RCCP Vol. 23 núm.
1 CATALINA RODRÍGUEZ, MD, PHD; CLAUDIA NIETO, MD, PAOLA SEDANO, MD; 59
Junio de 2017 Revista
DIANA Colombiana
CORREA, MD;deELIANA
Cirugía Plástica
GARCÉS, y Reconstructiva
MD
CLASO CLÍNICO Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento de defectos en talón. A propósito de un caso
Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento
de defectos en talón. A propósito de un caso
Sensitive plantar medial flap for covering defects in heel.
About a case
CATALINA RODRÍGUEZ, MD, PHD*; CLAUDIA NIETO, MD**, PAOLA SEDANO, MD***;
DIANA CORREA, MD****; ELIANA GARCÉS, MD*****
Palabras clave: Plantar medial, colgajo, talón.
Key words: Plantar medial, flap, heel.
Resumen
La reconstrucción del pie continúa siendo una de los mayores retos para el cirujano plástico reconstructivo, ya que cada zona presenta necesidades
especiales con respecto al grosor de la piel, la sensibilidad protectora y la posibilidad de soportar peso. El área plantar cuenta con un cubrimiento
altamente especializado, con un cojinete graso subcutáneo que amortigua el peso corporal, una epidermis gruesa y resistente, un alto grado de
sensibilidad protectora y múltiples uniones fibrosas de la dermis a la fascia plantar que proveen estabilidad para la marcha. El talón como zona
de apoyo debe ser idealmente cubierto con una piel que conserve todas estas características. Una excelente opción es usar piel plantar de una zona
que no sea de apoyo, para disminuir al mínimo la morbilidad en el área donante. El colgajo plantar medial cumple con la mayoría de estos
requisitos, lo que lo convierte en una excelente alternativa de cubrimiento en estos casos. En este artículo se presenta una revisión de la anatomía
quirúrgica relevante y la experiencia con un caso ejemplarizante que se resolvió exitosamente con la utilización de este colgajo.
Abstract
Foot reconstruction continues to be one of the greatest challenges for the reconstructive plastic surgeon, as each area has special needs regarding
skin thickness, protective sensitivity and the possibility of weight bearing. The plantar area has a highly specialized covering, with a subcutaneous
fat bearing that cushions body weight, a thick and resistant epidermis, a high degree of protective sensitivity, and multiple fibrous attachments from
the dermis to the plantar fascia that provide stability for March. The heel as a support area should ideally be covered with a skin that retains all these
characteristics, and an excellent option is to use plantar skin from a non-supporting area to minimize morbidity in the donor area. The medial
plantar flap meets most of these requirements, making it an excellent alternative for coverage in these cases. In this article present a review of the
relevant surgical anatomy and experience with an exemplary case that was successfully resolved with the use of this flap.
Anatomía quirúrgica digiti minimi; esta porción oblicua da origen a múltiples
ramas mediales y laterales que se combinan con ramas
La arteria tibial posterior se divide en dos ramas terminales provenientes de la arteria dorsal pedia para formar un
aproximadamente, 3 cm por debajo del maléolo interno: las arte- rico plexo subcutáneo plantar proximal. A nivel de la ca-
rias plantar lateral y plantar medial. beza de los metatarsianos se dirige nuevamente hacia la
medial en forma transversa, dando origen a las 4 arterias
1. La arteria plantar lateral se dirige en forma oblicua hacia interóseas plantares, y forma en su porción distal el arco
la porción lateral de la planta, ubicándose en el septum plantar al unirse con la rama plantar profunda de la arte-
entre los músculos flexor digitorum brevis y abductor ria dorsal pedia.
* Cirujana plástica reconstructiva y estética. Cirujana plástica oncológica.
* * Cirujana plástica reconstructiva y estética. Coordinadora académica.
*** Cirujana plástica reconstructiva y estética. Fellow Cirugía Plástica Oncológica. Instituto Nacional de
Cancerología
**** Cirujana plástica reconstructiva y estética. Especialista en Microcirugía.
Recibido para publicación: 13 de octubre de 2016. *****Cirujana plástica reconstructiva y estética.
Servicio de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética, Hospital Militar Central de Bogotá.
Revisado 28 de enero de 2017.
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Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento de defectos en talón. A propósito de un caso
2. La arteria plantar medial tiene un curso más directo Caso clínico
hacia la región medio-plantar, donde se ubica en el
septum entre los músculos abductor hallucis y flexor Se presentó al Hospital Militar Central de Bogotá, un pa-
digitorum brevis, y continúa su recorrido hacia el pri- ciente masculino de 59 años con una lesión de un año de
mer espacio interdigital, donde presenta un calibre evolución en la región plantar del talón derecho,
menor.1 Esta arteria contribuye en menor proporción al hiperpigmentada e hiperqueratósica, asociada a una
plexo subcutáneo plantar proximal y al arco plantar, adenopatía en región inguinal derecha. Con impresión
pero constituye la principal fuente de irrigación del diagnóstica de melanoma maligno, fue inicialmente maneja-
aspecto medial de la planta en la zona que no soporta do por el servicio de Cirugía Oncológica, quienes realizaron
peso. La integridad del arco plantar permite el sacrifi- resección amplia de la lesión con margen clínico de 2 cm y
cio de las arterias plantares principales sin comprome- vaciamiento ganglionar inguinal derecho. La patología del
ter la circulación plantar distal.2 espécimen quirúrgico fue reportada como Melanoma
Lentiginoso Acral. Como resultado el paciente presentó un
De manera similar, el nervio tibial se divide 1 a 3 cm por defecto de cubrimiento de 5 x 6 cm sobre el área de apoyo del
debajo del maléolo medial en nervios plantar medial y plantar talón, (Figuras 1, 2, 3) a la cual dos días después se le realizó
lateral.3 El nervio plantar medial, el mayor de los dos, cursa por
el septum entre los músculos flexor digitorum brevis y abductor
hallucis, a los cuales inerva, y da dos a tres ramas fasciales y
articulares. Justo después de emerger por el septum
intermuscular, en el área medio-plantar, se divide en dos ramas
terminales5: la rama medial inerva el aspecto medial del hallux; la
rama lateral inerva el aspecto medial de la planta y da tres tron-
cos comunes para los 1°, 2° y 3° espacios interdigitales, el ter-
cero de los cuales recibe una rama comunicante del nervio plantar
lateral.3 El nervio plantar lateral acompaña en su trayecto a la
arteria que lleva su mismo nombre, ubicándose medial a esta, y
se divide en un ramo profundo motor y un ramo superficial
sensitivo que inerva el 4° espacio interdigital y el aspecto late-
ral del 5° artejo.
La piel plantar tiene unas características especiales que
permiten que soporte peso y que esté firmemente adherida a
la aponeurosis plantar para prevenir el deslizamiento. Es una
piel gruesa, y la grasa subcutánea está atravesada por múlti-
ples septos fibrosos que se comunican con la aponeurosis
plantar, la cual se une en su extremo posterior al calcáneo, y
su extremo anterior se divide en cuatro bandas que se adhie-
ren a la cabeza de los metatarsianos por medio de septos
fibrosos. Finalmente se insertan en la base de las falanges,
por su cara medial. La piel de la región plantar medial, aun-
que no soporta peso, tiene las mismas características, lo que
la hace ideal para cubrir defectos plantares en otras regiones
que sí soportan peso, como el talón. Para elevar esta piel en
un plano subfascial, es necesario dividir todas sus Figura 1. Lesión nodular hiperpigmentada e hiperqueratósica en la región plantar
adherencias a la aponeurosis plantar.1 del talón derecho, altamente sugestiva de melanoma maligno.
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Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento de defectos en talón. A propósito de un caso
longitudinalmente, paralelo a la arteria plantar medial; en la ma-
yoría de los casos esta se encuentra hacia el borde medial del
colgajo, cuyo límite es la tuberosidad del hueso navicular en el
dorso del pie. El margen lateral del colgajo no debe incluir la piel
que soporta peso. El extremo proximal del colgajo, por su borde
medial, inicia 3 cm posteroinferior al maléolo interno. El límite
distal se encuentra 2 cm por detrás de la cabeza de los
metatarsianos (Figura 4).
Figura 2. Pieza quirúrgica resultante de la resección de la lesión con margen
clínico de 2 cm. El estudio histopatológico reportó melanoma lentiginoso acral.
Figura 4. Marcación del colgajo según medición del defecto; eje mayor orientado
longitudinalmente, paralelo a la arteria plantar medial (líneas azules). El área
sombreada (verde) muestra los límites potenciales del colgajo: límite medial,
tuberosidad del hueso navicular en el dorso del pie; límite lateral, piel que soporta
peso; límite proximal: 3 cm posteroinferior al maléolo interno; límite distal: 2 cm
por detrás de la cabeza de los metatarsianos.
La primera parte de la cirugía se realiza con torniquete,
previa expresión venosa, para permitir una adecuada visua-
lización de las estructuras neurovasculares. En primer lugar
Figura 3. Defecto de cobertura de 5 x 6 cm sobre el área de apoyo del talón, se realiza la incisión del margen medial del colgajo, y se pro-
secundario a la resección de la lesión. fundiza hasta incidir la fascia del músculo abductor hallucis.
La disección continúa lateralmente sobre el músculo hasta
encontrar el septum entre este y el flexor digitorum brevis,
cubrimiento con un colgajo plantar medial ipsilateral por medio del cual se continúa en un plano profundo hacia el
neurotizado, con la técnica descrita a continuación. nivel de los metatarsianos. El abductor hallucis se retrae
medialmente para visualizar el paquete neurovascular plan-
Técnica quirúrgica tar medial, que se observa mejor cerca al extremo proximal
del septum. El siguiente paso es visualizar la bifurcación de
Se realiza la medición del defecto y la marcación del colgajo la arteria tibial posterior. La disección proximal del paquete
en la región medio-plantar así: el eje mayor debe estar orientado neurovascular requiere la división del origen del abductor
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Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento de defectos en talón. A propósito de un caso
hallucis y las ramas vasculares para este, con lo que se al-
canza una longitud del pedículo de 4 a 5 cm. En caso de
requerir un pedículo más largo para la transposición libre de
tensión o para la transferencia como colgajo libre, puede
dividirse el origen de la arteria plantar lateral para continuar
la disección hacia la arteria tibial posterior1. Posteriormente
se identifica la rama lateral del nervio plantar medial, que
provee la inervación sensitiva al área medio-plantar. Esta
rama cutánea puede separarse de la rama principal bajo
magnificación con lupas, para ser incluida en el colgajo como
uno sensitivo. En algunos casos, cuando dicha rama es con-
fluente con el nervio plantar medial, puede ser necesaria una
Figura 5. Colgajo plantar medial en isla completamente levantado y listo para su
disección intraneural, para conservar la sensibilidad en el transposición. La flecha señala el pedículo neurovascular.
colgajo y en el área donante.4 Las ramas más pequeñas del
nervio plantar medial alrededor de la aponeurosis deben ser
cortadas. Posteriormente se realiza la incisión en el borde
distal del colgajo y se cortan las bandas distales de la
aponeurosis plantar, teniendo cuidado de no lesionar los
troncos nerviosos comunes para los artejos. Finalmente se
realiza la incisión del borde lateral hasta incidir la
aponeurosis. La disección ahora procede de lateral a medial
sobre el músculo flexor digitorum brevis hasta el septum
entre este y el abductor hallucis, incluyendo la aponeurosis
en el colgajo. En este momento se divide la aponeurosis en
su extremo proximal, obteniendo así el colgajo en isla diseca-
do. Se efectúa la liberación del torniquete, verificando la
adecuada perfusión y drenaje venoso del colgajo, y se reali-
za su transposición hacia el defecto regional. En caso de
transferencia como colgajo libre, se ejecuta la ligadura del
pedículo. Una vez en el área receptora, se sutura por planos Figura 6. Transposición del colgajo para cubrimiento de defecto en el talón.
dejando por debajo un dren conectado a succión, teniendo
en cuenta que este no quede en contacto directo con el
pedículo. El área donante se cubre con un injerto de piel de
espesor parcial. Se inmoviliza la pierna con una férula por 5
días (Figuras 5, 6).
El paciente presentó adecuada evolución posoperatoria,
sin complicaciones a corto ni mediano plazo asociadas con el
procedimiento quirúrgico. Refirió presencia de sensibilidad
táctil, térmica, vibratoria, nociceptiva y de presión en la piel
del colgajo desde el posoperatorio inmediato, la cual conser-
vó durante todo el período de seguimiento. Este recobró el
apoyo del pie dos meses después del procedimiento, y la mar-
cha asistida a los tres meses. Desafortunadamente el paciente
falleció a los 6 meses debido a complicaciones sistémicas se- Figura 7. Colgajo en posición cubriendo defecto en talón. Cubrimiento de área
cundarias a melanoma metastásico (Figura 7). donante con injerto de piel de espesor parcial.
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Colgajo plantar medial sensitivo para cubrimiento de defectos en talón. A propósito de un caso
Discusión nervio. Cuando se preserva la rama sensitiva, se preserva la
sensibilidad de la isla de piel6,7,10. Por lo tanto, el colgajo plantar
El colgajo plantar medial fue descrito por primera vez en medial puede considerarse como una excelente alternativa para
1954 por Mir y Mir, quienes lo utilizaron para la cobertura de la reconstrucción definitiva de distintos defectos del pie y otras
un defecto en el talón; desde entonces este se ha venido zonas a distancia, con mínima morbilidad del sitio donante.15
utilizando para la reconstrucción de múltiples defectos en el
pie, ubicados en la región plantar lateral, el talón, la región En el Hospital Militar se tiene experiencia en utilización del
medial del tobillo, e incluso la región dorso-medial del pie. colgajo plantar medial para cobertura de defectos en el talón
Existen reportes de casos en los cuales la longitud del pedículo con excelentes resultados. Es un colgajo especialmente indica-
al hacer una disección amplia y superior hacia proximal en do para la reconstrucción en pacientes oncológicos, posterior
dirección retromaleolar, alcanza para defectos ubicados más a la resección de tumores con alto potencial metastásico como
hacia el dorso del pie.5 Shanahan y McCarthy en 1979, Reiffel el melanoma, donde el área donante debe ser idealmente distal
y col. en 1980 y Harrison y Morgan en 1981, publicaron des- al tumor, dado que los colgajos locales o regionales proximales
cripciones más detalladas sobre un colgajo de la planta del pie a este pueden contener metástasis en tránsito que continuarían
pediculado sobre la base de la arteria y el nervio plantar medial. migrando proximalmente siguiendo el curso del colgajo y dismi-
En 1983 Morrison y col. lo utilizaron como un colgajo libre nuyendo así la capacidad del control local y regional de la en-
sensitivo para cubrimiento de defectos del talón, e Inoue y fermedad. Como ventajas se ha visto el excelente pronóstico
col. y Lee y col., describieron su uso como colgajo libre con funcional del pie con morbilidad mínima del sitio donante. En
pedículo corto para la reconstrucción de artejos en pacientes lesiones secundarias a heridas por arma de fuego y trauma de
con enfermedad vascular segmentaria.6 Se han descrito tam- guerra que comprometan el talón o la región más dorsal del pie,
bién casos exitosos de su uso como colgajo libre para la re- pueden ser de gran uso pero siempre y cuando no exista com-
construcción de muñones de amputación y la región tenar en promiso del eje del pedículo de la arteria tibial posterior. En
la mano dadas sus características de grosor, calidad de la piel ocasiones debido al traumatismo de tejidos blandos asociado
y sensibilidad logra de manera adecuada la cobertura en la al mecanismo del trauma requieren de la permeabilidad de la
palma de la mano.5 arteria plantar lateral y de la integridad de los arcos plantares
para evitar compromisos vasculares distales. Se considera en-
Masquelet y Romana en 1990, e Ishikura y col. en 1995, tonces que para cobertura de zonas difíciles en el talón, defec-
reportaron su uso para la reconstrucción de defectos de los tos plantares y dorsales sobre los metatarsianos incluso hasta
tejidos blandos del pie 7,8. Para cobertura local, ha sido para defectos en la región maleolar del tobillo, el colgajo plantar
exitosamente utilizado como colgajo en isla, o como colgajo de medial ofrece una excelente alternativa y evita la utilización de
avance tipo V-Y con excelentes resultados y facilidad en la téc- colgajos libres como primera línea de cobertura, además de que
nica de disección y avance, principalmente para cubrimiento de puede ser utilizado en defectos de cobertura postraumática o
defectos del talón.6,9,10 Se ha descrito también su uso como postresección oncológica en el pie.
colgajo venoso para la reconstrucción de defectos de la super-
ficie palmar de los dedos, con dificultades en la disección de la
porción subcutánea distal de la vena, pero con resultados sa- Conclusión
tisfactorios11. Se puede utilizar como colgajo de flujo reverso
para reconstrucción de defectos de la planta del antepie y tam- El colgajo plantar medial es un colgajo versátil que en ma-
bién para la reconstrucción del primer metatarsiano en su por- nos experimentadas puede ofrecer solución a la cobertura de
ción dorsal; esta última opción es útil y práctica cuando la arteria zonas tan complejas como el talón, y que dada la calidad y el
dorsal del pie es de dudosa calidad12-14. grosor de la piel ofrece un excelente método de cobertura para
superficies plantares de soporte indispensables para la marcha
El colgajo plantar medial es un colgajo versátil que puede y que además ofrece una isla de piel que conserva sensibilidad
ser utilizado para la cobertura de defectos de tamaño pequeño para evitar la aparición de úlceras por presión. Puede ser utiliza-
a moderado, con la ventaja de proporcionar sensibilidad inme- do como colgajo de perforantes, de flujo reverso, de avance v-
diata en la zona afectada sin necesidad de realizar injertos de y y como colgajo pediculado.
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Datos de contacto del autor
Paola Sedano, MD
Correo electrónico: paoseda27@[Link]
