TRAUMA

OJO: la ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT) à

TRAUMA: lesión caracterizada por daño tisular establece un equipo de respuesta al trauma con
estructural o un desequilibrio fisiológico producto de profesionales realizando de forma simultánea la
una exposición aguda a cualquiera de los diferentes tipos valoración, diagnóstico y tratamiento. El médico líder
de energía (mecánica, eléctrica, química, térmica) o la coordina el manejo del paciente considerando la
carencia de oxígeno, en una cantidad tal que supere la presencia de heridas amenazantes de vida o extremidad
resistencia o tolerancia del cuerpo. en orden secuencial

1. Trauma en adultos Un cirujano o residente de cirugía de 4to a 5to año debe

El manejo del trauma se guía por los conceptos de: estar presente al momento de la llegada del paciente con
- Evaluación rápida trauma máximo en 15 minutos si hay alguno de los
- Triage siguientes criterios
- Resucitación - Hipotensión confirmada (PAS <90 mmHg)
- Reevaluación seriada - Compromiso respiratorio requirente de ventilación
- Diagnóstico - Herida por arma de fuego penetrante en cuello, tórax,
- Intervención terapéutica abdomen o pelvis
- Glasgow <8 atribuido a trauma o a discreción del
DIAGNÓSTICO Y DIFERENCIAL: médico de urgencias
- Inicia con una adecuada HC del paciente, familiares,
testigos o personal de salud. Se debe tratar de EVALUACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA EN
identificar el patrón de las heridas y la respuesta RESUCITACIÓN EN TRAUMA
fisiológica esperada a las mismas, para lo cual se
puede indagar: àRecordar que el manejo del paciente con trauma inicia
o Circunstancias del evento (choque de un solo antes de la llegada del paciente al servicio de urgencias.
carro, caída de altura, inhalación de humo, El equipo médico recibe información sobre el mecanismo
exposiciones ambientales, ingesta de tóxicos) de trauma, signos vitales, heridas sospechadas y
o Condiciones médicas preexistentes tratamientos recibidos.
o Medicamentos.
REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA
MANEJO FUERA DEL HOSPITAL • EVALUACIÓN PRIMARIA: Rápida identificación y
- El manejo del paciente con trauma frecuentemente manejo de las lesiones que amenazan la vida de
empieza antes de la llegada a urgencias forma inmediata
- HORA DORADA EN TRAUMA.
OBJETIVO Airway
- Intervención de las heridas inmediatamente - En estudio se evidenció que el manejo de la vía aérea
amenazantes de la vida à la mayoría de estas que era responsable del 16% de los errores prevenibles
requieren manejo fuera del hospital se relacionan al que contribuyeron a la muerte por trauma.
ABC (vía aérea, respiración y circulación) - La prioridad inicial es la permeabilidad y protección
o Objetivo de la intubación endotraqueal: prevenir de la vía aérea y la ventilación adecuada que permita
la aspiración gástrica y proveer adecuada la oxigenación
oxigenación tisular. - OBJETIVOS
o El neumotórax a tensión es la amenaza o Vía aérea permeable y segura
fundamental para la ventilación adecuada y o Prevenir la broncoaspiración
requiere de toracostomía inmediata con aguja. o Suministrar oxígeno suplementario
o La hipotensión sistémica con alteración de la o Garantizar ventilación adecuada (espontánea,
perfusión de órganos blanco requiere de asistida o controlada).
tratamiento a pesar del debate de la hipotensión
controlada vs. La resucitación agresiva con VERIFIQUE LA CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA
líquidos PENSAR, HABLAR Y PROTEGER SU PROPIA VÍA AÉREA
- Prevención de heridas adicionales = PREGUNTE EL NOMBRE DEL PACIENTE
- Transportar rápidamente a centro de trauma para = ¿Vía aérea segura y permeable? SI continuar con B si
manejo definitivo noà
 - Sospeche de afecciones respiratorias
Vía aérea con protección de columna cervical si potencialmente mortales:
sospecho lesión de columna cervical o Auscultar ruidos respiratorios (ausencia de
- Evaluar, despejar y proteger la vía aérea: empuje de ruidos respiratorios en ambos o uno de los
la mandíbula/ elevación del mentón, succión campos pulmonares que habla de un
- Presencia de secreciones como vómito o sangre en neumotórax simple o a tensión, hemotórax
vías respiratoriasà aspiración con catéter para masivo. Crépitos en cuello o tórax).
eliminarlas y despejar la vía aérea. o Inspeccionar tórax y cuello en búsqueda de
- La presencia de trauma en cuello o facial puede desviación de la tráquea, venas distendidas en
causar más complicacionesà edema, el cuello, heridas abiertas en tórax, movimientos
alteraciones de la anatomía, hematomas que paradójicos de un segmento del tórax (tórax
puedan causar obstrucción inminente. inestable), herida succionante de tórax, fractura
- Paciente con esfuerzo respiratorio inadecuadoà del esternón o intubación del bronquio principal
tracción mandibular e inserción de una vía aérea oral derecho)
(tubo orofaríngeo) o nasal (tubo nasofaríngeo) (evitar - Considerar toracostomía con aguja ante sospecha Comentado [kq1]: Intubación orotraqueal preferida sobre la
vía nasal en pacientes con sospecha de fracturas de de neumotórax a tensión seguido de un tubo de nasotraqueal debido a menor tasa de éxito, mayor tasa de
la base de cráneo) toracostomía. complicaciones por potencial de aumento abrupto en la
presión intracraneal, contraindicación rela6vas en trauma
- Pacientes con disminución del nivel de conciencia - Considerar tubo de toracostomía si se sospecha severo del segmento medio de la cara y fractura severa de
(Glasgow <8) o inhabilidad de proteger la vía hemoneumotórax o neumotórax abierto. la base de cráneo.
aéreaàIntubación endotraqueal con estabilización
en línea para proteger la vía aérea y prevenir lesión Circulation Comentado [kq2]: Bajos niveles de Glasgow secundario a
intoxicación y no herida pueden no necesitar intubación pues
cerebral secundaria a hipoxemia. ¿COMPROMISO HEMODINÁMICO O PERFUSIÓN la pérdida de los reflejos de la vía aérea no puede ser
- Pacientes con trauma agitados que requieren de INADECUADA? predecida por la escala de Glasgow en estos grupos)
más intervenciones diagnósticas y terapéuticas o = NOà Administrar líquidos de mantenimiento y
quienes por su curso clínico se requiere de manejo continuar con D.
quirúrgico à Intubación endotraqueal - Evaluar volemia:
Siempre que sea posible usar una técnica de o Estado de conciencia: en hipoperfusión puede
estabilización espinal por 2 personas: 1 persona hace haber ansiedad, agitación o sedación.
inmovilización en línea de la columna cervical y otra o Color de la piel
persona maneja la vía aérea o Llenado capilar: llenado capilar >3 segundos
Los pacientes de trauma usualmente son difíciles de o Temperatura: extremidades frías, pálidas
intubar debido a trauma facial, estabilización cervical o o Presencia y magnitud de pulsos periféricos
presencia de vómito o sangre en la vía aérea. (pulso radial, femoral, carotídeo)
- Trauma facial extenso o imposibilidad de o FC
intubación endotraqueal (sangrado significativo, o PA
obstrucción o laringoscopia no realizable) o Presión de pulso (PAS-PAD)
àcricotiroidotomía u otra técnica avanzada de vía MUY IMPORTANTE
aérea (realizada en < 0.5% de los casos) La hemorragia de hasta el 30% de la volemia puede estar
asociada únicamente con leve taquicardia y una
Breathing disminución en la presión de pulso, pero rápidamente
¿SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA? puede progresar a shock si no se reconoce
= NOà continuar con C tempranamente.
- Ventilar con oxígeno al 100% y monitorear la Incluso FC y PA pueden estar normales a pesar de
saturación de oxígeno (hay peores resultados en hemorragia significativa, al igual que puede haber
heridas craneales y en heridas medulares si hay tanto taquicardia sin evidencia de pérdida significativa de
hiperoxia como hipoxia). volumen.
o Recomendado mantener niveles de PaO2 >60 - Colocar 2 catéteres IV periféricos de gran calibre (14 Comentado [kq3]: Documento sugiere uso de acceso
mmHg o 16) venoso periférico guiado por ecograEa en caso de no ser
o Ventilación inadecuada: reflejada en acidosis encontrado. Tambien se describen taladros óseos operados
o Obtener muestra de sangre para estudios de con batería. El acceso venoso central también puede ser
respiratoria (calidad y número de respiraciones). laboratorio (incluido grupo sanguíneo) guiado por ecograEa para mayor tasa de éxito.
o Oxigenación inadecuada: son más sutiles, o Considerar acceso venoso central o interóseo
agitación e inquietud. (tanto en población pediátrica como adulta,
permite el paso de grandes volúmenes de
 líquido o componentes sanguíneos) si no están un sitio en donde esté contenido y no haya hemorragia
disponibles los accesos periféricos o en activa. Luego, el retorno a la PA normal debe retrasarse
pacientes inestables. hasta que los focos de sangrado activos se hayan
- Iniciar infusión rápida de 2 L de solución cristaloide descartado à OJO: está contraindicada en pacientes
tibia (ATLS) en todo paciente con shock, si está con herida cerebral traumática por el riesgo de
indicada y revalorar) hipoperfusión pues la hipotensión en TBI aumenta la
o Si no hay mejoría marcada considerar la mortalidad (el otro doc dice, si el factor predominante
necesidad de transfusión de sangre tipo O (O+ es la hemorragia buscar un enfoque restrictivo de
en todos los pacientes àO- en mujeres en edad resucitación pero si la lesión cerebral traumática es el
fértil). Pero se debe utilizar la sangre compatible factor predominante no hacer un enfoque tan
con la del paciente de estar disponible (la restrictivo (PAS >110 mmHg o PAM 80 mmHg para
transfusión no debe ser retrasada por esto). mantener la perfusión cerebral de la penumbra y evitar
o La elección de fluidos de resucitación incluye lesión cerebral secundaria.
cristaloides, coloides y componentes àBusca la perfusión adecuada pero subóptima del
sanguíneos. órgano blanco
o La reposición de fluidos debe realizarse en PAS: 80-90 mmHg
relación 3:1 de fluidos y pérdida sanguínea.
o ¿Selección de fluidos? à o se han demostrado Disability (estado de conciencia Glasgow, examen
ventajas en el uso de coloides, por eso los neurológico)
cristaloides menos costosos y más - Realizar un examen neurológico rápido y evaluación
disponibles en el momento son la primera del estado de conciencia:
línea de manejo. o Nivel de conciencia
- Aplicar presión directa sobre los sitios de sangrado o Escala de Glasgow
externo intenso (no se promueve el uso de o Reactividad y tamaño pupilar
torniquetes, se han recomendado uso más liberal de o Fuerza y movilidad de las extremidades y fuerza
torniquetes en pacientes con sangrado masivo del puño
intenso de difícil control) (TERAPIA DE PRIMERA o Orientación
LÍNEA). - Se debe hacer la búsqueda de la causa de la
- Realización de ecoFAST para búsqueda de causas de disminución del nivel de conciencia que puede darse Comentado [kq4]: La presencia de hemorragia
shock inmediatamente después de la evaluación por: intraabdominal, intratorácica o intrapélvica o neumotórax
primaria, si un paciente está hemodinámicamente o Asumir que se da por lesión cerebral traumática diagnos6cada por ecograEa va a direccionar el manejo del
o Considerar la medida de niveles de glucosa paciente con trauma. Derrame pericárdico o taponamiento
estable, se puede realizar una imagen definitiva con cardíaco, también permite evaluar el estado de la vena cava
TC de abdomen y pelvis con contraste IV. Pacientes sanguínea capilar en pacientes con estado de inferior, siendo ú6l para evaluar el estado de resucitación con
con trauma abdominal penetrante que están en conciencia alterado fluidos.
shock deben ir a cirugía de forma temprana. o Presencia de tóxicos
- Considerar pericardiocentesis si se sospecha de
taponamiento cardíaco Para identificar rápidamente las lesiones
intracraneales potenciales en pacientes con herida
- Pacientes con trauma mayor pueden desarrollar
cerebral traumática sospechada y coma (Glasgow 3-8)
diátesis hemorrágicas que resulta en alteración de la
diferir cualquier procedimiento que no corrija algún
coagulación y función plaquetaria. Si los pacientes
problema específico durante la evaluación primaria
requieren > 10 unidades de glóbulos rojos
hasta que se realice un TC de cráneo.
empaquetados, los pacientes deben recibir a razón
Los pacientes intubados deben tener una capnografía
1:1 plasma fresco congelado. RECORDAR: la
continua.
acidosis y la hipotermia contribuyen a la coagulopatía
RECORDAR: la escala de Glasgow puede ser poco
y deben ser corregidas tan pronto como sea posible.
sensible en pacientes con valores normales o cercanos a
- La evidencia actual indica que la administración
la normalidad y valores de 15 no excluyen la presencia
temprana de ácido tranexámico podría reducir la
de una lesión cerebral traumática.
mortalidad en pacientes con sangrado mayor.
- Considerar posición decúbito lateral izquierdo en Exposure (exposición completa del paciente para
embarazos en último trimestre visualizar cualquier herida oculta)
IMPORTANTE:
“Hipotensión permisiva” à la resucitación a valores de
presión arterial normal puede incrementar el sangrado de
- Desvista completamente al paciente e inspeccione el control de las vías respiratorias si
en búsqueda de quemaduras o exposiciones a el sangrado es abundante
tóxicos Cara -Contusiones
- Dar especial atención a la axila, periné y pliegues -Laceraciones
cutáneos. - Inestabilidad del tercio medio de
- Movilizar al paciente manteniendo una posición la cara
neutral con estabilización en línea del cuello, para - Maloclusión
inspeccionar y palpar la columna torácica y lumbar - Identificar dientes avulsivos o
(procesos espinosos), flancos, espalda y glúteos inestabilidad de mandibular
- Considerar hacer un examen rectal para evaluar la Cuello -Lesiones penetrantes,
presencia de sangre, próstata movilizada o (mantener la laceraciones
determinar el tono rectal ante la sospecha de una inmovilización - Desviaciones de la tráquea
lesión medular cervical) - Distensión yugular venosa
- PREVENIR LA HIPOTERMIA con el uso de sabanas, - Enfisema subcutáneo
líquidos tibios. - Hematoma
OJO: algunas lesiones en el esófago, diafragma e - Dolor cervical en la línea media
intestino delgado incluso con un adecuado examen físico Tórax -Esfuerzo respiratorio
à Las lesiones ortopédicas son las que más -Contusiones
frecuentemente se omiten - Laceraciones
- Dolor focal, crépitos
Rápidamente transportar a los pacientes - Enfisema subcutáneo
hemodinámicamente inestables y con sangrado activo a - Ruidos cardíacos (ausentes)
una sala de cirugía o remitir a un centro donde haya - Ruidos respiratorios (simétricos)
recursos quirúrgicos adecuados o de cuidado crítico Abdomen, -Contusiones
Exámenes seriados son esenciales en los pacientes sin flancos - Lesiones penetrantes,
indicaciones obvias de cirugía. laceraciones
- Dolor
• EVALUACIÓN SECUNDARIA (examen de cabeza - Signos de irritación peritoneal
a pies para una identificación rápida y control de Pelvis, -Contusiones
heridas o potencial inestabilidad genitourinario - Laceraciones
hemodinámica) - Estabilidad, dolor sinfiseal
- Sangrado (meato uretral,
Región o Evaluación o examinación sangrado vaginal, hematuria)
sistema - Examinación rectal
General -Nivel de conciencia Neurológico, -Dolor espinal óseo en la línea
- Escala de Glasgow médula espinal media
- Quejas específicas - Estado mental
Cabeza -Pupilas (tamaño, forma, - Parestesias
reactividad, campos visuales). - Sensibilidad
-Contusiones - Función motora, incluido el tono
- Identificar y controlar heridas del esfínter
sangrantes en cuero cabelludo Extremidades -Contusiones
con presión directa, sutura o clips - Laceraciones
quirúrgicos - Deformidades: Identificar
- Laceraciones deformidades en extremidades e
- Evidencia de fracturas de cráneo inmovilizar fracturas abiertas y
(hemotímpano, signo de Battle cerradas y dislocaciones
(equimosis retroauricular sobre la - Dolor focal
mastoides que indica fractura de la - Pulsos
base media del cráneo), ojos de - Llenado capilar
mapache, defectos palpables) - Evaluación de los
-Identificar epistaxis o hematoma compartimentos
septal; considerar taponamiento o
OJO: LA CLAVE ESTÁ EN IDENTIFICAR LA LESIÓN MÁS
SERIAà las muertes prevenibles frecuentemente son
resultado de error humano asociadas a la incapacidad de
intubar o asegurar la vía aérea, control tardío de
hemorragias pélvicas, torácicas o abdominales.

TRAUMA MÚLTIPLE:
Epidemiología
- 2009: 117.176 muertes por lesión no intencional à
31% asociadas a vehículos de motor.
- Los accidentes son la primera causa de muerte en
personas entre los 1-44 años à Ha disminuido de
15.3 muertes por 100.000 habitantes en 1999 a 11
muertes por cada 100.000 habitantes en 2009
- Han disminuido el número de casos de heridas por
accidente de tránsito (2.2 millones de personas en
2009)
- Preocupante en USA las muertes por arma de fuego
(2009: 31228)
- Gran costo generado por heridas traumáticas (406
billones en USA para el 2000)
- La mayoría de estas heridas son prevenibles
o Uso adecuado de cinturón de seguridad à En
2009 los cinturones de seguridad salvaron
12.713 vidas à en 2009 29% de los accidentes
de tránsito involucraron individuos que no tenían
en cinturón de seguridad. El uso del cinturón es
menor en adultos jóvenes, aunque ha
incrementado. 84% de los adultos entre 25-69
años usa cinturón comparado con 81% 16-24
años. 79% de los negros usan cinturón, 84% de
los blancos y 89% de otras razas usa cinturón
o Asiento para niños disminuyen el riesgo de
muerte en un 71% en infantes y 54% en niños de
1-4 años
o Educación - Intromisión, depresión del techo del carro
o Refuerzo de las leyes de cinturón de seguridad, - Moto 30 Km y carro >60 km
alcohol y conducción y uso del asiento para
niños, uso de armas y prevención de caídas Carro: afectación en cráneo, tórax y miembros inferiores
o El efecto de las leyes para el porte de armas es Moto: extremidades y tórax
menos evidente en la disminución de la Bicicleta: cabeza
violencia por arma de fuego (aunque si se ha Peatón: extremidades inferiores
visto una disminución en las lesiones por esta
causa) PRINCIPIOS DE LA ENFERMEDAD
OJO: el médico de emergencia enfrenta mucha duda
ESQUEMA DE DECISIÓN DE TRAUMA cuando un paciente llega al servicio de emergencias con
un trauma múltiple à Mucho de la evaluación
subsecuente y el dilema diagnóstico se pueden guiar
conociendo el MECANISMO DE TRAUMA.
Aunque los mecanismos de trauma por sí solos NO son
buenos predictores de trauma mayor, hay patrones
comunes de herida que se pueden anticipar y evaluar en
los pacientes en urgencias
 cadera o en Lesiones abdominales,
Mecanismos de trauma contundente y hombros craneales y faciales
heridas asociadas Lesiones y fracturas de
Mecanismo Consideracion Heridas potenciales la columna cervical,
de trauma es adicionales asociadas “submarino” fuera de
Accidente de tránsito dispositivos de
Colisión Heridas en cara, extremidades inferiores, sujeción (posible
frontal heridas aórticas expulsión)
Colisión Lesiones por hiperextensión de la Apertura del Choques Lesiones de tejido
trasera columna cervical air bag frontales blando en miembro
Fractura de la columna cervical Lesiones en superior y fracturas
Síndrome medular central (pérdida de cabeza y Lesiones y fracturas en Comentado [kq5]: Dado por afectación de tracto
función motora desproporcionadamente tronco superior miembro inferior espinotalámico y cara medial de los tractos cro6coespinales
mayor en los miembros superiores en menos severas (motores)
comparación con una pérdida menor en No tan efectivo
miembros inferiores y déficit sensorial para impactos
variable por debajo del nivel de la lesión) laterales
Colisión Lesiones torácicas Lesiones más
lateral Heridas abdominales (hígado, bazo) severas en
(hueso en T) Heridas pélvicas niños (por
Fracturas de clavícula, húmero, costillas colocación
Carro que Mayor Heridas por inapropiada del
da la vuelta posibilidad de aplastamiento asiento
eyección Fracturas por delantero)
MECANISMO compresión de la Peatón vs. automóvil
DE TRAUMA columna vertebral Baja Fracturas de tibia, peroné y rodilla
SIGNIFICATIVO velocidad
Eyección Probablemente Lesiones espinales (automóvil
del vehículo desenfrenado frenado)
Mortalidad Alta Triada de waddle:
significativa velocidad fracturas de tibia, y
Daño en el Probablemente Heridas cerradas de peroné o de fémur,
parabrisas desenfrenado cabeza, golpes y lesiones de tronco y
contragolpe. lesiones
Fracturas faciales craneofaciales.
Fracturas de cráneo Cicla
Fractura de columna Asociadas a Heridas de cabeza cerradas
cervical automóvil Lesiones por “manillar o Handlebar”
Daño en el Probablemente Heridas torácicas Laceraciones del bazo o del hígado
volante desenfrenado -Fracturas esternales y Lesiones intraabdominales adicionales
costales Considere lesiones penetrantes.
-Tórax inestable No Lesiones de
-Contusión cardíaca asociadas a extremidades
-Heridas aórticas automóvil Lesiones por manillar
-Hemotórax
-Neumotórax
Compromis Heridas pélvicas y acetabulares Caídas (10-18 m à altura a la que el 50% de las caídas
o del tablero Dislocación de cadera es mortal)
Uso de cinturón de seguridad Impacto Fracturas de extremidades inferiores y
Restricción Disminución Fracturas esternales y vertical calcáneo
en 3 puntos de la costales, contusión Fracturas pélvicas
o solo morbilidad pulmonar Fracturas cerradas de cabeza
cinturón en Posibilidad de fracturas Fracturas de columna cervical
 Lesiones renales y vasculares renales NOTA: el uso de estos medicamentos especialmente
Impacto Fracturas craneofaciales antihipertensivos NO debe ser considerada la causa
horizontal Fracturas de mano y muñeca del trauma en pacientes hipotensos hasta que no se
Heridas abdominales y torácicas evalué y manejé la presencia de hemorragia aguda.
Lesiones aórticas Anticoagulantes y antiplaquetarios y aspirina son
comúnmente prescritos y sus efectos deben ser
RECORDAR sospechados y revertidos si es posible en pacientes
- Heridas por cuchillo: se esperan lesiones a lo largo adultos mayores con trauma
del trayecto del arma
- Heridas de bala: dependen de varios factores EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
o La cantidad de tejido lesionado depende de la - Radiografía de tórax Comentado [kq6]: Otra opción de estudio incial puede ser
energía cinética de la bala o Útil como primer screening, sin embargo, la ecograEa de tórax para descartar hemotórax y neumotórax
sensibilidad, incluso en pacientes con examen seguida de TC abdomino pélvico y TC de tórax
o El calibre (peso) y velocidad (determinada por el
arma) juegan un papel importante para anticipar físico normal puede ser baja para descartar
las heridas lesiones en el mediastino o disección aórtica.
o Las heridas de bala provocan traumatismos en el o Se recomienda la combinación de la radiografía
tejido circundante por laceración directa, lesión de tórax con la TC abdominal y pélvica
por aplastamiento, ondas de choque y (limitando TC de tórax a los pacientes con
cavitación (desplazamiento del tejido hacia mecanismos de heridas preocupantes).
adelante y radialmente) o Hay estudios que evidencian la posibilidad del
o Lesiones más generalizas por armas de alta uso de ecografía como screening inicial para
velocidad (rifles) que con armas de baja neumotórax o hemotórax (mayor sensibilidad y
velocidad (pistolas) rapidez)
o Las pistolas al igual que los cuchillos causan - Radiografía de pelvis
lesiones basadas en laceraciones directas y o Útil en pacientes severamente heridos
aplastamientos generados por la bala a lo largo o Las fracturas pélvicas pueden generar
de su trayectoria hemorragia significativa y la identificación
o Las heridas de escopeta a quemarropa se temprana de las mismas con cierre del espacio
caracterizan por lesiones tisulares masivas pélvico puede mitigar la hipotensión de los
OJO: los patrones de lesiones pueden diferir entre adultos pacientes
y niños a pesar de haber mecanismos similares de o Algunos estudios hablan de que puede omitirse
trauma debido a menor tamaño y área de superficie, en pacientes sin alteración del estado de
mayor relación cabeza-cuerpo, menor protección de la conciencia, sin quejas de dolor pélvico, sin dolor
cavidad abdominal à niños más vulnerables a heridas pélvico a la examinación, sin intoxicación clínica
multisistémicas en trauma penetrante con mayor - eFAST
compromiso de heridas intraabdominales y de cabeza y o Debe hacer parte de la evaluación primaria del
tienen mayor riesgo de hipotermia. paciente idealmente
o Un resultado positivo en pacientes hipotensos
Accidentes quinta causa de muerte en 2009 siendo en puede identificar, con buena sensibilidad,
adultos mayores comunes las heridas en extremidades, aquellos que necesitan laparotomía
craneofaciales y cerradas de cabeza la mayoría ocurridas emergente.
por caída o accidente de tránsito. o Un scan negativo no elimina la necesidad de
La mayoría de estos pacientes tienen cambios normales imágenes abdominales en pacientes
asociados a la edad en órganos (disminución de la severamente heridos
función de reserva cardiopulmonar, disminución de la - Radiografía de columna cervical (proyecciones
función renal, disminución de la densidad ósea, atrofia lateral, anteroposterior y odontoide) à puede
cerebral) retrasarse, sin embargo, en pacientes con hallazgos
A su vez las comorbilidades y la medicación preexistente neurológicos e hipotensión persistente, se debe
dificultan el manejo. La debilidad de miembro inferior, considerar shock neurogénico. (TEMA
alteraciones en la marcha, disminución de la agudeza CONTROVERSIAL)
visual, uso de psicotrópicos, antihipertensivos y o No es necesaria en todos los pacientes
sedantes se asocia con caídas en adulto mayor. o En pacientes con mecanismo de lesión
preocupante o hallazgos físicos, la TC es más
 eficiente y efectiva que la radiografía simple à
pero el uso de rutina de TC simple en pacientes
con herida penetrante se asocia a mayores
costos y exposición a radiación
- Estudios de columna toracolumbar y extremidades
pueden retrasarse hasta que se hagan evaluaciones
e intervenciones de mayor prioridad

ESTUDIOS DE LABORATORIO
- Puede dar información objetiva de la resucitación
adecuada, da información sobre la transfusión de
productos sanguíneos y la instauración de
coagulopatía, da una guía para el seguimiento
- Lactato y déficit de base se han usado para medir la
adecuada resucitación y predecir el desenlace del
paciente con trauma
- Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas
SHOCK EN TRAUMA
- INR y fibrinógeno en paciente con aumento de los - El shock es una condición que amenaza la vida,
requerimientos de transfusión
donde hay falla circulatoria que conduce a perfusión
- Electrolitos
inadecuada de órganos y oxigenación inadecuadas
- BUN, creatinina
de los tejidos.
- Recuento celular completo - Si no se trata à la pobre perfusión conduce a
- Prueba de embarazo (cuando sea metabolismo anaerobio, acidosis láctica y
apropiado) disfunción celular y de órgano progresiva que lleva
a falla multiorgánica irreversible y muerte.
- 4 subtipos

o Cardiogénico
o Obstructivo
o Distributivo
o Hipovolémico
§ Resulta de un inadecuado volumen
sanguíneo circulante secundario a
hemorragia o pérdida excesiva de líquido
§ Puede ocurrir por lesión de venas, arterias
o lesión del parénquima de órganos
sólidos y/o huesos fracturados
§ La ATLS clasifica el shock hipovolémico
en 4 clases según el % de sangre perdido,
 escala de Glasgow, PA, FC, FRà se Trauma penetrante (hemorragia simple sin lesión
considera que sobre estima el grado de significativa de tejido blando à reflejo bifásico,
taquicardia e hipotensión asociado con generalmente ocurre el reflejo arterial baroreceptor
el aumento de la pérdida sanguínea (causa taquicardia y vasoconstricción periférica) que al
(SOLO UNA PROPORCIÓN DE LOS progresar aparece el reflejo de las fibras c cardíacas
PACIENTES HIPOVOLÉMICOS SE (genera bradicardia y vasodilatación periféricaà parece
PRESENTARÁ CON HIPOTENSIÓN Y ser protector para permitir el llenado en diástole y mejorar
TAQUICARDIA) la perfusión coronaria).
§ Reflejos hemodinámicos de la
hipovolemia Trauma contuso (hay herida tisular e isquemia) à
1. Reflejo baroreceptor arterial predomina el reflejo baroreceptor arterial dado por
2. Reflejo por la activación de las fibras aferentes taquicardia y vasoconstricción periférica, esto lleva a una
tipo C cardíacas: reflejo que brinda algo de redistribución del flujo sanguíneo y llegada de oxígeno de
protección dado a que la bradicardia soporta el los órganos metabólicamente activos como el TGI,
llenado diastólico y mejora la perfusión coronaria aumentando la deuda de oxígeno y promoviendo la
3. Reflejo quimiorreceptor arterial disfunción multiorgánica

Shock de injuria arterial

- Respuesta fisiológica a una lesión vascular arterial
mayor en la cual el retroceso diastólico arterial
elástico se ve afectado en todo el sistema arterial =
inestabilidad hemodinámica inmediata y profunda
con una pérdida desproporcionada de la presión
diastólica y reducción subsecuente de la perfusión
coronaria izquierda.
- Hay mínima o nula respuesta a la resucitación con
volumen dado a que la etiología está más dada por la
falla en el retroceso diastólico que en la hipovolemia
- Ocurre más comúnmente en trauma penetrante
pues las estructuras arteriales elásticas son más
resistentes a las fuerzas cortantes del traumatismo
cerrado.
- Lleva a descompensación hemodinámica rápida que
lleva a paro cardíaco con minutos de la lesión a
menos que se haga un control vascular
prehospitalario, por el contrario el compromiso de
pequeños vasos arteriales, venas, parénquima de
órganos sólidos o hueso genera un deterioro
fisiológico lento con respuesta a resucitación con
volumen completa o transitoria.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Los 8 odiados de la hipovolemia
OJO: la administración de opioides para analgesia puede RECORDAR: los mecanismos compensatorios,
tener efectos deletéreos en la estabilidad hemodinamia respuesta autonómica bifásica y la no confianza en la PA
en el contexto de la hipovolemia. En la hemorragia simple no invasiva contribuye a retos en la evaluación del shock
la morfina podría reducir la respuesta bifásica (protector - Falta de aire
para órganos blanco y perfusión coronaria). Incluso los - CO2 espiratorio baja
opioides estables hemodinámicamente como el - Sudoroso/húmedo
Fentanilo pueden precipitar colapso hemodinámico en - Palidez (labios, lengua, palmas, plantas)
pacientes con hipovolemia. - Colapso venoso
- Pulso anormal (bradicardia o taquicardia)
- Hipotensión
- Alteración del estado de conciencia (agitado o
inconsciente)

Shock compensado Shock descompensado

-El shock hipovolémico, Cuando falla la
cardiogénico y compensación, la
obstructivo se perfusión de los órganos
caracterizan por vitales se ve
disminución del gasto comprometida y se da la
cardíaco para compensar descompensación
el SNS aumenta la FC y
estimula la Aparece la
vasoconstricción confusión/agitación por
periférica desviando la disminución del flujo
sangre centralmente para sanguíneo cerebral
restaura la precarga No son confiables la
presencia de pulsos
-Reflejo en: palidez y periféricos y la PA no
diaforesis, llenado capilar invasiva como
prolongado, reducción de predictores de shock
la presión de pulso y descompensado.
acidosis por el
incremento de la
ventilación por minuto à
En esta fase el gasto
cardíaco y la PA se
mantiene
Aunque se mantiene la PA Hallazgos clínicos:
la perfusión de los ejidos - Pulsos palpables: uso de pulsos carotídeos,
no se da adecuadamente femorales, radiales, la pérdida del pulso radial se usa
y se acumula la deuda de como marcador de necesidad de reemplazo de
oxígeno fluidos à sin embargo, en algunos pacientes el pulso
radial puede estar ausente hasta PAS <60 mmHg
El shock distributivo - PA no invasiva: medida adecuada depende del
puede no presentarse con tamaño del brazalete y la ausencia de lesión vascular
los cambios clásicos en en la extremidad. Pueden haber PA altas en estadios
piel o taquicardia, puede de bajo gasto cardíaco. La interpretación debe
haber vasodilatación guiarse más por la tenencia de la PA que por el valor
patológica que lleve a en sí
calidez periférica en las o En pacientes con PA en rango normal una
estas tempranas. presión de pulso estrecha es un predictor
independiente temprano de hemorragia activa
La taquicardia puede requirente de componentes sanguíneos e
estar presente en shock intervención quirúrgico.
neurogénico con - Índice de choque: FC/PAS. >1 se considera anormal
lesiones altas de médula (funciona mejor que la hipotensión por sí sola).
porque no ha oposición al
tono vagal.
En la práctica tienden a sobreponerse (diferentes tipos de
shock que coexisten en un mismo paciente), que no es la
excepción del paciente con trauma el cual tiene lesión de
múltiples órganos
- En pacientes sanos, sin lesiones, el consumo de - Cánula nasal no más de 4 L porque las fosas nasales
oxígeno (VO2) es estrechamente regulado y sirve y mucosa se irrita y puede sangrar, (24,28,32,36),
como un aceptor de carbono en la generación de ventiru (35,40,50 L), máscaras de no reinhalación
ATP por la mitocondria à en el shock disminuye la (son medidas desesperadas y pueden ser el limbo de
llegada de oxígeno, disminuyendo el consumo de la intubación).
oxígeno (VO2) por debajo del nivel crítico para - La pulsioximetría no siempre da información certera ,
mantener las demandas metabólicas celulares y tomar gases arteriales según PO2
donde la función aeróbica mitocondrial no es
posible = DEUDA DE OXÍGENO y ACUMULACIÓN Casos especiales:
DE ÁCIDOS METABÓLICOS generados por procesos - Adultos mayores
anaeróbicos - Edad > 55 años
- A medida que progresa la deuda de oxígeno, aumenta - PAS: en hipertensos el sangrado será mas profuso
la probabilidad de lesión celular y reduce la - Caída de su altura
integridad de la membrana, osmosis y edema - Uso d anticoagulantes, alteración de la coagulación
- Lesión de organelas celulares, cesan los - Niños
mecanismos de síntesis celular, se activan los - Quemaduras
lisosomas resultando en necrosis y muerte celular - Embarazadas
- Tejidos con los requerimientos metabólicos
oxidativos más grandes (cerebro, corazón, hígado y Signos de vida
riñones) son vulnerables u pueden desarrollar falla - Respuesta pupilar
multiorgánica dependiendo de la extensión y - Ventilación espontánea
severidad de la lesión celular - Pulso carotídeo
- PA medible
HORA DE ORO - Movimientos de extremidades
- No se limita a un periodo fijo de 60 minutos, es - Actividad eléctrica
realmente lo que tengo para descubrir el mayor
problema que tenga el paciente Vía aérea difícil
- Accidentes de tránsito 23%, otros 21%, Homicidios - 3,3,2 o protrusión de la mandíbula, 2 intentos, tercero
11%, suicidios 15%, un poco más en cada escenario con un experto.

Distribución trimodal ¿Qué debe saber para el control de una

1. Ocurre a escasos segundos o minutos de la hemorragia?
lesión
2. Primeros minutos varias horas (hematomas “NADIE DEBE MORIR DE HEMORRAGIA NO
subdurales y epidurales, hemoneumotórax, CONTROLADA”.
trauma de vísceras sólidas, fractura de pelvis,
choque hemorrágico INTRODUCCIÓN
3. Varios días o semanas después, sepsis, falla - La hemorragia incontrolable es la primera causa de
orgánica múltiple muerte prevenible en trauma

- Tratar primero la mayor amenaza para la vida GARANTICE SU SEGURIDAD

(compromiso de vía aérea). - Antes de ofrecer cualquier ayuda, garantice su
- La falta de un diagnóstico definitivo no debe impedir seguridad à si estoy lastimado no puedo ofrecer
la aplicación del tratamiento adecuado. ayuda a nadie
- No es indispensable tener una HC detallada para - Brinde ayuda si la escena es segura para usted y para
iniciar la evaluación del paciente con lesiones las víctimas
agudas. - Retirarse del peligro si en algún momento la
seguridad propia se ve amenazada (si es posible
DATOS RELEVANTES trasladar la víctima) y localizar una ubicación segura
- Fase prehospitalaria APH: estricación (cuando se - Protéjase del contacto con la sangre usando
demoran los paramédicos para destruir el vehículo guantes, siempre que estén disponibles.
para que la persona sangre)
ABC DE LA HEMORRAGIA
 Enrósquelo hasta que la hemorragia se
Alerte al 123
§
detenga
- Solicite ayuda (llamar o pedir a alguien que llame al § Asegure la palanca para que no se
123) desenrosque
- Notifique al personal médico de emergencias y a § Anote la hora de colocado
personal de la policía para supervisar la escena y o Hemorragia con peligro para la vida en brazo
garantizar la seguridad, dependiendo de la situación. o pierna y el torniquete No está disponible o
la hemorragia es en el cuello, hombro o ingle:
§ Abra la ropa sobre la herida
B Hemorragia § Limpie la sangre sobre la herida evitando
retirar los coágulos ya formados
- Encuentre el origen de la hemorragia
- Abra y retire la ropa sobre la herida para que pueda § Empaquete la herida (rellene) con gasa,
observar con claridad paños o ropa limpios aplicando presión
- Observe e identifique la hemorragia con peligro para con ambas manos directamente sobre la
la vida. herida
o Sangre que sale a chorro de la herida § Empuje hacia abajo tan fuerte como
o Sangrado que no se logra detener pueda
o Sangre que forma un charco en el suelo § Mantenga la presión hasta que se controle
o Ropa empapada en sangre el sangrado o sea asistido por personal
o Vendaje empapado en sangre médico.
o Pérdida parcial o total de un miembro
o Hemorragia en una víctima confundida o
inconsciente

Compresión
- Hay que comprimir el vaso sanguíneo que produce
el sangrado hasta detenerlo

• No tengo equipo de primeros auxilios para

trauma
o Aplicar presión directa sobre la herida
§ Cubra la herida con un paño limpio o ropa
(camisa ejemplo) y aplique presión
empujando directamente sobre ella con
ambas manos y mantenga la presión hasta
detener la hemorragia o hasta que llegue
un personal médico.
§ Si la herida es larga o profunda rellene la
herida introduciendo el paño dentro
• Tengo equipo de primeros auxilios para trauma
o Si la hemorragia presenta peligro para la vida
en un brazo o pierna y un torniquete
disponibleà Colocar el torniquete Trauma craneal
§ Enrollar el torniquete alrededor del brazo o - Alteración en la función cerebral después de fuerzas
la pierna que sangra 2 o 3 pulgadas (5-7.62 directas o indirectas al cerebro.
cm) sobre el sitio del sangrado por encima - Fuerzas directas: objeto golpeando el cráneo o
de la articulación (NO colocarlo encima herida penetrante
de la articulación) - Fuerzas indirectas: fuerzas de
§ Ajustar el torniquete lo más posible aceleración/desaceleración que resultan en el
evitando que quede libre movimiento del cerebro con el cráneo
- Clasificación
 o Leve: ≥14 4 Mueve o se aleja del
o Moderada dolor
o Severo 3 Decorticación
Glasgow Síntomas 2 Descerebración
TCE LEVE ≥14 -Asintomáticos (solo 1 Sin respuesta
historia de herida en
cráneo) - Tamaño, reactividad pupilar (anisocoria)
- Pacientes confundidos o - Función del nervio craneal
con amnesia - Función sensitiva y motora
- Pérdida breve de la
conciencia o cefalea LESIONES ESPECÍFICAS
difusa, náusea y vómito - Fracturas de cráneo:
- ALTO RIESGO: fractura -
de cráneo, gran edema
subgaleal, hallazgos
neurológicos focales,
coagulopatía, >60 años o
intoxicación por drogas
/alcohol
TCE 9-13 -40% de estos pacientes
MODERADO tienen anormalidades en
la TC y 8% requieren
manejo quirúrgico
TCE <9 (3-8) -Mortalidad hasta del - Posturas de decorticación y descerebración
SEVERO 40%
- La prioridad en estos
pacientes es evitar el
desarrollo de lesión
cerebral secundaria,
identificar otras lesiones
amenazantes de la vida, e
identificar otras
condiciones
neuroquirúrgicas tratables

Hacer examen neurológico completo que incluye:

- Estado de conciencia
- Escala de Glasgow
4 a adultos
Decorticación: lesión de hemisferios cerebrales. Brazos
Apertura ocular 4 Espontáneo aducidos y flexionados y piernas internamente rotadas
3 Al habla con flexión plantar
2 Al dolor COR: los pacientes llevan sus brazos al centro (core) del
1 Sin respuesta cuerpo
Respuesta verbal 5 Alerta y orientada
4 Conversación Descerebración: lesión de tallo cerebral
desorientada Aducción, extensión de los brazos y pronación de las
3 Habla sin sentido manos Flexión plantar
2 Sonidos inteligibles
o gemidos LESIONES ESPECÍFICAS
1 Sin respuesta LESIÓN CARACTERÍSTICA SÍNTOMAS
S
Respuesta 6 Sigue ordenes
HEMATOMA - Colección - Clásicament
motora 5 Localiza el dolor
EPIDURAL aguda de e (3 etapas,
 sangre entre solo en el AGUDO - Colección de
TC la tabla 20%) - Hiperdenso o sangre
- Bicóncavo interna del 1.pérdida de de densidad venosa entre
(lenticular), cráneo y la conciencia mixta, tiene la dura madre
bien definido dura madre después de la forma de media y la
que à la dura herida en cráneo luna con aracnoides
normalmente madre está 2.Intervalo de bordes menos como
respeta las adherida al lucidez definidos y NO resultado de
líneas de las hueso, por lo (expansión cruza la línea desgarro de - Presente en
suturas que algo de subclínica del media debido a una vena el 4-6% de los
craneales. presión se hematoma) à a la presencia de puente que va TCE, pero si
- Desvía la línea requiere para medida que el la hoz. desde la es TCE severo
media y tiene disecciona hematoma crece - La mayoría corteza presente en
fractura en ese entre ambas de volumen, se ocurre sobre cerebral 30-40%
nivel, otra estructuras alcanza la región los hasta los - Unilateral al
lesión primaria - Generalment descompensada hemisferios senos durales 80-90% de
asociada es el e asociada a de la curva cerebrales, - Mayor riesgo los casos
hematoma fractura de presión-volumen, pero también en pacientes - Asociado a
subgaleal. cráneo que la PIC aumenta y pueden ocurrir ancianos y
otras lesiones
- Generalmente lesiona la 3. Deterioro entre los alcohólicos
en el 50% de
se ubica sobre arteria rápido del estado hemisferios o debido a la los casos
las meníngea (+ de conciencia en en una capa atrofia (contusiones,
convexidades frecuente la urgencias sobre la tienda cerebral. HSA, edema
pero puede arteria (letargia y - Pronóstico de - Los cerebral
ubicarse en la meníngea herniación recuperación hematomas - Pacientes
fosa posterior media uncalàTardíame funcional tratados de frecuenteme
(raro) àArterial en nte se puede significativame forma nte ingresa
- Hiperdenso el 85% de los encontrar pupilas nte peor que quirúrgica estuporosos
casosà) fijas y dilatadas con el pueden o en coma Comentado [kq7]: Fractura del hueso temporal
NOTA: en algunos - Asociados a (parálisis del 3er hematoma estabilizarse con
casos puede estar traumatismo par) en el lado de epidural por y focalización
causada por una s de menor la lesión con mayor lesión eventualment - Mortalidad de
hemorragia venosa energíaàLa hemiparesia primaria del e 50-60%
ósea que es lesión contralateral parénquima reabsorberse - La mayoría de
autolimitada y subyacente - El sangrado cerebral por o evolucionar los pacientes
puede no requerir cerebral arterial (alta impactos de a un se presentan
intervención puede no ser presión) alta energía Hematoma a los 14 días
quirúrgica o por necesariame puede llevar a - Generalmente subdural de la herida y
desgarros del seno nte severa herniación en es un coágulo crónico se tornan
venoso dural que se horas espeso y - Mecanismo sintomáticos
expanden congelado común es la a partir de las
rápidamente à-frecuente (3- aceleración-
24 h
(asociados a alta 7% de los desaceleraci
morbilidad cuando hematomas en ón
se tratan TEC) CRÓNICO - Acumulación - A menudo
quirúrgicamente. à+ frecuente - Generalmente de productos ocurren en
entre la 3era y 4ta es un líquido de pacientes sin
- Mejor década de la vida viscoso con degradación antecedentes
pronóstico textura y color sanguínea claros de TCE
después de una marrón oscuro que tiene al pues pueden
evacuación que recuerda al menos 2-3 surgir de una
exitosa que un aceite de motor semanas de lesión menor
hematoma antigüedad. en la cabeza
subdural - Se verá casi - Mayor riesgo
HEMATOMA SUBDURAL tan oscuro en pacientes Comentado [kq8]: Agudo: primeros 2 días
como el LCR ancianos, Subagudo: desde el segundo día a la segunda semana
en la TC, a alcohólicos o Crónico: mayor a 3 semanas
menudo se que toman
 ven rastros anticoagulant sensación nociceptiva va al SNC, se inicia una
blancos es respuesta en las estructuras corticales, límbicas
debido a - Síntomas: y reguladoras del tronco del encéfalo que generan
pequeñas dolor de reflejos y conductas adaptativas que regulan la
hemorragias cabeza,
intensidad de la entrada del estímulo nociceptivo
recurrentes convulsione
en la s confusión,
a nivel espinal. Compuesto por:
colección hemiparesia a. Tractos con origen en la corteza y zonas
(pues a medida contralateral límbicas (amígdala o hipotálamo) que
que madura el y coma. proyectan hacia la sustancia gris
hematoma se periacueductal, donde envían
forman
proyecciones a los núcleos del rafe
membranas
vascularizadas magno y otras zonas del tronco.
)à estos b. Finalmente y descendiendo por los
sangrados cordones posteriores de la médula, se
pueden alcanzan las neuronas que forman la
expandir la primera sinapsis del sistema aferente en
colección lo las capas superficiales del asta posterior
suficiente medular.
como para
volverla
Nivel periférico:
sintomática
- Activación de terminaciones nerviosas periféricas de
neuronas aferentes primarias en piel y vísceras
producto de estímulos nociceptivos (estímulos
MANEJO DEL DOLOR
sensitivos productores de dolor)
Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable,
Características de fibras nerviosas aferentes
asociada con un daño tisular, real o potencial.
involucradas en la transmisión del dolor
Funciona como protección sensorial vital, el cual es un
fenómeno esencial para la supervivencia; genera señales Tipo de fibra
de alerta frente a posibles estímulos nocivos para permitir A delta C A beta
que el individuo pueda evitar el estímulo agresor Mieliniza SI NO SI
Señalización aberrante y crónica = perjuicio físico y das
psicológico para el individuo (afectación en la calidad de Diámetro 1-5 mcm 0.02-1.5 6-12 mcm
vida) mcm
Velocidad 2-20 m/s <2 m/s >20 m/s
FISIOLOGÍA DEL DOLOR de
Nocicepción: conjunto de respuestas generadas cuando conducci
el organismo detecta una situación real o potencialmente ón
lesiva Sensibilid SI/NO SI/NO NO
ad
FASES térmica
1. Transducción: proceso en el que el estímulo Función Nociceptor / Nocicept Propio y
nociceptivo se convierte en potencial de acción tacto or/ tacto mecanorrece
en el receptor sensorial ptor
2. Transmisión: propagación del potencial de Modalida Estímulos Polimoda Tacto y
acción a lo largo del sistema nervioso (receptor d mecanotérmi l presión en
periférico à médula y estructuras supra cos y de tacto (mecánic piel
espinales). de la piel o,
3. Percepción: procesamiento de la señal térmico,
nociceptiva a nivel cortical con transformación de químico)
esta en sensación de dolor
4. Modulación: respuesta elaborada por el sistema - Potencial de acción con apertura de canales de sodio
nervioso y permite una amplificación o dependientes de voltaje
disminución de la señal nociceptiva en función o Se conduce el impulso nervioso a la terminal
de las circunstancias concretas. Una vez la central donde se activan los canales de
 entrada de Ca+2, lo cual genera liberación de
glutamato, neuropéptidos o factores nerviosos Sensibilización: proceso en el cual se disminuye el
derivados del cerebro (BDNF) que interactúan umbral de excitación de los nociceptores aferentes
con receptores postsinápticos en la neurona primarios, haciendo que la frecuencia de descarga
medular de segunda orden permitiendo que el aumente cualquiera que sea la intensidad del estímulo.
impulso alcance otras zonas del SNC. Las fibras Se provoca por estímulos intensos, repetidos o
aferentes primarias penetran a través de las prolongados a un tejido lesionado. Puede ser
raíces dorsales de la médula espinal y terminan
en las astas posteriores de la sustancia gris • Sensibilización periférica:
medular donde tienen contacto con MÚLTIPLES o A nivel de las terminaciones nerviosas
NEURONAS MEDULARES, al igual que estas o Ocurre en tejidos dañados o inflamados,
neuronas medulares reciben múltiples impulsos cuando los mediadores inflamatorios
procedentes de muchas fibras aferentes activan la transducción de la señal
primarias (lo cual explica el DOLOR intracelular en nociceptores, llevando a
IRRADIADOà todas las neuronas medulares un aumento de la producción e inserción
que reciben impulsos de las vísceras y de las en la membrana de conductos iónicos
estructuras musculoesqueléticas profundas lo activados por sustancias químicas y por
reciben de la piel). voltaje
o En la terminal periférica donde se liberan o Aumenta la excitabilidad de las
mediadores que tienen capacidad vasoactiva y terminaciones del nociceptor y reducen
moduladora del proceso nociceptivo) su umbral para activarse con estímulos
- Potencial de acción viaja al encéfalo por vías mecánicos, térmicos y químicos à
ascendentes cruzadas (neuronas medulares envían hiperalgesia (respuesta exagerada a un
sus axones al tálamo contralateral), forman el haz estímulo doloroso), alodinia (dolor
espinotalámico contralateral (ocupa la sustancia provocado por un estímulo que en
blanca anterolateral de la médula espinal, el borde condiciones normales no lo provoca) y
externo del bulbo raquídeo y la porción lateral de la dolor espontáneo (ejemplo: quemadura
protuberancia y el mesencéfalo) y luego a la corteza por el sol)
somatosensorial • Sensibilización central:
o Ocurre cuando la actividad generada
por los nociceptores durante la
inflamación intensifica la excitabilidad de
las células nerviosas en la asta dorsal de
la médula espinal.
o Ocurren cambios plásticos en las
neuronas de la asta posterior que
facilitan la transmisión del impulso
nociceptivo
o El estado de hiperreactividad del
- Otras fibras discurren paralelas, se dirigen a núcleos sistema permitirá que incluso haya
del tallo encefálico, núcleo ventro caudal y medial actividad autónoma del sistema en
del tálamo y se proyectan al sistema límbico ausencia de estímulo periférico à
(aspecto emocional del dolor) puede explicar la persistencia de dolor en
OJO: en la corteza somatosensorial se median los ausencia de impulsos nociceptivos
componentes sensoriales del dolor (sitio, intensidad y periféricos en los cuadros de dolor
características) y en la corteza frontal se da la dimensión crónico
afectiva o desagradable del dolor (ocasiona sufrimiento y
tiene efecto en el comportamiento) CLASIFICACIÓN
- Según la duración:
Nociceptores: células nerviosas especializadas en la o Dolor agudo: duración menor o igual a 3 meses
transducción de un estímulo nocivo (térmico, mecánico, à causado por lesión tisular real o potencial
químico) en una señal bioeléctrica capaz de indicar al o Dolor crónico: duración > 3 meses. Causado por
organismo la existencia de un daño. una lesión tisular real, pero perpetuado por otros
 factores, asociando cambios de la personalidad o Unidimensionales: valoran únicamente la
y depresión (tristeza, pérdida de peso, insomnio, sensación de dolor. Son los más usados en la
desesperanza). En la mayoría de los casos práctica clínica debido a que son prácticos y
requiere de un enfoque de manejo permiten evaluar la intensidad del dolor al igual
multidisciplinar, pues no se resuelve con que la respuesta al tratamiento instaurado, son
tratamientos habituales. cortos y fáciles de realizar.
- Según la fisiopatología:
o Dolor nociceptivo (dolor normal o sensorial):
dolor que aparece después de un estímulo que
produce daño o lesión en órganos somáticos o
viscerales.
§ Dolor nociceptivo somático: incluye
todos los dolores procedentes de
estructuras NO VISCERALES (cráneo,
meninges y dientes). Ejemplo: heridas,
artritis, dolor postraumático, quemaduras,
tendinitis, dolor muscular
§ Dolor miofascial: disfunción
neuromuscular con tendencia a la
cronicidad. Consiste en un trastorno
doloroso regional que afecta a los
músculos y fascias, de forma que los
músculos implicados tienen unos puntos
gatillo como componentes esenciales. +
frecuente en mujeres, el trapecio es el
músculo más afectado a nivel cervical y el o Multidimensionales
cuadrado lumbar, psoas y piriforme a nivel Evalúa no solo la intensidad del dolor sino el componente
lumbar afectivo-Emocional, el sensitivo y conductual
§ Dolor nociceptivo visceral: dolor sordo, Ejemplo: escala multidimensional de Mcgill cuestionario
difuso y mal localizado cuyo punto de breve de dolor y el test lattine
partida son las vísceras huecas o
parenquimatosas. Generalmente es
referido a un área de la superficie corporal,
siendo acompañado frecuentemente por
una intensa respuesta refleja motora y
autonómica (simpática). Ejemplo:
apendicitis, cólico biliar, dolor canceroso
pancreático, dolor pleural.
o Dolor neuropático: causado por disfunción del
sistema nervioso periférico/central. Engloba a
cualquier tipo de dolor persistente (somático o
visceral) que con el tiempo desarrolle cambios
en las estructuras nerviosas involucradas en la
TRATAMIENTO
transmisión de este.
o Dolor psicógeno: dolor no orgánico, que surge
1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
como consecuencia de padecimientos de origen
- Dolor leve/moderado
psíquico
- Dolor de componente inflamatorio
- Dolor nociceptivo
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR
- Permite conocer las características y la intensidad
Clasificación según su estructura química
del dolor, con el fin de establecer estrategias
- Derivados del ácido acético: diclofenaco,
terapéuticas y valorar la respuesta al tratamiento.
indometacina
- Métodos de autoevaluación del dolor:
- Derivados del ácido arilpropiónico: ibuprofeno, - Alteración hepática: elevaciones de las
naproxeno, ketoprofeno, dexketoprofeno. transaminasas generalmente en las primeras 6-12
- Oxicam: piroxicam, tenoxicam semanas de tratamiento y se resuelve dentro de las 4-
- Inhibidores de la cox-2: meloxicam, celecoxib, 8 semanas posteriores a la interrupción.
etoricoxib, parecoxib - Anafilaxia: a fármacos antiinflamatorios no
- Salicilatos: ASA esteroideos no selectivos y se supone que es una
- Anilidas: paracetamol. reacción inmunológica mediada por IgE
- Pulmonares: broncoespasmo (puede ser grave) e
Mecanismo de acción: infiltrados pulmonares con eosinofilia
- Casi todos sus efectos farmacológicos dependen de - Hematológicos: reacciones idiosincrásicas y raras,
la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX) pero potencialmente graves, como neutropenia y con
- COX-1: expresada en la mayoría de tejidos de forma menos frecuencia anemia aplásica
variable. - Piel: son poco frecuentes las reacciones graves,
o Regula los procesos celulares normales potencialmente mortales como la necrólisis
(citoprotección gástrica, homeostasia vascular, epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson.
agregación plaquetaria y función renal) Se pueden observar erupciones morbiliformes,
o Se estimula por hormonas o factores de erupciones medicamentosas fijas y urticaria
crecimiento Medicame Presentac Mecanismo Dosis
- COX-2: expresada de manera constitutiva en cerebro, nto ión de acción
riñón, hueso y sistema reproductor femenina. Su ASA Tabletas Antagonista Dosis
expresión está aumentada durante estados de de 100 mg no reversible máxima: 4
inflamación. o 500 mg de cox. g/día
o Su expresión es inhibida por glucocorticoides. Ibuprofeno Tabletas o Inhibidor no Dosis bajas:
cápsulas: selectivo de analgésico
200, 400, COX. Dosis altas:
600, 800 antiinflamat
mg orio
Dosis
máxima:
2400 mg/día
Ketorolaco Tabletas Inhibidor no Dosis
de 10 mg. selectivo de máxima:
Ampollas Cox 200 mg/día
30 mg/mL
solución
inyectable
- Al inhibir la cox, evita la conversión de ácido Diclofenac Tabletas Inhibidor no Dosis: 25-75
araquidónico en tromboxanos y prostaglandinas, o de 50, selectivo de mg/dosis
teniendo como resultado efectos analgésicos, 100, COX cada 12 h 0
antinflamatorios y antipiréticos, inhibición de la Ampollas máxima 150
adhesividad leucocitaria, liberación de enzimas de 75 mg mg
lisosomales y producción de radicales libres. IV
Meloxicam Tabletas Inhibidor no Dosis
Efectos adversos: de 7,5 y 15 selectivo de máxima 15
- Gastrointestinales: dispepsia, úlcera péptica y mg COX mg/día
hemorragia Naproxeno Tabletas Inhibidor no Dosis
- Renales: insuficiencia renal aguda debido a la de 250- selectivo de máxima
vasoconstricción renal, empeoramiento moderado 500 mg COX 1500 mg
de la hipertensión subyacente, anomalías de Celecoxib Cápsulas Inhibidor Dosis de
electrolitos (hiperpotasemia, hiponatremia). de 200 mg selectivo de 200 mg cada
- Cardiovasculares: infarto del miocardio y ACV, cox-2 24 h
descompensación de la falla cardíaca
 Etoricoxib Tabletas Inhibidor Osteoartrosi Oxcarbamazepina
Mejor tolerancia
300/24
(aumentos
h 2400/24 h Neuralgia
trigémino
del
y
de 30, 60, selectivo de s: dosis que de 300 mg glosofaríngeo
carbamazepina cada 3 días)
90, 120 la cox-2 recomenda
mg da 60 mg/día
2.2.Antidepresivos
Artritis
- Funcionan como analgésicos primarios
reumatoide:
- Actúan mediante la inhibición de la recaptación de
90 mg/día
noradrenalina (amitriptilina, Imipramina) y
Dolor
antidepresivos duales o inhibidores de la recaptación
aguda: 120
de serotonina y noradrenalina (Duloxetina,
mg/día
venlafaxina)
Acetamino Tabletas Reduce Dosis
Fármaco Dosis Dosis Indicación
fen 500 mg metabolitos máxima
máxima
Ampolla de recomenda
de 1 g prostaglandi da: 3 g/día Amitriptilina 10-25/24 h 100- Polineuropatía
nas dosis 2 g/día en Nortriptilina (aumentos 150/24 h periférica,
dependiente pacientes de 10 mg dolor
Estimula alcohólicos cada 3 neuropático
producción o con días) periférico,
de opioides alteraciones neuralgia
endógenos hepáticas. postherpética
Inhibidor y dolor
débil de cox- neuropático
1 y cox-2 por VIH
Duloxetina 30/24 h 120/24 h Neuropatía
2. ANALGÉSICOS COADYUDANTES (aumentos diabética
Incluye medicamentos que fueron aprobados y de 30 mg Polineuropatía
comercializados para indicaciones distintas al dolor, pero semanales) periférica
que resultaron ser potencialmente útiles como Venlafaxina 37.5/12-24 225/24 h Polineuropatía
analgésicos. Incluye antiepilépticos y antidepresivos. h periférica
(aumento
2.1.Antiepilépticos de 75 mg
- Fármacos por excelencia en el tratamiento de dolor semanales)
NEUROPÁTICO
- 2 grupos según mecanismo de acción 2.3.Opioides
o Bloqueadores de los canales Na+: Los opioides endógenos ejercen un efecto parecido al opio.
carbamazepina, oxcarbamazepina, lamotrigina: Hasta ahora se han aislado tres 7pos: endorfinas,
bloqueo de la activación repetitiva de los canales encefalinas y dinorfinas. Tanto los opioides endógenos
de sodio dependientes de voltaje. como los exógenos se acoplan a receptores específicos
o Fármacos que aumentan la actividad GABA: localizados en el SNC y periférico, ejerciendo una clara
gabapentina y pregabalina modulación de la respuesta al dolor. Los receptores
Fármaco Canales Dosis Dosis máx. Indicación opioides, son proteínas G acopladas a segundos
sobre los
que
mensajeros. Son 3 los principales 7pos de receptores de los
actúa opioides ( se designan con letras griegas) µ, δ, κ. Esto se
Gabapentina calcio 300/24 h 1800- 3600/24 Polineuropatía
(primera línea) (aumento de h periférica,
encuentra a nivel central y periférico. Los medicamentos
dolor
300 mg cada opioides representan el 2º y 3º escalón anaglesico de la
neuropático periférico
3 días) y central, neuralgia
Pregabalina 25-75/24 h 300/12 h postherpética, OMS.
(primera línea) (aumentos
75 mg por
semana)
Carbamazepina Sodio 100 / 8 h 600-1600/24 h Neuralgia del
Requiere (aumentos trigémino, neuralgia
controles de 100 mg del glosofaríngeo,
hepáticos, cada 3 días neuropatía diabética
hematológicos y
natremia