HISTORIA CLÍNICA
I. Datos de filiación
Nombre completo:CYNTHIA ARIAS CASTAÑETA
Edad:23 años
Fecha de nacimiento:12 -06 - 2001
Estado civil: Conviviente
Ocupación:Textileria
Lugar de residencia: La Paz
Domicilio: Z.panticirca Av.3 Calle #13
Teléfono de contacto:
II. Motivo de consulta:
● Dolor de cabeza
● Mareos
● Visión borrosa
III. Enfermedad actual:.
Gestante de 23 años de edad,acude al Hospital Municipal La Paz por consulta externa,
refiriendo cuadro clínico de 4 horas de evolución, caracterizado por presentar Cefalea de
aparición espontánea, localizada en región frontal, de moderada a severa intensidad de
5/10 en escala EVA , acompañado de fotopsias y visión borrosa.
IV. Antecedentes personales:
● Patológicos: (HTA, DM, infecciones urinarias, anemia, epilepsia, etc.)
● Quirúrgicos: (Cirugías previas, incluyendo cesáreas)
● Alérgicos: No refiere
● Tóxicos: (Tabaco, alcohol, drogas)
● Psicológicos:
V. Antecedentes Gineco-obstétricos:
● Menarquia:
● Ciclos: (Regulares/Irregulares, duración, cantidad)
● FUM (Fecha de última menstruación):15 -08 -2024
● FPP (Fecha probable de parto):22 -05 -2025
Gestaciones previas (G):1
Partos (P):0
Abortos (A):0
Cesáreas (C):1
● Hijos vivos y estado de salud: 1 aparentemente sano.
● Complicaciones obstétricas anteriores:Preeclampsia de embarazo anterior (2022)
VI. Antecedentes familiares:
Padre: Vivo aparentemente sano
Madre: Viva aorentemente sana
Hermanos (as):
VII. Examen físico general:
Signos vitales:
● PA: 120/80 mmHg ● SatO2
● FC: 84 lpm ● Peso:80
● FR:20 rpm ● Talla:1.53
● T°:36.5° ● IMC:34.2 kg/m²
VIII. Examen físico:
● Cabeza y cuello:Normocefala, cuello cilíndrico sin masas ni adenopatias.
● Tórax:Simétrico, movimientos consevados
● Corazón:Ruidos cardiacos rítmicos
● Pulmones: Murmullo vesicular conservado
● Mamas: Simetricas, blandas, no secretantes.
● Abdomen: Globulosos a expensas de útero gestante, RHA (+), normoactivos, cicatriz
transversa suprapubica de 12 cm no dolorosa, AFU 29 cm, producto en situacion
longitudinal, posicion derecha y presentacion cefalica, movimientos fetales
presentes, FCF 135 lpm, AU:ausente la momento. Genitourinario, puñopercusion
bilateral(-), puntos ureterales superiores y medios no valorables, no se evidencia
salida de liquido ni asngrado transvaginal al momento, tacto vaginal diferido por
ausencia de actividad uterina. Extremidades:Extremidad con tono y trofismo
conservado, sin edemas en miembros inferiores.
● Sistema nervioso: Neurologico integro
VII. Examen obstétrico:
● Edad gestacional según FUM y/o ecografía: 37semanas
● Altura uterina (AU):
● Frecuencia cardíaca fetal (FCF): 135 lpm
● Movimientos fetales: Presentes
● Maniobras de Leopold:Posicion derecha, presentacion cefalica
● Contracciones uterinas:
● Evaluación del cuello uterino (si aplica):
● Pérdidas vaginales o sangrado: No presenta
VIII. Exámenes auxiliares solicitados / realizados:
HEMOGRAMA
- GB: 6.0 x 10*9/L - S: 55-3.3
- GR: 3.7 x 10*12/L - L: 39-2.34
- 1h: 55mm - M: 6-0.36
- 2h: 92mm - Hb: 113 gr/L
- 1k: 50.5 mm - Hto: 0.34
RECUENTO DE PLAQUETAS: 177 x 10*9/L (150-400)
COAGULOGRAMA
- TC: 7 min 30 seg
- TS: 1 min 30 seg
- TP: 12. seg Actividad 100%
QUIMICA SANGUINEA
- CREATININA: 0.8 mg/dl (0.5-0.9)
- NUS: 15.3 mg/dl (5-23)
- UREA: 33 mg/dl (10-50)
- ACIDO URICO: 2.1mg/dl (2.4-5.7)
TRANSAMINASAS:
- TGO: 59.6U/L (h. 31)
- TGP: 55.6 U/L (h. 32)
BILIRRUBINAS:
- BT: 0.6 mg/dl (h. 1.1)
- BD:0.1 mg/dl
- BI 0.5 mg/dl
PROTEINAS TOTALES: 6.2 g/dl (6.2-8.5)
ALBUMINA: 3.1 g/dl (3.5-5.3)
PROTEINURIA DE 24 HORAS: 92.7/24hrs (28-141mg/24hrs)
EXAMEN GENERAL DE ORINA
- Color: Amarillo - Pig. Biliares: No contiene
- Olor: Lig fetido - Sales Biliares: No contiene
- Aspecto: Opalescente - Urobilina: Normal
- Densidad: 1.025 - Cetonas: Negativo
- Reacción: Acida - Nitritos: Negativo
- Albúmina: No contiene - Sangre: No contiene
- Glucosa : No contiene - Bilirrubinas: No contiene
SEDIMENTO
- Células epiteliales: 6-8 X campo
- Leucocitos: 12-15 X campo
- Bacterias: Abundantes
IX. Diagnósticos:
- Secundigesta nulipara
- Embarazo de 37 semanas y 1 dia
- PUV en situación oblicua
- Pródromos de trabajo de parto
- Preeclampsia sin datos de severidad en tratamiento
- Síndrome de HELLP en estudio
- Infeccion del tracto urinario bajo en tratamiento
INDICACIONES:
- Dieta blanda
- Control de signos vitales, FCF, AU cada 4 horas
- Tendiograma cada 4 horas
- Reposo relativo.
- Vecnoclisis para 24hrs
- Sol ringer lactato 100ml + 1gr de Vit C +ampolla de complejo B
- Amoxicilina 1gr EV c/8hrs
- Alfametildopa 500mgVO c/8hrs
- Nifedipino 10 mg VO si PAD >= 100mg Hg
- Cardiotocografía PRN
- Urocultivo
- Ecografía fetal Doppler
- Laboratorios de control: Hemograma, plaquetas, perfil hepático y renal
