Incapacidad Página 2 of 2
NSS : 0119-9021-787-5 A. MED: 1M1984OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
JESUS JAIME MARTINEZ CEDILLO
CURP: MACJ020421HNLRDSA6
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO: 21/04/2002
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: MASCULINO
DELEGACIÒN: NUEVO LEON
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD UMF: 66 CVE PTAL.: 150401252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO: 3 18 TURNO: MATUTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 10179605679
Serie y Folio: XR983647
Unidad Médica Nivel de Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF 66 NUEVO LEON XR983647
1
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
MERA
UMF 66 NUEVO LEON LAVALOZA
Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del
INICIAL CINCO 5 11/04/2025
Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el
INFLUENZA NO 11/04/2025
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
0
No
- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este documentos.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de Incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá
avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto , para que este efectué los ajustes que procedan en el pago
del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar el Instituto a través del Formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor de 24 horas.
Nombre y firma del médico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
DRA. ALEJANDRA GONZALEZ MENDOZA 3835400 NO APLICA NO APLICA
ALEJANDRA MENDOZA
COPIA PATRÓN
CED. PROF. 3835400
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