INFORME DE PRESUNTA ENFERMEDAD LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No. NOTA: Sólo diligenciar cuando exista diagnóstico de la enfermedad por un médico.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
U R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y
HABITUAL meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD
DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICADA POR (*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal para determinar origen)
(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARL (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR*
APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL
DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A
LA ENFERMEDAD CAUSO LA MUERTE DEL FECHA DE LA
TRABAJADOR?
SI NO
MUERTE D D M M A A A A
IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD
Existe Información? SI NO
En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de
exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del
trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (En meses)
CONTRATOS ANTERIORES (En meses)
(1) FÍSICO
(2) QUÍMICO
(3) BIOLÓGICO
(4) ERGONÓMICO
(5) PSICOSOCIAL
(6) AMBIENTAL
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD LABORAL DESEMPEÑADA (NEXO LABORAL):
V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR
DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD DE INGRESO? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD
En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla correspondiente.
MONITOREO DEL RIESGO SI NO TIPO - CUALES - RESULTADO FECHA: DD/MM/AA
(1) Mediciones Ambientales
(2) Indicadores Biológicos: SI ESTA REPORTANDO COVID-19, INDIQUE SI
TIENE PRUEBA RT-PCR Y SU RESULTADO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA
(3) Estudio de puesto de trabajo
(4) Otros
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO
CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE
PRESUNTA ENFERMEDAD LABORAL:
D D M M A A A A
GERENCIA DISEÑO Y DESARROLLO_2024 F 2401 - SAL VERSIÓN 3
