MODULO V.

4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 1 de 23 N° de UBS 1

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24469039
DISTRITO IGNACIO QUISPE HUAHUASONCCO
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre IGNACIO QUISPE
HUAHUASONCCO
DNI DNI DNI 24469039
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 2 de 23 N° de UBS 2

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24469225
DISTRITO FEDERICO QUISPE CRUZ
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre FEDERICO QUISPE CRUZ
DNI DNI DNI 24469225
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 3 de 23 N° de UBS 3

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 71536715
DISTRITO YUVIZA HUALLPA TINCO
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre YUVIZA HUALLPA TINCO
DNI DNI DNI 71536715
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 4 de 23 N° de UBS 4

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24489521
DISTRITO JUAN PANFILO GAMARRA PEÑA
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre JUAN PANFILO GAMARRA PEÑA
DNI DNI DNI 24489521
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 5 de 23 N° de UBS 5

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 73197993
DISTRITO MARTA MEZA QUISPE
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre MARTA MEZA QUISPE
DNI DNI DNI 73197993
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 6 de 23 N° de UBS 6

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24470968
DISTRITO FRANCISCO QUISPE OCHOA
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre FRANCISCO QUISPE OCHOA
DNI DNI DNI 24470968
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 7 de 23 N° de UBS 7

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 47870356
DISTRITO REINA MAFELAINE MEZA QUISPE
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre REINA MAFELAINE MEZA QUISPE
DNI DNI DNI 47870356
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 8 de 23 N° de UBS 8

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24471032
DISTRITO DOLORES HUAHUASONCCO QUISPE
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre DOLORES HUAHUASONCCO
QUISPE
DNI DNI DNI 24471032
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 9 de 23 N° de UBS 9

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 46688535
DISTRITO JUAN CARLOS QUISPE TINCU
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre JUAN CARLOS QUISPE TINCU
DNI DNI DNI 46688535
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 10 de 23 N° de UBS 10

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24470433
DISTRITO TEOFELA TINCO PALOMINO
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre TEOFELA TINCO PALOMINO
DNI DNI DNI 24470433
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 11 de 23 N° de UBS 11

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 74512256
DISTRITO MARCO QUISPE TINCO
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre MARCO QUISPE TINCO
DNI DNI DNI 74512256
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 12 de 23 N° de UBS 12

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 71516146
DISTRITO YUREMA GAMARRA CCALLA
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre YUREMA GAMARRA CCALLA
DNI DNI DNI 71516146
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 13 de 23 N° de UBS 13

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24470440
DISTRITO ZORAIDA GAMARRA MOLINA
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre ZORAIDA GAMARRA MOLINA
DNI DNI DNI 24470440
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 14 de 23 N° de UBS 14

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 42886997
DISTRITO JOSE CHECCA NOA
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre JOSE CHECCA NOA
DNI DNI DNI 42886997
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 15 de 23 N° de UBS 15

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 41524895
DISTRITO YOVANA GAMARRA MOLINA
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre YOVANA GAMARRA MOLINA
DNI DNI DNI 41524895
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 16 de 23 N° de UBS 16

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 60265029
DISTRITO WINDER GAMARRA QUISPE
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre WINDER GAMARRA QUISPE
DNI DNI DNI 60265029
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 17 de 23 N° de UBS 17

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24469392
DISTRITO MARTINA TURPO CRUZ
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre MARTINA TURPO CRUZ
DNI DNI DNI 24469392
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 18 de 23 N° de UBS 18

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24470399
DISTRITO MARTINA CHUHUE QUISPE
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre MARTINA CHUHUE QUISPE
DNI DNI DNI 24470399
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 19 de 23 N° de UBS 19

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24470994
DISTRITO ARTURO GAMARRA LOPEZ
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre ARTURO GAMARRA LOPEZ
DNI DNI DNI 24470994
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 20 de 23 N° de UBS 20

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24463394
DISTRITO LUCILA GAMARRA LOPEZ
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre LUCILA GAMARRA LOPEZ
DNI DNI DNI 24463394
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 21 de 23 N° de UBS 21

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24475728
DISTRITO LUCIO QUISPE QUERAR
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre LUCIO QUISPE QUERAR
DNI DNI DNI 24475728
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 22 de 23 N° de UBS 22

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 41120093
DISTRITO JAIME TINCO PALOMINO
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre JAIME TINCO PALOMINO
DNI DNI DNI 41120093
 MODULO V.4: INFORMACIÓN DEL SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS

Numeración de la vivienda 23 de 23 N° de UBS 23

DEPARTAMENTO
PROVINCIA 24469133
DISTRITO PAULINO CHUHUE QUISPE
CENTRO POBLADO
DD PP DD CCPP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA S080403004701-BOSQUE HUAYCCO

CÓDIGO DE PRESTADOR DE SERVICIO P080403004701-JASS SAYHUA

502A. 502B. ¿Presenta

502 Caseta ¿Tiene? daños?
1. Ducha SI NO SI NO

2. Urinario SI NO SI NO

3. Inodoro SI NO SI NO

4. Tapa y asiento del inodoro SI NO SI NO

5. Lavatorio dentro de caseta SI NO SI NO

6. Paredes de la caseta SI NO SI NO

7. Techo de la caseta SI NO SI NO

8. Puerta de la caseta SI NO SI NO

9. Ventana con malla mosquitera SI NO SI NO

10. Lavadero multiusos fuera de caseta SI NO SI NO

502C. ¿Material predominante de la caseta? a) Ladrillo b) Madera c) Prefabricado d) Adobe e) Calamina

502D. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 502E. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 503

503A.
¿Tiene? 503B. ¿Presenta
503 TANQUE SÉPTICO daños?
SI NO
Pasar a pregunta 504
1. Tanque séptico SI NO SI NO

2. Caja de registro SI NO SI NO

3. Caja de lodos SI NO SI NO

503C. ¿Se realiza Mantenimiento? SI NO 503D. Con qué frecuencia se realiza mantenimiento? a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual
Pasar a pregunta 504

504A.
¿Tiene? 504B. ¿Presenta
504 TANQUE SÉPTICO MEJORADO (BIODIGESTOR) daños?
SI NO
Pasar a pregunta 505
1. Tanque séptico mejorado (biodigestor) SI NO SI NO

1. Caja de registro SI NO SI NO

2. Caja de lodos SI NO SI NO

SI NO a) mensual b) trimestral c) semestral d) anual

Pasar a pregunta 505

505

Pasar a pregunta 508

506

Humedales (BJ)….........................
Zona infiltración (ZN)…................
Pozo de percolación….................

507
a) Sí b) No
508 a) Sí b) No
Responder sólo si marcó "Nunca" u "ocasionalmente" en el ítem "C" sobre el nivel del uso
509
a) No sé cómo usarla e) Construcción inconclusa (en proyecto culminado)
b) Poca disponibilidad de agua f) Olor desagradable
c) Nivel freático alto g) Prefiero usar el campo abierto
d) Problemas de infiltración en el suelo h) Otra razón (especificar en observaciones)
i) No opera
510 a) Opera normal b) Opera limitado c) No opera
511

Observaciones

Responsable ATM Responsable de recojo de información Persona que brindo información

Nombre Nombre Nombre PAULINO CHUHUE QUISPE
DNI DNI DNI 24469133