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Apendice C Normativo

Este documento es un formato para que jóvenes de 10 a 19 años soliciten consejería sobre salud sexual y reproductiva sin acompañamiento. Se establece que el personal de salud debe informar a los usuarios sobre su derecho a acceder a estos servicios. El formato incluye espacios para la firma del usuario y del consejero.

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Jurisdicción Sanitaria No. III.

Apizaco
Coordinación de Salud Reproductiva

APENDICE NORMATIVO C

Formato para recibir Consejería sobre salud sexual y reproductiva en el Grupo etario de 10 a 19 años sin acompañamiento
Por este medio, yo_________________________________________________________________________________________,
del sexo femenino/masculino, de ____ años de edad, quiero manifestar mi elección de recibir consejería sobre salud sexual y
reproductiva SIN el acompañamiento al que se refiere el numeral 6.8.6 de la Norma Oficial mexicana NOM-047-SSA2-2015. Para la
atención a la Salud del grupo etario de 10 a 19 años de edad. El personal de salud me ha informado claramente que es mi derecho
acceder a estos servicios, independientemente de mi edad, condición social, estado civil o cualquier otra característica.

Lugar y fecha: _____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ _________________________________________________
Nombre y firma del usuario Nombre y firma del consejero y personal de salud

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