EVALUACIÓN DEL CON
IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO
RAZON SOCIAL
DIRECCIÓN CASA MATRIZ
DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO
PRINCIPALES ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
RÉGIMEN DE SUBCONTRATACIÓN
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
COORDENADAS GEOGRÁFICAS (UTM) X: Y:
CANTIDAD Y CARACTERIZACIÓN DE TRABAJADORES
N°HOMBRES:
N° MUJERES:
TOTAL:
HORARIOS DE TRABAJO
HORARIOS DE TRABAJO O
TURNOS SI CORRESPONDE
MOTIVO DE LA FISCALIZACIÓN
PROGRAMADA
ACTIVIDAD ECONÓMICA DE MAYOR EXPOSCIÓN
ENFERMEDAD PROFESIONAL CALIFICADA
VERIFICACIÓN DE SENTENCIA
OTRO ¿CUÁL?
1.1
1.1.2
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.3
1.3.1
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.4
1.5
1.6
1.6.1
1.6.2
1.6.3
1.6.4
1.7
1.7.1
1.7.2
1.7.3
1.7.4
1.8
1.8.1
1.8.2
1.8.3
1.8.4
1.9
1.9.1
1.9.2
1.9.3
2.0
2.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
3.0
3.1
3.1.2
3.1.4
4.0
4.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
5.0
5.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
7.1
7.1.2
7.1.3
7.2
7.3
7.4
7.5
7.5.1
7.5.2
8.1
8.2
9.1
9.2
9.3
9.4
EVALUACIÓN DEL CONTROL DE LA EXPOSICIÓN A FACTOR
ENTRO DE TRABAJO
IZ
TRABAJO
DES DESARROLLADAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
PRINCIPAL: CONTRATISTA: SERVICIOS TRANSITORIOS :
NTE LEGAL
ÁFICAS (UTM) X: Y:
RIZACIÓN DE TRABAJADORES
TRABAJADORES MIGRANTES: SI NO
N° HOMBRES
N° MUJERES
DURANCIÓN DE LA JORNADA(HRS)
ZACIÓN
PROGRAMADA
A DE MAYOR EXPOSCIÓN
ONAL CALIFICADA
ENCIA
VIGILANCIA DEL AMBIENTE
¿El centro de trabajo cuenta con la IDENTIFICACIÓN INICIAL de los factores de riesgo TMERT en
los puestos de trabajo?
¿Existe presencia de factores de riesgos en los puestos de trabajo evaluados?
¿Se ha realizado la IDENTIFICACIÓN AVANZADA para cada puesto de trabajo, de acuerdo a los
riesgos identificados en la etapa anterior?
De ser micro o pequeña empresa, la IDENTIFICACION AVANZADA ¿se realizo en conjunto con su
OAL/AD y de manera presencial?
¿Existe presencia de puestos de trabajo con tareas en "CONDICIÓN NO ACEPTABLE"?
Para los puestos de trabajo que presentan tareas en "CONDICIÓN NO ACEPTABLE", ¿Se aplican las
Tablas de "CONDICIÓN CRÍTICA" según lo señalado en el protocolo?
¿Existe presencia de puestos de trabajo con tareas en "CONDICIÓN CRÍTICA"?
¿Existe presencia de puestos de trabajo con tareas en "CONDICIÓN INTERMEDIA"?
Si en las tareas identificadas, el riesgo resulta ser CRÍTICO de acuerdo a la IDENTIFICACIÓN
AVANZADA, ¿Cuénta con la implementación de las medidas correctivas en un plazo máximo de 90
días corridos a partir de la fecha de resultados?
En caso de corresponder ¿Se ha realizado la EVALUACIÓN INICIAL para los puestos de trabajo en
"CONDICIÓN INTERMEDIA" posterior a la Identificación Avanzada o a los puestos de trabajo en
"CONDICIÓN CRÍTICA" posterior al proceso de Re-identificación?,
¿Existe presencia de puestos de trabajo en RIESGO MEDIO derivados de la EVALUACIÓN INICIAL?
¿Existe presencia de puestos de trabajo en RIESGO ALTO derivados de la EVALUACIÓN INICIAL?
Si en las tareas identificadas, el riesgo resulta ser MEDIO/ALTO o NO ACEPTABLE, de acuerdo a la
EVALUACIÓN INICIAL ¿Se implementan las medidas correctivas en un plazo máximo de 90 días
corridos a partir de la fecha de los resultados?
¿Existe presencia de puestos de trabajo en RIESGO NO ACEPTABLE derivados de la EVALUACIÓN
INICIAL?
En el caso del factor de riesgo VIBRACIÓN, en donde el resultado indique "CONDICIÓN NO
ACEPTABLE" en la etapa de Identificación Avanzada, ¿Se realiza la EVALUACIÓN INICIAL
CUALITATIVA utilizando la Base de Datos indicada en el protocolo?
En caso de corresponder ¿Se ha realizado la EVALUACIÓN AVANZADA para los puestos de trabajo
en "NIVEL DE RIESGO MEDIO" posterior a la Evaluación Inicial o a los puestos de trabajo en
"NIVEL DE RIESGO ALTO/NO ACEPTABLE" posterior al proceso de Re-evaluación inicial?
¿Existe presenia de puestos de trabajo en NIVEL DE RIESGO MEDIO/ALTO derivados de la
EVALUACIÓN AVANZADA?
Si en las tareas evaluadas, el riesgo resulta ser NO ACEPTABLE a partir de la EVALUACIÓN
AVANZADA, ¿Se implementan las medias correctivas (Administrativas 90 días / Ingenieriles 180
días) a partir de la fecha de resultados?
Existen medios verificadores de que la empresa informó a los trabajadores y Comités Paritarios
de Higiene y Seguridad, Sindicatos, de los resultados de la IDENTIFICACIÓN AVANZADA,
EVALUACIÓN INICIAL Y/O EVALUACIÓN AVANZADA en un plazo NO MAYOR A 5 DÍAS a contar de
la recepción del Informe por parte de su OAL?
VIGILANCIA DE LA SALUD
¿Existen trabajadores/as en programas de vigilancia de salud por exposición a TMERT?
¿La empresa envía el listado de trabajadores expuestos que se desempeñan en los puestos de
trabajo/tareas determinados por el resutaldo obtenido de la etapa de IDENTIFICACIÓN
AVANZADA - CONDICIÓN NO ACEPTABLE?
¿La empresa cuenta con listado de trabajadores expuestos a factores de riesgo de TMERT
actualizado, informando cada 4 meses a su OAL correspondiente?
¿La empresa informa oportunamente al Organismo Administrador de la Ley 16. 744, los cambio
que ocurren en el listado de trabajadores expuestos a factores de riesgo de TMERT?
En caso de corresponder, ¿el empleador informa a su correspondiente OAL respecto al TERMINO
DE EXPOSICIÓN a factores de riesgo de TMERT para que éste realice la EVALUACIÓN DE EGRESO
de acuerdo a los plazos establecidos en el Protocolo de Vigilancia?
MEDIDAS DE CONTROL
¿La empresa cuenta con medios de verificación respecto de la implementación de las medidas
que le prescribe el Organismo Administrador de la Ley 16.744 para los factores de riesgo
identificados/evaluados?
¿Se ejecutan las medidas dentro los plazos, definidos por el Organismo Administrador de la Ley
16.744?
DIFUSIÓN Y CAPACITACIÓN
¿La empresa en donde existan trabajadores expuestos, cuenta con una programa de
capacitación por escrito que vaya en concordancia con las características de las tareas
desarrolladas en el centro de trabajo y con los riesgos evidenciados una vez realizada la
identificación de los factores de riesgo?
¿La capacitación realizada a trabajadores/as y Supervisores/as cumple con los contenidos y
requisitos mínimos indicados en la TABLA IX del Protocolo de Vigilancia?
En caso de corresponder ¿La capacitación realizada a los miembros del CPHyS cumple con los
contenidos y requisitos mínimos indicados en la TABLA IX del Protocolo de Vigilancia?
¿Se realizó la difusión del protocolo a los Comité Paritario de Higiene y Seguridad, Sindicatos y
personas trabajadoras?
LA EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO MUSCULOESQUELÉTICOS EN LOS LUGARES DE TRABAJO
RUT
COMUNA TELÉFONO
ACTIVIDAD ECONÓMICA CENTRO DE TRABAJO
S TRANSITORIOS : NO APLICA:
RUT REPRESENTANTE LEGAL
ALTURA GEOGRÁFICA (MSNM)
TRABAJADORES TEMPORALES SI NO
N° HOMBRES
N° MUJERES
TURNOS ROTATIVOS DÍA-NOCHE TRABAJO NOCTURNO
SI SI
NO NO
SOLICITUD DE FISCALIZACIÓN/ ESPONTÁNEA
SINDICATO/ASOCIACIÓN GREMIAL
TRABAJADORES
CPHYS
OTRO ¿CUÁL?
PREGUNTAS HIJAS SI NO NA Observaciones
¿Cuenta con la "Ficha de Caracterización"
para cada puesto de trabajo identificado en
el centro de trabajo, describiendo
detallamante la tareas realizadas po el/la
trabajador/a?
Número puestos de trabajo con presencia de
Trabajo repetitivo Indicar número
Número de puestos de trabajo con presencia
de Posturas Forzadas/Mantenidas Indicar número
Número de puestos de trabajo con presencia
de MMC/MMP Indicar número
Número de puestos de trabajo con presencia
de Vibraciones de Segmeno
Mano-Brazo/Cuerpo Entrero Indicar número
En caso de respuesta "NO"
no se deben aplicar las
demás preguntas
referentes a vigilancia del
ambiente y salud. Se debe
continuar en el punto
"MEDIDAS DE CONTROL"
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN NO ACEPTABLE" para el factor
de riesgo Trabajo Repetitivo Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN NO ACEPTABLE" para el factor
de riesgo Posturas Forzadas/Mantenidas Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN NO ACEPTABLE" para el factor
de riesgo MMC/MMP Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN NO ACEPTABLE" para el factor
de riesgo Vibración de Segmento Mano-
Brazo/Cuerpo Entero
Indicar número
En caso de respuesta "NO"
no se deben aplicar las
demás preguntas
referentes a vigilancia del
ambiente. Se debe
continuar en el punto
"VIGILANCIA DE SALUD"
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN CRÍTICA" para el factor de riesgo
Trabajo Repetitivo Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN CRÍTICA" para el factor de riesgo
Posturas Forzadas/Mantenidas Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN CRÍTICA" para el factor de riesgo
MMC/MMP Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN CRÍTICA" para el factor de riesgo
Vibración de Segmento Mano-Brazo/Cuerpo
Entero
Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN INTERMEDIA" para el factor de
riesgo Trabajo Repetitivo Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN INTERMEDIA" para el factor de
riesgo Posturas Forzadas/Mantenidas Indicar número
Número de puestos de trabajo en
"CONDICIÓN INTERMEDIA" para el factor de
riesgo MMC/MMP Indicar número
En caso de respuesta "NO"
no se deben aplicar las
demás preguntas
referentes a vigilancia del
ambiente. Se debe
continuar en el punto
VIGILANCIA DE SALUD
¿Se utilizan las metodologías de evaluación
inicial indicadas en el protocolo para el Factor
de Riesgo Repetitividad?
¿Se utilizan las metodologías de evaluación
inicial indicadas en el protocolo para el Factor
de Riesgo Posturas Forzadas/Mantenidas?
¿Se utilizan las metodologías de evaluación
inicial indicadas en la Guía Técnica para la
Evaluación y control de los riesgos asociados
al Manejo o Manipulación Manual de Carga?
¿El profesional a cargo de la realizar la
Evaluación Inicial cuenta con las
competencias y formación necesaria
establecidas en el Protocolo de Vigilancia
TMERT/Guía MMC?
Número de puestos de trabajo en RIESGO
MEDIO para Trabajo Repetitivo Indicar número
Número de puestos de trabajo en RIESGO
MEDIO para Posturas Forzadas/mantenidas
Indicar número
Número de puestos de trabajo en RIESGO
MEDIO para MMC/MMP Indicar número
Número de puestos de trabajo en RIESGO
ALTOpara Trabajo Repetitivo Indicar número
Número de puestos de trabajo en RIESGO
ALTO para Posturas Forzadas/mantenidas
Indicar número
Número de puestos de trabajo en RIESGO
ALTO para MMC Indicar número
Número de puestos de trabajo en RIESGO NO
ACEPTABLE para MMP Indicar número
Sólo se puede utilizar la
Base de Datos del Insitituto
Nacional de Seguridad y
Salud en el Trabajo (INSST)
de España, si se cumplen
los requisitos indicados en
el protocolo
Número de puestos de trabajo en RIESGO NO
ACEPTABLE para VIBRACIONES MANO-
BRAZO/CUERPO ENTERO
Indicar número
¿Se utilizan las metodologías de evaluación
avanzada indicadas en el protocolo para el
Factor de Riesgo Repetitividad?
¿Se utilizan las metodologías de evaluación
avanzada indicadas en el protocolo para el
Factor de Riesgo Posturas
Forzadas/Mantenidas?
¿Se utilizan las metodologías de evaluación
avanzada indicadas en el protocolo para el
Factor de Riesgo de MMC/MMP?
¿El profesional a cargo de la realizar la
Evaluación Avanzada cuenta con las
competencias y formación necesaria
establecidas en el Protocolo de Vigilancia
TMERT/Guía MMC?
En caso que en la EVALUACIÓN INICIAL no se
pueda determinar la aceleración vibratoria de
manera cualitativa? Se realiza la EVALUACIÓN
AVANZADA por medio de una Evaluación
CUANTITATIVA?
¿Se realiza la medición utilizando como
referencia el Protocolo para la Aplicación del
D.S. N°594/99 para el agente físcio
Vibraciones del Instituto de Salud Pública?
Número de puestos de trabajo en RIESGO
MEDIO/ALTO para Trabajo Repetitivo
Número de puestos de trabajo en RIESGO
MEDIO/ALTO para Posturas
Forzadas/mantenidas
Número de puestos de trabajo en RIESGO
MEDIO/ALTO para MMC
PREGUNTAS HIJAS 1 SI NO NA Observaciones
¿Cuántos hombres? Indicar número
¿Cuántas mujeres? Indicar número
¿Cuántos hombres? Indicar número
¿Cuántas mujeres? Indicar número
PREGUNTAS HIJAS 1 SI NO NA Observaciones
PREGUNTAS HIJAS 1 SI NO NA Observaciones
GARES DE TRABAJO
ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPRESA
E-MAIL
CIIU
OAL LEY 16.744
OBSERVACIONES
DE FISCALIZACIÓN/ ESPONTÁNEA
Normativa Asociada al
Hecho constatado del acta, en caso de no cumplimiento
Incumplimiento
El centro de trabajo NO cuenta con la Identificación Inicial de los
(Res. Ext N°1305 -2024 factores de riesgo de TMERT en los puestos de trabajo
MINSAL)
No cuenta con la Ficha de Caracterización de los puestos de
trabajo indentificados en el centro de trabajo
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No ha realizado la etapa de Identificación Avanzada de los
factores de riesgo de TMERT en los puestos de trabajo en el
centro de trabajo
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
No se ha realizado la IDENTIFICACIÓN AVANZADA en conjunto con
su OAL/AD de manera presencial
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se aplican las Tablas de "Condición Crítica" en los puestos de
trabajo que presentan tareas en "Condición No Aceptable"
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se implementan las medidas correctivas en un plazo máximo
(Res. Ext N°1305 -2024 de 90 días corridos a partir de la fecha de los resultados de la
MINSAL) etapa de Identificación Avanzada
No se ha realizado la Evaluación Inicial en los puestos de trabajo
en "Condición Intermedia" posterior a la Identificación Avanzada/
No se ha realizado la Evaluación Inicial en los puestos de trabajo
en "Condición Crítica" posterior al proceso de Re-Identificación
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
No utiliza las metodología de Evaluación Inicial indicadas en el
Protocolo de Vigilancia para el Factor de Riesgo Repetitividad
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
No utiliza las metodología de Evaluación Inicial indicadas en el
Protocolo de Vigilancia para el Factor de Riesgo Posturas
(Res. Ext N°1305 -2024 Forzadas/Mantenidas
MINSAL)
No utiliza las metodología de Evaluación Inicial indicadas en la
Guía Técnica para la Evaluación y control de los riesgos asociados
al Manejo o Manipulación Manual de Carga
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
El profesional a cardo de realizar la Evaluación Inicial No cuenta
con las competencias y formación necesarias establecidas en el
Protocolo de Vigilancia TMERT/Guía MMC
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se implementan las medidas correctivas en un plazo máximo
de 90 días corridos a partir de la fecha de los resultados de la
etapa de Evaluación Inicial
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se realiza la Evaluación Inicial Cualitativa para el factor de
riesgo Vibración en los puestos de trabajo que se encuentran en
"Condición No Aceptable"
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se ha realizado la Evaluación Avanzada en los puestos de
trabajo en "Riesgo Medio" posterior a la Evaluación Inicial/ No se
ha realizado la Evaluación Avanzada en los puestos de trabajo en
"Nivel de Riesgo Alto/No Aceptable" posterior al proceso de Re-
(Res. Ext N°1305 -2024 Evaluación Inicial
MINSAL)
No utiliza las metodologías de Evaluación Avanzada indicadas en
el Protocolo de Vigilancia para el Factor de Riesgo Repetitividad
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
No utiliza las metodologías de Evaluación Avanzada indicadas en
el Protocolo de Vigilancia para el Factor de Riesgo Posturas
(Res. Ext N°1305 -2024 Forzadas/Mantenidas
MINSAL)
No utiliza las metodologías de Evaluación Avanzada indicadas en
la Guía Técnica para la Evaluación y control de los riesgos
(Res. Ext N°1305 -2024 asociados al Manejo o Manipulación Manual de Carga
MINSAL)
El profesional a cardo de realizar la Evaluación Avanzada No
cuenta con las competencias y formación necesarias establecidas
en el Protocolo de Vigilancia TMERT/Guía MMC
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
No se realiza la Evaluación Avanzada Cuantitativa para aceleración
vibratoria
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
La mediación No se realiza acuerdo al Protocolo para Aplicación
del D.S N°594/99 para el agente físico Vibraciones del Instituto de
Salud Pública
(Res. Ext N°1305 -2024
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se implementan las medias correctivas (Administrativas 90
días / Ingenieriles 180 días) a partir de la fecha de resultado en las
tareas evaluadas con riesgo "No Aceptable" a partir de la
(Res. Ext N°1305 -2024 Evaluación Avanzada
MINSAL)
No informan los resultados de la Identificación Avanzada,
Evaluación Inicial y/o Evaluación Avanzada a los trabajadores y
CPHyS en el plazo de 5 días a contar de la recepción del Informe
(Res. Ext N°1305 -2024 de Resultados por parte de su OAL
MINSAL)
Normativa Asociada al
Hecho constatado del acta, en caso de no cumplimiento
Incumplimiento
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
No se envía el listado de trabajadores expuestos que se
desempeñañn en los puestos de trabajo/tareas determinados por
el resultado de la etapa de Identificación Avanzada - Condición
(Res. Ext N°1305 -2024 No Aceptable
MINSAL)
(Res. Ext N°1305 -2024 No cuenta con listado de trabajadores expuestos a factores de
MINSAL) riesgo de TMERT actualizado cada 4 meses
No informa oportunamente a su OAL los cambios que ocurren en
(Res. Ext N°1305 -2024 el listado de trabajadores expuestos a factores de riesgo de
MINSAL) TMERT
No informa a su correspondiente OAL respecto al Término de
Exposición a factores de riesgo de TMERT para que se realice la
(Res. Ext N°1305 -2024 Evaluación de Egreso
MINSAL)
Solo dato, no genera un hecho constatado
Solo dato, no genera un hecho constatado
Normativa Asociada al
Hecho constatado del acta, en caso de no cumplimiento
Incumplimiento
No uenta con medios verificadores respecto de la adoptción de las
medidas que le prescribe el Organismo Administrador de la Ley
16.744 para los factores de riesgo de TMERT
(Res. Ext N°1305 -2024 identificados/evaluados
MINSAL)
(Res. Ext N°1305 -2024 No se ejecutan las medidas de control dentro de los plazos
MINSAL) definidos por el OAL
Normativa Asociada al
Hecho constatado del acta, en caso de no cumplimiento
Incumplimiento
No cuenta con programa de capacitación por escrito que vaya en
concordancia con las características de las tareas desarrolladas en
(Res. Ext N°1305 -2024 el centro de trabajo
MINSAL)
La capacitación realizada a trabajadores/as y Supervisores/as no
cumple con los contenidos ni los requisitos mínimos de acuerdo a
(Res. Ext N°1305 -2024 lo establecido en el Protocolo de Vigilancia
MINSAL)
La capacitación realizada al CPHyS no cumple con los contenidos
(Res. Ext N°1305 -2024 ni los requisitos mínimos de acuerdo a lo establecido en el
MINSAL) Protocolo de Vigilancia
No se realizó difusión del Protocolo de Vigilancia a los CPHyS,
(Art. 21 D. S. 40/ 69 MINTRAB Sindicatos y/o trabajadores
Res. Ext 268- 2015 MINSAL)
