Quemadura de 3° grado
PRESENTACIÓN EL CASO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN
Se presenta el caso de un paciente varón de 57 años que el 15 de abril
de 2020 sufrió una quemadura de 2º grado profundo y tercer grado al
derramarse sobre su dorso de la mano, miembro inferior y cadera
derecha con aceite hirviendo mientras trabajaba de cocinero en su lugar
de trabajo.
Tras realizar el ABC se comprobó que respiraba correctamente y no
existía compromiso en circulación central. Después se clasificó la
profundidad y extensión siendo un 18% de segundo grado y un 9% de
tercer grado. Siendo la parte más afectada el dorso de la mano y la
cadera. Todo el dorso de la mano, incluido todos los dedos estaban
afectados por la quemadura.
Datos del paciente: 57 años. Como antecedentes personales
hipertensión arterial y fumador, IMC 23,5 TA: 135/76 mmHg, FC 86
latidos por minuto, Saturación de oxígeno 98%. No cirugías previas.
A su llegada se realizó, tal y como la evidencia más actual nos comenta,
se lavó de forma continuada con agua tibia durante 5-10 minutos.
Después se secó sin arrastrar con las gasas. El paciente presentaba
hipoalgesia en algunas zonas de la quemadura de la mano.
Se realizó una cura con hidrogel aplicado a la totalidad de las zonas
lesionadas y la fibra hidrodetersiva, los bordes fueron protegidos con
pasta de óxido de zinc. También se aplicó un vendaje de fijación para los
apósitos, pero respetando la movilidad de los dedos.
Se enseñó al paciente a realizar con frecuencia movimientos pasivos y
activos de los dedos afectados para evitar una retracción de la piel y la
consecuente posibilidad de que acabara con una mano disfuncional sin
poder flexionar o pérdida de fuerza. A parte del tratamiento tópico se
proporcionó en colaboración con su médico de atención primaria
enantyum y paracetamol para el dolor.
Las 2 primeras curas fueron diarias debido a que en las quemaduras la
profundidad puede aumentar en los primeros 2-3 días. En estas primeras
curas el manejo fue el mismo que la primera cura. Aparecieron algunas
flictenas tanto en cadera como en el dorso de la mano y se siguió
valorando en cada cura si había variado su extensión, profundidad y
comprobar oscilaciones en el umbral del dolor. Si en las curas aparecía
tejido desvitalizado o costra se retiraba con pinzas según tolerancia dolor
sentido por el paciente. Imagen 1 y 2
La frecuencia de las curas durante las 2 primeras semanas fueron cada
48 horas y posteriormente cada 72h. El objetivo de alargar las curas es
conservar la temperatura y humedad en el lecho de la herida, ya que
cada vez que se destapa la quemadura tanto la humedad como la
temperatura se pierden. En cada cura se preguntó sobre el trabajo para
la movilidad pasiva y activa de la mano para recordar que el trabajo de
rehabilitación era imprescindible para una correcta curación y
recuperación.
Las curas continuaron hasta que se le dio de alta el 16 de mayo de 2020,
poco más de un mes para su completa curación. Como limitaciones
funcionales el paciente presentaba dificultad para la extensión y flexión
completa de las los dedos 1,2, 3 y 4 En este momento se consultó con el
fisioterapeuta del centro de salud, el cual le proporcionó una férula para
mantener el puño cerrado y se re recomendó también desde enfermería
crema hidratante 3 veces al día.
A los 15 días de estar aplicándose crema hidratante continuamente, con
la férula y la continuación de ejercicios de rehabilitación el paciente el 31
de mayo de 2020 no presenta ninguna disfuncionalidad. Fuerza,
extensión y flexión de la mano y dedos conservada. Imagen 3 y 4.
CASO CLÍNICO (Quemadura eléctrica)
Paciente de 41 años, sexo masculino con antecedente de
hipertensión arterial sin tratamiento médico, sufre
descarga eléctrica de bajo voltaje (220volts) al reparar
techo de su vivienda.
Ingresa al servicio de urgencia del Hospital El Pino
consciente, Glasgow 15, hipertenso (PA 201/125mmHg,
PAM 146mmHg), saturación O2 100% con FiO2 ambiental.
Al examen físico destaca paciente bien perfundido,
hidratado, examen cardiopulmonar normal, herida
contusa borde lateral de lengua, puerta de entrada y
salida de corriente eléctrica a nivel de ambas manos con
quemadura tipo B 2% Superficie Corporal Total (SCT) en
palmas y quemadura tipo AB 4% SCT en ambos
antebrazos, parestesias y dolor intenso (EVA 10/10) de
manos. Exámenes de ingreso destaca leucocitosis,
elevación de CK total, electrocardiograma normal (Tabla
1).
Tabla 1.
Exámenes de laboratorio
post aseo
hrs. Ingreso a las 6 hrs. a las 12 hrs. quirúrgico a las 72
Hematocrito 41.2% 40.9% 40.7% 38.3%
Leucocitos 13100 13100 11000 11500
Glicemia 105mg/dl
Creatinina 0.95mg/dl 0.8mg/dl 0.63mg/dl 0.66mg/dl 0.59mg/dl
N. Ureico 24mg/dl 19.3mg/dl 15.7mg/dl 10mg/dl 8.6mg/dl
Sodio 142mmol/L 140mmol/L 144mmol/L 134mmol/L 142mmol/L
Potasio 3.9mmol/L 4.7mmol/L 4.0mmol/L 4.3mmol/L 4.6mmol/L
Cloro 107mmol/L 108mmol/L 111mmol/L 99mmol/L 110mmol/L
Ck total 4699UI/L 10909UI/L 12338UI/L 2430UI/L
Ck MB 91UI/L 211UI/L 139UI/L 27UI/L
Protrombinemia 93.8% 84.6%
20.6
TTPK 20 segundos segundos
post aseo
hrs. Ingreso a las 6 hrs. a las 12 hrs. quirúrgico a las 72
pH 7.35 7.33 7.34 7.38
PCO2 37mmHg 45.4mmHg 46mmHg 43mmHg
PO2 116mmHg 45.2mmHg 45.8mmHg 50.3mmHg
Bicarbonato 19.8mmol/L 23.4mmol/L 24.4mmol/L 24.6mmol/L
Exceso Base −5.2mmol/L −2.7mmol/L −1.7mmol/L −0.7
Saturación O2 98.1% 77.9% 79.1% 84.7%
Paciente se hospitaliza con diagnóstico de quemadura
eléctrica tipo AB y B 6% SCT y síndrome compartamental
de extremidades superiores, rabdomiolisis e hipertensión
arterial. Se inicia tratamiento con monitorización,
volemización con solución fisiológica para diuresis de 70-
80ml/hr., analgesia con fentanyl+metamizol en bomba
infusión continua, alcalinización de orina y cobertura
antibiótica (ceftriaxona).
Se realiza primer aseo quirúrgico, a las 12 horas de
ocurrida la quemadura, identificando quemaduras
intermedias – profundas en antebrazos y manos, flictenas
en manos con mal llene capilar y necrosis de eminencia
tenar izquierda (Figura 1). Se procede a toma de cultivos,
escarotomía dorsal de manos, fasciotomía de antebrazos
bilateral, fasciotomía anterior de muñecas con liberación
de nervio mediano y curación de gran quemado
(Fractura de cráneo CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 29 años, remitido para valoración y manejo de trauma facial causado en
accidente de tránsito en motocicleta. Menciona no padecer ninguna enfermedad. Paciente que
refi ere parestesia en región frontal y malar derecho y también anosmia. Al examen físico y
radiográfi co responde a depresión de gran tamaño en región frontal con depresión importante,
en tomografía computarizada (TC) con reconstrucción y cortes de 0.4 mm se observa impacto de la
región frontal (Figura 1). Para el plan de tratamiento se dan recomendaciones al paciente, donde
se requiere modelo esterolitográfico para reconstrucción con material polieteretercetona (PEEK)
realizado a la medida del paciente para su reconstrucción. Se solicita prótesis frontal a la medida e
igualmente autorización para el procedimiento quirúrgico, valoración preanestésica y hemograma,
TP y TTP. Se realiza abordaje quirúrgico por herida previa del paciente. Paciente asiste a control
aproximadamente con 15 días de evolución, no refi ere dolor espontáneo, al examen físico
presenta buena simetría, no muestra signos de infección (Figura 2). Figura 1. A. Foto inicial.
Fractura frontal con hundimiento, deformidad anterior del frontal. B. Modelo esterolitográfi co
donde se observa el defecto óseo. A B A B Figura 2. A. Tratamiento fi nalizado con aloplástico,
excelente simetría. B. Modelo estilográfi co donde se visualiza la prótesis
