Valoración preanestésica

- Usualmente 1 semana antes de procedimiento programado

- A todos los pacientes que van a ser sometidos a cirugía, excepto pacientes sin comorbilidades que
requieren anestesia tópica o local
Historia clínica
- Completa
- Antecedentes personales
o Patológicos
o Farmacológicos
o Tóxicos
o Alérgicos (especificar tipo de reacción)
o Obstétricos
o Quirúrgicos: ¿Cómo le fue en cirugía anterior?, complicaciones quirúrgicas y anestésicas
Vía aérea: dificultades para intubar (dientes caídos)
Hipertermia maligna: succinilcolina y anestésicos inhalados (agentes halogenados)
Náuseas y vómito postoperatorio
Despertar tardío
Recuerdo intraoperatorio
- Antecedentes familiares: complicaciones de la anestesia (hipertermia maligna), sangrado
- Estado nutricional
- Estado CV
- Estado pulmonar
- Clase funcional: actividad física
o MET (metabolic equivalent)
o NYHA
o 4 METs o clase funcional I: seguro dar
anestesia
Caminar 2 cuadras sin parar
Subir 2 pisos escaleras sin parar
- Posibilidad de embarazo
- FR para ISO: tabaquismo, obesidad, DM, desnutrición, enfermedades crónicas de la piel
Examen físico
- Signos vitales + peso, talla, IMC
- Sistema cardiovascular y pulmonar
o Soplos: siempre determinar causa y severidad
o Hallazgos a nivel pulmonar: no anestesia, excepto en emergencia
- Vía aérea: probabilidad vía aérea difícil
Evaluación de vía aérea
LEMON
Buscar marcadores externos de intubación difícil: cuello corto, edéntulo o
Look dientes prominentes, poca apertura oral, maloclusión, barba
Buscar lesión o trauma
Distancia entre incisivos superiores e inferiores 3 dedos
Evaluar 3-3-2 Distancia mentón-hioides 3 dedos
Distancia hioides-cartílago tiroides 2 dedos
 Paciente abre la boca y saca la
lengua, sin decir ahh
1. Pilares y úvula completa
2. Pilares y úvula parcialmente
visibles
Mallampati 3. Úvula parcialmente visible +
paladar duro dificultad
moderada
4. Solo paladar duro dificultad alta
Mal predictor, pero se sigue usando porque clase III o IV + otro predictor, es
de alto riesgo
Obstrucción u Epiglotitis, abscesos amigdalinos, cáncer de cabeza y cuello, cuerpo extraño
obesidad Medir perímetro cervical <40 cm
Neck
Imposibilidad de extensión: presencia de collarín, ancianos con artropatía
(movilidad)

Otros
Distancia mentón-
6 cm
cartílago tiroides
>35º
Extensión cervical Limitaciones: cuello inmovilizado, instrumentación columna cervical,
artropatía
Muy buena
correlación con vía
Protrusión de aérea difícil
mandíbula sobre
labio superior

Predictores de ventilación difícil (OBESE)

- Obesidad (IMC >26)
- Barba
- Edentulo
- SAHOS-Snore
- Edad >55 años
Estimación del riesgo quirúrgico
Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System)
I Paciente sano Sin comorbilidades, no fumador, poco alcohol, cirugía localizada 0,08%
Enfermedad leve sin limitación funcional, controlada.
Leve enfermedad
II Tabaquismo, bebedor, sobrepeso, embarazo, DM o HTA 0,27%
sistémica
controladas, enfermedad pulmonar leve
Comorbilidad descompensada. DM o HTA mal controladas,
Enfermedad moderada-
III obesidad mórbida, hepatitis activa, alcoholismo, marcapasos,  1,82%
severa
FEVI moderada, EPOC, CKD, IAM >3 meses
Enfermedad grave mal controlada o en etapa final,
Enfermedad severa que incapacitante, posible riesgo de muerte. Paciente crítico, en UCI.
IV 7,76%
amenaza la vida IAM <3 meses, isquemia cardíaca permanente o disfunción
severa de válvula,  FEVI severa, sepsis, CID
Paciente moribundo, Cirugía como medida desesperada. Ruptura de aneurisma
V poca probabilidad de abdominal o torácico, trauma masivo, hemorragia intracraneal, 9,38%
sobrevivir en 24 h isquemia intestinal, disfunción orgánica múltiple, post RCP
VI Muerte cerebral Donador de órganos -

Clasificación de las cirugías según la NCEPOD

Objetivo de
Categoría Descripción Momento esperado Ejemplo
tiempo
Salva la vida o un
1° quirófano disponible, Reparación de
Inmediata/ órgano. Reanimación Minutos
1 considere posponer aneurisma aórtico
emergente simultánea con (< 30 min)
otros procedimientos roto
manejo Qx.
Condición aguda con Horas (<6h),
Lista urgente, incluso en
2 Urgente potencial riesgo tras terminar Apendicectomía
horario nocturno
vital/orgánico reanimación
Paciente estable,
requiere intervención
Programa de cirugías Reducción y fijación
3 Prioritaria temprana, pero 12-24h
prioritarias, diurno de fractura cerrada
condición no
amenaza la vida
4 Electiva Programado Planeado Programación Cx. Reemplazo articular
 - Tiempo sensible: no es urgente pero no se puede posponer mucho tiempo ej. cirugía oncológica

Riesgo cardiovascular
- Medir en procedimientos de alto riesgo (intraperitoneal, intratorácica, suprainguinales vasculares) o si
tiene <4 METs

Paraclínicos preoperatorios
- HLG
o Pacientes con anemia
o Sangrado (ej. HUA)
 o Cirugia mayor
- ECG:
o Arritmias
o HTA, DM, CKD
o >65 años si no tiene en el último año
o Factores de riesgo
- BUN y Cr:
o CKD, FR CV
o Riesgo de AKI en cirugía (nefrectomía, obstrucción)
- Ionograma:
o Diuréticos
o CKD
o Sospecha de alteraciones
o Cirugía que altera iones (paratiroides)
- Glicemia y Hb glicosilada: control de la DM con HbA1c, durante cirugía con glucometría
o A1c fuera de metas  riesgo infección
- Rx tórax: hallazgos a la auscultación
- Tiempos de coagulación: paciente con cirugía previa sin sangrado ni AF tiene poca probabilidad
o Sangrado severo
o Cirugía cardiovascular, pulmón, SNC, columna
o No es muy bueno apra predecir sangrado, mejor para evaluar rango de anticoagulación
- Función tiroidea: normalmente no se pide en pacientes clínicamente compensados
- Prueba de embarazo: según sospecha
- Ecocardio
o Disnea de reciente aparición
o Enfermedad coronaria sin eco de control
o Soplo de novo
- Paciente sano, sin antecedentes, cirugía sencilla, sin hallazgos al EF: no es necesario ninguno
Fármacos
Clase Fármaco Conducta
• Pacientes que toman ASA sin indicación: suspender 5-7 días antes
(requiere recambio plaquetario)
•  20-30%, en muchas cirugías no es significativo. Considerar no
ASA
suspender en pacientes con indicación sometidos a cirugía sin sangrado
de alto riesgo.
• Siempre suspender en SNC y columna, próstata y cámara posterior ojo
• Suspender 5-7 días antes /7 días si es anestesia regional o cirugía con
Clopidogrel
Anti- posible sangrado de alto riesgo)
agregantes •  riesgo sangrado mayor. Suspender clopidogrel 5-7 días antes y se deja
ASA, excepto en los 3 sitios antiores.
• Stent metálico: mínimo 6 semanas desde implantación antes de
suspender
Dual
• Stent medicado: mínimo 1 año (excepto en situación de riesgo)
• Si no se puede esperar el tiempo mínimo, se debe continuar
anticoagulación dual excepto si está CI (sitios anteriores,  riesgo
sangrado)
Heparina • Suspender 4-6 horas antes de cirugía si tiene TPT normal
 • Tromboprofilaxis (cada 24 h): suspender 12 h antes
HBPM
• Dosis de anticoagulación (cada 12 h): suspender 24 horas antes
Anti- • Suspender 5 días antes, revisar INR
Warfarina
coagulantes • Pacientes que no pueden quedar sin anticoagulación: puente heparina
Fondaparinux • Suspender 36 horas antes
DOAC • Suspender 36-48 h antes. Si TFG <50 ml/min, suspender 72 h antes
H. tiroidea • No suspender, pero no importa si no se toma
• No suspender abruptamente. Si tiene consumo crónico >5-10 mg
Esteroides
Endocrinos prednisona/día, dar una dosis IV en cirugía
•  riesgo trombótico: evaluar riesgo beneficio.
Tamoxifeno
• Se puede no suspender, asegurando una tromboprofilaxis adecuada
Psiquiátricos • No suspender
Diuréticos • Se pueden suspender para evitar deshidratación por período sin vía oral
• Asociados con  hipotensión en pacientes controlados si se administran
10-23 h antes
Anti- • Pacientes controlados: suspender dosis de la mañana del día de cirugía
IECA/ARA
hipertensivos • Pacientes no controlados pueden no suspenderlo
• Controlar hipotensión es fácil, pero suspenderlo puede llevar a mala
adherencia en el futuro
Otros • No suspender
Metofrmina • Suspender 24 horas antes (riesgo hipoglicemia y acidosis láctica)
Otros orales • Suspender el día de la cirugía
Hipo-
• El día de la cirugía no usar preprandiales +  dosis de basal a 2/3 o 1/2
glicemiantes
Insulina de la dosis
• Obejtivo glicemia: 140-180 mg/dl
• Suspender 1 día antes (de corta acción: ibuprofeno) o 3 días antes
AINEs
(larga acción: naproxeno)
Analgésicos
Acetaminofen • Se pueden usar de forma preoperatoria para evitar dolor
y COX-2 postoperatorio
Naturistas • Suspender 1 semana antes
Ayuno preoperatorio (cirugías electivas)
8 horas Comidas completas
CHOS simples (fruta, galletas de soda, pan blanco NO integral)
6 horas
Leche de fórmula
4 horas Leche materna
Líquidos claros 100 ml o 2 ml/kg (aromática, aguapanela, agua, jugos sin pulpa,
2 horas
gaseosas, maltodextrina) líquido que se puede ver a través y no tiene sedimento
Náusea y vómito postoperatorios
- Idiosincrático, usualmente recurrente
- Dexametasona: profilaxis con 4-8 mg durante inducción
o 8 mg es cercano a dosis analgesica de 0,15 mg/kg  opioides
- Haloperidol 0,5-2 mg IV dosis única
- Metoclopramida: menos efectiva
- Propofol en bolos pequeños: 20 mg IV dosis única. Efecto corto
- Ondansetrón 4 mg Iv dosis única
 - Tener en cuenta FR personales (antecedente de vómito POP, mujer, no fumadores, se marea fácil) y
quirúrgicos (histerectomía y cirugía de oído medio, opioides perioperatorios)
Premedicación
- Riesgo broncoaspiración: metoclopramida 10 mg y ranitidina 50 mg
o Metoclopramida (proquinético)  volumen broncoaspirado y Ranitidina vuelve pH más básico
o pH ácido y volumen  empeora síndrome broncoaspirativo
o Vaciamiento retardado es FR
Embarazo
Gastroparesia
Gastropatía diabética
Estómago lleno
Obstrucción intestinal
- Midazolam 0,02-0,05 mg/kg: evitar el recuerdo, ansiolisis
- Dexametasona: náusea y vómito POP
- Hidrocortisona: en todo paciente con uso crónico de esteroides

4 monitores
- Cardioscopio
- Pulsoximetría
- Capnografía (solo en pacientes intubados)
- Presión arterial
Temperatura: se pierde 1º por cada hora de
cirugía y 1º en la pre-anestesia
 Generalidades de la vía aérea
Anatomía
Faringe
- 12-15 cm, cilíndrica
- Desemboca cavidad nasal, oral y laringe, según esto recibe el
nombre
- Rinfoaringe: desde base del cráneo hasta paladar blando
o Adenoides, trompa de Eustaquio.
o Piso horizontal
- Orofaringe: desde paladar blando hasta punta de la epiglotis
o Amígdalas palatinas y linguales (se pueden hipertrofiar y
obstruir VA)
- Laringofaringe: entre punta de la epiglotis y cartílago cricoides
- Pared: músculos y fascias
o Músculos constrictores (circular): superior, medio e inferior empujan bolo
o Músculos longitudinales (vertical): estilofaringeo, palatofaringeo, salpingofaringeo elevan
pared faríngea durante la deglución
- Permeabilidad mantenida por tono muscular
- Agentes sedantes o hipnóticos  tono favorece obstrucción de vía aérea
Laringe
- Inicio de la vía aérea inferior
- Inclinada hacia posterior, va de C4 a C6
- Pared compuesta por 9 cartílagos
o Impares: tiroides, cricoides, epiglotis
o Pares: aritenoides, cuneiformes, corniculados
Cartílagos impares
- Cartílago tiroides
o El cartílago de mayor tamaño
o Formado por 2 láminas, se unen anteriormente
y forman prominencia laríngea.
o En parte posterior está incompleto, se divide
en 2 astas
Asta superior se articula con el hioides, asta inferior con el cricoides
o Membrana tiroihioidea: lo une con hioides
- Cartílago cricoides
o Inferior al tiroides, el más inferior de la laringe, por
debajo está la tráquea (a nivel de C6)
o Único cartílago completo en la vía aérea.
o Más amplio en parte posterior
o Faceta articular del cricoides se articula con la asta
inferior del cartílago tiroides
o Hacia abajo se articula con primer anillo traqueal
o Ligamento o membrana cricotiroidea: acceso para
vía aérea de emergencia
Puncionar mitad inferior para evitar lesión de arteria cricotiroidea (rama de laríngea
superior) en 60% se encuentra en mitad superior de la membrana
 - Epiglotis
o Forma de hoja
o Se une a cara anterior del cartílago tiroides en la línea media, por medio de ligamento
tiroepiglótico
Cartílagos pares
- Cartílagos aritenoides
o Forma piramidal
o Base se articula con el cartílago cricoides
o En la superficie anterior tiene 2 depresiones y 1 rugosidad entre ellas
o En la rugosidad se inserta ligamento vestibular
o Cuerdas vocales verdaderas (ligamento vocal): se insertan en apófisis vocal
o Responsables del movimiento de cuerdas
vocales
o Pueden dañarse con inserción de tubo muy
grande (directo o por isquemia)
- Cartílagos corniculados
o Forma de cuerno
o Encima de aritenoides
- Cartílagos cuneiformes:
o Forma: palo de golf
o Suspendidos en membrana que une
aritenoides con epiglotis
Ligamentos
- Ligamentos extrínsecos: unen cartílagos laríngeos con
otras estructuras
o Hioepiglótico
o Tirohioideo
o Cricotraqueal: con primer anillo traqueal
- Ligamentos intrínsecos: unen cartílagos laríngeos entre sí
o Cricotiroideo: forma un repliegue en la parte lateral
ligamento vocal
Ligamentos vocales: al ser rodeados por mucosa,
se pasan a llamar cuerdas o pliegues vocales
o Membrana cuadrangular (aritenoides-epiglotis)
Ahí se suspenden cuneiformes
Borde inferior forma un repliegue ligamento
vestibular
 - Apertura glótica: espacio entre las 2 cuerdas vocales
- Apertura laríngea: todo lo que se ve
Consideraciones especiales
Pediatría
- Vía aérea más anterior y cefálica: a nivel de C3-C4 (en adultos C5-C6)
- Cricoides más estrecho
o En adultos punto más estrecho es glotis, en niños es el cricoides
vía aérea es en forma de cono, parte inferior es más estrecha
- Lengua prominente
- Epiglotis más grande, en forma de omega
- Occipucio más prominente
o En decúbito supino hacen flexión indeseada de cuello
- Alvéolos maduran completamente a los 8 años
- Menor tolerancia a la apnea
- Menor capacidad residual funcional y volumen minuto
- Menor diámetro vía aérea menor tolerancia al edema
Maternas
- Más congestiva: edema y friabilidad evitar muchos intentos de intubación
- Mallampati empeora
- Mayor incidencia de vía aérea difícil: hasta 8 veces
- Menor tolerancia a la apnea
- Elevación del diafragma (por agrandamiento del útero)  VR y VRE  CRF
-  capacidad residual funcional
Definiciones
- Ventilación difícil: incapacidad de mantener SaO2 >90% o revertir signos de ventilación inadecuada,
con mascarilla a presión positiva y O2 100%
- Laringoscopia difícil: imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopio convencional
- Intubación difícil: inserción del tubo requiere >3 intentos o 10 min
- Vía aérea difícil: dificultad en ventilación con mascarilla facial y/o intubación (por anestesiólogo
entrenado convencionalmente)
Dispositivos para el manejo de la vía aérea
Máscara de ventilación, intubación, dispositivos supraglóticos
Máscara facial
- Eficaz, no invasivo, da ventilación y oxigenación
- Usos
o Previo a intubación: preoxigenación
o Paciente inconsciente en apnea
o Soporte vital (RCCP)
o Salvamento cuando laringoscopia resulta difícil
- Cojinete inflable: distribuye la presión que se ejerce sobre la cara para hacer sello adecuado
- Predictores ventilación difícil: todo lo que impide buen sello
o Difícil solo 1-2%, imposible 0,15%
Factores asociados a ventilación difícil
• Dificultades previas
• Obesidad
• Limitación apertura bucal <3.5 cm
• Lengua grande
• Micrognatia
• Protrusión incisivos superiores
• Mallampati 3 o 4
• Cuello corto y grueso (>40 cm)
• Distancia tiromentoniana <6 cm
• Distancia esternomentoniana <12,5 cm
Factores necesarios para una adecuada ventilación
- Vía aérea permeable
o Maniobra triple: frente mentón (levantar mentón) +
extensión de la cabeza + apertura de la boca
permeabiliza vía aérea, lengua deja de obstruirla
o En pacientes sin extensión cervical: subluxación
mandibular
o Posición de olfateo: más en intubación. En este caso se
hace si no es suficiente con frente mentón
 - Sello hermético adecuado
o Máscara adecuada: debe cubrir nariz y boca, no debe llegar a
los ojos ni cubrir todo el mentón. Desde puente nasal hasta
prominencia inferior al labio
o Adecuada posición de las manos: “C y E”
5º dedo en ángulo mandibular, haciendo subluxación

Evaluar ventilación efectiva

Expansión torácica: bilateral
Auscultación
CO2 exhalado (capnógrafo)
SaO2 y signos vitales
Que hacer ante ventilación difícil
- Definición: incapacidad de mantener SaO2 >92% o revertir signos de ventilación insuficiente (por un
anestesiólogo)
- Doble C doble E (requiere 2 personas)
- Solo pulgar sobre máscara, con el resto de dedos subluxación (requiere 2 personas)
o Segunda persona se hace al frente del paciente y hace maniobra de subluxación con 4 dedos y
pulgar sobre máscara

- Cánula naso u orofaringe (puede ser 1 sola persona)

- 25% de casos con ventilación difícil presentan intubación imposible

Contraindicaciones
- Estómago lleno o riesgo de regurgitación (Riesgo vs beneficio)
o En caso de RCCP se ventila igualmente, pero no protege VA, puede haber broncoaspiración
o Maniobra de Sellick: presión con pulgar e índice sobre cartílago cricoides se busca presionar
esófago para evitar regurgitación. Controversial
o Dar presión <20 cmH2O evitar vencer presión esofágica broncoaspiración
- Posible lesión de columna cervical: no flexión cervical ni extensión de cabeza
- Trauma facial severo que impida buen sello
- Obstrucción VA superior con cuerpo extraño
Cánulas orofaríngeas/de Guedel
Obstrucción en inconscientes
- Necesarias cuando a pesar de maniobras de permeabilización,
no se logra ventilar sostiene la lengua • Relajación lengua oclusión
- Solo en inconscientes, que no tienen reflejo nauseoso orofaringe
- Medida: lóbulo de la oreja – comisura labial • Relajación paladar blando
- Curvatura contra el paladar, se va introduciendo y luego se gira oclusión nasofaringe
- Adultos: usualmente amarilla Solución: cánulas
- Para retirar: siguiendo el eje, halar hacia abajo

Cánula nasofaríngea
- Se puede usar en pacientes despiertos
- Medida: lóbulo de la oreja o ángulo mandibular – ala nasal
- Procedimiento
o Lubricar adecuadamente
o Elegir fosa nasal más permeable
o En paciente acostado, se introduce perpendicular al piso,
teniendo en cuenta que piso de nariz es horizontal.
o Bisel hacia el septum
o Introducir como un tornillo
- No insistir si se encuentra resistencia
- CI
o Sospecha fractura base del cráneo
o Trastornos coagulación
Intubación endotraqueal
- Indicaciones
o Ventilación con máscara insuficiente para proporcionar soporte necesario de la vía aérea
o Se necesita ventilación a presión positiva a largo plazo
- Aísla la vía aérea y mantiene su permeabilidad, evitando distensión gástrica y riesgo de aspiración
- Única que asegura completamente vía aérea (con neumotaponador)
Preparación
- Valorar dificultad de la vía aérea
- Posición de olfateo
 o Alinear los 3 ejes (oral, faríngeo,
laríngeo)
o Elevar cabeza con almohada 10 cm
alinea faríngeo y laríngeo
o Hiperextensión del cuello: alinear
con eje oral
o Mayor exposición glótica, más fácil
introducir laringoscopio
o Imposibilidad para la posición de
olfateo predictores intubación
difícil
Artritis vertebras cervicales
Fracturas cervicales
inestables
Subluxación atlantoaxoidea
Collar cervical
Obesidad mórbida
- Posición de rampa
o Indicación: obesidad mórbida IMC >40
o Alinear eje de conducto auditivo externo con
depresión supraesternal
o Elevar cabeza, cuello y parte superior del tórax en
ángulo de 20-30º almohadas o sábanas, angular cabecera
Laringoscopio
- Mango
- Contacto eléctrico
- Pestaña: encaja con hoja
- Fuente de luz
- Hoja
o El tipo de hoja determina hasta donde llega el laringoscopio
o Curva o de Macintosh: va hasta vallécula, presiona epiglotis de forma indirecta
Vallécula: entre epiglotis y lengua
o Recta o de Miller: indicada en vía aérea difícil, niños pasa epiglotis y hace tracción directa

o McCoy: se angula, permite mejor tracción

Cormack-Lehane
- Evalúa dificulta para intubación a través de laringoscopia directa según las estructuras observadas
- Grados
o I: se ve toda la hendidura glótica (intubación muy fácil)
 o II: solo se ve hendidura glótica en porción posterior (cierto grado de dificultad)
o III: solo se ve epiglotis (intubación muy difícil pero posible)
o IV: solo se ve paladar, imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible
con técnicas especiales)

Procedimiento
1. Tomar laringoscopio con mano no dominante
2. Insertar la hoja por comisura labial derecha
o Se debe ingresar por este lado para que depresión del laringoscopio quede debajo de la lengua
y esta se pueda desviar
3. Introducir lentamente hasta base de la lengua
4. Traccionar lengua hacia la izquierda
5. Cuando se llega a base de epiglotis, se levanta laringoscopio para ver epiglotis
6. Ver valléculas
7. Introducir en vallécula y hacer tracción a 45º se mueve epiglotis hacia arriba y se ve la glotis

- Posición del médico

o Cabeza del paciente a la altura de la apófisis xifoides
o Espalda recta
o No acercar mucho la cabeza para mantener una buena visión
- Intentos
o 3 + 1 (+1 por persona experta)
o Maternas: 2+1
BURP (Back Up Right Pression)
- Indicación: no se logra ver bien por laringoscopia
- Mover laringe, cuando vea bien decirle a alguien mas que mantenga esa posición
- Reduce incidencia de Cormarck grado III
- Se desplaza cartílago tiroides dorsalmente

Tubo
- Número = diámetro interno
- Tienen línea radiopaca longitudinal para localizarlos en rx de tórax
- Proximal: conector universal de 15 mm adaptación a bolsa auto-inflable,
circuito respiratorio, etc.
- Distal: neumotaponador y agujero de Murphy
o Neumotaponador debe quedar por debajo de cuerdas vocales
- Tamaño
o Mujer: 6,5-7,5 mm
o Hombre: 7,5-8,5 mm
o Maternas: 6-7 mm
o Niños
Edad/4 + 4 sin neumotaponador
Edad/4 +3,5 con neumotaponador
o Neonato: 3-3,5 o RNPT 2,5
- Cuanto se introduce: # tubo x 3.
o Normalmente 20 +- 2 cm
Dispositivos que facilitan intubación
Guía
- No siempre se usa, pero si cuando no se tiene buena experiencia, se necesita intubar en 1 intento
médico general la debería usar siempre
- Forma de palo de golf
- Pasos
o Lubricar parte interna del tubo: lidocaína spray
o Guía no debe sobrepasar la punta del tubo
o No se debe desplazar: en conector se dobla guía para que no se desplace
 o En bastón de golf o J: evitar que vaya a esófago
o Guía no entra a la tráquea
Bougie/Estilete de Eschmann
- Facilita intubación cuando la apertura laríngea no se visualiza con laringoscopia Cormack II-III
- No usar si la epiglotis no se puede visualizar (Cormack IV) probabilidad de IOT exitosa es muy baja
- Clics traqueales: se siente punta del introductor contra pared traqueal anterior
o Si está en esófago no se sienten clics
- Retirar inmediatamente cuando tubo pase cuerdas vocales evitar lesión traqueal

- Indicaciones
o Edema de vía aérea
o Trauma de cuello
o Inmovilización columna cervical
o Intubación urgente
o Cormack III
Estilete luminoso
- Utiliza transiluminación de tejidos blandos
- Cuando esta en tráquea transilumina bien, se ve luz roja intensa
- Cuando está en esófago tiene baja intensidad y es poco definida
Videolaringoscopio
- Cámara en extremo distal de la hoja
- Se visualiza glotis sin necesidad de ver directamente

Dispositivos supraglóticos
- No protegen vía aérea contra aspiración
Máscara laríngea
- Permite permeabilizar vía aérea a ciegas
- Muy útil en vía aérea difícil usar en situaciones en las que no se puede intubar ni ventilar
- Tamaño según peso, según eso se infla con determinado volumen de aire
- Procedimiento
o Dedo índice de mano dominante,
o Introducir siguiendo curvatura del paladar hasta sentir resistencia con el dedo
o Inflar el cuff con volumen predeterminado para cada máscara
Fastrach o máscara laríngea de intubación
- Máscara laríngea especial, se puede intubar a través de ella (a ciegas) tiene tubo rígido para insertar
tubo endotraqueal
- Curvatura más rígida
- No requiere laringoscopio
- Lubricar parte posterior con gel hidrosoluble o saliva
Mascara laríngea 2 generación
- Proseal
o Tubo adicional para hacer aspiración gástrica con SNG
o  riesgo broncoaspiración
o Mejor sello
o Tiene bloque de mordida
- Supreme: características de proseal + mayor facilidad de inserción (más curva y rígida)
- Air Q
- Igel
- No necesita balón
Complicaciones manipulación vía aérea
- Lesión cervical (C1-C2)
- Edema lengua y laringe
- Lesión mucosa oral, dientes, labios, nasal
- Ruptura esofágica
- Ruptura traqueal
- Trauma laríngeo y de cuerdas vocales
- Aspiración
- Laringoespasmo: emergencia
o Cierre de la glotis en respuesta exagerada a estimulación de las estructuras cercanas a la glotis.
Se mantiene, aunque cese el estímulo.
o Causas: secreciones acumuladas en faringe, anestesia superficial, inserción tubo muy grande
o Más en niños
o Signos:  SaO2, no ventila,  P en vía aérea, estridor
o TTO
Obstrucción parcial: presión positiva + FIO2 100%
Obstrucción total: profundizar anestesia, relajante muscular de acción rápida, punción
traqueal para vía aérea de emergencia
 Secuencia rápida de intubación (secuencia segura de intubación)
- Secuencia de procesos ordenados con el fin de asegurar vía aérea,  probabilidad de complicaciones
(hipoxemia, broncoaspiración, lesión de vía aérea, intubación esofágica)
- Requerida en intervención quirúrgica urgente, urgencias, paciente crítico
Indicaciones
- Incapacidad pata mantener vía aérea
o Glasgow ≤8
o Lesiones hematosofocantes en cuello
o Obstrucción vía aérea
o Trauma de vía aérea o maxilofacial
o Quemadura vía aérea
- Estado crítico
o Shock de cualquier origen: hipotensión + disfunción de órgano
o Insuficiencia respiratoria aguda
o Paro cardiorrespiratorio
- Pacientes con estómago lleno (cirugía de emergencia)
- Pacientes con patología GI
o Gastroparesia
o Obstrucción intestinal
o Estenosis esofágica
-  presión intraabdominal
o Obesidad mórbida
o Ascitis
o Embarazo >20 semanas
Procedimiento: 7P

1) Planificación y preparación
Comprobar todo el equipo necesario
1. Sistema de aspiración (succión): Yankauer
2. Fuente de oxígeno: tanque de oxígeno o de pared, bolsa autoinflable
3. Laringoscopio + pilas
4. Tubos endotraqueales: tubo para el paciente + 2 alternativas (+/- 0,5 mm)
5. Equipo de intubación difícil: mascara laríngea, equipo de cricotirotomía
6. Equipo de reanimación: carro de paros, desfibrilador, medicamentos
7. Fármacos: jeringa con fármacos listos y rotulados, sedo analgesia preparada
 8. Monitorización: ASA básico
o Cardioscopio
o Saturación
o PA
o Capnografía: ideal, pero no obligatorio
9. Evaluar vía aérea difícil: LEMON

2) Pre-oxigenación
- Principal objetivo:  tiempo de apnea
- O2 con FiO2 al 100% por lo menos 30 s con BVM o mascara reservorio
- Técnicas:
a. Habitual: 3-5 min con respiraciones espontáneas (volumen tidal)
b. Rápida: 3-4 respiraciones a capacidad vital forzada
Muchos pacientes con indicación para SRI no tienen capacidad de hacer CVF
politrauma, trabajo de parto, etc.
o Sistemas semi-abiertos: máscara de no reinhalación, ayre rees
- Siempre verificar buen sello para garantizar FiO2 100%
- Evitar presión positiva:  riesgo broncoaspiración y liberación de aerosoles
o A veces es inevitable cuando la SaO2 disminuye mucho si se realiza la laringoscopia con SaO2
muy baja hay riesgo de paro. Necesario hacer rescate con presión positiva
- Alternativa: perioxigenación (oxigenación apnéica)
o Cánula de alto flujo durante todo el proceso (a 5 L/min), cuando se pone inductor y relajante se
sube a 15 L/min por efecto de masa, el pulmón sigue recibiendo O2 y evita  rápida de SaO2
- Tiempo antes de la desaturación
o Adulto de peso normal: 5-8 min
o Obeso: aprox. 3 min a veces requieren presión positiva para rescate (CPAP)
o Niños: <4 min

3) Pretratamiento
- Administración de fármacos para evitar efectos adversos hipotensión, bradicardia (niños),
taquicardia,  PIC, resistencia de vía aérea
- 3 min previo a intubación, en caso de urgencia puede ser simultáneo con la inducción
o Puede darse desde el servicio de urgencias (ej. metoclopramida y ranitidina)
- Se pueden usar varios a la vez
- Incluye administración de líquidos y vasopresores si es necesario

Fármaco Dosis Características

•  PIC
•  broncoespasmo
Lidocaína 1 mg/kg
•  tos (útil en COVID-19)
•  dolor antes de administrar propofol
• Administrar en todos los casos posibles para  dolor (retrasa
Fentanilo 0,5-1,5 mcg/kg vaciamiento gástrico y  riesgo aspiración)
•  efectos CV por descarga simpática
•  bradicardia por laringoscopia (niños) a veces no se usa
Atropina 0,01-0,02 mg/kg como pretratamiento, pero se tiene lista en caso de
bradicardia
 • Indicación: pacientes con alto riesgo de broncoaspiración
Ranitidina 50 mg (prácticamente todos los que requieren SRI)
Procinéticos
Metoclopramida 10 mg • Metoclopramida: efecto en 2-3 min sobre esfínter esofágico
inferior. Efecto procinético requiere hasta 60 min
Midazolam 1-2 mg • Ansiolítico
• Analgésico
• Broncodialtador
Ketamina 0,05 mg/kg (dosis baja) • No produce apnea
•  PA
• Útil en paciente agitado: queda disociado

4) Parálisis muscular e inducción

- Simultánea: inconsciencia + relajación muscular facilitar intubación y  aspiración
- Todos son GABAergicos, excepto ketamina (antiNMDA)
- Opioides no son inductores
Inducción
Fármaco Dosis Características PA PIC Efectos adversos
• Muchos efectos hemodinámicos,
necesario soportar al paciente
Inicio: <1 min
•  FC y Rvp y pulmonar
Propofol 1-2 mg/kg Emulsión lipídica  
• Dolor en sitio de aplicación
Protección cerebral
CI: cardiopatía dependiente de
precarga
• En depleción de catecolaminas
Inicio: 1 min (shock con  FC y PA) no libera
Broncodilatador aminas endógenas, predomina
Ketamina
1-2 mg/kg (ideal en asma) - efecto depresor miocárdico
Amp 500 
IM: 3-6 mg/kg Ideal en paciente  •  secreciones
mg/10 cc
inestable con •  PA y FC por estimulación SNS
reserva aminérgica •  consumo O2 miocárdico
• Estado disociativo, alucinaciones
Inicio: <1 min
• Libera histamina: broncoespasmo
Tiopental Usado en TECAR,
• Inestabilidad hemodinámica:  GC,
Polvo 3-5 mg/kg de resto poco uso  
 Rvp, inotrópico negativo
liofilizado 1 g como inductor
CI porfiria y asma
Neuroprotector
• Inhibe 17  hidroxilasa y 11 
Inicio: <1 min
hidroxilasa (supresión adrenal)
Ideal: estabilidad
Etomidato - evitar en sepsis. En caso de usarlo,
0,2-0,3 mg/kg hemodinámica, -
Amp 20 mg  avisar. Si tiene inestabilidad
euvolémico, sin
refractaria descartar insuficiencia
sepsis
adrenal e iniciar hidrocortisona
Inicio: 1-2 min
0,2-0,3 mg/kg
Midazolam Si se usa como • Hipotensión (menor que con
(inducción)
Amp 5 mg/5 cc pretratamiento   - propofol y etomidato)
0,05-0,1 mg/kg
o 15 mg/3 cc requerimientos de • Delirium
(sedación)
inductor
BUSCAR PRESENTACIONES TAREA
Relajantes musculares
Fármaco Dosis Características Efectos
Inicio: <1 min (más • Liberación K
rápido) •  PIC, presión intragástrica, PIA
Duración: 10 min CI
Succinilcolina
1-1,5 mg/kg • Antecedente personal o familiar de
Amp 100 mg/cc
hipertermia maligna
• Evitar en distrofias musculares
• Evitar en quemaduras >48 h
Inicio: 1-2 min • Efecto prolongado: es difícil despertar al
Duración: >45 min paciente en caso de urgencia
Bromuro de
1,2 mg/kg • Antídoto sugammadex (16 mg/kg): poco
rocuronio
disponible
• Anafilaxia

5) Protección y posición
- Maniobra BURP
- Olfateo
- Rampa: obesidad

6) Paso del tubo

- Escoger el tubo para cada paciente
- No pasar tubo hasta visualizar cuerdas vocales
- Verificar intubación
o Auscultación
Epigastrio: si se escuchan borborigmos significa que está en esófago
Pulmonar (bilateral) + zona axilar
o Columna de agua: no es tan confiable, esófago puede tener falsa columna de agua
o Capnografía: ideal
o Rx de tórax
o Ecografía
- Insuflar neumotaponador con 5-10 cc aire
- Fijación del tubo (cm desde arcada dental) = 3 x tamaño del tubo
Maniobra de Sellick
- No diferencia estadística sobre tasa de broncoaspiración
o Hay muchas variaciones anatómicas entre paciente y paciente: con comprimir cricoides no en
todos se comprime de forma efectiva el esófago
- Indicación: embarazo
- Empeora laringoscopia

7) Postintubación
- Tratar causa de base que llevó a requerir intubación
- Administración de sedoanalgesia para cuando pase el efecto de los medicamentos de SRI
- Descartar complicaciones asociadas a IOT: con rx de tórax
- Ajustar el ventilador
- Monitoreo constante
Consideraciones especiales
Patología Consideraciones Inductor Relajante
PPC = PAM – PIC Hipertenso: propofol o tiopental Rocuronio
Siempre descartar lesión Normo o hipotenso: etomidato o
SNC
cervical evitar ketamina ( PIC pero no se ha
hiperextensión demostrado diferencia)
Evitar hipotensión en Hipertenso: propofol o diazepam Succinilclina o
Cardiopatía paciente con SCA  presión Normo o hipotenso: etomidato rocuronio
de perfusión coronaria
Broncoespasmo Tiopental: CI Ketamina Rocuronio
Inestabilidad Optimizar paciente previo a Etomidato o ketamina Succinilcolina o
hemodinámica intubación ( GC) rocuronio

Vía aérea difícil no anticipada

Plan A: ventilación con máscara + intubación

- Objetivo
o Maximizar éxito al primer intento
o Evitar trauma sobre vía aérea evitar llegar a NINO
- Limitar número y duración de intentos de laringoscopia 3+1 intentos
- Prioridad: mantener adecuada oxigenación (no <92%)
 - Considerar
o Videolaringoscopio
o Bougie (Cormack II y III), estilete o introductores
- Siempre verificar intubación con Capnografía
- En caso de fallo intubación fallida, pasar a plan B
Plan B: mantener oxigenación dispositivo supraglótico
- Dispositivos de 2ª generación (supreme, proseal, igel): se deben tener en todo carro de paro y vía
aérea difícil
- Máximo 3 intentos de inserción: un intento incluye cambiar tamaño del dispositivo, otro cambiar de
dispositivo
- Evitar intubación a ciegas a través del dispositivo
- Considerar riesgos y beneficio parar y pensar

Plan C: ventilación con mascarilla facial

- Cuando no se logra oxigenación con dispositivo supraglótico
- Mascarilla con técnica de dos manos
- Si es posible, despertar al paciente si condición lo permite y se puede revertir bloqueo
neuromuscular
Plan D: acceso quirúrgico
- No intubación no oxigenación
- Si no se resuelve: daño hipóxico
irreversible y muerte
- Cricotiroidotomía con técnica abierta
 Dolor agudo y crónico
- Principal causa de consulta médica, ausentismo laboral y discapacidad
- Consecuencias: depresión, trastornos del sueño, inmunosupresión
- POP: 80% de pacientes presentan dolor agudo  mortalidad
- Dolor crónico: enfermedad, más que un síntoma principal causa: no tratar dolor agudo
Definiciones
- Dolor: experiencia emocional y sensitiva desagradable asociada a un potencial o real daño tisular
o Subjetivo, relacionado con experiencias físicas y psicológicas previas
- Alodinia: percepción de dolor ante un estímulo que normalmente no produce dolor
- Hiperalgesia: respuesta aumentada a un estímulo que normalmente es doloroso
- Hiperestesia: aumento de sensibilidad a la estimulación técnica, mecánica, química
Clasificación
Agudo: <3 meses
Duración
Crónico: >3 meses
Nociceptivo: consecuencia de lesión somática o visceral
Fisiopatología
Neuropático: impulso doloroso producido por daño de una estructura del SNC o SNP
Origen Localización

Agudo Crónico
Experiencia desagradable, sensorial,
perceptiva, emocional.
Persiste más allá del tiempo de
Mecanismo Respuestas autonómicas, psicológicas y
cicatrización del tejido normal.
conductuales.
Por una lesión o enfermedad aguda
 Clasificación Usualmente nociceptivo Nociceptivo, neuropático o mixto.

Trauma, cirugía, procedimientos Evolución de dolor agudo, enfermedades

Causa
médicos, enfermedades agudas, etc crónicas, idiopático
Función biológica Si No
Factores
Pocos Frecuentes
psicopatógenos
Respuesta al TTO Buena Pobre
No se relaciona con magnitud de
Intensidad Relacionada con la magnitud de estímulo
estímulo
Fisiopatología
Proceso
1. Transducción: estímulo fisicoquímico se convierte en eléctrico (1ª neurona)
o Glutamato: receptores AMPA (en mayor medida) y NMDA
2. Transmisión: propagación del estímulo de forma ascendente hasta SNC (2ª neurona)
o Resultado del balance entre sistemas excitatorios e inhibitorios
o Fibras de 1ª neurona viajan hasta el asta dorsal de la médula 2ª neurona va a tálamo
(principalmente núcleo ventral posterior), bulbo, SARA va a corteza para modulación y
percepción
o Tipos de neurona
De proyección: a tálamo, SARA, bulbo
Interneuronas
Propioespinales: de un segmento medular a otro
3. Modulación: capacidad de sistema endógeno analgésico de modificar estímulo, principalmente
inhibiendo neuronas del asta posterior de la médula
o Dado por SNC (médula y cerebro) lleva a propagación, atenuación o inhibición del estímulo
doloroso
o La modulación se da en el asta dorsal o con fibras inhibitorias descendentes desde diferentes
áreas de la corteza (3ª neurona)
o NA, serotonina, opioides endógenos, GABA
4. Percepción: experiencia subjetiva, sensorial y emocional
o Áreas somatosensoriales S1 y S2
o Afecto: sistema límbico y áreas de asociación frontal
o Cognitivo: porción inferointerna del lóbulo temporal
o Conductual: tálamo, hipotálamo y corteza
Nociceptor
- Porción periférica de la primera neurona
- Características
o Alto umbral
o Codifican intensidad de forma precisa
o Ausencia de activación espontánea sin estímulo
o Con estímulos repetitivos,  el umbral
sensibilización
Fibras Características según localización
Aẟ • Mielinizadas, más delgadas
 • Cutáneo: dolor rápido y estímulo mecánico
• Musculo-articulares: estimulados por contracción sostenida
• Desmielinizadas, gruesas
• Cutáneos: dolor lento y estímulos mecánicos, térmicos, químicos
C • Musculo-articulares: estimulados por presión, calor e isquemia muscular. No hay en cartílago
• Viscerales: tipo C de alto umbral responden a estímulos nocivos intensos, de bajo o umbral
son inespecíficos, responden a estímulos inocuos o nocivos
Evaluación A: aparición (tiempo)
L: localización
- Leve: 1-3
I: irradiación
- Moderado: 4-6
C: características
- Severo: 7
I: intensidad
A: alivio
Tratamiento
Analgesia multimodal: 2 fármacos para inhibir
múltiples vías del dolor
 dosis
Ahorrar opioides
Prevenir dolor crónico
 efectos adversos
1) Primer escalón

• Diclofenaco tiene más riesgo CV (contraindicado en bypass coronario), su dosis max es por 5-7 días, IV
es por 3 días.
• EL NAPROXENO ES EL QUE TIENE EL MEJOR PERFIL CARDIOVASCULAR
• Diluir la Dipirona en 100 cc de solución salina
• Diclofenaco para pasar IV tiene que estar mezclado con bicarbonato de sodio o debe ser el Voltaren en
100 cc
2) Segundo escalón

3) Tercer escalón
 • Analgesia de trabajo de parto el que más se utiliza es el fentanilo
• Analgesia post-cesárea el que más se utiliza es la morfina

4) Cuarto escalón
- Especialista en medicina del dolor o anestesia
- Raquídea, epidural, bloqueos, catéter regional

Coadyuvantes
 • El sulfato de magnesio potencia el efecto de los relajantes musculares (es bueno para los dolores
osteomusculares como coadyuvante)
• Intoxicación por sulfato de magnesio: Lo primero que se pierden son los reflejos, después disminuye el
gasto urinario, luego hay depresión respiratoria

Opioides
Titulación
- Inicio de opioides a dosis ajustadas a la condición individual del paciente, hasta que se encuentre
analgesia adecuada o aparezcan EA intolerables
- Uso: pacientes que van a iniciar opioides.
o En paciente con uso crónico: titulación y rotación
- Dosis inicial de 0,1 mg/kg, máximo 10 mg
o  en 50% (iniciar 0,05 mg/kg)
>60 años
Hipotensión
Desnutrición
Trauma mayor
CKD
Hipovolemia
Compromiso hepático
- Siempre con antiemético
o Ondansetrón (amp 8 mg/4 cc): 4-8 mg IV cada 8 horas
o Dexametasona 4-8 mg IV cada 8 horas
o Haloperidol 2 mg IV cada 8 horas
o Metoclopramida (poco efecto central) 10 mg cada 8 horas
- Si va a recibir opioides >24 h: bisacodilo 5 mg/día
- Analgesia multimodal
- Observar al paciente cada 10 min para valorar respuesta  50% del dolor
- Dosis de rescate: 50% de dosis por horario o 10% de dosis diaria
o Indicación: dolor no controlado (>4/10)
- Dosis total diaria calculada: sumar todas las dosis hasta control de dolor
o Dosis requerida para las siguientes 24 h, dividido 6 para dejar cada 4 h
o Si requiere >4 rescates en 24 h o >2 rescates interdosis, deben sumarse a la dosis total diaria
- No tienen dosis techo, solo tramadol (500 mg)
Rotación
- Indicaciones
o Dolor refractario a opioide en dosis suficientes
o Dolor controlado con EA intolerables
o Dolor no controlado con EA que impiden  dosis
Dolor crónico
- Persiste >3 meses
- Prevalencia mundial: 38%
Fisiopatología
- Alteraciones somatosensoriales y
en señalización del dolor en SNC
- Noxa de larga duración, infección,
lesión del tejido neural
- Hiperexcitabilidad
-  de controles inhibitorios en
nociceptores
o 3ª neurona se muere: no
modulación del dolor
o Comunicación aberrante
entre 1 y 2 neurona
- Exageración por factores psicológicos y fármacos
- Sensibilización: mecanismo para sostener y amplificar patológicamente el dolor
o Mediadores inflamatorios o estimulación sostenida: modulación transitoria, principalmente por
fosforilación de receptores y canales iónicos sensibilizan nociceptor
o Modificaciones postraduccionales:  receptor
o Expresión génica: sensibilización sostenida
Clasificación
No oncológico

- Herniorrafia: cirugía con mayor riesgo de desarrollar dolor crónico POP (56,6%)
- Síndrome de sensibilización central
o Hiperexcitabilidad neuronal sensibilización central a vario estímulos (dolor, olor, ruidos,
alimentos, químicos, campos electromagnéticos, estrés, infecciones, etc)
o Hipersensibilidad dinmunológica
o Alteración en estos dos sistemas lleva a alteración en sistema endocrino
o Tipos
Fibromialgia
Síndrome de fatiga crónica
Síndrome de intestino irritable
Migraña o cefalea tensional
Disfunción articulación temporomandibular
Oncológico
- Destrucción nerviosa y compromiso de plexos

Tratamiento
- Farmacológico
o Antidepresivos tricíclicos
o Antidepresivos duales
o Gabapentinoides
o Opioides
- No farmacológico
o Acupuntura, hidroterapia
o Psicoterapia
o Ejercicio
- Quimioterapia y radioterapia
- Intervencionismo
Casos clínicos
#1
Paciente masculino, 28 años, sin AP.
EA: trauma en antebrazo derecho, dolor 8/10
EF: buenas condiciones generales, consciente, alerta, orientado. Signos vitales: PA 100/70, FC 105, FR 17, SaO2
98%, peso 70 kg.
Rx: luxofractura radio distal

- Morfina: 0,05 mg/kg = 3,5 mg

- En jeringa de 10 cc, agregar ampolla de 10 mg/cc y llevar a 10 cc 10 mg/10 cc = 1 mg/cc
o Aplicar 3,5 cc
- Mayoría de analgésicos se pasan diluidos en 100 cc SS, pero no juntos para diferenciar reacciones
alérgicas
- A los 10 min continúa con dolor: repetir dosis de morfina de 3,5 mg
- Al final se controló con 3 dosis (10,5 mg)
- 10,5/6= 1,75 2 mg cada 4 horas
Ordenes
- Opioide: morfina 2 mg cada 4 horas. Rescate: 1 mg si dolor 4 EAD
- AINE: 2 opciones
o Diclofenaco 75 mg cada 12 h IV (off label)
Poco disponible, alternativa ketoprofeno (equivalente a 6 mg de morfina)
o Dipirona 1 g cada 8 horas
- Acetaminofen 1 g cada 8 h
- Metoclpramida 10 mg IV u ondansetrón 4-8 mg c/8h (amp 8 mg/4 cc)

#2
Paciente masculino, 54 años, AP litiasis renal.
EA: cólico renal, dolor 10/10
EF: PA 120/70, FC 96, FR 18, SaO2 97%, peso 80 kg

- Buscapina compuesta: dipirona 1 g + hioscina 10 mg

- Diclofenaco: dilatación de uréteres superior que cualquier otro AINE para cólico renal, a los 60 min
incluso superior a la morfina
- Oxicodona: menos EA que morfina
Ordenes
- Morfina 4 mg cada 4horas
- Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
- Diclofenaco 75 mg IV cada 12 h
- Acetaminofén 1 g cada 8 h

#3
Paciente masculino, 58 años, AP HTA. Peso 85 kg
Hospitalizado en POP osteosíntesis de fémur y cadera. Dolor 10/10
En manejo con dipirona 2 g cada 12 h, diclofenaco 75 mg cada 12 h, sulfato de mg 2 g cada 12 horas,
acetaminofén 1 g cada 8 horas

- Siempre en POP + dolor descartar complicación de la cirugía

- Optimizar dipirona: 2 g cada 8 horas
- Crioterapia y compresión: hielo
- Dexametasona 4-8 mg
- COX-2
- Morfina
#4
Paciente femenina, 61 años, AP LES, CKD con TFG 29 ml/min. Peso: 45 kg
Hospitalizada en POP de hemicolectomía izquierda. Dolor 8/10
En manejo con infusión epidural de bupivacaína 0,125% a 5 cc/h, acetaminofén 1 g c/8 h, dipirona 2 g c/8h,
sulfato de Mg 2 g c/12 h

- Hidromorfona: mejor perfil hepático y renal

o Iniciar 1/3 de la dosis usual y titular lentamente cada 3-5 min
o Mayoría de metabolismo es hepático y Vd es muy bajo riñón interviene muy poco
- Evaluar la epidural llamar anestesiólogo
- Ajustar medicamentos

#5: rotación de opioides

Paciente con hidromorfona 6 mg/día IV, mal control del dolor, náuseas y vómito. Se decide pasar a morfina
- 6 mg x 3,3 = 20 mg/día morfina
- 20 mg/6 = 3 mg c/4 h de morfina
- Orden: 3 mg morfina IV cada 4 horas + rescates 1,5 mg

#6: rotación de opioides

Paciente masculino, 29 años. Peso: 68 kg
Actualmente con hidromorfona 0,4 mg c/4 h. Se quiere pasar a opioide oral

- Calcular con dosis total diaria

o 0,4 mg x 6 = 2,4 mg/día de hidromorfona IV
- Morfina oral (suspensión al 3%. 1 gota = 1,5 mg)
o 2,4 x 2 x 5 = 24 mg/día de morfina VO
o 24/6 = 4 mg cada 4 horas 3 gotas cada 4 horas
- Son muy buenos por dos meses, luego hay menor mejoría no es bueno en dolor crónico
o Amitriptilina eficacia 40%
o Opioides 30%
o Dormir bien es más eficaz
- Dependencia
o >20 mg equivalentes de morfina al día  OR para dependencia y muerte por depresión
respiratoria
o >90 mg equivalentes de morfina x 90 días  mucho el riesgo
o Opioide fuerte + BZD  30 veces riesgo de muerte por depresión respiratoria
 Cannabis medicinal
Generalidades
Familia Cannabaceae
- Variedades más importantes

o Sativa: verde claro, hojas delgadas y alargadas, aroma más fuerte, periodo de floración largo
Mide hasta 5 mts
Mayor % de THC (tetrahidrocannabinol) que de CBD (cannabidiol)
THC tiene más efecto euforizante en SNC usado en trastornos del ánimo y en
depresión. Aumenta los niveles de catecolaminas
Energética, estimulante, creatividad
o Indica: verde oscuro, hojas anchas
Mide hasta 2 mt de alto, tallo estrecho
Mayor concentración de CBD que THC ansiedad, dolor crónico
Apetito, relajación profunda, inductor del sueño, alivia dolor, náuseas, estrés y ansiedad

THC es el que tiene mayor actividad psicoactiva,

o Ruderalis
o Además, hay otras especies de cannabis (se han descubierto 13 en total)

- Tricomas: quiere decir “pelos” o “pelusas”, pelitos

Las plantas de cannabis tienen diferentes tipos de tricomas
 La planta puede ser macho o hembra, se aparean por floración, gracias al viento generalmente
Tricomas sirven para para repelar insectos
o No glandular: protección contra insectos
o Glandular: contienen resinas ricas en cannabis, secreción de cannabinoides

Usos del cannabis:

Historia
- China: tiene uso medicinal desde 2700 ac
o Usos: paludismo, beri beri, constipación, dolor reumático, distracción continua, padecimientos
femeninos
- India: inductor del sueño, agilizar la mente, prolongar la vida, mejoraba el juicio, bajaba la fiebre,
cefalea, caspa
- 1860: el primer comité de medicina en EEUU encontró el THC, uso medicinal en EEUU
- 1970: primeros estudios D9-HTC
- 1988: se descubren receptores naturales para D9-THC en el cerebro
- 1997: fue aislado un 2º componente 2-araquidonoilglicerol (2-AG)
Antes se utilizaba el alcohol para secar el cannabis/marihuana, pero cuando este se penalizó en los años 30 en
EEUU se prohibió también la marihuanal, y apenas se está empezando

Uso medicinal:
Se descubrieron:
- Adandamida es el secretado por el cuerpo
- 2AG se descubrió luego

Componentes del cannabis sativa

- >500 compuestos químicos con >70 cannabinoides
 - D9-THC (delta 9 THC): el de mayor potencia psicoactiva y en mayor concentración en la planta
- D8-THC: en menor concentración, tiene un efecto psicoactivo parecido al D9
- Cannabidiol (CBD): no tiene efecto en SNC
o No tiene actividad psicoactiva. Es neuroprotector y neumomodulador
- Cannabinol (CBN): tiene 1/10 de potencia del D9-THC en el SNC, también es neuromodulador y modula
sistema inmune
Endocannabinoides
Características
- Se sintetizan a libre demanda: no están listos para ser liberados como los demás NT. Solo se producen
cuando se necesitan
- Endógenos
- Unión a receptores
- Recaptados y degradas enzimáticamente
Receptores
- CB1
o SNC y SNP
Caudado, putamen, amígdala, hipocampo, cerebelo
o Células inmunes
o Glándula adrenal y pituitaria
o Corazón y pulmón
o TGI y TGU
o Adipocitos
o Hígado y células parietales del estómago
o Hipocampo y corteza: aprendizaje, memoria, propiedades anticonvulsivantes
 - CB2
o CD4
o Cerebelo, células de
Purkinje, tallo, médula
espinal
o Astrocitos,
oligodendrocitos y
microglia
- TRPV1: sistema de modulación
para los otros sistemas (CB)
- Ligados a proteína G
No solo actúa en receptores CB sino
también en receptores de proteína G y
recept vaniloides como TRPV1

Sustancias endógenas
- N-araquidonil-etanolamida (AEA) o anandamida: mucha afinidad a CB1
- 2-AG (2-araquidonil-glicerol): menor potencia que AEA, agonista CB1 y 2
o Niveles basales mayores en SNC
- 2-araquidonilglicerol éter: agonista CB1 >CB2
- O-araquidonil etanolamina: agonista parcial CB1 y completo CB2, está en otros órganos además de SNC
- N-araquidonil-dopamina (NADA): más CB1
Fisiología
- Función: feed back negativo que regula liberación de otros NT como dopamina, GABA y glutamato
- Síntesis de endocannabinoides se da luego de la estimulación de receptores metabotrópicos de
glutamato y estimulación de receptores de D2

Cannabinoides sintéticos
- Agonistas clásicos: mantienen la estructura de dibenzopirano de los fitocannabinoides agonistas
CB1 y 2
o Nabilona y dronabinol: control de náuseas y vómito producidos por quimioterapia
- CB2: mayoría son periféricos. Su estimulación puede usarse para tratar patología
- Rimonabant: primer antagonista descrito para CB1, usado para obesidad, trastornos metabólicos se
retiró por EA psiquiátricos

Farmacología
Absorción
- Inhalada muy similar a IV
- Después de la inhalación, las concentraciones máximas de THC y CBD son más altas que por vía oral
- Biodisponibilidad
o THC inhalado: 10-30% depende de volumen tidal, FR; apneas, capacidad pulmonar, volumen
inhalado, # inhalaciones, dispositivo de inhalación
o CBD inhalado: 31%
o Oral: deficiente, 6 %
 - Oromucosal: se absorben rápidamente a través de mucosa oral, concentraciones más altas en relación
con la oral, pero menos que THC inhalado
- Se absorbe por mucosa oral y gástrica
- THC y CBD son Lipofílicos mala absorción oral, muy variable, extenso metabolismo hepático de 1
paso
- Transdérmica
o Evita metabolismo de primer paso
o Naturaleza hidrófoba limita la difusión se puede mejorar con otras sustancias
o Piel humana es más permeable a CBD (menos lipofílico) que THC
Distribución
- Se distribuyen rápidamente en órganos bien vascularizados
- Puede afectarse por tamaño y composición del cuerpo
- Se acumula en tejido adiposo, hasta semanas o meses
Metabolismo
- CYP
- THC
o Excreción 65% por heces y 20% orina. La mayoría se excreta en 5 días, pero se puede
documentar hasta 2 meses en personas con consumo crónico
o Metabolito: 11 OH THC poca actividad
- Embarazo: pasa placenta y leche materna toxicidad cerebro en desarrollo
- Un solo consumo puede dejar niveles detectables por 24 h
- Con la edad:  del clearence hepático y renal,  de la grasa  Bd y prolongación VM
Interacciones
- Cannabis y tabaco inducen CYP1A2, la inducción es aditiva cuando se fuman juntos
- Puede alterar metabolismo de otro fármaco metabolizado por CYP1A2
- Admin concomitante de THC + Fluoxetina: manía
o Mediada por CYP2D6
- Canabinoides pueden potenciar meds depresores del SNC, como sedantes e hipnóticos
CI
El consumo de cannabis se ha asociado con toxicidad orgánica y mental. CI a los ttos con canabinoides:
- Enfermedad psiquiátrica
- Enfermedad CV (estos meds pueden estimular el sistema CV), renal o hepática grave
Efectos adversos
- THC: produce un deterioro del rendimiento cognitivo, mayor en primera hora posterior a la dosis,  en
2-4 h
o Se vuelve sustancial con concentraciones de THC en sangre > 5 ng/ml
- CB1 está en corazón: puede inducir taquicardia
o Cuidado con anfetaminas, cocaína, atropina, otros simpaticomiméticos
o THC + CBD: CBD atenúa efectos del THC (taquicardia)
 Terpenos: marihuana saborizada, poderes terapéuticos
Cuando hay alguna plantación cerca, cannabis lo mimetiza
Propilenglicol: al arder genera pirotóxicos dañinos no recomendado
Cañamo: cannabis sativa
Mezclar THC + CBD potencia efectos buenos y CBD contrarresta EA del THC

Usos
Asperger, trastornos de ansiedad y depresión, analgesia
 Anestésicos locales
Mecanismo de acción
- Potencial de membrana en reposo (PMR): bomba Na/K ATPasa
- Despolarización: entrada de Na por apertura de canales de Na
- Repolarización: salida de K
- Canales de Na
o Reposo: célula en equilibrio, en PMR
o Activo: con despolarización
o Inactivo: después de despolarización
- Se unen a canales de Na en membranas neuronales
- Normalmente se aplican cerca al nervio (perineural): llegan a membrana por difusión
o Depende de pH
-  permeabilidad bloqueando fase inicial del PA
- Mayor acción sobre canales activos a mayor despolarización, mayor acción

- Factores que afectan susceptibilidad a ser inhibido por anestésico

o Mielinización: mielina = mayor inhibición
o Diámetro: menor diámetro = mayor inhibición
 o Permiten mejor difusión del anestésico

Orden del bloqueo

- Se desbloquean en misma secuencia, pero de forma inversa

- Autonómico sensitivo motor
Estructura química
- Grupo lipofílico: anillo bencénico
- Grupo hidrofílico: amina terciaria
- Unidos por enlace éster o amida
Farmacología
- Sustancias altamente liposolubles permite paso por la membrana
- pKa: pH al cual 50% protonada y 50% forma no protonada
- Bases débiles
o Generalmente pKa mayor al pH fisiológico a este pH se comportan como bases (al estar en
medio mas acido van a estar en forma protonada a pH fisiológico) poca proporción de forma
no ionizada a pH fisiológico
o Para entrar por membrana, tienen que soltar ion para dejar de estar protonados. Luego para
pasar a medio acuoso (la sangre) deben volver a estar protonados
o En medios ácidos (absceeos, infecciones)  eficacia
Farmacocinética
- Absorción
o Depende de
Sitio y vía de administración: a mayor vascularización del tejido, mayor absorción
Dosis
Concentración
pH ácido: peor absorción
Presencia o no de vasoconstrictor
- Metabolismo
 o Aminoesteres: colinesterasas
Metabolito: PABA potencialmente alergénico
Excepción: cocaína
- Distribución
- Eliminación: renal
Farmacaodinamia
Potencia (capacidad de actuar)
- Depende de:
o pH
o Grosor del nervio
o Solubilidad del fármaco
Duración
- Depende de:
o Potencia
o Unión a proteínas:  1 glicoproteína ácida y albúmina
o pH tisular
o Dosis
o Vasoconstrictor
Anestésico local ideal (hipotético)
- No irritación en sitio de administración
- No daña estructura nerviosa
- Toxicidad sistémica baja
- Inicio de acción corto
- Duración acorde con procedimiento
- Fácil aplicación regional y local

Concentración Dosis Dosis máxima Farmacocinética

Simple:
• 1% (verde) 4,5 mg/kg sin Inicio de acción:
• 2% (azul) 0,5-1 mg/kg epinefrina 1-5 min
Lidocaína
Con epinefrina 7 mg/kg con Duración: 60-90
• 1% 1:200.000 (amarilla) epinefrina min
• 2% (roja)
• 0,5% simple (gris) 0,065% es 2 mg/kg sin epi Inicio de acción: 8
Bupivacaina
• 0,5% con epinefrina (naranja) analgésico 3 mg/kg con epi min
 • 0,75 % 0,25% es Duración: 210-
• Con Dextrosa: pesada anestésico 240 min

% = g/dl correr la coma un puesto a la derecha para saber mg/ml

1% = 10 mg/ml
2% = 20 mg/ml

Adiciones
Vasoconstrictor
- 5 mcg de epinefrina por cada cc de solución
-  absorción a espacios vasculares (teórico)
o  efectos tóxicos sistémicos y  disponibilidad en sitio efector
- Marcador intravascular: si se aplica IV, se ve en monitor  FC de 10 lpm y PAS 15 mmHg
- Cuidado en zonas de circulación frágil: pulpejos de los dedos, punta de la nariz, lóbulo de la oreja
- Anestésico local no se debe aplicar IV
Carbonatación (adición HCO3)
- 1 cc de bicarbonato por 9 cc de lidocaína (solo disponible con lidocaína)
o No se recomienda con bupivacaina porque se precipita
- Vuelven la sustancia más básica para generar mayor acción
- Preparaciones normalmente están a pH ácido (4-6): genera dolor con la aplicación
- Efectos
o  dolor
o Mejora Bd
o Acelera inicio de acción
Usos
- Tópico
- Infiltración
- Anestesia regional Sitios de mayor absorción
- Bloqueo neural diagnóstico y terapéutico • Intravascular
- Amortiguación de respuesta a la intubación • Intercostal (tubo a tórax)
- Arritmias • Interpleural
• Vía aérea (spray)
Toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST)
- Inhiben sistema de conducción cardíaco
- Síntomas en primeros 5 min
- Afecta principalmente SNC y CV
- Leve o grave
SNC
- Temprano (premonitorios): en pacientes despiertos, no siempre se dan
o Mareo, disartria, tinitus, fosfenos
o Parestesias orales
o Sabor metálico
- Excitatorios: inhibición selectiva de fibras inhibitorias
o Inquietud, agitación, sensación de muerte
o Convulsiones
- Inhibitorios: depresión SNC, coma, apnea
CV
- HTA, taquicardia
- Bradicardia, bloqueos, hipotensión
- Arritmias ventriculares
- Dosis muy altas: bradicardia extrema y asistolia paro por intoxicación con anestésicos locales
- Todo antiarrítmico puede ser proarrítmico dependiendo de dosis
o Lidocaína a dosis bajas (1,5 mg/kg): antiarrítmico
o A dosis altas deprime el automatismo, conducción y contractilidad

Prevención
- No exceder dosis máxima
- Siempre sospecharlo ante síntomas permonitorios
- Evitar sedaciones profundas, mantener paciente despierto y colaborador
- Inyecciones fraccionadas: 3-5 cc cada vez
- Siempre aspirar entre inyecciones
- Marcadores de inyección IV:  FC >10 lpm y PAS >15 mmHg sin explicación siempre monitorizar
- Monitoreo clínico: contacto verbal, preguntar por síntomas, ver como está hablando (lento, pesado)
- Grupos especiales: ancianos, niños, maternas, pacientes con enfermedad hepática, renal y CV
Manejo
- Suspender inmediatamente inyección de anestésico
- Dar soporte vital básico y avanzado
- Manejo sintomático
o Convulsiones: BZD, propofol
Se deben manejar siempre, llevan a acidosis
o Inestabilidad hemodinámica: soporte
- Paro: si es posible llamar a anestesiólogo
- Emulsiones lipídicas: antídoto
o Envuelve el anestésico en una lipid drop
o Indicación: intoxicaciones graves
o EA: pancreatitis, colestasis
RCCP en intoxicación con anestésicos locales
-  dosis de epinefrina: <1 mcg/kg
- Antiarrítmico: amiodarona
- Causa reversible de paro con soporte y antídoto
- Prepararse para RCCP prolongado esperar a que se revierta el efecto
 - Emulsiones lipídicas
o Bolo 100 cc + infusión a 999 cc/h
o Bolo se puede repetir hasta 2 veces
Casos clínicos
#1
Paciente 70 kg, heridas múltiples. Se tiene lidocaína 1% sin epinefrina (10 mg/cc)
- Dosis máxima: 4,5 mg/kg = 315 mg
- cc máximos: 31,5 cc
- Paciente con múltiples heridas: tomar medidas para  toxicidad
o Usar concentraciones bajas
o Lidocaína + epinefrina ( dosis tóxica)
o Infiltrar cada herida por separado y suturar una por una
o Dilución: lidocaína al 2% 10 cc de lidocaína + 10 cc SS para una concentración del 1%. Se
puede diluir máximo a 0,5% en heridas muy extensas
#2
Paciente 50 kg, herida en cuero cabelludo. Se tiene lidocaína 2% con epinefrina (20 mg/cc)
- Dosis máxima: 7 mg/kg x 50 kg = 350 mg
- cc máximos: 17,5 cc

#3
Paciente 57 kg en postparto que requirió episiotomía. Se tiene bupivacaína 0,5% con epinefrina (5 mg/cc)
- Dosis máxima: 3 mg/kg = 171 mg
- cc máximo: 34 cc

Sedación fuera del quirófano

- Alteración reversible del estado de conciencia para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos
dolorosos y no placenteros, o evitar movimiento en pacientes no colaboradores
Usos
Procedimiento Objetivo Ejemplos
No invasivo, no doloroso Ansiolisis y control de movimiento TAC, RMN, gamagrafía
Ansiolisis, analgesia y control de Suturas
Dolor leve a moderado
movimiento Endoscopia y colonoscopia
Curaciones, reducción de luxaciones,
Ansiolisis, amnesia, analgesia,
Dolor severo toracostomía, cardioversión, MCT,
control del movimienot
cateterismo cardíaco
Niveles de sedación

- Grado II: se prefiere término sedación ligera

- Fuera del quirófano idealmente sedación grado I o II,
no pasar a III y mucho menos a IV
- Sedación disociativa: Ketamina

Requerimientos legales
Grado I y II Grado III Grado IV
 • Profesional: médico con
• Profesional: médico u odontólogo
especialización médico-quirúrgica
• Curso de RCCP vigencia <2 años
• Curso RCCP con vigencia <2 años • Especialista en
• Curso de sedación vigencia <4 años
• Curso de sedación vigencia <4 años anestesiología
• Profesional diferente al que está
• Profesional diferente al que está
realizando el procedimiento
realizando el procedimiento
diagnóstico o terapéutico
diagnóstico o terapéutico
Pacientes de manejo exclusivo por anestesiólogo
- Edades extremas: <12 años y >80 años
- ASA III
- Comorbilidades: SNC, CV, pulmonar, hepática, renal, obesidad mórbida, SAHOS
- Embarazo
- Antecedente de abuso de alcohol o drogas
- Antecedente de sedación fallida
- EA a medicamentos usados en sedación
Pasos
1) Valoración inicial
- HC
o Edad
o AP: todos (incluir experiencias previas con sedación)
o Horas de ayuno
Depende de la urgencia (ej. luxofractura): no siempre se puede asegurar ayuno
- EF
o Signos vitales, peso y talla
o Valoración de vía aérea
- Clasificación ASA
-  riesgo aspiración en pacientes que no tienen ayuno
o Evitar sedación profunda
o Considerar Ketamina: permite mantener reflejos de vía aérea
o Antiácidos y procinéticos 30 min antes: debatido, no han demostrado  del riesgo de
aspiración, pero si  daño por neumonitis química ( pH y  volumen)
- Registro de variables hemodinámicas y respiratorias en intervalos regulares: antes, durante y después
del procedimiento
- Consentimiento informado
2) Planificación
- Tener en cuenta
o Paciente
o Procedimiento a realizar y duración
o Disponibilidad de fármacos, personal y equipos (Propofol fuera de quirófano solo lo puede
utilizar el anestesiólogo)
o Bolo (generalmente lo usado fuera del quirófano) o infusión
o Experiencia del médico: usar lo que considere más cómodo
- Objetivo: preservar respuesta a estímulos verbales o táctiles
- Requisitos mínimos según la ASA
o Fuente de oxígeno: verificar conexiones y funcionamiento
o Succión
o Máscara reservorio: complicaciones más comunes son ventilatorias
 o Monitoreo básico
o Insumos de emergencia: carro de paro con desfibrilador, equipo para vía IV, equipo de vía
aérea, naloxona, flumazenil, adrenalina, vasopresina, atropina, lidocaína
3) Sedación y analgesia
- Definir
o Tipo de paciente: tener en cuenta factores de riesgo para  efecto de la sedación
o Tipo de procedimiento: doloroso o no, duración
- Medicamento ideal: rápido inicio de acción, acción corta, mantiene estabilidad hemodinámica, no
causa EA importantes

Fármaco Dosis Características Precaución

Bolo: 0,02-0,05 mg/kg • GABAergico • Vigilar hemodinamia y
Infusión: 0,02-0,1 • Ansiolisis, sedación, amnesia ventilación
Midazolam
mg/kg/h anterógrada
Amp 5
mg/5cc o 15
>60 años: 0,5-1 mg, • Inicio 30 s
mg/3 cc
ajuste 0,5-1 mg, max • Efecto pico 2-5 min
3,5 mg • VM 30-60 min
VO: kg/2, max 15 mg
• Agonista Mu • Al combinar con BZD 
• Analgesia y sedación riesgo de inestabildiad
Fentanil Bolo: 0,5-0,7 mcg/kg •  estabilidad CV y  liberación hemodinámica y
Amp 500 Infusión: 0,5-2 histamina ventilatoria
mcg/10 cc mcg/kg/h • Inicio 30 s
• Efecto pico 6-7 min
• Duración 30-60 min
• Sedación, amnesia y analgesia • HTA, taquicardia
• Inicio de acción 30 s • Náuseas y vómito
• Efecto pico 2-3 min Reacción de emergencia:
• Duración 20-30 min • FR: mujeres jóvenes,
Ketamina 0,5 mg/kg
AP sueños vívidos,
Amp 50 También se puede
dosis altas
mg/cc usar IM
• Prevención: agregar
midazolam a dosis 
• CI relativa, preferir
otra opción
Propofol 0,1-0,3 mg/kg • GABAergico y anti NMDA • Requiere vigilancia
Amp 200 Bolo: 10 mg c/30 s o • Hipnosis, sedación y anestesia hemodinámica y
mg/20 cc 0,5 mg/kg c/2-3 min • Inicio 30-40 s ventilatoria
 • Efecto pico 2-3 min
• Duración 8-10 min
• Solo anestesiólogo
• GABAergico • Evitar en sepsis
• Hipnosis, sedación y anestesia
Etomidato • Estabilidad hemodinámica y
Amp 20 0,1 mg/kg ventilatoria, protección cerebral,
mg/10 cc mínimo  resistencia vía aérea
• Inicio 15-30 s
• VM 5-15 min
• Agonista 1, actúa en locus • Bradicardia
ceruleus  NE • Hipotensión
• Más similar a sueño normal • HTA
•  dolor ( en médula) • Taquicardia
Dexmeto-
Bolo: 0,5-1 mcg/kg • Preserva tono muscular y reflejos
midina
Infusión: 0,2-0,7 kg/h de vía aérea, mantiene drive
Amp 200
respiratorio
mcg/2cc
Nasal: alternativa en • Normalmente más usada para
400/4 cc o
niños sin acceso procedimientos largos
1000
mcg/10cc
venoso • Coadyuvante: ahorra otros
sedantes u opioides
• Tiempo de inicio lento
• VM 1h sensible al contexto (difícil
titulación)

- Midazolam no da analgesia
o Procedimiento doloroso: midazolam + Ketamina/fentanil
- Efecto pico: esperar a que ocurra para iniciar procedimiento, saber cuándo agregar dosis
- Mas usados: midazolam, ketamina, fentanil
- Al juntarlos, los efectos son aditivos y se potencian EA, excepto con dexmetomidina
- Oxido nitroso: utilidad para canalizar venas en pacientes difíciles
4) Verificar respuesta
- Monitoreo continuo durante todo el procedimiento: reconocimiento precoz, valorar respuesta y EA
Estado de conciencia: respuesta verbal
Función respiratoria: permeabilidad VA, FR, patrón respiratorio, SaO2
Función CV: pulso, FC, monitoreo EKG, PA
5) Recuperación
- Debe quedar a cargo de auxiliar de enfermería luego del procedimiento
- Sala de recuperación
- Tener en cuenta farmacocinética y farmacodinamia de cada fármaco y su dosis
- Recomendaciones escritas
- Para el alta
1. Respiración normal y capacidad de toser
2. SaO2 >92%
3. Despierto
4. PAS similar a pre-operatorio
5. Movimiento de las 4 extremidades
 - Escala de Aldrete: respiración, SaO2, consciencia, circulación, actividad
- Paciente debe tener acompañante
- Por el resto del día: no conducir, no operar maquinaria o utensilios de cocina, no quedar a cargo de
otras personas
Complicaciones
- Alergias: relajantes musculares > agentes inducción > antibióticos > opioide > expansores plasmáticos
- Náuseas y vómito
- Sobredosis
- Sedación profunda
- Inestabilidad hemodinámica
- Inestabilidad ventilatoria: EA más común
o Idealmente poner cánula de O2 desde el principio para proteger ante hipoventilación
o SaO2 se demora en detectar  O2, evaluar no solo respiración sino también ventilación
o Respirómetro: funciona con mismos electrodos de cardioscopio, por impedancia
Útil como alternativa a Capnografía (ideal pero no siempre disponible)
o No solo ver monitor, estar pendiente de signos de hipoxia, auscultar
o No siempre es problema de oxigenación, puede ser de ventilación
- Broncoaspiración
- Paro (<1%)
Prevención
- Adecuada selección de los pacientes
- Uso consciente de medicamentos
o Mantener reflejos protectores VA
o Titular dosis: ir de menos a más
o Titular el efecto deseado: cómodo, tranquilo,  dolor. No dormir al paciente
o Permitir que ocurra el efecto máximo antes de administrar otra dosis
- Monitoreo estricto antes, durante y después
- Personal y equipo completo para atender complicaciones, estar preparado
- Tener claro cuando no es ideal que lo haga médico general comorbilidades, AP sedación fallida
- No dormir al paciente
Sospechar complicaciones
- Sedación profunda, no responde a estímulo doloroso
- FR <10
- SaO2 <90%
- Cianosis
- Retracciones
- FC <60 o >100
- Arritmias
- Cambios en ST, punto J, onda U
- PAS >160 mmHg,
- PAS <90 mmHg o  >25% del valor previo al procedimiento
COVER ABCD
- Detecta 60% de complicaciones en primer
minuto
- Orden: AB COVER CD mayoría de
complicaciones son ventilatorias, evaluar de
primero
Manejo
- Individualizado
- Suspender procedimiento
- Permeabilizar vía aérea, O2 a flujo alto y
asistir ventilación
- Antídotos
o Naloxona (opioides): amp 0,4 mg/cc
Diluir una ampolla en jeringa de 10 cc con SS (llevar hasta 10): dosis cada 2-3 min
Reversión súbita puede generar descarga simpática
Dosis máxima 0,1 mg/kg o 10 mg
Efecto en 2 min, duración 45 min-2 h
o Flumazenil (BZD): amp 0,1 mg/5 cc
0,2 mg cada minuto
Máximo 5 dosis (1 mg)
Inicio 1-2 min
- Bolos de cristaloides y soporte vasopresor (Norepinefrina 0,05 mcg/kg/min)
- RCCP avanzada
- Normalmente mejoran con manejo de vía aérea y esperar
Casos clínicos
1. ¿El paciente es candidato a sedación fuera del quirófano?
2. ¿El paciente debe ser sedad por médico general o por anestesiólogo?
3. Según las características del paciente y el tipo de procedimiento a realizar, ¿cuáles son los
medicamentos de elección, sus dosis y sus principales EA?

#1
Paciente femenina, 68 años, sin AP, luxación de codo derecho, peso 70 kg
Signos vitales: PA 125/85, Fc 112, FR 22, SaO2 96%
- Si es candidato, se puede hacer por médico general
- Midazolam: iniciar dosis baja por la edad 1 mg, ir titulando
o Ventaja: relajante muscular facilita la reducción
- Ketamina: iniciar 10 mg, darle tiempo

#2
Paciente masculino, 54 años, AP HTA en TTO con enalapril 20 mg/día. Colonoscopia
Signos vitales: PA 130/70, FC 67, FR 16, SaO2 98%
- Si es candidato, se puede hacer por médico general (ASA II)
- Endoscopia necesita solo sedación, a menos que se vaya a hacer alguna intervención
- Colonoscopia necesita sedación + analgesia
- Midazolam 1,5 mg
- Fentanil 1cc (50 mcg)
- Necesita analgesia leve, pero sedación se puede titular
- Si paciente a los 5 min sigue con dolor, esperar 1-2 min para pico de acción de fentanil
 - Definir entorno seguro para manejar comorbilidad del paciente
- Paciente con VA difícil mejor intubar en quirófano

#3
Paciente masculino, 28 años, AP abuso de sustancias, sospecha de glioma. Peso 97 kg, talla 1,70 cm.
Realización de RMN bajo sedación (por claustrofobia)
Signos vitales: PA 126/80, FC 78, FR 16, SaO2 97%. Vía aérea: Mallampati III

- Obesidad y abuso de sustancias (ASA II), Mallampati III por anestesiólogo, no medico general
o Mallampati por si solo no sería contraindicación, pero al sumarlo con obesidad y abuso de
sustancias = vía aérea difícil
o Ideal en institución de alta complejidad, en quirófano
- Necesita ansiolisis y sedación
- Dexmetomidina sería muy buen opción

#4
Paciente masculino, 75 años, AP HTA, dislipidemia y enfermedad coronaria con stent medicado en 2016. Peso
65 kg. Requiere cardioversión eléctrica por FA
Signos vitales: PA 138/89, FC 142, FR 18, SaO2 92%

- ASA III: anestesiólogo, intensivista o urgentólogo

- Analgesia + sedación
- Midazolam 1 mg
- Fentanilo 30 mcg
 Medicina transfusional
- Grupo sanguíneo y Rh: 98% de la compatibilidad
- Pruebas cruzadas y mapeo de Ac irregulares: 2% de la compatibilidad
Cascada de coagulación
- Calcio es cofactor muy importante
- Factor XIII: estabilizador de fibrina
- Mayoría de factores se producen en el hígado, excepto III y VIII
Modelo clásico

TP e INR: vía extrínseca

(factor VII y factor tisular)
seguimiento de
warfarina e inhibidores del
factor Xa (rivaroxaban y
apixaban)
TPT: vía intrínseca y común
(factor VIII, IX, XI, XII)
seguimiento de heparina

Celular
- Iniciación
o Factor VII: vigilante, se
encuentra activo en plasma
para vigilar el endotelio
detecta exposición del factor
tisular por daño endotelial
o FT + VIIa activación X
pulso inicial de trombina
(objetivo: activar plaqueta)
- Amplificación: Xa lleva a activación
plaquetaria
- Propagación: IXa, VIIIa y Va (sobre la
plaqueta)
o Liberación de muchos más
factores y propagación del
impulso de trombina
(explosión de trombina)
Trauma
- 3ª causa de muerte y discapacidad
- 1/3 de pacientes tiene coagulopatía al ingreso
Coagulopatía inducida por trauma
- Trombomodulina proteína C
activa
o Inhibe factor V y VIII
o Inhibe el PAI (inhibidor
del activador del
plasminógeno) 
plasminógeno
fibrinólisis
o Fibrinógeno es primer
factor en 
Recomendaciones
- Minimizar tiempo de traslado
- Manejo multidisciplinario
- Compresión local: control inicial
- Torniquete: evitar >2 h
- Estabilización pélvica
- Evitar hipoxemia, hipotermia
hemodilución
Estrategia control daño
1. Reanimación hemodinámica
o LEV: bolos 250 cc
Solución isotonica multielectrolítica (plasmalite): buenos desenlaces, pero requiere
reponer Ca porque no lo contiene
o Transfusión temprana de hemoderivados [Link]
o Uso limitado de cristaloides restringir SS ( acidosis) y preferir lactato de Ringer
En edema cerebral evitar soluciones hipotónicas
o Hipotensión permisiva: PAS 80-90
CI: TEC, trauma raquimedular, embarazo, ancianos, antecedente HTA
o Ácido tranexámico
2. Reanimación metabólica
o Prevención de hipotermia
Objetivo: ≥35º
Controlar Tº ambiente, medios físicos, exposición del paciente + retirar ropa mojada
Líquidos calientes: microondas (no ideal) o sistema level one (garantiza Tº 37-38º)
o Acidosis
pH <7,2:  contractilidad cardíaca,  Rvp, disfunción de coagulación (desnaturalización
de proteínas)
HCO3: 1 mEq/kg o 1 ampolla por cada 10 kg
• Último recurso, si no mejora con reanimación o vasopresores
o Calcio
Calcio ionizado <1,1: predictor de muerte y de necesidad de transfusión masiva
Gluconato o cloruro de calcio: se prefiere cloruro porque es mas concentrado, tiene
menor volumen
2 g (2 amp) gluconato de Ca
Pasar por vena diferente a la transfusión para evitar que se quele
Meta: calcio ionizado 1,1
 3. Reanimación hemostática
o Control temprano hemorragia: compresión (manual o con Foley + balón), torniquete, quirúrgico
o Evitar coagulopatía
Sangrado masivo
Sangrado masivo Transfusión masiva
• >150 cc/min x 10 min
Objetivo: anticipar necesidad de hemoderivados,
• >50% de la volemia en 3 h identificación temprana
• >1 volemia en 24 h • Necesidad >10 U GR en 24 h
Neonato: 90-100 cc/kg
• Necesidad >4 U GR en 1 h con sangrado activo
Adultos: 70 cc/kg hombre y 65 cc/kg mujer,
• Reposición >50% de la volemia en 3 h
• Hemorragia que compromete la vida y requiere
• 1 U GR en 2 h
transfusión masiva
• 5 U GR en 4 h
• Muerte por hemorragia en 4 horas

Escalas
ABC score
- Predictor de necesidad de transfusión masiva
- Positivo: 2 puntos 55% probabilidad de transfusión
masiva. 4 puntos: 100%
A. PAS ≤90 mmHg
B. FC 120
C. FAST positiva
D. Trauma penetrante

TASH
- Requiere paraclínicos
- 16 puntos: transfusión masiva
Grado de hemorragia

Índice de shock
- FC/PAS
Grupo Clase Índice
I No shock <0,6
II Shock leve 0.6-1
III Shock moderado 1-1,4
IV Shock severo ≥1,4
Activar protocolo de transfusión masiva 3
Respuesta a líquidos
- Respuesta transitoria o sin respuesta: quirófano o radiología intervencionista
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta
Respuesta a LEV Respuesta inicial a LEV
Signos vitales Sin respuesta a LEV
Estable hemodinámica/ con deterioro posterior
Pérdida de sangre Moderada y continua
Mínima (<15%): clase I Severa (>40%)
estimada (15-40%): clase III y IV
Necesidad transfusión Baja Moderada-alta Inmediata
Necesidad de cirugía Posible Probable Muy probable
Paraclínicos
- Hemograma con plaquetas*
- Gases arteriales
- Calcio iónico*
- Fibrinógeno*
- TP
o Factores VII, III vía extrínseca
o Idealmente a 37º C: se altera en hipotermia
- TPT
o Factores XI, IX, XII vía intrínseca
- INR
- Métodos viscoelásticos (ideal): guían necesidad de transfusiones y ahorran hemoderivados.
 o Prueba dinámica, evalúa todos los parámetros de coagulación. Poco disponible
- Fibrinógeno, plaquetas y Ca iónico pueden servir mas para guiar terapia que TP y TPT
Hemoderivados
Componentes Generalidades Consideraciones
• Estrategia restrictiva (meta Hb 7-9 • Citrato: quela el calcio
mg/dl, siempre valorando otros • Nunca transfundir GRE de
parámetros clínicos). Excepto en m >2 semanas en paciente
cardiopatía (meta Hb más alto 9-10 g/dl) crítico:  2,3 DPG,  ATP,
• Saturación venosa mixta puede ayudar a  K, GR menos flexibles
250 cc definir necesidad de transfusión que pueden causar
• Pruebas pre transfusionales obstrucción (lesión por
Glóbulos
Hto 40-50% o Compatibilidad ABO y Rh: 2-3 min almacenamiento)
rojos
o Prueba cruzada y mapeo de Ac • Modificaciones:
empacados
1U =  Hb 1 irregulares: 45 min leucoreducción
g/dl • En urgencias, no se hacen pruebas (estandarizado)  EA
cruzadas ni Ac irregulares. Ideal solicitar • Marginalización
sangre del isotipo del paciente u O-/O+ plaquetaria se pierde con
• No cambiar grupo luego de 4 U Hto <25% corregirlo
mejora función
plaquetaria y coagulación
• Incluye >70% de factores de coagulación • Almacenamiento -18 ºC,
excepto VIII requiere descongelar x
250 cc
• Indicaciones: reversión warfarina, 20-30 min (la 1ª unidad se
PFC reanimación, déficit de factores demora)
1L =  50-80
• Poco fibrinógeno por volumen • TRALI
mg fibrinógeno
• Dosis: 10-15 cc/kg
• Meta: TP y TPT <1,5x sobre el control
Concentrado • De elección: aféresis (1 solo donante) • Principal causa de TRALI
50-70 cc • Dosis (plaquetas y PFC)
1U =  4000- 1 aféresis = 4-6 concentrado • Almacenamiento 28º, en
8000 plaquetas Niños 10-15 cc/kg constante movimiento
• Meta: • Riesgo de infección
Plaquetas
Aféresis 50.000 (en general) • No deberían usarse si
200-300 cc 100.000: TEC, neurocirugía. sangrado almacenamiento >5 días
1 aféresis =  continuo ej. politrauma
30.000 • Transfusión profiláctica: <10.000
(Recambio diario = 7200 plaquetas)
• F VIII, XIII, vWF, fibrinógeno
50 cc
• Indicación: hipofibrinogenemia en
Crio-
trauma fibrinógeno <200
precipitado 1 U =  250 mg
• Meta: 150-200 mg/dl fibrinógeno
fibrinogeno
• Dosis 8-16 U (3-4 g fibrinógeno)
 - Al transferir GR y plaquetas, preferir el mismo grupo
sanguíneo, o como alternativa O- (en maternas) u O+
- Plasma: tiene Ac preformados, preferir grupo AB
transfundir menos Ac
Otros fármacos
Ácido tranexámico
- Tiempo dependiente,  15% efectividad cada 10 min de
retraso.
- Administración en las primeras 3 horas, después  mortalidad
- Dosis: 1 g bolo en 10 min + 1 g para 8h
Concentrado de complejo protrombínico
- Reversión de inhibidores de vitamina K
- Posible uso en DOAC
- Factores II, VII, IX y X
- Dosis: 35-50 U/kg
o INR<4 dosis más baja, >6 dosis más alta
- EA:  eventos trombóticos tromboprofilaxis lo mas rápido posible
Concentrado de fibrinógeno
- Indicación: fibrinógeno <150 mg/dl o con alteración funcional
o Fibrinógeno se comporta como reactante de fase aguda, puede permanecer elevado después
de hospitalización
- Dosis: 3-4 g inicial
- Muy costoso
Factor VIIa recombinante
- Último recurso: caro, se asocia a  de trombosis arterial
- No aprobado para trauma (FDA) solo para hemofilia
- Considerar si no hay respuesta al manejo integral quirúrgico y de hemoderivados
- Dosis: 200 mcg/kg, luego 100 mcg/kg a la hora 1 y 3
- Respuesta depende de condiciones del paciente: pH <7,2, hipotensión no responden bien)
Desmopresina
-  liberación de FVIII y vWF
-  agregación plaquetaria
- Mejora función plaquetaria en pacientes con consumo de Clopidogrel o ASA
- Aparente efecto protector contra hipotermia/acidosis
 - Dosis: 0,3 mcg/kg
- Acción directa receptores V2  AMPc
Reversión de anticoagulación
- Vit K IV: fitomenadiona
- Alternativa a reversa especifica de DOAC
(costosos, poco disponibles): complejo
protrombínico + acido tranexámico
- Dabigatrán altera pruebas de coagulación, en
casos de trauma, repetir pruebas luego de
reversión de anticoagulación
- Ingesta reciente: carbón activado
Complicaciones asociadas a transfusión
- La más grave: administración del
hemoderivado al paciente incorrecto siempre verificar por 2 personas
Infecciones
- Actualmente poco común
- Más común por bacterias: relación con transfusión de plaquetas
Pulmonar: TRALI y TACO
TACO TRALI
Sobrecarga de volumen asociada a la
Injuria pulmonar aguda asociada a
Generalidades transfusión
transfusión
Factor independiente de morbimortalidad
Complicación pulmonar más frecuente
Frecuencia 1:64.000
(1:14.000)
Clínica Disnea e hipoxemia en primeras 6 h post transfusión
Alcoholismo
Tabaquismo
>70 años
Shock
HTA
FR Inflamación sistémica
Alteración función renal
Ventilación mecánica
Transfusión de PFC
Cirugía hepática
Transfusión de plaquetas
Venas cuello Distendidas Normal
Auscultación Crépitos, S3 Crépitos, NO S3
PA  
Leucopenia transitoria y trombocitopenia
HLG -
leve
Balance hídrico estricto Balance hídrico estricto
Manejo Diuresis Vasopresor
O2 / IOT O2 / IOT
Reacción febril no hemolítica
-  Tº en primeras 4 horas de transfusión
- Fisiopatología: Ac del receptor contra leucocitos del paciente, citocinas inflamatorias en el producto
- Se  con leucoreducción, pero riesgo no se elimina 100%
- Frecuencia: 1% de transfusiones
- No es CI para transfusión
 - Manejo: antipiréticos
Reacción transfusional hemolítica
- Mediada por Ac del paciente
- Aguda <24 h, retardada >24 h postransfusión
- Hemólisis, fiebre, escalofríos, ictericia, AKI, dolor, shock
Anafilaxia
- 8:100.000 transfusiones
- Más frecuente con plaquetas
- Hipotensión, angioedema, disnea, sibilancias, urticaria
- Suspender transfusión
Enfermedad injerto vs huésped asociada a transfusión
- Raro, pero alta mortalidad
- Inmunosuprimidos: Linfopenia severa, receptores de trasplante de médula ósea
- Fiebre, náuseas, vómito, diarrea, pancitopenia, alteraciones función hepática
Consideraciones pediátricas
- Principal causa de muerte es diagnóstico tardío
- Evaluar bien hipoperfusión
- 2 causa: alteraciones hidroelectrolíticas hipercalemia, hipocalcemia
Casos clínicos
#1
68 años, AP de HTA y artrosis de rodilla, losartan 50 cada 12 h y naproxeno 250 mg frecuente. Consulta por 2
episodios de vómito con sangre hace 4 horas, mareado.
Signos vitales: PA 110/56, FC 100, FR 19, T 37,2, SaO2 93%. Diaforesis, mucosas secas, llenado capilar 4 s.
- Lactato de Ringer bolos de 500 o 250 cc
Posterior a bolo de 500 cc se siente mejor, pero persiste mareo, PA 116/62, FC 95, FR 19, Hb 5,6 mg/dl, Hto
24%, plaquetas 152.000
- Transfusión 1 U GR
- Normalmente da tiempo de hacer pruebas cruzadas, excepto si es sangrado masivo (varices esofágicas
no ligadas)
- Coagulopatía con pérdida cercana a 40% de volemia (etapas tardías), normalmente responde bien a GR

#2
Masculino 50 años, 70 kg, hace 50 min accidente de tránsito en calidad de motoneto frente a camión
Signos vitales: PA 88/53, FC 130, SaO2 88%, FR 12, glasgow 11, llenado capilar 2 s, piel fría. Trauma abdominal
1000 cc SS 0,9% sin cambios en signos vitales o estado general, se administra otro bolo mientras llegan
paraclínicos
- No respondedor
- ABC de 3
- Índice de shock 1,47
- Transfusión [Link] + interconsulta cirugía
- Objetivo PAS 80-90 mmHg
- Paraclínicos
o HLG
o Tiempos de coagulación
o Fibrinógeno
o Calcio ionizado
 o Gases arteriales
o Grupo ABO y Rh
o Lactato: 2 mmol/L o 19 mg/dl
- Soluciones balanceadas: plasmalite, solución multielectrolitica,
- Ácido tranexámico
- Si se sospecha TEC, no reanimación hipotensiva

#3
Paciente 60 años, AP FA, anticoagulación con
warfarina 5 mg/día (última ingesta hoy), HTA en
manejo con enalapril y metoprolol. 80 kg. Trauma
pélvico
EF: alteración estado de conciencia, somnoliento,
habla incoherencias, Glasgow 13, diaforesis.
Signos vitales PA 100/65, FC 110 irregular, SaO2
94%, FR 18
- Fronda pélvica
- LEV
- Revertir anticoagulación
o Vitamina K IV 10 mg
o 1ª línea: complejo protrombínico
si no se sabe INR 50 U/kg
o 2ª línea: PFC 10-15 cc/kg menor
calidad y más lento

#4
Paciente obstétrica, 35 años, multípara,
postparto inmediato, sangrado abundante +
atonía uterina. Se hace manejo con oxitocina,
metergina y misoprostol
- Acido tranexamico 1 g en bolo y se puede
repetir
- LEV 500 cc lactato de Ringer
Paraclínicos: fibrinógeno 100 mg/dl, lactato 4 mmol/L, Hb 6,6, plaquetas 50.000, Ca ionico 0,6 mEq/L, K 5,5,
INR 1,5, CR 0,7
- Crioprecipitado
- Gluconato de calcio
o Meta Ca: >1 en obstétrico y trauma >1,15
o 30-50 mg/kg 2 ampollas
- Cloruro de Ca: poco disponible, pero actúa más rápido porque no requiere paso por el hígado
o 10 mg/kg
- Hipocalcemia: sangrado y citrato de los GR
- Si no hay como medirlo, reponer
- Hipocalcemia  mortalidad y necesidad de transfusión masiva
- Fibrinógeno
o Crioprecipitado: 12-16 U (3-4 g)
o Concentrado de fibrinógeno: amp 1 g 50 mg/kg
#5
Masculino, 60 años, 66 kg. AP CKD y cirrosis, irá a trasplante renal y hepático
Hb 8,6, Hto 29%, INR 1,5, TP 16 s, TPT 18 s, plaquetas 42.000

- Transfusión de plaquetas y reservar GR

- Hepatopatía: solo se transfunde si sangrado agudo o plaquetas <40.000
- Se puede definir si transfundir o reservar con test viscoelástico
- CKD lleva a disfunción plaquetaria, lo más probable es que test viscoelástico estará alterado
Durante la cirugía presenta sangrado de 3000 cc. Paraclínicos reportan: Hto 15%, Hb 5,5, K 5,5, Ca ionico 2,2,
lactato 3, pH 7,18

- Calcular volemia: 66 kg x 70 cc = 4,6 L

o Perdió >50% de la volemia en 3 h
- Se beneficia de transfusión masiva [Link]
- Ácido tranexámico
- Riesgo de TACO e hipercalemia
Nuevos paraclínicos: Hb 6,4, Hto 23%, plaquetas 68.000, pH 7,22, lactato 2,5, K 6, Ca ionico 1,1. Además PA
95/50 mmHg

- Continuar con hemoderivados

- Considerar vasopresor

Cirrosis: interpretación del TP y TPT es muy distinta: alterados, pero no significa alteración de la coagulación
Ayudarse de test viscoelástico y de sangrado clínico