GINECOLOGÍA - OBSTETRICIA
OBSTETRICIA I
REF. OBSTETRICIA SCHWARTZ
TRABAJO
DE PARTO
EL PARTO NORMAL. duración del embarazo o del peso, respira o da
cualquier otra señal de vida, aunque fallezca
Definiciones: segundos después.
Parto. Expulsión de un feto con un peso igual o Parto de postérmino o posmaduro. Cuando el
mayor de 500 g [igual o mayor a las 22 semanas embarazo se prolonga y alcanza las 42 semanas o
completas (para otros 20 semanas) contadas más.
desde el primer día de la última menstruación].
Parto de comienzo espontáneo. Inicia sin que
Parto de término. entre 37 y 41 semanas hayan intervenido agentes externos.
completas contadas desde el primer día de la
última menstruación. Parto inducido o provocado. Inicia por la
intervención deliberada de agentes externos.
Parto de pretérmino o parto prematuro. Entre 22
y 36 semanas completas. Parto normal o eutócico. Evolución del parto
dentro de los parámetros considerados fisiológicos
Parto inmaduro. Es una subdivisión del parto (la mayoría de los partos son paraeutócicos).
prematuro. Se refiere al que acontece entre las 22
y 27 semanas completas contadas desde el primer Parto distócico. Presenta alguna alteración en su
día de la última menstruación. evolución.
Aborto. Terminación del embarazo por expulsión o Parto de terminación espontánea o natural.
extracción del embrión/feto muerto antes de las 22 Finaliza por fa acción de sus fuerzas naturales.
semanas completas contadas desde el primer día Parto de terminación artificial. Finaliza con alguna
de la última menstruación y/o con su peso menor intervención manual o instrumental.
a 500 g.
Parto médico, dirigido o corregido. Inicio
Nacido muerto o mortinato. El feto se expulsa espontáneamente y durante la evolución se realizó
muerto y tiene 22 semanas completas o más y/o amniotomía precoz y/o se le administraron a la
500 g o más. madre oxitócicos, analgésicos, anestésicos o
tranquilizantes.
Nacido vivo. RN que independientemente de la
TRABAJO DE PARTO.
Es el conjunto de fenómenos fisiológicos que Fenómenos pasivos: A los efectos que aquellos
tienen por objeto la salida de un feto viable de los tienen sobre el canal del parto y el feto.
genitales maternos.
FENOMENOS ACTIVOS DEL
Se divide en tres periodos: TRABAJO DE PARTO.
01 Borramiento y dilatación del cuello uterino. Existen 2 tipos de métodos para el monitorear el
registro grafico y simultaneo de las contracciones
02 Expulsión del feto. uterinas y de la frecuencia cardiaca fetal:
03 Periodo placentario o de alumbramiento. Que
es la salida de los anexos fetales (placenta y
membranas). REGISTRO DE PRESIÓN INTRAUTERINA
También se divide el trabajo de parto en: Es el único que permite medir exactamente la
intensidad de las contracciones uterinas, el tono
Fenómenos activos: Que son las contracciones uterino y la amplitud de los pujos.
uterinas y los pujos.
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Registro de la presión amniótica: Puede hacerse Intervalo. Tiempo que trascurre entre los
mediante dos vías diferentes. 04 vértices de dos contracciones consecutivas.
Amniocentesis transabdominal.
Vía cervical.
La actividad uterina se define como producto de
la intensidad por la frecuencia de las
contracciones uterinas y se expresa en mmHg por
cada 10 min o unidades Montevideo (UM).
EMBARAZO
Registro de la presión intrauterina
extraamniótica. Por vía cervical, pero Las primeras 30 semanas el tono uterino oscila
introduciendo el catéter entre las membranas y el entre 3 y 8 mmHg y la actividad uterina es menor
miometrio. de 20 UM.
TOCOGRAFÍA EXTERNA Tipos de contracciones durante el embarazo:
Consiste en registrar los cambios en la dureza del Tipo a. de poca intensidad (2-4 mmHg).
miometrio por medio de un dinamómetro Tipo b. son las contracciones de
aplicando sobre la pared abdominal en contacto Braxton-Hicks, y tienen una intensidad mayor
con el útero. (10-15 mmHg).
Permite medir la frecuencia y el numero de las
contracciones uterinas, ademas registra los
movimientos fetales.
El inconveniente es que no permite medir ni el
tono, ni la intensidad de las contracciones uterinas
y tampoco la amplitud de los esfuerzos de pujo.
CARACTERÍSTICAS DE LAS
CONTRACCIONES UTERINAS.
Tono. Es la presión mas baja registrada entre
01 las contracciones.
02 Intensidad. Es el aumento en la presión
intrauterina causada por cada contracción.
Frecuencia. Se expresa por el número de
03 contracciones producidas en 10 min.
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PREPARTO Grado 1: Cuello inmaduro, borramiento de 3-4
cm, sin dilatación del orificio interno.
Periodo de actividad uterina creciente, Grado 2: Cuello parcialmente maduro.
correspondiente a las ultimas semanas de
Grado 3: Cuello maduro, borramiento 1 cm o
gravidez. Además, ocurre la maduración
menos, dehiscente hasta 2-3 cm.
progresiva del cuello uterino, consecuencia de las
contracciones del útero.
También se utiliza el puntaje de Bishop para
calificar los grados de madurez cervical.
Grados de madurez cervical:
COMIENZO DEL PARTO PERIODO DE DILATACIÓN
Nos guiaremos con las características de las Las contracciones uterinas dilatan el cuello. Al
contracciones uterinas y cambios que ocurren en final del periodo de dilatación los valores
el segmento inferior y cuello uterino. promedio son de 41 mm Hg para la intensidad y
de 4.2 contracciones cada 10 min para la
frecuencia; la actividad uterina media es 187 UM y
el tono uterino medio de 10 mmHg.
POSICIÓN DE LA MADRE
Cuando la madre se halla en posición vertical
(sentada, de pie o deambulando) la intensidad de
las contracciones uterinas es mayor que cuando
está en decúbito dorsal.
PERIODO DE EXPULSIÓN
La frecuencia de las contracciones aumenta un
promedio de 5 cada 10 minutos y la intensidad
sube hasta 47 mmHg.
ESFUERZOS DE PUJO O PUJOS.
Los pujos son fuertes contracciones de los
músculos espiratorios de las paredes torácicas y
abdominales.
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COORDINACIÓN ENTRE LAS DIFERENTES
Pujos espontáneos. Durante cada
contracción uterina se producen entre 2 y 6
PARTES DEL ÚTERO.
pujos (4 en promedio). La amplitud de los
Cuanto mas lejos del marcapaso está situada
pujos tiene un valor promedio de 60 mmHg.
determinada área, tanto menor será la duración
Sumados a la intensidad de la contracción
de la fase sistólica de la contracción.
uterina (48 mmHg) y al tono uterino (12
mmHg) los pujos elevan la presión
intrauterina a un valor de 120 mmHg. TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
(TGD).
La duración de cada pujo espontaneo es 5
segundos. Consta de 3 componentes:
Pujos dirigidos. Son conducidos por quien La propagación descendente
atiende el parto. Además de las presiones ya La duración de la fase sistólica.
mencionadas, se elevan la presión venosa y La intensidad.
capilar materna, causando a veces la “mascara
equimótica” del parto.
CORRELACIÓN ENTRE LOS DATOS
DIFUSIÓN DE LA ONDA CONTRÁCTIL A CLÍNICOS Y LOS REGISTROS DE PRESIÓN
TRAVÉS DEL ÚTERO GRÁVIDO INTRAUTERINA.
La primera y la ultima parte de la contracción no
El origen de la onda contráctil se designa como
es percibida a la palpación abdominal, la duración
“marcapaso”, uno a la derecha y otro a la izquierda,
clínica es 30 a 70 segundos.
ambos situados en la zana de los cuernos.
Al comienzo del periodo de dilatación la duración
El marcapaso del lado derecho es el dominante en
clínica de las contracciones es de 15 a 20
la mayoría de las mujeres en el parto.
segundos, alcanzando una intensidad de 30 a 70
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segundos al final del periodo de dilatación y El bloque anestésico de los nervios pudendos
durante el periodo expulsivo. internos reduce mucho el dolor.
Cuando el tono sobrepasa los 30 mmHg Localización del dolor. Al inicio el dolor tiene
(hipertonía), la percepción de las contracciones localización abdominal; más adelante se irradia
uterinas por palpación abdominal se hace hacia la pelvis. En el periodo expulsivo el dolor es
imposible. principalmente perineal.
El valor promedio del umbral del dolor Funciones de las contracciones uterinas y de los
corresponde a una presión amniótica de 25 pujos durante el parto. Podemos mencionar las
mmHg, ósea, 15 mmHg por encima del valor de preparación del canal del parto y la propulsión
promedio del tono normal (10 mmHg). del feto.
PREPARACIÓN DEL CANAL DEL PARTO.
Comprende el borramiento y dilatación del cuello
y la distensión del segmento inferior, la dilatación
de la inserción cervical de la vagina, la expulsión
de los limos y la formación de la bolsa de las
aguas.
MECANISMO DEL DOLOR
El proceso contráctil normal del miometrio es
indoloro, el dolor que acompaña a las
contracciones uterinas del parto se debe
fundamentalmente a la distensión que ellas
producen en el canal del parto.
Esta afirmación esta basada en varios hechos: MECANISMOS DE ACCIÓN
Las contracciones de Braxton-Hicks son Las contracciones preparan el canal del parto por
totalmente indoloras hasta que el cuello medio de dos mecanismos:
comienza a dilatarse.
Las contracciones del alumbramiento y en A Presión ejercida sobre el segmento inferior y
el cuello por la bolsa de las aguas o la
muchos casos también del puerperio son presentación.
indoloras.
Para producir dolor, las contracciones uterinas B La tracción longitudinal ejercida por el
cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el
deben tener una intensidad mayor de 15 cuello.
mmHg.
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dilatación y cumple su parte mas importante
durante el periodo expulsivo.
Trabajo uterino requerido para expulsar el feto
(después de completada la dilatación cervical).
El valor promedio es de 1315 mmHg en primíparas
y 350 mmHg en multíparas.
Rol del útero en la propulsión. El cuello uterino
esta sujetado a la pelvis mediante los ligamentos
de Mackenrodt, uterosacros y los pubocervicales.
Los ligamentos redondos traccionan el fondo
uterino hacia la pelvis, contribuyendo a la propul-
sión fetal, también traccionan el cuerpo uterino
hacia adelante, mientras que la contracción de los
ligamentos uterosacros desplaza el cuello uterino
hacia atrás, este movimiento de bascula facilitada
la propulsión fetal.
CARACTERÍSTICAS OPTIMAS DE LAS
CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE
EL PARTO.
Tienen las siguientes características:
01 Invadir todo el útero y alcanzar la acmé de la
contracción simultáneamente en todo el
órgano (buena coordinación).
02 Poseer el triple gradiente descendente. Este
hace que la contracción del cuerpo uterino, la
más fuerte, dilate al segmento inferior y al
cuello.
03 La intensidad de la contracción debe alcanzar
valores comprendidos entre 25 y 45 mmHg.
04 Elciones
intervalo entre los vértices de las contrac-
debe oscilar entre 2 y 4 minutos.
05 debe ser completa, la presión amniótica debe
Entre las contracciones la relajación del útero
Trasmisión de la propulsión. Se ha propuesto
descender al valor del tono normal (entre 8 y dos mecanismos:
12 mmHg).
Durante cada contracción el fondo uterino
PROPULSIÓN DEL FETO empuja el polo caudal del feto.
El feto es maleable y el contenido uterino se
Comienza gradualmente con las contracciones comporta como una masa semifluida.
del preparto, se continua durante el periodo de
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VARIACIONES DE LA FRECUENCIA
CARDIACA FETAL DURANTE EL PARTO.
En los registros de FCF se pueden distinguir los
siguientes elementos:
01 Oscilaciones. Habitualmente su
amplitud es de 4 a 8 lat7min y su
frecuencia de 3 a 6 ciclos por minuto
FCF basal. Durante el ultimo trimestre
2
0 del embarazo normal el valor promedio
de la FCF basal es de 137 lat/min. Por
encima de 160 lat/min se asocia con
hipoxia y acidosis fetal, y también
depresión anormal del recién nacido.
03 Los ascensos transitorios. La amplitud
media de los ascensos es de 21 lat/min y
su duración media de 26 segundos.
Las espigas. No son producidas por las
04 contracciones uterinas, se deben a un
brusco aumento del tono vagal. Son
caídas transitorias de la FCF muy bruscas,
rápidas y de muy corta duración, todas
estas características los separan de los
dips.
FENÓMENOS PASIVOS DEL
05 Los dips o desaceleraciones. Es una caída
transitoria de la FCF causada por una TRABAJO DE PARTO.
contracción uterina.
Estos son: la ampliación del segmento inferior, el
Según su correlación cronológica de las borramiento y dilatación del cuello, la expulsión
contracciones uterinas, se clasifican en tres tipos: de los limos, la formación de la bolsa de las aguas,
la ampliación del canal del parto, el mecanismo
Dips tipo I. Se producen durante la del parto y los fenómenos plásticos del feto.
contracción uterina.
Desarrollo del segmento inferior. En el
Dips tipo II. Lo hacen inmediatamente momento de iniciarse el parto el útero se divide
después de la contracción uterina. Estas en tres zonas:
son siempre un síntoma anormal, ya que
su aparición durante el parto se asocia Superior: representado por el cuerpo.
con hipoxia, acidosis fetal y depresión del
recién nacido. Intermedia.
Segmento inferior.
Dips variables o umbilicales o
desaceleraciones variables. Se atribuye Estas dos ultimas regiones dilatadas al final del
a la compresión del cordón umbilical parto, forman el canal cervicosegmentario o canal
durante la contracción uterina. de Braun.
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Borramiento y dilatación del cuello. El
borramiento precede, sobre todo en la nulípara, a
la dilatación del cuello. En cambio, en la multípara
el borramiento del cuello suele producirse
simultáneamente con el proceso de dilatación y
finaliza recién cuando este último se ha
completado.
Dilatación de la inserción cervical de la vagina
(cúpula vaginal). Cuando el periodo de
borramiento termina, el anillo vaginal alcanza 3 a
4 cm de diámetro. Con el progreso de la dilatación
el anillo vaginal superior adquiere un diámetro
próximo a 10 cm.
Expulsión de los limos (tapón mucoso).
Sustancia mucosa espesa, de aspecto Ampliación natural del canal blando del parto.
herrumbroso, a veces con estrías sanguinolentas. La vagina, el anillo himenal, la vulva y el periné se
En nulíparas es un signo de iniciación del trabajo distienden progresivamente como consecuencia
del parto. del descenso de la presentación y de la bolsa. Al
final cede el diafragma muscular de los elevadores
Formación de la bolsa de las aguas. Es el polo del ano y músculos isquiococclgeos y se retropulsa
que se insinúa en el cuello. Esta esta constituida el cóccix.
por el amnios por dentro y el corion por fuera.
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