Masas ocupantes renales

Las masas ocupantes renales (MOR) son lesiones sólidas o quísticas que afectan al parénquima
renal. Pueden ser benignas o malignas y suelen detectarse incidentalmente mediante estudios
por imágenes.

El cáncer renal constituye el 3% de todas las neoplasias malignas del adulto y se ha constatado
un aumento progresivo en la incidencia en los últimos años, con una tasa de aproximadamente
el 2.5% anual, como resultado probablemente del mayor número de pruebas diagnósticas
realizadas en el contexto del estudio de otras enfermedades (TC y ecografía).

La mayoría de los cánceres de células renales derivan del túbulo contorneado proximal, pero
se han identificado algunos subtipos procedentes de los túbulos distales o de los colectores
corticales.

Incidencia y prevalencia
• La prevalencia de masas renales sólidas malignas representa el 2-3% de todos los
cánceres en adultos.

• En Argentina, el cáncer de riñón representa el 3% de todos los tumores malignos.

• En Sudamérica, la incidencia es similar a la mundial, con 10-15 casos por cada 100,000
habitantes al año.

• A nivel global, el carcinoma de células renales es el más frecuente (80-85%).

Clasificación
Clase de Garde:

• Inflamatorios → abscesos, pielonefritis, pielonefritis xantogranulomatosa, quiste

infectado, TBC.

• Tumores benignos → quiste simple, angiomiolipoma, oncocitoma.

• Tumores malignos → CCR, tumores de origen urotelial (en la pelvis), sarcomas, linfomas,
MTS.

Según origen:

• Renal: se pueden diferenciar los que se originan en la corticomedular de las que se

originan en los conductos (cálices, pelvis renal).
• Extrarrenal

Según la naturaleza de la lesión/características constitucionales

• Líquidas (quística): se clasifica con el sistema Bosniak (I-IV).

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Ruppel, A.
 • Sólida: con sospecha de malignidad según características imagenológicas.
(Adenocarcinoma)
• Mixtas (quiste complicado)

Según el tamaño

• Pequeñas: <4 cm (riesgo bajo de malignidad).

• Grandes: >4 cm (mayor riesgo de carcinoma).

Clasificación de Bosniak

Para evaluar los quistes renales, posibilidad de que algo sea benigno-maligno.

Evalúa: grosor de las paredes, si presentan tabiques en las paredes, el contenido,

calcificaciones.

• Bosniak I y II: benignos

• Bosniak IIF: atención
• Bosniak III: es alta probabilidad (50-60%) de que sea carcinoma de riñón
• Bosniak IV: hay que pensar en carcinoma de riñón.

Etiología
Las MOR pueden ser benignas o malignas.

Causas benignas:

• Quistes renales simples (Bosniak I-II).

• Angiomiolipoma (tumor benigno con tejido graso, muscular y vascular).
• Oncocitoma (tumor epitelial benigno).
• Adenoma renal (tumor pequeño y asintomático).

Causas malignas:

• Quistes neoplásicos (Bosniak III-IV)

• Carcinoma de células renales (CCR) (80-85%).

-Subtipos: células claras (70%), papilar (15%), cromófobo (5%).

• Sarcoma renal (poco frecuente).

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Ruppel, A.
 • Carcinoma urotelial del sistema pielocalicial.
• Metástasis a riñón (desde pulmón, mama, colon).

Fisiopatología
Depende del tipo de tumor:

• CCR de células claras: mutaciones en el gen VHL, aumento de VEGF, angiogénesis

descontrolada.
• Tumores uroteliales: exposición a carcinógenos, alteraciones en genes como TP53 y RB1.

Diagnóstico
Anamnesis y examen físico

• Factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, HTA, exposición a toxinas.

• Síntomas asociados: hematuria, fiebre, pérdida de peso.
• Palpación abdominal: en casos avanzados.

Estudios complementarios

• Ecografía renal → Primer estudio, detecta masas quísticas y sólidas.

• Tomografía Computada (TC) con contraste → Gold estándar para caracterización.
• Resonancia Magnética (RMN) → Útil en casos dudosos o alergia al contraste.
• Uro-TC → Si se sospecha carcinoma urotelial.
• Biopsia renal percutánea → En casos seleccionados de masas pequeñas o sospecha de
tumor benigno.

Quistes
• Lesión benigna más frecuente .
• Generalmente asintomáticos
• >50% en > de 50 años

tumores renales benignos

Los tumores renales benignos son neoplasias de comportamiento benigno que pueden
originarse a partir de la corteza renal o a partir de tejidos mesenquimatosos, bien del
parénquima (tanto del estroma como del componente epitelial renal) o bien de la cápsula renal.
A pesar de su comportamiento benigno, estos tumores pueden llegar a constituir masas
voluminosas debido a su crecimiento indolente y generar síntomas como dolor en flanco o
sangrado de la lesión. Su diferenciación con las masas renales malignas por medios clínicos y

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Ruppel, A.
radiológicos, aunque posible en algunos casos, es en general difícil y en la mayor parte de las
ocasiones se diagnostican por el patólogo tras la nefrectomía

ONCOCITOMA
El oncocitoma renal es una neoplasia de crecimiento muy lento que habitualmente corresponde
al 2%-5% de las neoplasias renales. Sin embargo, dentro de las masas de menos de 3 cm, puede
representar hasta el 10% de las mismas. Tiene su origen en las células intercaladas del túbulo
colector y está constituido por células de citoplasma amplio, intensamente eosinofílico, con
gránulos que se corresponden con mitocondrias y núcleos pequeños redondos y uniformes
(células oncocíticas). Para considerar estas neoplasias como oncocitomas deben carecer de
mitosis atípicas y no deben existir otros grupos o tipos celulares.

Suele ser un tumor asintomático y su diagnóstico habitualmente es incidental por ecografía o

TC.

Macroscópicamente es un tumor bien delimitado, redondeado, con buena diferenciación entre

el parénquima normal y el patológico. Los oncocitomas de mayor tamaño pueden tener un área
central cicatricial de forma estrellada (imagen en rueda de carro).

Se considera un tumor benigno, sin capacidad de producir metástasis, aunque puede producir
alteraciones derivadas de su crecimiento local.

El tratamiento de elección del oncocitoma es la nefrectomía parcial, aunque también se puede

contemplar la realización de una nefrectomía radical en tumores de gran tamaño, ante la
imposibilidad de descartar totalmente la presencia de áreas de carcinoma renal de aspecto
oncocítico, habitualmente carcinoma cromófobo. Tienen tendencia a volver a formarse.

Es difícil distinguir de CCR por imágenes y clínica.

TAC → cicatriz estrellada central (disposición en rueda de carro). Es benigno.

ANGIOMIOLIPOMA
Es un tumor benigno del mesénquima renal constituido por vasos sanguíneos, músculo liso y
tejido adiposo (histología mesodérmica).

Corresponde al 2%-5% aunque, al igual que el oncocitoma, esta frecuencia es mayor en los
tumores menores de 3 cm.

Puede ser esporádico o asociarse a la esclerosis tuberosa (síndrome de Bourneville); en este

caso es más frecuente que sea múltiple, bilateral y que afecte también a otros órganos (hígado,
útero o retroperitoneo).

Su mayor riesgo es que presente hemorragia espontánea, lo que puede originar una
hemorragia retroperitoneal (síndrome de Wunderlich) debido a la fragilidad de los vasos
neoformados y a la inexistencia de cápsula clásica.

Específicamente como dice la palabra incluye tejido adiposo, músculo y vasos de paredes
gruesas. El 30% de las veces se dan en esclerosis tuberosa (bilaterales), enfermedad sistémica.
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Ruppel, A.
Si tienen más de 4 cm tienen inundación quirúrgica por riesgo de sangrado → puede operarse
por nefrectomía parcial (ya que es benigno y es mucho mejor no sacar todo el riñón)).

Tanto tomografía como ecografía lo diferencian de CCR.

Benigno. Muy vascularizado, riesgo de diseminación y de hemorragia.

El tratamiento está condicionado por el riesgo de rotura y hemorragia. El factor pronóstico

más importante para predecir dicha hemorragia es el tamaño tumoral, por lo que se suele
aconsejar el tratamiento conservador expectante en lesiones de menos de 4 cm, y su exéresis
o embolización a partir de este tamaño o bien tratamiento médico en contexto de esclerosis
tuberosa. El tratamiento quirúrgico de elección, siempre que técnicamente sea factible, es la
nefrectomía parcial.

tumores renales malignos

El cáncer de células renales (CCR) es responsable de un 2-3% de todos los tumores malignos
en el adulto. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres.

Influencia racial: más frecuente en afroamericanos que en raza caucasiana.

La mayoría de los casos se diagnostican entre la 4ª y la 6ª década de la vida (a partir de los

50 años), pero se puede presentar a cualquier edad.

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES (CCR)

• 90% de los tumores renales
• 2:1 hombres. Mayor prevalencia en hombres mayores de 60-70 años.
• Presentación esporádica o en síndromes hereditarios (enfermedad de von hippel lindau
y carcinoma renal papilar hereditario).

FACTORES PREDISPONENTES

• TBQ
• Obesidad
• HTA
• Síndrome metabólico.

AFECCIÓN DE LA MICROVASCULATURA.

PATOLOGÍA/HISTOLOGÍA

Según la clasificación de la OMS, existen 3 subtipos histológicos principales de

CR: convencional (de células claras) (80-90%), papilar (10-15%) y de células cromófobas (4-
5%).

En orden de frecuencia y agresividad:

• Células claras, es el más agresivo de los tres (80%)

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Ruppel, A.
 • Papilar tipo I o II (10/15%)
• Cromófobo (5%)
• Túbulos colectores o Bellini (1%). Es muy agresivo, no tiene solución.

Cualquiera de ellos puede ser variedad sarcomatoide → significa una degeneración histológica
que hace que ese tumor sea más agresivo. Tiene peor pronóstico y le cabe a cualquier tumor
de riñón.

El orden es por prevalencia y agresividad.

El cáncer de células renales es típicamente redondeado y de tamaño variable. Generalmente

se encuentra envuelto por una seudocápsula compuesta por parénquima renal comprimido y
tejido fibroso. Habitualmente, el aspecto macroscópico es el de un entramado de áreas
tumorales blandas amarillentas o parduzcas separadas por zonas de necrosis o hemorragia
intratumoral.

La presencia de quistes es frecuente, probablemente secundarios a mecanismos de necrosis y

reabsorción, siendo las calcificaciones de las paredes de estos quistes un hallazgo frecuente.
Generalmente, el sistema excretor se encuentra desplazado y muchas veces infiltrado. La
fascia de Gerota parece proporcionar una barrera contra la diseminación local de la
enfermedad, pero, también ésta puede ser comprimida e infiltrada. El cáncer de células renales
es típicamente unilateral, pero pueden aparecer lesiones bilaterales tanto sincrónica como
asincrónicamente en el 2% de los casos.

Grado histológico

El grado histológico basado en la morfología nuclear, posee significado pronóstico por sí

mismo y se considera un factor de supervivencia independiente del estadio tumoral. Los
tumores que muestran patrones espinocelulares, en general, se relacionan con peor pronóstico.

Biopsia en general no, porque dan muchos falsos positivos.

CLÍNICA

El 70% aproximadamente de los tumores de riñón son incidentalomas (asintomáticos).

• Triada clásica (poco frecuente, <10%). Síntomas locales

-Hematuria macroscópica. (50-60%): generalmente es el MC, es lo que más asusta al paciente.
Puede tener distintas características: puede ser aislada (hematuria fantasma), puede ser
reiterada, microhematuria, o hematuria macroscópica, también puede ser catastrófica
(descompensa al paciente y entra en shock hipovolémico). Su magnitud no es directamente
proporcional a la gravedad de la patología
-Dolor en flanco: de tipo cólico (por pasaje de coágulos a través de vía urinaria),
sensación de pesadez lumbar (por distensión de la capsula), neurítico insoportable (por
infiltración de estructuras nerviosas).
-Masa palpable: raro que sea el MC, deben ser pacientes delgados y masa debe ser
grande. Presencia del tumor evidente es un signo de mal pronóstico por tamaño de la
masa. Es más frecuente como MC en nenes, o abombamiento del flanco (ej. Tumor de
Wilms)
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Ruppel, A.
 Triada completa es un signo de mal pronóstico (tumores en estadios avanzados)
• Síndrome paraneoplásico. En el 20%
-Fiebre
-Sudoración
-Pérdida de peso
-Hipertensión arterial (por activación del eje renina-angiotensina)
-Policitemia (por producción excesiva de eritropoyetina).
-Anemia
-Hipercalcemia
-Síndrome de Stauffer: disfunción hepática no dependiente de metástasis. El hígado
falla, se opera al paciente del cáncer de riñón y el hígado comienza a funcionar
correctamente.
• Metástasis:
-Tos
-Disnea
-Dolor óseo
-Cefaleas
-Convulsiones.

ESTADIFICACIÓN

Los lugares de presentación habitual de metástasis en el cáncer renal son el hígado, el pulmón,
el tejido celular subcutáneo y el sistema nervioso central. El estadiaje requiere una anamnesis
cuidadosa junto a una exploración física exhaustiva que se completa con la realización de una
analítica que incluya parámetros de función renal, hepática y niveles de calcio sérico, así como
una radiografía de tórax y los estudios de imagen (ecografía, TC o RNM) precisados para la
caracterización tumoral de cara a su intervención.

En la estadificación del tumor renal, como en el resto de tumores sólidos, debemos tener en
cuenta tanto la extensión tumoral, para la cual la clasificación más utilizada es la TNM, y por
otra parte el grado de anaplasia celular.

La extensión de la afectación local y regional está determinada principalmente por la

tomografía computarizada (TC) abdominal, que es extremadamente precisa para estadificar
el CCR.

Una peculiaridad del tumor renal en su crecimiento local es su capacidad de progresión a través
del sistema venoso que puede llegar a producir trombos de gran volumen que progresan a
través de la vena cava inferior y que incluso pueden alcanzar la aurícula. En un 20%-30% de
los casos, la primera manifestación de la enfermedad puede ser una metástasis, con
localización preferente en pulmón (30%), huesos (15%), ganglios linfáticos (14%),
suprarrenales (12%) y, con menor frecuencia, cerebro (8%), hígado (5%) y partes blandas.

Además de la extensión tumoral se debe conocer el tipo o patrón celular predominante, lo que
confiere connotaciones especiales en cuanto a la posibilidad de multiplicidad, recidiva,
progresión y aparición de metástasis. A lo anterior siempre es necesario añadir el grado de

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Ruppel, A.
diferenciación celular. En el caso del cáncer de células renales, se utiliza la clasificación de
Fuhrman, en la cual adquiere especial relevancia el grado de atipia nucleolar, con mayor
agresividad tumoral en los grados III y IV que en los grados I y II.

TNM

T1 → se suele indicar tumorectomía o nefrectomía parcial (esto

es controversial porque quizás sea un tumor muy chico que no lo
podes diferenciar de la estructura normal del riñón, por lo tanto,
te obliga a realizar una nefrectomía radical).

De T2 en adelante
nefrectomía radical
(aunque hay veces
que la anatomía del
tumor te deja
conservar parte de
él y podés realizar
nefrectomía
parcial).

N1 → metástasis
(MTS) ganglionares locales (los retroperitoneales).

M1 → MTS a distancia.

La elección de la cirugía (nefrectomía parcial o radical) no solo depende del tamaño del tumor,
sino también la localización y otros.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• Estadio en el TNM • Sarcomatoide

• Histología (de células claras) • Necrosis tumoral
• Clínica (triada) • Caquexia, anemia,
• Edad (jóvenes) hipoalbuminemia (deterioro)
• Bilateralidad
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Ecografía:

• Rápida, no invasiva y económica.

• Operador dependiente contra

Toda ecografía en la que se vea una masa renal sólida requiere una TAC posterior.

TAC (con contraste endovenoso, para ver el realce del tumor):

• Técnica de elección para diagnóstico, estadificación, ver la extensión y seguimiento.

• Fase sin contraste, corticomedular y excretora (para ver tumor de urotelio que ya llega
al uréter o pelvis renal).
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Ruppel, A.
 • Sensibilidad cercana al 100% y especificidad del 95%

Se realiza tomografía con contraste por el realce (realza el tumor por sobre el parénquima
renal), además se puede ver el tamaño, las características, localización, relación con los vasos
y órganos vecinos, metástasis.

Fase con contraste y sin, secretora cuando quiero ver el urotelial.

RMN:

Se utiliza principalmente cuando hay dudas en la TAC, en personas alérgicas al iodo, en

embarazadas, en personas con insuficiencia renal.

Se realiza laboratorio completo: se pide urea, creatinina, ionograma, hemograma, calcio, etc.

Estadificación

• Rx o TAC de tórax. Ya lo pido en el mismo momento que evaluó el riñón. Se pide siempre.
• TAC de abdomen.
• Gammagrafía ósea si hay FAL (fosfatasa alcalina) o calcemia elevadas o dolor óseo.

No se realiza biopsia por riesgo de sangrado y porque con la imagen alcanza. Solo se hace la
biopsia porque lo pide PAMI.

Viene un paciente que confirmas un tumor por ecografía y primero se realiza la estadificación,
es decir, buscar presencia de metástasis.

TRATAMIENTO

M0 (NO metástasis)

• Vigilancia activa en pacientes con tumores pequeños y edad avanzada o comorbilidades.

Si se va controlando.

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Ruppel, A.
 • Nefrectomía parcial o tumorectomía. Casi exclusivo en T1 y T1a. (el tumor tiene una
pseudocapsula, se hace un plano posible para extirpar el tumor como una pelotita de
ping pong). Se hace más que nada tumorectomía.
R.E.N.A.L Score.
• Nefrectomía radical -> a quien no se puede hacer la parcial.

De ser posible, por vía laparoscópica. Priorizar la cirugía, pero primero priorizar radical o
parcial, por más de que sea abierta. La parcial laparoscópica es compleja.

• Embolización, crioablación, radiofrecuencia → tratamientos en casos excepcionales.

Se prioriza que sea nefrectomía parcial o parcial abierta o radical. Si se puede hacer
laparoscópica mejor. Depende del paciente y de las habilidades del médico. De ser posible la
de elección es la nefrectomía parcial, PRIORIZAR LA INTEGRIDAD DEL PARÉNQUIMA).

M1

Pensar qué metástasis tiene. Si estas a tiempo se opera, es citorreductora hace que la
metástasis avance más lento.

• Tumor operable: si el paciente está estable y el tumor es resecable, se realiza

nefrectomía radical para bajar la carga tumoral y luego se hace tratamiento de las
metástasis (con cirugía incluso en la misma nefrectomía radical y con radioterapia).
MEJORA LA CALIDAD DE VIDA.
• Tumor inoperable irresecable: inmunoterapia, inhibidores de la angiogénesis (sunitinib,
pazopanib, nivolumab, etc). Lo maneja el oncólogo.

SEGUIMIENTO

• Rx/TAC de tórax

• Eco/TAC de abdomen y pelvis

• Laboratorio: hemograma (para ver si tiene anemia), función hepática, urea y creatinina
(función renal), coagulograma

El tiempo de seguimiento depende de la valoración del médico, el tamaño del tumor, la

metástasis, como salió la cirugía, etc. Se piden los estudios con la frecuencia que se consideras
pertinente al tumor que tenía el paciente.

¿A quién se forzaría una nefrectomía parcial? Monorreno, IRC y cáncer de riñón bilateral.
Todo para conservar el parénquima renal y que no vaya a diálisis, así mejorar calidad de vida.

Los ganglios no siempre se sacan.

Se evalúa: tamaño, ubicación (si está dentro del riñón o en el polo), edad, si está cercano a
otros órganos (renal score).

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Ruppel, A.