Clasificación de las lesiones cariosas, Black:
Clase I: Fosas, fosetas, fisuras, surcos principales, tanto como en Vestibular,
palatino o Lingual
Clase II: Caras interproximales en dientes posteriores
Clase III: Caras interproximales en dientes anteriores
Clase IV: Ángulos incisales de dientes anteriores
Clase V: Caries en el tercio cervical de dientes ant. y post.
Clasificación de las lesiones clase I
Estadio inicial de desmineralización, mancha
Tamaño 0 / Incipiente blanca o erosión temprana. Ningún tratamiento
quirúrgico
Superficie cavitada con mínima afección de la
Tamaño 1 / Superficial dentina, la remineralización resulta insuficiente.
Afección moderada de la dentina, es
Tamaño 2 / Mediana suficientemente resistente para soportar la
restauración.
Cavidad más que moderadamente afectada, la
estructura dental está debilitada. Hay que
Tamaño 3 / Profunda ampliar más la cavidad para soportar lo que
queda de estructura dental
Caries extensa, erosión o trauma con gran
Tamaño 4 / Comprometida
pérdida de estructura dental. Se ha perdido una
estructuralmente cúspide o la superficie radicular está involucrada
Odontología mínimamente Invasiva
La operatoria dental actual basa el éxito de sus tratamientos en la
aplicación de 3 premisas: (La aplicación de estas resulta en la
normalización total del elemento dentario afectado.)
1. Diagnóstico precoz de las lesiones
2. El tratamiento inmediato
3. La máxima conservación de tejidos dentarios sanos
Tratamientos modernos para lesiones incipientes
Ozono: Los equipos para tratamiento dental con ozono actúan liberando
moléculas de oxígeno inestables buscan estabilizarse, y que combaten
eficazmente bacterias, virus y hongos, sin dañar las células humanas cuando
se usan en bajas concentraciones. Tras varias sesiones breves de ozonoterapia
(40-60 segundos), se reduce la desmineralización dental en unos 10 puntos,
efecto que se mantiene durante varios meses.
-El ozono neutraliza electrones negativos de bacterias, ácidos en la zona o
protones.
- Se oxidan carbohidratos y se desintegran bacterias
- Las piezas dentarias son esterilizadas por el ozono
- La hidroxiapatita adquiere un nivel mayor de oxidación que la endurece
- El esmalte se vuelve más blanco y suave, y la dentina es endurecida
Vidrios bioactivos: Los vidrios bioactivos son cerámicas/ biocerámicas capaces
de promover una respuesta biológica específica en la interfase del material, la
cual favorece la unión entre el material y los tejidos. En odontología, se usan en
procedimientos regenerativos, actuando como un agente de limpieza y pulido
similar al bicarbonato de sodio, pero con beneficios adicionales. El vidrio
bioactivo Sylc libera minerales que forman cristales de hidroxicarbonato de
apatita al contacto con agua y saliva, integrándose a la dentina y favoreciendo
la regeneración dental. A diferencia del bicarbonato, reduce la sensibilidad al
frío y aclara manchas dentales hasta en 4 tonos, siendo útil especialmente en
lesiones del sector anterior.
Soluciones a base de calcio: Las soluciones a base de fosfato de calcio
se utilizan para tratar la desmineralización y reducir la hipersensibilidad
dentinaria, especialmente en personas con hiposalivación o con
alteraciones en las funciones reparadoras naturales de la saliva.
Control de la dieta con enseñanza de la higiene oral
Opciones terapéuticas para las lesiones incipientes
Flúor
Contiene fluoruro en algún porcentaje, liberan calcio y
cierran túbulos dentinarios inmediatamente. Forma
una película de color blanco muy estética.
Sellador de fosetas y fisuras Ameloplastia
Pueden ser: Eliminación de pequeñas
A base de ionóero de vidrio o cantidades de esmalte con la
resina finalidad de cambiar longitud,
Autocurables o fotocurables forma o superficie
Pueden liberar flúor
Se realiza con una fresa de
Con o sin relleno
diamante código fino o extra
Transparente, blanco o
fino
cambiar de color
Restauración con preparación mínimamente invasiva
Se busca eliminar tejido afectado solamente y restaurar con un
procedimiento adhesivo y resina compuesta
Aire abrasivo
Aire con agua acompañado de partículas de óxido de aluminio
que ayudan a remover el tejido dañado, limitando el desgaste del
tejido sano, para su posterior sellado. adhesivo o ionomérico.
Laser
Ayuda a sellar los prismas adamantinos volviéndolos más
resistentes y con la ayuda de topicación de flúor se puede revertir el
daño de las caries incipientes
Restauraciones Clase I pequeñas:
Maniobras previas para restauraciones clase I:
Buche antiséptico: Para bajar el numero de patógenos presentes en
el medio oral, previo a comenzar la restauración.
Observación de la anatomía: Profundidad de los surcos, altura
cuspídea, vertientes del reborde marginal, ubicación de las fosas
Diagnóstico pulpar: Esto va a determinar el procedimiento a realizar
y las posibles variables que podemos encontrar al abrir la cavidad.
Examen radiológico: La aleta de mordida para una evaluación
precisa por su baja distorsión, la periapical para pre evaluación.
Transiluminación: observar los cambios de luz como herramienta
de dx de lesiones en órganos dentales
Análisis de la oclusión: Valorar las características oclusales para
determinar el tratamiento a realizar
Corrección de cúspides: Ajustar las cúspides en caso de presentar
algún punto de contacto prematuro, esto puede ser por desgaste
selectivo u ortodoncia.
Eliminación de cálculo y de placa.
Selección de color: Antes del aislamiento ya que el color del diente
disecado cambia.
Preparación del campo quirúrgico:
- Enjuague antiséptico: Contener una concentración de
digluconato de clorhexidina entre 2% y 0.5%, preferentemente
dar antes de anestesiar
- Anestesia: Anestesiar el área a aislar
- Aislamiento: Aislar lo más distal y mesial posible para tener una
mejor visibilidad y área de maniobra.
Contraindicaciones de las restauraciones clase I:
Cuando no se puede aislar apropiadamente
Cuando hay carga oclusal alta
Cuando todos los contactos están directamente en contacto con el
área a restaurar
En restauraciones que se extienden hasta la raíz.
Ventajas:
Estética
Conservadora
De fácil preparación, por su baja complejidad
Procedimiento económico
Desventajas: Resina
Relacionadas al material restaurador:
- desgaste prematuro localizado
-Contracción por polimerización
-Coeficiente de expansión termal
-Biocompatibilidad
Tiempo
Proceso adhesivo con complejidad técnica
Más caro que amalgama
Selección de fresas iniciales:
330 o 330L
Carburo o diamante
Periformes
Características
Características Clínicas
Radiográficas
Asintomática
Responde positivo a pruebas de
Sin alteración periapical
Pulpa vital sensibilidad (se detiene cuando se retina
el estímulo)
Puede presentar caries o restauraciones
No existen antecedentes de dolor
espontáneo
Obturaciones deficientes o caries,
pruebas de sensibilidad positivas (tacto,
térmicas, eléctricas)
Pulpitis
Dolor transitorio (de corta duración, No presenta cambios
reversible
menos de un minuto o en lo que dura el
estímulo)
De leve a moderada intensidad
provocado por estímulos (frio, calor, dulce
o ácido)
La pulpa es incapaz de recuperarse
Dolor a los cambios térmicos, dolor Posible engrosamiento
espontáneo de moderada o severa del espacio del ligamento
intensidad periodontal
Pulpitis Dolor que disminuye con el frío y aumenta zona radiolúcida
irreversible con el calor compatible con caries
sintomática Positivo a estímulos eléctricos Imagen radiopaca
El dolor permanece después de retirado compatible con
el estímulo restauraciones profundas
Dolor a la percusión, puede presentar
caries.
La pulpa vital inflamada es incapaz de
repararse
No hay síntomas clínicos de la Sin alteración periapical
inflamación producida por caries o Posible engrosamiento
Pulpitis trauma, del ligamento periodontal
irreversible Exposición pulpar por caries profunda Zona radiolúcida en la
asintomática Fractura coronal sin tratamiento corona compatible con
Pruebas de sensibilidad positivas con caries
respuesta prolongada, en ocasiones Restauraciones o trauma.
retardado (aún después de quitar el
estímulo).
Clasificación de patologías pulpares no vitales
Necrosis pulpar o gangrena: Descomposición séptica o
aséptica del tejido conectivo pulpar que cursa con la
destrucción del paquete vasculonervioso.
-Puede ser parcial o total
-Cuanta mayor facilidad para el drenaje del exudado, menor
virulencia.
-En dientes multirradiculares puede existir una raíz
necrosada y otras con la pulpa vital
-Puede ser como secuela de la inflamación por
traumatismos.
Etiología de la necrosis pulpar Características radiológicas
Agentes físicos, químicos o Sin lesión periapical
infecciosos. Pueden presentarse sin
Procesos inflamatorios o ensanchamiento del
traumáticos ligamento periapical
Evolución de pulpitis Si no se tratan puede
irreversible presentar ligamento
Interrupción prolongada al periodontal ensanchado
paquete vasculonervioso
Características clínicas de la necrosis pulpar
Historial de dolor severo que se detuvo
Cambio de coloración de la corona en el diente
Pruebas de vitalidad pulpar negativas
Palpación y percusión negativas
Puede presentar dolor en los tejidos peri-radiculares
No existe movilidad
Patologías periapicales
Periodontitis apical aguda
Sintomatología:
Dolor acentuado y pulsátil, irradiación del dolor a dientes vecinos,
formación de pus y sensación de presión en el área.
Características clínicas:
Dolor a la percusión, palpación y pruebas de vitalidad negativas.
Características radiológicas:
Ligamento periodontal dentro de los parámetros normales o
ligeramente ensanchados.
Periodontitis apical crónica
Sintomatología:
Casi siempre asintomática, puede existir sensibilidad funcional.
Características clínicas:
Asintomático o dolor ligero a la percusión y palpación, pruebas de
movilidad negativas, con frecuencia se observa cambio de coloración.
Características radiológicas:
Zona radiolúcida grande o pequeña difusa o circunscrita,
engrosamiento del ligamento periodontal, reabsorción de la lámina
dura y destrucción de hueso.
Patologías periapicales
Absceso apical agudo
Sintomatología:
Dolor agudo constante o continuo, localizado pulsátil, de alta
intensidad y dolor aumentado por el calor.
Características clínicas:
Tejidos blandos por vestibular pueden inflamarse y volverse sensibles
a la palpación, hinchazón aparente, tumefacción localizada o difusa, y
puede ser fluctuante o firme.
Características radiológicas:
Ausencia total de cambios en algunos casos y radiolucidas
delimitadas en otros.
Absceso apical crónico
Sintomatología:
Síntomas variables, asintomáticos, dolor ocasional y severo, hinchazón
facial, fiebre o linfoadenopatías y puede presentar fístula.
Características clínicas:
Aquí se realiza una Rx con gutapercha a través de la fístula para
conocer el origen de la lesión.
Características radiológicas:
Bordes del absceso mal definidas, canbio en la densidad ósea y
ensanchamiento del ligamento periodontal.
Rarefacción: Disminución de la densidad ósea en la zona apical de la
raíz dental, visible en radiografías, es un digno que puede iniciar con
una inflamación o infección en los tejidos apicales.
Granuloma periapical:
Forma más avanzada de periodontitis apical crónica
Masa de reacción de granulación localizada alrededor del ápice.
Puede tener excelente capacidad de regeneración y rápidamente
se convierte en tejido periapical normal cuando el irritante es
removido (cuando el canal radicular es tratado)
Sintomatología:
Casi siempre es asintomático
Sensibilidad leve o indefinida
Puede presentar sensibilidad distinta a la presión o masticación.
Características clínicas: No responde a pruebas de vitalidad
Características radiográficas:
Imagen radiolúcida de forma redonda u ovalada de más de 2cm
de diámetro en la región periapical.
Márgenes de la lesión bien delimitados o corticalizados.
Si la lesión se ha re-infectado o agudizado, los márgenes se verán
difusos, pero sin cortical.
Pasos operatorios
1. Apertura y conformación
2. Forma de resistencia
3. Forma de profundidad
4. Extirpación de tejidos deficientes
5. Protección dentino-pulpar
Apertura y conformación
Se realiza la apertura de la lesión respetando el esmalte sano.
Se utilizan fresas periformes pequeñas (n.º 329 o 330), velocidad
superalta y abundante refrigeración acuosa.
El corte debe ser controlado, ya que el esmalte y la dentina
tienen propiedades diferentes; al atravesar el esmalte se siente
una "caída" al llegar a dentina.
No debe superarse 1/4 del ancho intercuspídeo como istmo
oclusal.
El operador, previa evaluación de los factores en juego (surcos
anatómicos sanos, atrición, esmalte bien formado), debe evitar
extenderse a todos los surcos.
En surcos con diagnóstico dudoso se puede optar por:
a) Ameloplastia + flúor
b) Apertura con fisurótomo
c) Piedra diamantada delgada + sellador de fosas
Al tratarse de restauraciones adhesivas, no se requiere una
cavidad con paredes planas como en la amalgama.
Forma de resistencia
Se elimina el esmalte con caries, pero se conserva el esmalte
socavado sano hasta evaluar la dentina con detector de
caries.
Es fundamental visualizar completamente la caries y el límite
amelodentinario; si hay duda, es mejor remover más esmalte
socavado para evitar dejar caries.
No se realiza extensión por resistencia, ya que el composite
refuerza la estructura dentaria.
Forma de profundidad
La profundidad de la preparación depende de la extensión
de la caries, ya sea en esmalte o dentina.
Tras la apertura y conformación, las paredes pueden quedar
ligeramente convergentes hacia oclusal, si la fresa se movió
en dirección no axial.
Si la fresa se utiliza paralela al eje mayor del diente, las
paredes serán paralelas, debido a la forma de la fresa
piriforme (base más ancha que el cuello).
Extirpación de tejidos deficientes
Con los pasos previos se elimina alrededor del 80% o más de
los tejidos cariados.
Lo que queda se elimina cuidadosamente con fresa redonda
lisa a baja velocidad, lavando, secando y observando la
dentina.
Se repite hasta obtener dentina sana, confirmada con
detector de caries.
La dentina cariada tiene dos capas: Infectada (necrótica, sin
capacidad de remineralización, teñible y debe eliminarse) y la
afectada (vital, con capacidad de remineralización, no teñible
y debe conservarse)
Protección dentino-pulpar
Consiste en proteger la vitalidad pulpar mediante el
tratamiento cuidadoso de la dentina.
La protección comienza desde el inicio del procedimiento,
controlando: El estado de las fresas, la presión y velocidad de
corte, la refrigeración adecuada
En esta etapa se realiza un lavado cavitario con alguno de
los siguientes: Agua a temperatura ambiente, Tubulicid,
solución hidroalcohólica germicida y detergente o soluciones
de clorhexidina
El secado se realiza con bolitas de algodón estéril y chorros
breves de aire, evitando el desecamiento excesivo de la
dentina.
Materiales para la protección dentino-pulpar:
Sellador dentinario: (se usa en la mayoría de los casos clínicos
donde se trata de preparaciones pequeñas de profundidad
mínima o intermedia): Cuando la profundidad se encuentra
levemente por debajo del límite amelodentinario, su función es
producir aislamiento químico y establecer una barrera
antibacteriana antitoxinas, además de evitar la filtración
marginal. su colocación será en el segundo tiempo operatorio
de la restauración.
Forro cavitario: Se usa cuando en una o más zonas la
profundidad es de 0.5 a 1mm dentro de la dentina y se requiere
de una acción germicida y bacteriostática (o inducir una
reacción reparadora pulpar). El forro cavitario (line r) puede ser
un cemento de ionómero vítreo convencional o modificado con
resinas. Actualmente, el uso de forros cavitarios está siendo
reemplazado por la hibridación de la dentina, ya que la adhesión
directa del composite ofrece mejores resultados clínicos. Los
forros, al ser delgados, pueden despegarse por la contracción
del composite. Además, se ha comprobado que lo fundamental
para una respuesta reparadora pulpar es un buen sellado de
los túbulos dentinarios, independientemente del material
utilizado.
Base cavitaria: Las preparaciones pequeñas, por lo geeral no
requieren de la colocación de una base.
Terminación de las paredes:
Consiste de una sola etapa, el alisado
Alisado: Todas las paredes deben ser alisadas con fresas
troncocónicas de filos multiples a mediana velocidad..
Consideraciones sobre el bisel: Las preparaciones de clase I por
oclusal no llevan bisel por...
Porque al tallar la preparación oclusal se cortan los prismas del
esmalte de forma oblicua, debido a que estos se inclinan en
dirección axial del diente.
Para no dejar un espesor muy delgado de composite
La confección de un bisel incrementa innecesariamente el
tamaño de la preparación.
Aumenta la superficie de la restauración expuesta al desgaste
El bisel dificulta las maniobras de terminación, al enmascarar el
límite diente-restauración.
Limpieza:
Se lava la preparación con agua abundante para eliminar detritos y
luego con solución hidroalcohólica detergente, tubulicid o
clorhexidina.
No se debe usar agua de cal porque puede interferir sobre el
mecanismo adhesivo
Este paso se repite en diferentes momentos durante la
preparación cavitaria.
Diseño de la preparación cavitaria:
1. Convencional
2. Convencional biselada
3. Modificada
Convencional y biselada:
Forma de caja
Paredes planas y perpendiculares a las fuerzas oclusales
Configuración marginal con márgenes fuertes
Contraindicaciones: (convencional)
Necesidad de proveer resistencia a la fractura del diente o del
material restaurador
Preparación para amalgama
Cavidades amplias o restauraciones sujetas a cargas oclusales
fuertes
Pasos operatorios:
La preparación cavitaria comienza con el ingreso por la fosa
distal usando una fresa #330D paralela al eje dental, con una
profundidad inicial de 1.5 mm.
Se prepara el surco principal y se establece una profundidad de
piso pulpar de 1.5 mm desde el surco central o 0.2 mm dentro
del LAD. La apertura vestíbulo-lingual no debe exceder 1/3 de la
distancia intercuspídea (aprox. 1.75 mm).
Las extensiones y el ancho se ajustan según caries,
restauraciones previas o fallas del tejido. Se deben conservar
cúspides y crestas marginales, mantener un diseño conservador
y limitar las extensiones. Es esencial conservar al menos 1.6 mm
de cresta marginal en premolares y 2 mm en molares. La
preparación debe eliminar tejido deficiente sin añadir biseles
oclusales.
La convergencia oclusal se logra con fresas de cono invertido, y
los márgenes vestibulares o linguales pueden biselarse con
fresa de diamante a 45° en un ancho de 0.25 a 0.5 mm.
Cavidad convencional
Forma de caja:
Presenta una retención y resistencia excelente
Presenta deficiencias en el C-factor
Factor C:
Se asocia con la contracción por polimerización ocasionado por
diferentes situaciones en los materiales restaurativos
*Mayor el C-factor, mayor el potencial a disrupción por efecto
de la polimerización.
Se podrá limitar el C-factor en cavidades clase 1 al estar
obturando, usando una técnica de incrementos pequeños y
aislados para mantener la proporción de superficies libres y
consolidadas lo más cercana a 1 posible.
Otras formas de disminuir el factor C es:
Disminuyendo la cantidad de superficies/ diseño de la cavidad
Sistemas de matriz, proveen soporte y estabilidad durante la
colocación de la restauración
Fotocurado lento
Uso de materiales con menor coeficiente de contracción
Preparaciones Clase I con diseño modificado
Cavidades pequeñas o moderadas
No presenta características de resitencia
Forma menos específica
Utiliza márgenes ensanchados
No hay un piso pulpar o paredes planas
Tan conservadora como sea posible en la remoción de tejido.
Fresas de base redonda
Tamaño didáctico por la lesión o la falla
La forma dependerá de las formas de retención y resistencia
necesarias
Fresas de diamante son recomendadas ya que dejan una
superficie rugosa e incrementan el área de superficie y
retención.
Efectos controversiales de biselar
Objetivo: Maximizar la exposición de peismas del esmalte recién
cortados.
Beneficios de no biselar:
Previene la pérdida de estructura dental sana
Menor extensión de la restauración
Aminora la posibilidad de que el contacto oclusal esté en la
restauración
Elimina áreas de resina delgada
Presenta márgenes periféricos bien definidos, lo cual hace más
preciso el proceso de tereminación y pulido.
CLASE I: Amalgama VS resina
Similaridades:
El esmalte debe estar soportado sobre dentina para evitar
fracturas
Los ángulos internos deben ser redondeados para evitar estrés
Las paredes deben ser paralelas o perpendiculares al eje largo
del diente para disminuir las cargas oclusales.
