FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PSICOLOGIA

CURSO: PRUEBAS PSICOLOGICAS II

UNIDAD II

DOCENTE: VICTOR RICARDO CHAVEZ

ESTUDIANTE: CUNZA OBREGON LINDA

N00347743

2025
 PRUEBAS PSICOLÓGICAS II
PLANTILLA ANAMNESIS

PROFESOR

VICTOR RICARDO CHAVEZ

INETGRANTES:

DENISSE CHIARA OLIVERA RAMIREZ

LINDA CUNZA OBREGON
MAGALI DE LA CRUZ PARI
ROXANA MEDINA ZAMATA

LIMA – PERÚ 2025

 EXAMEN MENTAL
Nombre y apellido: Escribir aquí. Edad: Escriba su edad.
Edad cronológica: Escriba edad aquí. Meses. Sexo: Elegir.
Fecha: Escribir una fecha. Grado de instrucción: Escribir aquí.
Ocupación: Escribir aquí. E. civil: Escribir aquí.
Domicilio: Escribir aquí.
Religión: Escribir aquí. Informante: Escribir aquí.
Examinador: Escribir aquí.

1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

1.1. APARIENCIA GENERAL Y ACTITUD PSICOMOTORA

Edad que aparenta: Escribir aquí. años.

Vestimenta: Ordenada Desordenada Excéntrica

¿Aparenta
sí no
enfermedad?
¿Aparenta
sí no
perturbación?
¿Evidencia
observable de estar sí no palidez cianosis
enfermo?
pérdida de peso Otro: Escribir aquí.

Descripción de expresión facial:

Alerta Tensa Móvil Preocupada Irritable

Sombria Dolor Otro: Escribir aquí.

Tono de voz:

Moderad Fuerte Ronco Débil Apagado

o
Tartamudo Monótono Otro: Escribir aquí.

Marcha y postura:

Erguida Encorvada Ondulante Tiesa

 Otro: Escribir aquí.
Gestos:

Tics Temblores Tendencia a pellizcarse Cogerse la ropa

Otro: Escribir aquí.

Estado de ánimo:

Agitado Inquieto Inmóvil Hiperactivo Retardado

Movimientos
Respueta a estímulos Otro: Escribir aquí.
espontáneos

Movimientos:

Graciosos Torpes Grotescos Automáticos

Otro: Escribir aquí.
Actitud motora Escribir aquí.
mantenida:

1.2. MOLESTIAS PRINCIPALES:

¿Cómo se ha sentido Ud., enfermo?

Mal Fastidiado Preocupado

¿En qué forma no se siente Escribir aquí.
Ud. bien?
¿Qué le molesta más a Ud.? Escribir aquí.
¿Cuál es su malestar o Escribir aquí.
dificultad principal?
¿Cómo le ha afectado a Ud. Escribir aquí.
Sus molestias y/o dificultades?

1.3. ACTITUD HACIA EL PSICÓLOGO:

¿Cómo saluda al psicólogo? Escribir aquí.

Discusión de su problema:

Modo impresonal Miedo de hablar Desconfiado Busca ayuda Turbado

Lástima Discurso: Escribir aquí.

Se muestra:

Indiferente Lo ignora Arrogante Intenta colocarse en su lugar

Reacción ante el psicólogo:

 Conducta pueril Tímido Coquetea

2. ATENCIÓN, CONCIENCIA, ORIENTACIÓN:

2.1. ATENCIÓN:

Fatigabilidad Distractibilidad Irritabilidad Perturbado

2.2. CONCIENCIA:

Entorpecimiento Estupor Onublamiento

Somnolencia Coma Catatónia

Orientación:

Desorientación en el Desorientación en el Desorientación respecto

tiempo lugar de la persona

Fluctuaciones de la atención: Escribir aquí.

Tiempo de reacción prolongado: Escribir aquí.
Fracaso de la comprensión Escribir aquí.
(especialmente estímulos
visuales):
Fracaso a responder a estímulos Escribir aquí.
que ordinariamente despiertan
la atención:
Perturbación global de Escribir aquí.
comportamiento:

2.3. ORIENTACIÓN:

TIEMPO:

¿Cuál es la fecha y hora que nos Escribir aquí.

encontramos?
¿Qué día es hoy? Escribir aquí.
¿En qué momento del día Escribir aquí.
estamos?
¿En qué mes estamos? Escribir aquí.
¿En qué año nos encontramos? Escribir aquí.

LUGAR:
 ¿Qué lugar es este? Escribir aquí.
¿Quién soy yo? Escribir aquí.
¿Dónde está Ud.? Escribir aquí.
¿Qué es esto? Escribir aquí.

PERSONA:

¿Quién es esta señorita? Escribir aquí.

¿Quién soy yo? Escribir aquí.
Mencione su nombre, apellidos Escribir aquí.
y ocupación

3. LENGUAJE – ASPECTOS FORMALES:

Velocidad: Lento Rápido

Cantidad: Verbosidad Laconismo Escasa comunicación Mutismo

Curso: Coherencia Bloqueo Neologismo

4. ESTADO AFECTIVO:

¿Cómo se siente Ud.? Escribir aquí.

¿Cómo está de ánimo? Escribir aquí.
¿Ha experimentado algún Escribir aquí.
cambio en su estado de ánimo?
¿Afecta esto en su trabajo, sus Escribir aquí.
decisiones, pensamientos, etc.?

4.1. ANGUSTIA:

¿Siente Ud. Miedo sin que nada Escribir aquí.

lo provoque o justifique?
¿Qué siente entonces Ud.? Escribir aquí.
¿Qué parte de su cuerpo lo Escribir aquí.
siente?

4.2. IRIITABILIDAD:

¿Se ha molestado o irritado con Escribir aquí.

otras personas últimamente?
¿Se encoleriza cuando anda mal Escribir aquí.
pequeñas cosas?
¿Qué le da colera? Escribir aquí.
¿todos lo tratan bien? Escribir aquí.
 ¿Quiénes le dan cólera en los Escribir aquí.
últimos tiempos?

4.3. DEPRESIÓN:

¿Ha notado que ha perdido el Escribir aquí.

gusto de las cosas?
¿ya no se divierte como antes Escribir aquí.
en las reuniones?
¿le cuesta trabajo levantarse y Escribir aquí.
comenzar sus labores con
entusiasmo?
¿Le parece a Ud., que ahora Escribir aquí.
toma más tiempo en hacer
cosas?
¿Tiene la impresión de estar Escribir aquí.
menos eficiente en su trabajo?
¿Llora a menudo? Escribir aquí.
¿Encuentra la vida sin atractivos Escribir aquí.
o sin esperanza?
¿Considera que no vale la pena Escribir aquí. ¿Por qué? Escribir aquí.
vivir?
¿Ha intentado quitarse la vida? Escribir aquí.
¿En qué momento del día se Escribir aquí.
siente peor?
¿Tiene preocupaciones Escribir aquí.
últimamente?
¿Tiene algo que reprocharse? Escribir aquí.
¿Tiene pensamientos tristes que Escribir aquí.
lo agobian?

4.4. APATÍA:

Presenta:

Rostro inexpresivo Voz monótona Ausencia de gestos

5. CONTENIDOS – TEMAS DE PREOCUPACIÓN – ACTITUDES Y TENDENCIAS

DOMINANTES

¿Por qué ha venido acá? Escribir aquí.

¿Pensamos que estaba Escribir aquí.
enfermo?
¿Está Ud. enfermo? Escribir aquí.
¿Qué molestias ha tenido? Escribir aquí.
¿Le ha ocurrido algo extraño? Escribir aquí.
 ¿Han sido todos correctos con Escribir aquí.
Ud.?

5.1. TENDENCIA PESIMISTA – AUTODESPRECIATORIA:

¿Cómo han sido las cosas en Escribir aquí.

general, desde que Ud., se
siente nervioso, fastidiado,
enfermo?
¿En el hogar, escuela y otras Escribir aquí.
instituciones?
¿Sospechaba que a Ud. lo ha Escribir aquí.
perjudicado alguien?
¿Por qué ha sido? Escribir aquí.

5.2. TENDENCIA PARANOIDE:

¿Cómo lo han tratado los demás Escribir aquí.

últimamente?
¿Cómo lo trata la gente? Escribir aquí.
¿Cómo lo han tratado los demás Escribir aquí.
desde que está enfermo?
¿Han sido injustos, sin Escribir aquí.
consideraciones hacia Ud.?
¿Han tratado de fastidiarlo? Escribir aquí.
¿Le parece que los demás lo Escribir aquí.
quieren?
¿Ha tratado de liberarse o Escribir aquí.
deshacerse de Ud.?
¿Cómo se lleva con sus vecinos? Escribir aquí.
¿Tiene Ud. algún enemigo? Escribir aquí.
¿Ha leído en los diarios algo que Escribir aquí.
pueda referirse a su persona?
¿La gente lo critica o le Escribir aquí.
encuentra fallas?
¿Han oído con frecuencia algo Escribir aquí.
de Ud. en la radio?
¿Han intentado perjudicarlo en Escribir aquí.
su honor?
¿Hacen gestos o señales en la Escribir aquí.
calle cuando Ud. pasa?

5.3. TENDENCIA DELUSIVA:

¿Puede leer o adivinar el Escribir aquí.

pensamiento de la gente?
¿La gente puede leer sus Escribir aquí.
pensamientos?
¿Siente que alguien le ordena Escribir aquí.
hacer las cosas?
 ¿Los demás pueden leer y oír lo Escribir aquí.
que piensa?
¿Tiene Ud. poderes mágicos? Escribir aquí.

5.4. TENDENCIA OBSESIVO – COMPULSIVA:

¿Tiene Ud. alguna idea metida Escribir aquí.

en la cabeza y no la desecha?
¿Tiene necesidad de realizar Escribir aquí.
algo una y otra vez?
¿Se lava las manos Escribir aquí.
frecuentemente?
¿Se santigua muchas veces Escribir aquí.
durante el día?

5.5. TENDENCIA FÓBICA:

¿Tiene Ud. miedo a alguien o Escribir aquí.

algo?
¿A qué le teme Ud.? Escribir aquí.

5.6. TENDENCIA NEURASTÉTICA:

¿Ha sentido algo raro Escribir aquí.

últimamente?
¿Ha oído voces extrañas? Escribir aquí.
¿Qué le dicen las voces? Escribir aquí.
¿Son voces de hombre y/o de Escribir aquí.
mujer?
¿Por dónde vive? Escribir aquí.
¿Se le oscurece o nubla la visión Escribir aquí.
con sombras?
¿Ha visto lucecitas? Escribir aquí.
¿Ha tenido la visión de Escribir aquí.
sombras?
¿Ha notado que influye en Ud. Escribir aquí.
la electricidad?
¿Siente algo raro en su cuerpo? Escribir aquí.
¿Se siente cambiado, diferente? Escribir aquí.
¿Ha sentido algo raro en la Escribir aquí.
comida?
¿Ha sentido como si lo tocaran, Escribir aquí.
golpearan o hincaran?
¿Ha sentido como si lo Escribir aquí.
levantaran del suelo?
¿Oye a otras personas? Escribir aquí.
5.7. SUEÑOS Y ENSUEÑOS:

¿Duerme bien? Escribir aquí.

¿Se despierta a medianoche? Escribir aquí.
¿Tiene insomnio? Escribir aquí.
¿Tiene terrores nocturnos? Escribir aquí.
¿Tiene dificultades para Escribir aquí.
conciliar el sueño?

5.8. AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD:

¿Qué necesita Ud. para ser Escribir aquí.

feliz?
¿Está Ud. feliz en su Escribir aquí.
matrimonio?
¿Está Ud. feliz o triste Escribir aquí.
frecuentemente?
¿Ha intentado acabar todo? Escribir aquí.
¿Ha tenido celos de su Escribir aquí.
esposo(a)?
¿A qué edad intentó fugar de su Escribir aquí.
casa?
¿Ha cambiado de carácter? Escribir aquí.
¿Cuándo han sido las mayores Escribir aquí.
emociones que ha
experimentado en los últimos
años?
¿Ha sido muy enamorador(a)? Escribir aquí.
¿Se enrojece fácilmente? Escribir aquí.
¿Le sudan las manos? Escribir aquí.

6. FUNCIONES INTELECTUALES – MEMORIA

6.1. MEMORIA

MEMORIA DE EVOCACIÓN:

¿Cuál es la fecha de su Escribir aquí.

cumpleaños?
¿Dónde vive? Escribir aquí.
¿Cuál es su dirección exacta? Escribir aquí.

MEMORIA DE FIJACIÓN:

¿Qué fecha, hora, día, semana Escribir aquí.

estamos?
¿Recuerde estos números para Escribir aquí.
que me los repita, después?
¿Recuerde esta dirección? Escribir aquí.
6.2. PENSAMIENTOS:

CONTENIDO:

Pensamiento autista Pensamiento expansivo Ideas de grandeza

Ideas paranoicas Ideas de influencia Ideas de auto desvaloración

Ideas hipocondríacas

CURSO:

Aceleración y lentificación
Torrente de ideas Interrupción de ideas
de las asociaciones

Incoherencia Digresión Divagación

Incongruencias Prolijidad Perseveración

Ideas falsas

FORMAS:

Ideas sobre valoradas Delirios Despersonalización

6.3. FUNCIONES INTELECTUALES:

Capacidad de cálculo Escribir aquí.

(aplicar pruebas):

INFORMACION GENERAL:

Comentarios sobre sucesos: Escribir aquí.

Política: Escribir aquí.
Economía: Escribir aquí.
Asuntos históricos: Escribir aquí.
Asuntos locales, nacionales, Escribir aquí.
internacionales:

Datos geográficos:

¿Por dónde sale el sol? Escribir aquí.

¿En qué fecha se celebra Escribir aquí.
navidad?
¿En qué fecha se celebra año Escribir aquí.
nuevo?
¿A qué temperatura se congela Escribir aquí.
el agua y/o hierve?
 ¿Cuándo es más larga la sombra Escribir aquí.
de un árbol?
¿Cuántos días tiene una Escribir aquí.
semana?
¿En la superficie de la tierra Escribir aquí.
existe más tierra y/o agua?
¿Qué ingredientes intervienen Escribir aquí.
para hacer pan?
¿De qué animal se saca la lana? Escribir aquí.
¿Nombre 5 continentes? Escribir aquí.
¿Quién descubrió América? Escribir aquí.
¿Quién fue el anterior Escribir aquí.
presidente?
¿Quién es el actual alcalde de Escribir aquí.
Lima?
¿Quién dicta las leyes en el Escribir aquí.
Perú?
¿Quién fue Jesucristo? Escribir aquí.

¿Qué significa?

Atardecer: Escribir aquí.

Obscuridad: Escribir aquí.
Pizarra: Escribir aquí.

7. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD:

¿Cree Ud. que está enfermo y/o Escribir aquí.

nervioso?
¿Cómo interpreta su actual Escribir aquí.
situación?
¿Percibe alguna mejoría? Escribir aquí.
¿Aceptaría Ud. algún consejo? Escribir aquí.

8. SUMARIO:

8.1. TRANSTORNOS PRINCIPALES:

Escribir aquí.

8.2. DIAGNÓSTICOS:

Escribir aquí.

8.3. TRATAMIENTO:

Escribir aquí.
 Test de la Familia

1. Datos del caso

 Familia: “González”
 Integrantes:

Madre, 42 años

Padre, 45 años

Hija menor, 12 años

 Contexto breve: Familia de clase media, conviven en un hogar sin conflictos

severos declarados, pero con cierta tensión entre padres e hija tras el inicio de la
adolescencia.

2. Procedimiento de aplicación

1. Materiales: Hoja tamaño A4 en blanco, lápiz negro.

2. Tiempo asignado: 20 minutos por participante.

3. Registro de los dibujos y respuestas

Rasgos destacados del dibujo Respuesta verbal más destacada

Figuras dispersas; padre muy grande y oscuro; “Mi papá siempre es muy pesado y
madre pequeña en un rincón dominante.”
Todos de pie, tomados de la mano; madre y padre
“Me gusta cuando estamos unidos.”
sonrientes
Padres al frente iguales de tamaño; hijos detrás; “Somos un equipo, aunque a veces
ambiente “ordenado”. discuten en privado.”
Familia abierta en semicírculo; él con brazos
“Yo mantengo la armonía.”
extendidos; madre y niños cerca.
4. Análisis e interpretación

El dibujo muestra al padre de gran tamaño y muy oscuro, lo que sugiere percepción
de autoridad excesiva y amenaza emocional.

Verbalmente, reconoce al padre como “dominante”, lo que coincide con un

sentimiento de presión o control.

representa a la familia unida, tomados de la mano y sonrientes. Esta proyección

refleja un deseo de unidad y seguridad.

Su énfasis en “estar unidos” señala que ella busca y percibe apoyo y calidez en el
sistema familiar.

Madre: Orden y separación de roles (hijos “detrás”), lo que puede indicar que ella
siente responsabilidad principal en la estructura familiar, pero mantiene cierta
distancia emocional en la convivencia diaria.

Padre: Postura expansiva (brazos abiertos) y cercanía a todos, proyecta un rol

protector. Su percepción de “mantener la armonía” puede ser real, pero contrasta
con la visión, lo que sugiere una falta de sintonía en la percepción de autoridad y
cercanía.

1. Dinámicas detectadas

la hija se siente presionado por la figura paterna; es probable que exista un estilo
parental autoritario percibido por el adolescente.

percibe unión, lo que muestra que los vínculos emocionales son fuertes para ella.

5. Recomendaciones terapéuticas

1. Sesiones de comunicación familiar: Creación de espacios donde cada miembro

pueda expresar cómo percibe la autoridad y el afecto, con especial foco en su hija.
2. Reestructuración del rol paterno: Trabajar para adoptar un estilo más
democrático, que equilibre límite claro con mayor flexibilidad y escucha activa.
3. Refuerzo de la cohesión: Actividades conjuntas (por ejemplo, cena familiar
semanal sin dispositivos) para consolidar la sensación de unión.
4. Encuentros individuales: Espacios de atención exclusiva para su hija, donde pueda
verbalizar sin juicio sus frustraciones.
5. Conclusión

El Test de la Familia de Corman aplicado a la familia González pone en evidencia

tensiones en la relación padre - hija y fortalezas en el vínculo con la hija menor. La
disparidad de percepciones guía la intervención hacia la mejora de la comunicación
y la flexibilización de estilos parentales, buscando alinear las representaciones
internas y promover un funcionamiento más armonioso.
L
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE PSICOLOGÍA

PRUEBAS PSICOLOGICAS II

PLANTILLA FORMATO WORD

GRUPO 2

INTEGRANTES:

DENISSE CHIARA OLIVERA RAMIREZ - N00315524

LINDA ESTRELLITA CUNZA OBREGON - N00347743

MAGALI DE LA CRUZ PARI - N00336344

ROXANA MEDINA ZAMATA -N00216310

Lima-Perú

2025
 ANEXO C – HISTORIA PERSONAL
1. EMBARAZO:
a) Pre Natal:
¿Su concepción fue deseada? sí no

Embarazo: normal intento de aborto: nat. provocado complicaciones

¿Desarrollo fetal normal?

sí no Especifique: Escribir aquí.

Duración en meses Escriba la cantidad de meses.

Control:
médico partera Otro: Escribir aquí.

Tuvo enfermedad durante la gestación:

usó de drogas tabaco alcohol rayos X

Impresiones fuertes:
sí no Cuáles: Escribir aquí.

b) Parto – Post Natal:

Normal Prematuro Inducido Cesárea Forceps

Posición durante el parto: escriba aquí. Edad de la madre:escriba la edad.

Post – Natal:

Nac. Normal Incubadora N/Oxígeno Malformaciones Parto inducido

Cuales: Escriba aquí.

Peso: Escriba el peso. Kgs. Talla: Escriba la talla. cms.

Coloración: Escriba aquí. Reacciones: Escriba aquí.

Llanto: Escriba aquí. Reflejos: Escriba aquí.

Otros: Escriba aquí.

c) Relación Madre – Niño:

Ausencia de madre Especifique: Escriba la razón.

Madre sustituta Cambios frecuentes Crianza en instituciones o familiares

Especifique: Escriba la razón.

d) Desarrollo Neuromuscular:
Levantó la cabeza Escriba aquí. Demasiado inquieto para su edad sí n
o
Se sentó solo Escriba aquí. Demasiado tranquilo para su edad sí n
o
Gateó Escriba aquí. Movimientos automáticos sí n
o
Primeros pasos Escriba aquí. Corre Salta Se para Salta en
en un pie un pie

e) Lenguaje:
Edad en que balbuceó Escriba aquí.: Primeras palabras: Escriba aquí.

Dificultad para pronunciar sí no ¿Cuáles?: Escriba aquí.

palabras
A qué edad: Escribir edad Que hacía Ud., cuando pronunciaba mal: Escriba aquí.
¿En casa hay otras personas con sí no Especifique: Escriba aquí.
dificultad al hablar?
¿En la actualidad su hijo(a), sí no ¿Cuál?: Escriba aquí.
presenta dificultad para hablar?
¿Desde cuándo?: Escribir aquí Ante que situaciones: Escriba aquí.

f) Comprensión del lenguaje:

Su hijo se hace entender Gestos Gritos Hablando
con:
¿Cómo se hace Gestos Gritos Hablando Otros: Escriba aquí.
entender usted?

Usa lenguaje que solo entienden familiares sí no

¿Entiende sin mirar los labios? sí no
¿Consultó a algún especialista? sí no ¿a quién? Escriba aquí.
 g) Visión
Necesitó lentes sí no
Se agacha mucho para escribir sí no
¿Tuvo o tiene enfermedad o infección a la sí no ¿Cuál? Escriba aquí.
vista?

h) Formación de hábitos:
Alimenticios:

Lactancia materna Artificial ¿Por qué? Escriba aquí.

¿Tuvo dificultad para mamar? sí no

Cuantas veces recibió alimentos: Escriba aquí. Edad del destete: Escriba la edad.
¿a qué edad se alimentó con solidos?: Escriba aquí.

¿Actualmente tiene apetito? sí no Alimentos que consume: Escriba aquí.

Alimentos que más consume: Escriba aquí.

¿Come solo? sí n
o
¿Utiliza cubiertos? sí n ¿Desde cuándo?: Escriba aquí.
o

Higiénicos:

¿Se orina en la cama? sí n ¿Desde cuándo?: Escriba aquí.

o
¿Controla sus heces? sí no ¿Desde cuándo?: Escriba aquí.
¿En qué situaciones no controla la orina y/o heces?: Escriba aquí.

¿Se asea solo? sí no

Con ayuda Escriba aquí. ¿se viste solo? Escriba aquí. ¿se desviste solo? Escriba
aquí.

i) Sueño
¿Duerme bien? sí n Cuantas horas: Escriba aquí.
o

Cuando está dormido:

 habl grita terror nocturno camina dormido Otro: Escriba aquí.
a

Interdependencia personal

Hace mandados: Escriba aquí. Edad de inicio: Escriba aquí.

¿Hace compras? sí no Edad de inicio: Escriba aquí.
¿Va a lugares solos? sí no Edad de inicio: Escriba aquí.

j) Sexualidad:
¿Se toca sus órganos sí no En qué circunstancias: Escriba aquí.
sexuales frecuentemente?
¿Ha tenido coito? sí no Edad: Escriba aquí.
¿del mismo sexo? sí no Otros: Escriba aquí.

k) Escolaridad:
A qué edad asistió al colegio Escriba aquí.

¿Demostró agrado? sí no Ha cambiado de colegio: Escriba aquí.

problemas con maestros compañeros Otros: Escriba aquí.

¿Faltaba o falta al colegio? sí n ¿Por qué?: Escriba aquí.

o

dificultades en escritura lectura matemática Otro: Escriba aquí.

Como reacciona: Escriba aquí.

repitencia ¿Cuántas veces? Escriba aquí. Conducta en el salón Escriba aquí.

Conducta en el salón de clase Escriba aquí.

En el recreo Escriba aquí.
Habilidades individuales Escriba aquí.
Actitudes a la escuela y maestros Escriba aquí.
Inconductas Escriba aquí.
Cambios en el rendimiento Escriba aquí.
Interés en materias Escriba aquí.
Estudios especiales Escriba aquí.
Aceptación en la escuela Escriba aquí. ¿Por qué? Escriba aquí.
 l) Enfermedad y traumatismos:
Meningitis Encefalitis Ictericia Anemi fiebres altas Otros: Escriba aquí.
a

Medicamentos tomados y que toma: Escriba aquí.

Golpes con pérdida de conc. Convulsiones Ahogos Cefalea

Mareo Cólicos agudos Tomó sustancias peligrosas Fue hospitalizado
Quemaduras graves Como le ha afectado: Escriba aquí.

Se le realizó examen:

Neurológico Audiológico Psicológico Otros: Escriba aquí.

2. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA:
Se come las uñas Se succiona los dedos Le sudan las manos
Arremete a las personas Mantiene el equilibrio Se le caen las cosas
sin motivo con facilidad
Muerde objetos Tiene temores Tiene rabietas
Tartamudez Insomnio Se ha fugado de su hogar
Intentos de suicidio Especifique: Escriba aquí.

Aspecto general:

Talla: Escriba aquí. Peso: Escriba aquí.

Higiene Bueno Regular Malo
Aliño personal Bueno Regular Malo
Aparente estado de salud Bueno Regular Malo
Características particulares: Escriba aquí.

3. DESARROLLO EFECTIVO SOCIAL:

Grupo familiar:

Cuando esperaba a su bebé ¿recibió protección de su pareja? sí no

¿Ambos deseaban tener al bebé? sí no

Ante alguna limitación del hijo; provocó:

Rechazo Vergüenza Preocupación Especifique: Escriba aquí.

Ante la presencia de esta limitación del hijo, prefiere:

Aislarlo del grupo Ofrecerle mejor atención Otros: Escriba aquí.

Pone interésen lo que hace su hijo

Comprende sus limitaciones sí no

Utiliza castigo físico verbal Quien lo hace: Escriba aquí.

En que situaciones: Escriba aquí. Como reacciona: Escriba aquí.
La conducta del niño cambia en el ¿Cómo? Escriba aquí.
hogar: Escriba aquí.
Juega solo: Escriba aquí. ¿Por qué? Escriba aquí.
Juega con niños mayores: Escriba aquí. Cuál es su juego principal: Escriba aquí.
Tiene tendencia a dirigir a los demás: Que lo dirijan: Escriba aquí.
Escriba aquí.
¿Los padres se llevan bien? Escriba aquí. ¿Riñen? Escriba aquí.
¿Se castigan?: físicamente: Escriba aquí. Verbalmente: Escriba aquí.
¿Motivos de la discusión? Escriba aquí. El niño los presencia: Escriba aquí.
¿Existió abandono del hogar? Escriba ¿De quién? Escriba aquí.
aquí.
¿Por qué? Escriba aquí. Tiempo: Escriba aquí.

Estado civil de los padres:

Cas. Conv. Separado Div. Viud@ Fam. Reconstituida

El paciente convive con:

Ambos padres Madr Padre O. fam. Instit.

e
Su conducta es:

Pega o patea Destroza cosas Se burla

Ataca verbalmente Busca afecto Busca aprobación

No responde ante
Se aferra a los padres Acepta las órdenes
agresiones
Mal carácter Especifique: Escriba aquí.
¿Las dificultades del paciente originaron problemas con otras personas?
Escriba aquí.

Su vida social es:

 Aceptado sí no
Ignorado sí no
Rechazado sí no
Tiene amigos sí no
Tiene pareja sí no
Practica deporte sí no

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Psicológico:

Enfermo mental Nerviosismo exagerado Retardo mental

Mudos Dificultad en el lenguaje Dificultad para leer y escribir
Ceguera Epilepsia Alcoholismo
Drogas Alergia TBC
VIH

Familiares:

Crisis familiares Delincuencia Desempleo Detalle: Escriba aquí.

5. ACTIVIDAD LABORAL:
Primer trabajo: Escriba aquí. Edad: Escriba Actividad desarrollada: Escriba aquí.
aquí.
Actitud positiva sí no

Abandono laboral sí no Explique: Escriba aquí.

Trabajo actual: Estable sí no
Actitud positiva sí no Explique: Escriba aquí.

¿Le gustaría ser dirigente? sí no ¿Por qué? Escriba aquí.

Trabajo a tiempo completo Part time Tipo de trabajo: Escriba aquí.

Buena remuneración: sí no

6. VIDA SEXUAL:
¿A qué edad identificó sus propios órganos sexuales? Escriba aquí. Años
¿A qué edad diferenció el género sexual? Escriba aquí. Años
Edad de sus cambios corporales Escriba aquí. Años
 ¿A qué edad se interesó en el sexo opuesto o su propio género? Escriba aquí. Años
¿Cómo canalizó ese interés? Escriba aquí.
Edad de monarquía: Escriba aquí. Primipara Multipara

Sexualidad:

¿primera experiencia sentimental? Escriba aquí.

¿Primer contacto físico-sexual? Escriba aquí.
¿inicio de exploración sexual? Escriba aquí. Años
Frecuencia Escriba aquí.
¿tuvo sentimientos de culpa? Escriba aquí.
¿continúa con la práctica? Escriba aquí.

Pareja estable sí no Método anticonceptivo: Escriba aquí.

Edad de inicio de relaciones sexuales Escriba aquí.

Tipo de relaciones Escriba aquí.

Relación Afectivo – Sexual:

¿su relación de pareja es o ha sido?

Estable Inestable celotipia

Incomprensión violenta Promiscua
Explique: Escriba aquí.
Comente sus expectativas sobre su pareja: Escriba aquí.

¿problemas sexuales? Escriba aquí.

¿Ha visto pornografía? sí no ¿Opinión? Escriba aquí.

7. HABITOS E INTERESES:
Práctica deportiva sí no Frecuencia: Escriba aquí.
Práctica cultural sí no Frecuencia: Escriba aquí.

Asiste a reuniones: Sociales Familiares Otros

Escriba aquí.

Disfrute de compañía: sí no ¿Por qué? Escriba aquí.

intereses

Eventos públicos que disfruta más: Escriba aquí.

¿Qué aspiraciones tiene? Escriba aquí.
 ¿Cómo podría alcanzar estas metas? Escriba aquí.

¿Tiene algún vicio? sí no ¿Cuál? Escriba aquí.

¿le ha traído algún problema? Escriba aquí.

Proyectos para el futuro: Escriba aquí.

Pasatiempos:

Televisión Deportes Video juegos

Internet Otro: Escriba aquí.

Adicciones:

Bebidas alcohólicas Drogas Tabaco

Televisión frecuencia: Escriba aquí.
Persona a la que acude en caso de problemas: Escriba aquí.

8. ACTITUDES:
¿Qué opinión le merece su familia? Escriba aquí.
¿se siente amado por su
sí no Explique: Escriba aquí.
familia?
Apoyo de su familia en superación: Escriba aquí.
¿Existe algún evento que le
haya impactado sí no Explique: Escriba aquí.
últimamente?

Actitud hacia la enfermedad:

Niega, encubre Justifica o autoculpa Desesperanza

Reconoce su situación
Paralizado Ambivalencia y confusión
y pide ayuda

Presenta agresividad
Toma riesgo y actúa
hacia otros
Actitud hacia el terapeuta: Escriba aquí.
Actitud de la familia y amigos Escriba aquí.
frente al paciente

9. CONOCIMIENTO SOBRE LA ENFERMEDAD

Se brindará información sobre:

En que consiste la enfermedad sí no

 Mecanismos de aparición sí no
Tratamiento sí no
Medidas preventivas sí no
Intervención familiar sí no
otros sí no

Condición clínica:

Buena Evolución Especificar: Escriba aquí.

Síntomas Persistentes Especificar: Escriba aquí.

En deterioro Especificar: Escriba aquí.