan desesperada
conducta que la única
estimule al paciente a ser más activo, el pesimismo, la visión ocasión en que consigo dar a la pelota es durante una clase”.
negativa de sí Evidentemente,
mismo y la tendencia al suicidio permanecerán inalterables. Para el rechazaba la razón obvia del entusiasmo de su marido, en favor de
terapeuta de una explicación
conducta, la modificación de la conducta es un fin en sí mismo; para derivada de su autoimagen negativa. También manifestó que no
el terapeuta había
cognitivo, es un medio para llegar a un fin –la modificación cognitiva. disfrutado de la sesión de tenis porque no “se merecía” un tiempo de
Es importante hacer notar que las modificaciones cognitivas no esparcimiento.
siguen necesariamente Este resumen ilustra la necesidad de encajar las técnicas
a modificaciones conductuales. En contraposición con los resultados conductuales en un
marco de tratamiento más amplio. Las cogniciones sesgadas en una La prescripción de actividades determinadas se basa en la
dirección negativa observación clínica
no cambian necesariamente a raíz de una modificación de la de que a los pacientes depresivos les resulta difícil realizar las tareas
conducta. que anteriormente
Más bien lo que ocurre es que la modificación conductual permite la les costaba un esfuerzo relativamente pequeño. Tienden a evitar las
identificación tareas complejas; en caso de que las aborden, es probable que
de las cogniciones negativas. La modificación de conducta es tengan grandes
importante en dificultades para lograr el objetivo. La pauta típica es que el
tanto en cuanto le proporciona al paciente una oportunidad de depresivo evite la
evaluar empíricamente actividad o se detenga y abandone al encontrar la más mínima
sus ideas de inadecuación e incompetencia. El terapeuta debe basar dificultad. Parece
el que sus creencias y actitudes negativas están a la base de su
fundamento teórico de este procedimiento en el conocimiento del tendencia a darse
marco de referencia por vencidos. Los pacientes suelen decir, “Es inútil que lo intente”,
por parte del paciente. En el caso mencionado, aunque el esposo ya que
puso están convencidos de que van a fracasar. Cuando abordan
en marcha un plan de acción adecuado (las clases de tenis), su actividades dirigidas
ignorancia al sistema a un objetivo, tienden a maximizar las dificultades y a minimizar su
de creencias de su mujer le impidió ayudarle a resolver su problema capacidad
cognitivo. para superarlas.
Es más, su esfuerzo resultó perjudicial, al malinterpretar ella los El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la
acontecimientos. escasa motivación
A lo largo de este capítulo, describiremos las estrategias del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas
terapéuticas para depresivas.
identificar y tratar las cogniciones relacionadas con los objetivos Es probable que la técnica de planificar el tiempo del paciente hora
conductuales tras hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de
y la modificación de la conducta. inmovilidad.
Programación de actividades Además, el hecho de centrarse en tareas dirigidas a un objetivo
Muchos pacientes depresivos manifiestan una abrumadora cantidad proporciona
de cogniciones al paciente y al terapeuta datos concretos en los que basar las
pesimistas cuando se encuentran física y socialmente inactivos. Se evaluaciones
autocritican realistas de la capacidad funcional del paciente.
por ser como “vegetales” y evitar a otras personas. Como ocurre en otras técnicas cognitivas, el terapeuta debe
Paradójicamente, pueden justificar su huida y evitación sobre la base presentarle al
de que las actividades e interacciones paciente el fundamento teórico. Muchas veces, el paciente se da
sociales carecen de sentido, o bien de que ellos constituyen una cuenta de que
carga la inactividad va asociada con una intensificación de sus
para los demás. Así, se van hundiendo progresivamente en la sentimientos negativos.
pasividad y el En caso de que no sea así, el paciente suele aceptar la idea de que la
aislamiento social. Más aún, no es extraño que el depresivo inactividad
interprete su inactividad incrementa los pensamientos negativos y la disforia. Al menos, el
como evidencia de su inutilidad, cayendo así en un círculo vicioso. terapeuta
puede pedirle al paciente que participe en un “experimento” cuando tienen un programa que seguir), suscita las objeciones del
diseñado para paciente y le
determinar si la actividad hace que disminuyan sus preocupaciones propone elaborar un programa en plan de experimento. Debe
y mejore su subrayar que el
humor. Terapeuta y paciente determinan actividades específicas, objetivo inmediato es el hecho de intentar cumplir el programa, más
comprometiéndose que ambicionar
el paciente a registrar sus pensamientos y sentimientos mientras la mejoría de los síntomas: La mejoría en el funcionamiento general
esté suele
realizando cada tarea. En los casos verdaderamente difíciles, el aparecer antes que la mejoría subjetiva de los síntomas.
terapeuta, muy Es importante que el terapeuta exponga al paciente los siguientes
seriamente, puede preguntar al paciente, “¿Qué pierde con principios
intentarlo?”. antes de aplicar un programa de actividades diarias:
El terapeuta puede elegir entre proporcionar al paciente un 1. “Nadie es capaz de llevar a cabo todo lo que planea; así pues, no
programa de actividades se preocupe
y/o registrar las actividades que, de hacho, tienen lugar a lo largo del si no consigue realizar todo lo que se ha propuesto”.
día. Debe incorporarse una jerarquía de “tareas graduales” al 2. “Cuando esté haciendo el programa, determine el tipo de
programa diario. actividad que
La planificación de actividades en colaboración con el paciente va a emprender, no la proporción de tarea que va a conseguir
puede ser un realizar. Lo que
paso importante para demostrarle que es capaz de controlar su de hecho se lleva a cabo depende muchas veces de factores
tiempo. Los pacientes externos que usted
depresivos graves suelen experimentar una sensación de “estar no puede prever, como interrupciones, fallos mecánicos, etc., así
actuando como de
por pura inercia”, junto a la sensación de que sus actividades no factores internos como la fatiga, el grado de concentración y la
tienen un propósito claro. Programando las actividades diarias con el motivación. Por
terapeuta, pueden lograr ejemplo, dice que le gustaría que la casa estuviese más limpia. Bien,
trazarse metas con sentido. Además, el registro que hace el paciente programe
de las actividades las labores domésticas a una hora determinada del día, pongamos
que, de hecho, se realizaron (en comparación con las que estaban de 10 a 11
programadas de la mañana. El número de horas que necesita para limpiar toda la
para ese día) proporciona feedback objetivo referente a sus logros. casa lo averiguará
Este cuando haya cumplido el programa varios días”.
registro proporciona, asimismo, un indicador de las autoevaluaciones 3. “Aunque no tenga éxito, recuerde siempre que lo más importante
de dominio es intentar
y agrado al conseguir el objetivo (ver figuras 1 y 2). llevar a cabo el programa. Esto proporcionará información muy útil
Puede resultar difícil conseguir que el paciente se comprometa lo para
suficiente establecer el siguiente objetivo”.
con la idea de llevar a cabo un programa de actividades. El 4. “Reserve unos momentos al final de la tarde para hacer el
terapeuta explica el programa del
fundamento teórico (por ejemplo, que las personas suelen funcionar día siguiente; anote la actividad propuesta para cada hora en el
mejor programa”.
Estos principios son muy importantes, ya que sirven para Incluso los pacientes depresivos graves parecen sentirse mejor
contrarrestar las cuando están
ideas negativas referentes a la programación de actividades. realizando una actividad –quizás se deba a la distracción producida.
La programación de actividades sirve para estructurar el día y ofrece Además,
información al evaluar el grado de satisfacción asociado con cada actividad, el
para evaluar las actividades diarias del paciente. A la hora de paciente
asignar las se “sensibiliza” hacia los sentimientos de satisfacción, aumentando
tareas, el terapeuta debe dejar muy claro que el propósito inicial del así la probabilidad
programa de que experimente y recuerde sensaciones agradables. Estas
es observar, y no juzgar, lo que el paciente hace cada día. experiencias
La tabla siguiente se ha tomado del programa de actividades contrarrestarán su creencia de que es incapaz de experimentar
realizadas por satisfacción
un paciente de 40 años. Se le pidió que evaluase en una escala de 0 o agrado. (Para una exposición más detallada, véase el apartado de
a 5 el grado técnicas
de Dominio (D) y de Agrado (A) asociado con cada actividad. de Dominio y Agrado).
Si el paciente es incapaz de decidir qué actividades programar, el
El registro de las actividades diarias constituye la base para poner a terapeuta
prueba le sugiere varias opciones para que el paciente elija (por ejemplo,
la idea recurrente del paciente de “No puedo hacer nada”. Sin hacer las labores
ninguna evidencia domésticas, hacer la compra, pagar facturas pendientes, etc). Una
específica, el terapeuta no puede refutar de una manera realista y vez seleccionada
constructiva la tarea, se le asigna una hora y se registran las actividades en
la creencia del paciente de que no es capaz de hacer nada. cuestión
Asimismo, el programa de actividades induce al paciente a darse en el Programa de actividades en las horas correspondientes (por
cuenta de ejemplo,
cuáles son las actividades que le proporcionan una mejoría, aunque Lunes y Miércoles, limpiar la casa de 10 a 11 de la mañana; Martes,
sea leve, hacer la
de los sentimientos depresivos. En el caso anterior, el terapeuta 122 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN
preguntó, compra de 10 a 11 de la mañana). Los detalles prácticos de cómo
“Cuando estaba en la cama sin dormir, ¿se sentía mejor o peor que efectuar los
cuando estuvo planes se discuten paso por paso; en este sentido, la técnica de la
con sus amigos?”. Sorprendido, el paciente se dio cuenta de que las Práctica Cognitiva,
interacciones que se expone más adelante en este mismo capítulo, puede facilitar
sociales le aliviaban. Así, gracias al programa de actividades y a las las
posteriores preguntas del terapeuta, el paciente aprendió que la cosas. Debe animarse al paciente a que observe y registre cualquier
depresión fluctuaba idea negativa
en función de su conducta y de condiciones externas. Las ideas del que tenga lugar durante la realización del programa. Estas ideas
tipo deben recibir
de, “Todo me da lo mismo” o “Me siento igual de mal todos los días” el mismo tratamiento que cualquier otra cognición inadecuada.
pueden La aplicación flexible del principio de programación de las
cambiarse por una visión más racional, como “A veces hago cosas actividades queda
que me alivian”. ilustrado en el siguiente ejemplo.
Un depresivo de 42 años, sin empleo, se quejaba de inercia, definida tomar decisiones.
por él El siguiente ejemplo muestra como elicitó el terapeuta una sensación
como “incapacidad de hacer nada”. Durante la sesión, el paciente de desesperanza
manifestó una general en torno a una tarea determinada: hacer la compra. Cada
especial dificultad para decidir por qué tarea empezar, ya que, como uno de los problemas relacionados con esta tarea se especificaron
él informó, con claridad,
le agobiaban las tareas de la casa. El terapeuta decidió emplear un se evaluaron y fueron respondidos. Finalmente, terapeuta y paciente
programa elaboraron
de actividades, elaborando junto con el paciente un día “racional”, un programa para ir cumpliendo paso a paso los distintos aspectos
para lo del objetivo,
cual se valieron de la técnica de “tareas graduales”, además de la reconociendo que no podría conseguir el objetivo en un solo ensayo.
planificación La paciente, una depresiva de 48 años, madre de cinco hijos,
de cada hora. El terapeuta subrayó la importancia de que el paciente manifestó, “Me
planificase resulta imposible hacer la compra. No sé qué poner de comida”.
el día de modo que dispusiese de una pauta de acción concreta. Entre sus razones
Pero, por se contaban las siguientes: (1) “Mis cinco hijos siguen dietas
otro lado, esta pauta se expuso de manera que el paciente no alimenticias
tomase el programa y no puedo recordarlas todas”, (2) “Nunca sé cuándo va a volver a
como una “obligación” a cumplir. Como sucede con todas las tareas casa mi marido, por eso no sé qué comprar”, (3) “Cuando llego al
conductuales, mercado, me he olvidado
el terapeuta investiga las reacciones del paciente ante el programa de lo que tenía que comprar”.
propuesto. En este caso, se tranquilizó al paciente diciéndole que no TERAPEUTA: ¿Cree que si solamente hiciese la compra de la comida
se pretendía del
de él que siguiese el programa al pie de la letra, sino que intentase día siguiente, eso le ayudaría?
realizar PACIENTE: Sí, pero yo estoy acostumbrada a hacer la compra para
cada tarea. todo
Entre los puntos de la agenda se encontraban: levantarse, lavarse, el mes.
etc., preparar T: Comprendo que hacer la compra todos los días es mucho más
el desayuno, leer la sección de ofertas de trabajo en el periódico, costoso.
comenzar Pero, dada su dificultad, quizás le resulte más fácil, por el momento
a segar el césped (se trataba de iniciar el trabajo, no de finalizarlo), hacer la compra de un día para otro.
preparar P: Eso es cierto.
el curriculum para un puesto de trabajo y ver la T.V. El paciente T: Programemos una hora al día para comprar. ¿Qué hora le parece
manifestó la
que el programa le había resultado muy útil porque le ayudó a dividir más adecuada?
el día en P: Entre las once y las doce.
unidades discretas. Continuó programando sus actividades a lo largo T: Muy bien, anotemos “Hacer la compra” en el bloque de 11-12 y
de la terapia tengamos
y estableció un sistema según el cual planificaba cada día durante la en cuenta sus tres problemas: (1) olvido, (2) varios menús distintos
tarde y (3) número imprevisible de personas a comer. En primer lugar,
del día anterior, ya que las mañanas era el momento en que le ¿cómo resolvería usted el problema del olvido?
costaba más trabajo P: Confeccionaré un lista.
T: Así pues, una de las cosas que debe hacer todos los días en el que anula toda posible sensación de agrado, o (c) la falta de
bloque atención hacia las
de 11-12 es una lista de los alimentos que va a comprar. sensaciones de agrado.
P: Bien. En el primer caso, los pacientes abordan actividades generalmente
T: A continuación, ¿tienen las distintas dietas algún alimento en poco interesantes,
común? como, por ejemplo, las labores domésticas; esto hace que no
P: Sí, las hamburguesas, tartas, quesos y ensaladas. Pero estoy harta encuentren
de gratificación en la realización de la tarea. El paciente puede estar
preparar y comer esas cosas. evitando
T: Cambiar las dietas es una cosa; hacer la compra, otra distinta. Por la participación en actividades agradables, o bien es posible que no
ahora, recuerde
centrémonos en ésta última. Volveremos sobre otros problemas las actividades que antes le resultaban agradables. El primer
cuando sea el momento. (Nota. El terapeuta no comentó por el objetivo que
momento se fija el terapeuta es investigar las razones del paciente para no
el posible supuesto de la paciente de que debía agradar a todos realizar actividades
para ser una buena madre. A medida que se fue encontrando menos agradables. Una razón frecuente en los depresivos es, “No merezco
deprimida, se discutió esta idea). pasarlo
P: Bien, puedo preparar hamburguesas y ensalada todos los días. bien porque no he realizado ningún logro/progreso”. Para
T: Entonces, si compra lo mismo para todas las comidas, ya no contrarrestar los
supone pensamientos de este tipo, el terapeuta puede hacer hincapié en la
un problema cuántas personas se presenten a la hora de comer o de realización
cenar. Usted compra comida pensando en que vengan todos; si no de actividades agradables, es decir, en la mejoría del estado de
es ánimo del paciente,
así, guarda para el día siguiente lo que le haya sobrado. aunque sea una mejoría temporal.
P: (sonriendo): Eso es verdad. Se puede confeccionar una lista de actividades potencialmente
T: ¿Tiene suficientes ideas para programar y hacer la compra agradables
durante utilizando el Reinforcement Survey Schedule (Cuestionario de
una hora al día? No olvide registrar exactamente las actividades que Refuerzos) (Cautela
llevó a cabo, durante esa hora, así como cualquier pensamiento y Kastenbaum, 1967) o el Pleasent Events Schedule (Cuestionario de
negativo Eventos
que experimentase. Agradables) (MacPhillamy y Lewinsohn, 1971). El terapeuta puede
124 TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN asignar
Técnicas de dominio y agrado la tarea de llevar a cabo todos los días una determinada actividad
Algunos pacientes depresivos realizan ciertas actividades, pero agradable durante
obtienen un un período de tiempo controlado y pedirle al paciente que anote
escaso nivel de satisfacción o agrado. Este hecho suele ser todos
consecuencia de (a) los cambios de humor o de estado de ánimo, así como la posible
un intento de abordar actividades que no les aportaban satisfacción reducción de
ni siquiera los sentimientos depresivos asociada con la actividad en cuestión.
antes del episodio depresivo, (b) el predominio de las cogniciones Cuando el
negativas, paciente realiza varias actividades es conveniente que anote el
grado de Dominio
(D) y de Agrado (A) asociado con cada una de ellas (véase el de una actividad. En ocasiones, incluso la más mínima satisfacción
apartado de que el
Programación de Actividades). El término Dominio se refiere al paciente atribuya a sus acciones puede ayudar a restablecer su
sentido de logro optimismo.
obtenido al realizar una tarea determinada. El Dominio y el Agrado Dominio y Agrado pueden ser totalmente independientes. El
pueden paciente debe
evaluarse en una escala de 5 puntos, donde 0 representaría, la interpretar el Dominio como un paso hacia delante, aunque no haya
ausencia de dominio/ experimentado
agrado y 5, el máximo de dominio/agrado. Al emplear una escala de Agrado. Si el paciente no registra su evaluación en estas
evaluación, dimensiones
se induce al paciente a identificar éxitos parciales y niveles bajos de después de haber finalizado con éxito una tarea, es probable que se
agrado. Esta técnica, pues, sirve para contrarrestar el pensamiento deba a una
absolutista de interpretación negativa de la actividad en cuestión. Por ejemplo, un
todo-o-nada. paciente
Suele ser recomendable explicar al paciente los conceptos de manifestó que anteriormente le resultaba muy agradable leer el
Dominio y periódico, mientras
Agrado. El “Dominio” puede no relacionarse directamente con el que, desde que estaba deprimido, no le agradaba en absoluto. Ante
término ni con las preguntas
la magnitud de la tarea. Los pacientes tienen tendencia a comparar referentes al porqué esta actividad ya no le resultaba agradable, se
la perfección encontraron
conseguida en la realización de la tarea con su nivel de logro previo respuestas como, “Pienso en cómo perdí mi trabajo” y “Parece que
a la el
depresión. Así, pueden decir, “¿Qué tiene de extraordinario llamar mundo se hunde, aparte de lo que digan los periódicos”.
por teléfono a un amigo? Antes, yo era capaz de hacer docenas de Paralelamente, este
llamadas sin siquiera pararme paciente tampoco experimentaba sensación de dominio para lavar el
a pensar en ello”. O “¿Qué tiene de maravilloso que haga las labores coche. Decía,
domésticas? “no tuve fuerzas para limpiar también la tapicería”. Al centrarse en
Debería ser capaz de hacerlo. Es lo que se espera de mí, ¿no?”. El lo que
terapeuta no había logrado, olvidaba lo que si había conseguido. El terapeuta
deberá explicar al paciente que la evaluación de la ejecución actual le indicó
(el que este pensamiento de todo-o-nada le impedía toda perspectiva
grado de dominio) debe basarse, lógicamente, en la dificultad que de su capacidad
entraña la tarea y logros reales.
en el estado actual del paciente, no en su estado ideal: Debido a la La programación de actividades y la evaluación de cada una de ellas
depresión, en las
“lleva usted un gran peso a sus espaldas” o “arrastra un pesado dimensiones de dominio y agrado proporciona datos para identificar
lastre”; en y corregir
estas circunstancias, incluso los logros pequeños deben considerarse las distorsiones cognitivas. Además, las actividades que ya no sean
como muy agradables
importantes. pueden aislarse y tras experimentaciones adicionales, ser sustituidas
El Agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegría por otras.
derivados
El siguiente ejemplo clínico muestra cómo se emplea la selectiva para fallos muy pequeños y a reevaluar la situación.
programación de actividades Asignación de tareas graduales
para identificar y corregir los pensamientos negativos. A veces la Después de realizar con éxito una serie de tareas, los pacientes
asignación depresivos
de tareas elicita patrones absolutistas o perfeccionistas. Por ello, suelen experimentar una cierta mejoría (aunque sea transitoria) de
deben su estado de
diseñarse asignaciones que eliciten y “trabajen sobre” estos ánimo. Se sienten motivados para emprender tareas más difíciles,
problemas de pensamiento. siempre que
Aunque con una depresión bastante profunda, una ejecutivo de 38 el terapeuta esté atento para detectar y refutar la inclinación del
años devolvió paciente a menospreciar
su Programa de Actividades habiendo evaluado en una escala de 0 a sus logros.
5 Golfried (comunicación personal, 1974), quien llego a esta técnica
el Dominio y el Agrado: El informe indica que, aunque el desayuno le por otros
proporcionó un cierto agrado caminos, proporciona un ejemplo de la Asignación de Tareas
y el hecho de levantarse fue considerado como un logro, el resto del Graduales. Es interesante
día no dio observar que su método y el fundamento teórico del mismo son
lugar a ninguna sensación de dominio ni de agrado. Sin embargo, el similares
paciente a los de nuestro grupo. Respecto al tratamiento de una paciente
empapeló la cocina. ¿Por qué pasó por alto este logro? depresiva
externa, el Dr. Goldfried informa:
Vemos que, en primer lugar, el terapeuta revisó las actividades
registradas Trabajando en el supuesto de que la depresión podría interpretarse como
por el paciente y trató de identificar posibles discrepancias entre el una
logro conseguido incapacidad percibida de la paciente para ejercer control sobre el ambiente,
(la actividad) y los sentimientos experimentados (de dominio y le
asigné varias tareas concretas, como hacer las camas, vestirse por la
agrado).
mañana y
A continuación, mediante preguntas cuidadosamente formuladas, arreglar la casa, para demostrarle que podía controlar el entorno. A medida
investigó que
las razones de la discrepancia. Recogió datos relevantes para la le iba resultando más fácil realizar estas tareas sencillas, le asignaba tareas
cognición, “Las progresivamente
flores no casaban”. Se examinaron objetivamente los datos (1) más complejas. Como elemento significativo del tratamiento, le hacía
situando la devaluación volver atrás continuamente para que evaluase su ejecución y para que
del paciente en la perspectiva de otros datos (el paciente hizo la observase
mayor los cambios que habían tenido lugar en su vida como resultado de su propio
esfuerzo.
parte del trabajo, los demás no se dieron cuenta del fallo, etc.) y (2)
pidiéndole Las características principales de la Asignación de Tareas Graduales
al paciente que evaluase los datos desde un punto de vista objetivo son las
(“¿Qué siguientes:
habría dicho usted si otra persona hubiese empapelado su cocina 1. Definición del problema –por ejemplo, la creencia del paciente de
igual que usted que es
lo hizo?”). De esta manera, el paciente comenzó a darse cuenta de incapaz de conseguir los objetivos que son importantes para él.
su atención 2. Formulación de un proyecto. Asignación de una serie de tareas (o
actividades)
ordenadas de más simples a más complejas. párrafo”. Ante lo cual, la paciente replicó, “Es posible que pueda
3. Observación inmediata y directa por parte del paciente de su éxito pronunciar las
al conseguir palabras, pero no conseguiré concentrarme”. El terapeuta sugirió,
un determinado objetivo (llevar a cabo una tarea que se le había “Pruebe a ver
asignado). si puede leer la primera frase”.
El feedback continuo proporciona al paciente nueva información
sobre sus Leyó la primera frase en voz alta y continuó hasta terminar el
capacidades funcionales. párrafo. El terapeuta
4. Eliminación de las dudas del paciente, de sus reacciones cínicas y le pidió que siguiese leyendo un poco más, pero en voz baja. Poco a
de la poco, se fue interesando y espontáneamente pasó la página. El
minimización de sus logros. terapeuta le pidió
5. Estimular al paciente para que evalúe de forma realista. que siguiese y le dijo que regresaría más tarde. Aproximadamente
6. Enfasis en el hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias una hora
a su después, recibió una llamada del psiquiatra, que le dijo, “Acabo de
propio esfuerzo y a sus capacidades. ver a la
7. Asignar tareas nuevas y más complejas en colaboración con el paciente que, según usted, está deprimida”. En su siguiente visita a
paciente. la sala, el
El empleo de la asignación de tareas graduales queda ilustrado en el terapeuta observó que la depresión se había agravado ligeramente.
siguiente Animó a la
caso. paciente a seguir un régimen de lectura de historias
El terapeuta visitó a una paciente de 40 años en su primer día de progresivamente más largas;
hospitalización. al final de la semana, estaba leyendo una novela. A los diez días de
En lugar de participar en las actividades de la sala, permanecía haber
tumbada ingresado y gracias al tratamiento continuo, pudo regresar a casa.
en la cama pensando en sus problemas y “sintiéndose muy Como se observa en este caso, el terapeuta debe investigar las
desgraciada”. reacciones
Pensaba que nada podría proporcionarle satisfacción. que produce en el paciente emprender un proyecto sencillo. En la
El terapeuta averiguó que en el pasado le gustaba mucho leer. Sin mayoría de
embargo las ocasiones, las ideas del paciente giran en torno a la creencia de
la paciente manifestó, “No he sido capaz de leer una sola línea de los que no es
periódicos capaz de hacer nada o de que no es capaz de realizar la tarea
desde hace un par de meses”. A pesar de que dudaba de su propuesta. Es
capacidad de conveniente que el terapeuta divida las tareas complejas en pasos o
concentración, estaba decidida a hacer un esfuerzo y leer varias partes más
líneas. El terapeuta pequeñas y, una vez hecho esto, comience por el paso más sencillo,
seleccionó la historia más corta de un libro de la biblioteca y la una tarea
animó a que el paciente pueda realizar. Si el paciente ha realizado con éxito
leerla mientras estaba con ella. La paciente respondió, “Sé que no una serie
voy a ser capaz de tareas durante la sesión, el terapeuta sugiere “la asignación de
de leerlo”. Y el terapeuta le dijo, “Bueno, trate de leer en voz alta el tareas para
primer casa”. Estas tareas también serán agradables, por ejemplo, desde
hervir un huevo
al objetivo final de preparar un menú completo. información muy importante”. En este sentido, incluso un “fracaso”
El terapeuta deberá tener cuidado de fijar unos objetivos modestos puede interpretarse de un modo positivo; a saber, como fuente de
para evitar datos a la hora de
que el paciente se desanime y se dé por vencido a causa del planificar otras actividades.
pensamiento Una importante fuente de error en la aplicación de la Asignación de
automático, “No soy capaz de hacerlo”. Después de cada logro, el Tareas
terapeuta lo Graduales es que el terapeuta no comente con la suficiente
comenta con el paciente para darle la oportunidad de asimilar el profundidad con el
éxito. Tras una paciente las evaluaciones de éste; es decir, lo que piensa sobre la
experiencia satisfactoria, el paciente suele sentirse más motivado de calidad de su
cara al paso ejecución en la tarea que tenía asignada. Aunque los pacientes
siguiente, pero aún habrá de luchar contra la resistencia que le depresivos tienden
producen sus a hacer las cosas mejor de lo que esperan, también tienden a
dudas. Los éxitos repetidos acaban por minar la creencia del minusvalorar
paciente de “No el logro una vez finalizada la tarea. El paciente puede pensar, por
soy capaz de hacerlo”. A medida que el paciente va dominando un ejemplo, “Antes
problema de la depresión, lo habría hecho en la mitad de tiempo”, “Bien, he
tras otro, las actitudes como “No soy capaz de hacer nada” o “Todo hecho
carece de esto, pero sigo estando deprimido”.
sentido” irán desapareciendo gradualmente. Es crucial que el paciente exprese estas asociaciones y
Es probable que una Asignación de Tareas Graduales mal diseñada minusvaloraciones y
termine que el terapeuta le ofrezca respuestas racionales. Por ejemplo, a la
en un fracaso. También es probable que el paciente maximice este primera objeción
fracaso y lo se podría responder de la siguiente manera, “La cuestión que nos
emplee para confirmar su actitud de “No soy capaz de hacer nada”. interesaba
Por esta razón, era saber si usted podía hacerlo. Usted predijo que no, pero de
puede practicarse un ejercicio de tareas graduales durante la sesión hecho lo hizo. Al
terapéutica decir que no lo hizo a la perfección, está perdiendo de vista el
y, a continuación, asignar las tareas para casa. El terapeuta debe propósito inicial
formular del proyecto. Eso es cuestión aparte”. A la segunda objeción, el
la asignación de tareas de tal modo que quede eliminada la terapeuta podría
posibilidad de responder con la siguiente explicación, “Este proyecto no se diseñó
un fracaso. Por ejemplo, si el terapeuta sospecha que el paciente para eliminar
puede fracasar la depresión, sino para comprobar si la predicción que usted hizo
en una determinada tarea, la dividirá en pasos más pequeños y acerca de su
sencillos. Al incapacidad era correcta. ¿Cree usted que su predicción era
principio, el terapeuta debe sugerir que lo que intentan determinar correcta?... No esperamos
es cuánto que la depresión desaparezca hasta haber completado una serie de
puede hacer el paciente; “Incluso aunque no consiga gran cosa, fases.
obtendremos No obstante, su estado de ánimo general puede mejorar si usted ve
que es capaz
de llevar a cabo una tarea determinada y si evalúa sus éxitos mejor como consecuencia de la mera ejecución imaginaria de la
correctamente”. tarea asignada.
Práctica cognitiva En el ejemplo siguiente, se ilustra la identificación de algunos
Una de las dificultades en el tratamiento de pacientes depresivos es obstáculos psicológicos
el hecho mediante práctica cognitiva.
de que, una vez deprimidos, tienen problemas para realizar incluso La paciente era una mujer de 24 años, sin empleo. Tras una breve
tareas discusión
bien consolidadas. Varios factores psicológicos pueden inferir con su accedió a intentar volver a asistir a sus clases, a las que había
repertorio dejado de acudir
de conductas habitual. La dificultad para concentrarse puede impedir hacía tiempo.
la formulación
y/o la ejecución de conductas automáticas o habituales. El ama de (Proveyéndose de las técnicas necesarias para afrontar cada uno de
casa los “obstáculos”,
puede dar vueltas por la cocina para tomar un vaso de agua y, al la paciente logró volver a clase –imaginariamente. A continuación, se
final, olvidarse le pidió que volviese a imaginar los distintos pasos sin la
de lo que quería. Su problema no es amnesia, sino pensamientos interferencia de cogniciones
obsesivos; negativas. De hecho, fue capaz de ir a clase sin experimentar
simplemente, no puede concentrarse en el propósito que la había ninguna
llevado a la dificultad. En caso de surgir problemas, había recibido la instrucción
cocina. Una experiencia desagradable como ésta puede intensificar de anotarlos,
su creencia intentar superarlos y, en cualquier caso, comentarlos en la siguiente
de que algo va mal en su cerebro. sesión).
La “práctica cognitiva” es una técnica que consiste en pedirle al Entrenamiento en asertividad y role-playing
paciente que Los procedimientos que constituyen la base del entrenamiento en
imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la asertividad
ejecución de están bien documentados. En general, el entrenamiento se centra en
una tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar atención a habilidades
los detalles específicas e incluye técnicas como el modelado, la práctica
esenciales de las actividades que lleva a cabo, a la vez contrarresta cognitiva,
su tendencia etc. Sobre la eficacia del tratamiento y la contribución relativa de sus
a divagar. Además, al practicar la secuencia de pasos de una componentes
actividad, el paciente han informado McFall y Twentyman, 1973.
dispondrá de un sistema preprogramado para realizarla Otro objetivo El role-playing (“juego de roles”) implica sencillamente la adopción
de la práctica cognitiva consiste en identificar posibles “obstáculos” de un
(cognitivos, conductuales, o ambientales) que pudieran impedir la papel por parte del terapeuta, del paciente, o de ambos y la
realización subsiguiente interacción
de la tarea. El plan principal del terapeuta será identificar y social basada en el papel asignado. El entrenamiento en asertividad
desarrollar soluciones y
para tales problemas antes de que den lugar a una experiencia de el role-playing pueden emplearse con éxito en el tratamiento de los
fracaso pacientes
no deseada. Es interesante observar que algunos pacientes dicen depresivos. Como ocurre con otras técnicas eminentemente
sentirse conductuales, el terapeuta
tratará de clarificar las cogniciones contraproducentes. El role- 10 años, durante el cual había trabajado en una fábrica. Llegó a una
playing de las sesiones
también puede emplearse para mostrarle al paciente un punto de especialmente alterado a causa de la conducta de su compañero –de
vista alternativo 20
o para elucidar los factores que interfieren con la expresión años– en el laboratorio de Química. Este muchacho solía dejar sucio
adecuada de y desordenado
las emociones. (Para una lista de este tipo de factores cognitivos, el material que ambos compartían, viéndose el paciente obligado a
véase Wolfe limpiarlo.
y Fodor, 1975). En varias ocasiones, había intentado abordar la cuestión con su
Una paciente de 20 años relató una “experiencia humillante”: se compañero,
había puesto pero siempre acababa desistiendo. El terapeuta investigó las
muy nerviosa mientras compraba varias prendas de vestir en unos cogniciones
grandes relacionadas con estos intentos de autoaserción.
almacenes. Estaba preocupada por si no había hecho una buena
compra y por A partir de aquí, se hizo evidente que el paciente no se comportaba
si había pagado dinero de menos. Cuando la empleada le dijo que de forma
faltaba dinero, asertiva debido a su deseo de no “causar problemas”, especialmente
la paciente concluyó, “Debe pensar que estoy loca. Soy tan torpe e dado
inútil”. que era “considerablemente más viejo”. Su falta de asertividad le
El terapeuta pidió a la paciente que asumiera el rol de la empleada y ocasionó una
extrajera mayor preocupación en torno a su decisión de volver a la
algunas conclusiones. universidad. Una vez
que terapeuta y paciente estuvieron en condiciones de hacer una
El role-playing puede utilizarse de forma paralela para elicitar una lista de “los
respuesta pros y los contras” de mostrar una conducta asertiva en el caso
de “autocomprensión” por parte del paciente. El terapeuta puede mencionado, el
asumir el papel paciente decidió hablar con su compañero, no encontrando
del paciente para intentar cambiar las cogniciones de autocrítica de dificultades para lograr
éste por su objetivo.
otras más comprensivas. Es frecuente que los pacientes depresivos Este ejemplo ilustra la gran importancia de las cogniciones negativas
sean más críticos de un
y exigentes consigo mismos que con los demás en las misma individuo en tanto en cuanto interfieren en su conducta asertiva.
situación. Técnicas conductuales: fundamento teórico y tiempo
Uno de los aspectos esenciales de la terapia cognitiva es la Es sumamente importante que el paciente entienda el fundamento
evaluación de las teórico
cogniciones que pueden interferir con la ejecución conductual. de las distintas técnicas conductuales. El tratamiento de los
Algunos depresivos pacientes depresivos
se comportan de forma no asertiva a causa de sus creencias constituye todo un reto para el terapeuta, dada la tendencia de
negativas, más aquellos a
que como resultado de unas habilidades conductuales deficientes. distorsionar el propósito de las tareas post facto. Es responsabilidad
Un depresivo de 29 años había vuelto a la universidad tras un del terapeuta
período de
asegurarse de que el paciente interpreta correctamente el objetivo tareas para las que aún no estaba preparado. En estos casos, puede
de las tareas. ser indicado
Este objetivo, por lo tanto, debe estar muy claro desde el principio. recordar que los objetivos iniciales de la terapia se centraban en la
Una estrategia útil para averiguar si el paciente ha comprendido la puesta a prueba de las ideas negativas y en el incremento gradual
tarea y el de la actividad, no en
objetivo que se persigue consiste en intercambiar los papeles (el la realización de esfuerzos exagerados.
paciente asume Como se ha mencionado anteriormente se aplican en las primeras
el rol de terapeuta). El paciente puede revisar las razones de la tarea sesiones.
(por Entre los objetivos más apropiados se encuentran la pasividad, la
ejemplo, el registro de las actividades diarias) y el terapeuta, por evitación, la
consiguiente, ausencia de gratificación y la incapacidad de expresar las emociones
puede corregir las posibles interpretaciones incorrectas. (como el
Al proponer una tarea conductual, el terapeuta debe evitar hacer enfado o la tristeza). Aunque estos síntomas puedan estar presentes
afirmaciones en todos o
generales que puedan implicar que la realización de la tarea hará casi todos los pacientes depresivos, las técnicas conductuales son
que el paciente claramente indicadas
se sienta mejor. El terapeuta se limitará simplemente a subrayar que para las depresiones más profundas. El individuo con una depresión
el profunda experimentará una dificultad aún mayor para centrarse en
paciente “avanza en la dirección adecuada”. Las expectativas conceptos
positivas del paciente abstractos. Su atención puede verse limitada a sugerencias
son útiles, por supuesto; lo que se debe evitar es que éste evalúe de concretas y bien definidas.
una Los resultados de las investigaciones en este área sugieren que la
forma rígida y absolutista (“todo o nada”) los resultados de “experiencia
cualquiera tarea. de éxito” en tareas conductuales concretas es lo más eficaz para
Nota: Contar con la participación de una “persona significativa” (la romper
esposa, el círculo vicioso de desmoralización, pasividad y evitación, y
un familiar o un amigo íntimo) suele resultar muy útil para asignar e autodenigración.
implementar Las tareas para casa también deben asignarse según el nivel de
las tareas conductuales. Además de animar al paciente a llevar a comprensión
cabo las tareas, del paciente. En general, no se asignan este tipo de tareas en las
la persona significativa puede ser una valiosa fuente de feedback, fases iniciales
tanto del tratamiento, hasta que el paciente no haya realizado algunas
para el paciente como para el terapeuta. tareas durante
Ante el éxito obtenido en la realización de una tarea conductual, las sesiones. Obviamente, no siempre es posible ajustarse a esta
algunos pacientes norma, dado
reaccionan incrementando su actividad dramáticamente. Aunque en que algunas tareas exigen que el paciente se encuentre en su
general, ambiente natural.
este resultado es deseable, puede ocurrir que el paciente quiera No obstante, la práctica cognitiva y las conversaciones telefónicas
abarcar entre paciente
demasiado, hasta el punto de fracasar o experimentar ansiedad al y terapeuta pueden solventar muchos problemas. Por ejemplo,
emprender hemos observado
que resulta muy útil acordar que el paciente llame por teléfono al
terapeuta
cuando se “atasque” en la realización de una tarea. Esta práctica
permite al
paciente identificar y hacer frente a sus problemas en “situaciones
de la vida
real”, a la vez que lo motiva para continuar realizando sus tareas.
Otro factor que
aumenta la motivación es que el paciente “informe” por teléfono al
terapeuta
cuando ha finalizado una serie de tareas.
Una vez que el paciente conoce y entiende el fundamento teórico y
la aplicación
de las técnicas conductuales, la terapia comenzará a centrarse en
enfoques
“puramente” cognitivos. Si reaparecen los síntomas o problemas
conductuales,
se puede proporcionar un “curso de refresco” o bien, simplemente,
reinstaurar las técnicas conductuales. En momentos de ansiedad,
muchos antiguos
pacientes vuelven a programar y/o registrar sus actividades. Dado
que dominan
bien las técnicas, pueden utilizarse para prevenir regresiones
incipientes.
En resumen, las técnicas conductuales son útiles en tanto en cuanto
producen
una mejoría en el nivel de funcionamiento, contrarrestan los
pensamientos
obsesivos, modifican las actitudes inadecuadas y proporcionan un
sentimiento
de gratificación. Observando los cambios operados en su propia
conducta, el
paciente puede mostrarse inclinado a examinar su autoconcepto
negativo. La
mejora del autoconcepto producirá, a su vez un aumento espontáneo
en la motivación
y una mejoría del estado de ánimo.