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Doc-20250510-Wa0884. 20250512 212616 0000

El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo del asegurado Josue, emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. La incapacidad es a partir del 11/05/2025 por un periodo de tres días debido a un probable riesgo de trabajo relacionado con la influenza. Se indican las responsabilidades del patrón y el procedimiento a seguir en caso de que el asegurado regrese antes de finalizar el periodo de incapacidad.

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El documento es un certificado de incapacidad temporal para el trabajo del asegurado Josue, emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. La incapacidad es a partir del 11/05/2025 por un periodo de tres días debido a un probable riesgo de trabajo relacionado con la influenza. Se indican las responsabilidades del patrón y el procedimiento a seguir en caso de que el asegurado regrese antes de finalizar el periodo de incapacidad.

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Incapacidad Página 2 of 3

NSS: 38179850060. AGREGADO MEDICO: 1M1990OR


NOMBRE DEL ASEGURADO: JOSUE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HORACIO JIMENEZ CRUZ
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: JICJ980818HJCMRS05
SEXO: MASCULINO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: TLAJOMULCO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD: UMF NO. 53 CVE PTAL: 070122252110
TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO: 2
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1651839166

Serie y Folio VM342711


Unidad medica
Expedidora Nivel Atención 1 Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 53 Delegación Adscripción Tlajomulco Patrón(es) VM342711
UMF Adscripción Tlajomulco Días FRIALSA S.A DE C.V.
UMF No. 53 Autorizados (letra) TRES Numero 1 Control Puesto de trabajo
Tipo de Incapacidad Maternidad NO Días
INICIAL Acumulados 0 almacenista
Ramo de Seguro
Influenza A partir del
Probable Riesgo
11/05/2025
Trabajo
Si Expedido el: 11/05/2025

- El asegurado a quien se entregó copia se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que
se indica en este duplicado. - Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad
señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito prestaciones económicas del instituto
para que este efectué los ajustes que proceda en el pago del subsidio. - Los riesgos profesionales ocurridos durante el
periodo de incapacidad reconocidos por el IMSS quedara a cargo del patrón. - En caso de estar marcado como Riesgo de
Trabajo deberá entrar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24
horas

Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
EVLIN HERNANDEZ MORGA 99075124 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRON
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[Link] 13/12/2022

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