Fecha de Impresion 24/09/2024 [Link]
HISTORIA CLINICA No. 42756040
Nombre: ANA LUCIA MARTINEZ RESTREPO Identificacion: CC 42756040
Fecha Nac.: 31/01/1962 Sexo: Femenino
Edad: 62 Años Estado Civil: Viudo
Direccion: San Antonio De Prado Telefonos: 0000 - 3006435530
Responsable: 000 Telefono: 000
Aseguradora: EPS SURA Acompañante: Denis Rodriguez
Fecha de Atencion: 24/09/2024 [Link] Evento #: 38478695
MOTIVO CONSULTA:
ASISTE SOLA.
MC: DOLOR DE CABEZA.
ENFERMEDAD ACTUAL:
REFIERE QUE DESDE HACE UNOS MESES ( 2024) PRESENTA CEFALEA, UBICACION: HOLOCRANEANA,
FRONTOBITEMPORAL Y ORBITAS. FRECUENCIA: DIARIO, DURACION: TODO EL DIA. INTENSIDAD: 8/10. CRISIS
SEVERA INCAPACITANTE 2 EPISODIOS ESTE AÑO. SINTOMAS ASOCIADOS: NAUSEAS, INESTABILIDAD
"BORRACHERA", VOMITO EN UNA OCASION, SONOFOBIA. VISION BORROSA. FACTORES QUE EXACERBAN EL
DOLOR: EL ESTRES. *TRATAMIENTOS: NINGUNO.
**** ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: ARTROSIS, FIBROMIALGIA, DM, HTA. QX: BY PASS GASTRICO, CIRUGIA MANGUITO ROTADOR
BILATERAL. OS PIE DERECHO. ALERGICOS: TRAMDOL NO TOLERA. TRAUMAS: FX TARSIANA DERECHA?.
TOXICOS: RXFUMADORA. FAMILIARES: MADRE HTA FALLECIDA. FARMACOS: SERTRALIONA,
PERINDOPRIL/INDAPAMINA/AMLODIPINO,ACETAMINOFEN/CAFEINA, JARDIANCE, PRAZISINA, ROSUVASTATINA,
DEXKETOPROFENO.
REVISION DE SISTEMAS:
.
ANTECEDENTES MEDICAMENTOS:
. FARMACOS: SERTRALINA, PERINDOPRIL/INDAPAMINA/AMLODIPINO,ACETAMINOFEN/CAFEINA, JARDIANCE,
PRAZISINA, ROSUVASTATINA, DEXKETOPROFENO.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
PATOLOGICOS: ARTROSIS, FIBROMIALGIA, DM, HTA. TRAUMAS: FX TARSIANA DERECHA?.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
QX: BY PASS GASTRICO, CIRUGIA MANGUITO ROTADOR BILATERAL. OS PIE DERECHO
ANTECEDENTES TOXICOS:
TOXICOS: FUMADORA.
CR 49 # 14 - 30 Piso 3 900699359-3
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ANTECEDENTES ALERGICOS:
. ALERGICOS: TRAMDOL NO TOLERA.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICO:
Embarazos: Partos: Abortos.: Cesareas: Perdidas Embarazo:
F.U.M.: Ciclos Menstruales:
Menarca: Planifica: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FAMILIARES: MADRE HTA FALLECIDA
EXAMEN FISICO:
Peso: 87 Talla: 1.56 Frec. Resp.: 17 Presion Art.: 130/90 Frec. Card: 64
IMC: 35.75 Obesidad Tipo II.
Apariencia General: Normal
Cabeza: NO EXPLORADO.
Torax y espalda: NO EXPLORADO.
Abdomen: NO EXPLORADO.
Osteomuscular: NO EXPLORADO.
Neurologico: Alerta, orientada en 3 esferas mentales, lenguaje fluente comprende nomina y repite. Pupilas isocoricas de 3
mm reactivas a la luz, fondo de ojo sin papiledema. Movimientos oculares sin limitaciones. simetria facial, uvula central con
elevación simétrica del velo del paladar, lengua central sin fasiculaciones. Fuerza muscular 5/5, rmt: ++/++++, sensibilidad:
normal, coordinación sin dismetría, marcha normal.
Examen Mental: ANOTADO.
MEDICAMENTOS:
1. IMIPRAMINA CLORHIDRATO TABLETA CUBIERTA CON PELICULA 25mg Tomar 1
Cada 24 Horas Por 90 Dias #90
LA 1A SEMANA TOMAR 1/4 DE TAB POR LA NOCHE
2A SEMANA MEDIA TAB
Y A PARTIR DE LA 3A SEMANA 1 TAB POR LA NOCHE.
SUEPENDER SI NO TOLERA
ANALISIS Y PLAN
PACIENTE FEM DE 62 AÑOS DE EDAD CON CEFALEA DE INICIO RECIENTE, LA CUAL SE HAHECHO DIARIA
INTENSA,EPISODIOS INCAPACITANTES, NO RESPUESTA A ANALGESIA. POR INCIO DE CEFALEA DE NOVO EN
PACIENTE MAYOR DE 50 AÑOS DEBE DESCARTARSE LESIONINTRACRANEANA COMO CAUSA POR LOQUE SE
SOLICTANEUROIMAGEN, DEJO MANEJO CON IMIPRAMINA
CR 49 # 14 - 30 Piso 3 900699359-3
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PLAn:
RMN CEREBRAL SIMPLE
IMIPRAMINA 25MG NOCHE ( TITULADA)
CITA EN 3 MESES.
DIAGNOSTICO:
G448: OTROS SINDROMES DE CEFALEA ESPECIFICADOS
Firmado por: Rosana Solano Pelaez - Neurologia
Reg Médico: 1306-99
Especialidad: Neurologia
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