Actualizando la práctica asistencial
Endometriosis
Ana Redondo Villatoro
Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. España.
*Correo electrónico: anaredonn@[Link]
Puntos para una lectura rápida
● Los factores de riesgo que más fuertemente se asocian a utilizarse con fines pronósticos para el seguimiento de
endometriosis son una historia previa de infertilidad y la pacientes con endometriosis.
presencia de dismenorrea o dolor pélvico.
● Ante la sospecha clínica de endometriosis, la prueba de
● Se debe sospechar la presencia de endometriosis en elección para su diagnóstico por imagen es la ecografía
pacientes que consulten por dolor pélvico no cíclico, transvaginal.
dismenorrea o dispareunia que persisten a lo largo del
tiempo o se intensifican. ● No está justificada la realización de una laparoscopia
diagnóstica para la confirmación de endometriosis.
● En pacientes con episodios de disquecia, disuria y
rectorragia coincidentes con la menstruación, hay que ● Incluso aquellas pacientes con endometriosis que
sospechar una endometriosis infiltrativa profunda. presenten pocos síntomas pueden beneficiarse de
tratamientos médicos que eviten la progresión de la
● El uso de biomarcadores para el diagnóstico de enfermedad.
endometriosis no han demostrado ser útiles. Podrían
Palabras clave: Endometriosis • Dolor pélvico crónico • Infertilidad.
Introducción fértil3. Además, la endometriosis pélvica es poco común antes
de la menarquia y tiende a disminuir después de la menopau-
Dado que la atención primaria es la entrada del sistema sani- sia3,4. En población seleccionada, pacientes infértiles o a la
tario al que la población tiene acceso, los médicos de que se ha realizado una laparoscopia diagnóstica por dolor
atención primaria deben tener unos conocimientos básicos pélvico, las cifras de prevalencia se sitúan entorno al 50%4.
de ginecología para poder sospechar patologías ginecológi- Dentro de los factores de riesgo epidemiológicos (tabla 1),
cas frecuentes1. La endometriosis es un tema de interés para los más fuertemente asociados a la presencia de endometrio-
médicos de atención primaria dado que comúnmente asocia sis son una historia previa de infertilidad y la presencia de
una morbilidad significativa y una reducción de la calidad de dismenorrea o dolor pélvico crónico5,6. En cuanto a la histo-
vida de mujeres en edad reproductiva2. ria familiar de endometriosis, se ha sugerido que el riesgo es
mayor en mujeres cuya madre o hermanas tienen la enferme-
dad, esta asociación puede estar en posible relación con una
Epidemiología y factores herencia poligénica de tipo multifactorial7.
Por su parte, los datos relacionados con la asociación
de riesgo
entre el uso de anticonceptivos orales y endometriosis son
La prevalencia exacta de la endometriosis es desconocida aun- contradictorios. Si bien algunos estudios muestran que el
que se estima que puede afectar entre el 3 y el 10% de la po- riesgo de padecer la enfermedad disminuiría en usuarias
blación general3. Se ha descrito un pico de incidencia entre los de anticonceptivos, este riesgo se podría ver aumentado al
25 y los 35 años, ya que al ser una enfermedad dependiente de suspender el tratamiento por la reactivación de implantes
los estrógenos va afectar fundamentalmente a mujeres en edad endometriales ectópicos8,9.
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Redondo Villatoro A. Endometriosis
presentes hasta en el 40% de las pacientes con endometrio-
TABLA 1. Factores de riesgo de endometriosis
sis17,18. Los endometriomas contienen un líquido espeso
Edad fértil achocolatado que se corresponde con tejido endometrial
Historia de esterilidad ectópico19.
Historia de dolor pélvico crónico • Endometriosis infiltrativa profunda: este tipo de endo-
Familiar de primer grado con diagnóstico de endometriosis metriosis se caracteriza porque los implantes invaden el peri-
Abandono reciente de anticonceptivos toneo en más de 5 mm de profundidad, afectando a estructu-
ras pélvicas fundamentalmente del compartimento posterior
(tabique rectovaginal, ligamentos uterosacros, torus uterino,
colon), y en algunos casos en el compartimento anterior (ve-
Etiopatogenia jiga o plica vesicouterina). Se debe sospechar este tipo de
endometriosis en aquellas pacientes en las que la intensidad
Aunque la etiopatogenia de la endometriosis no se conoce del dolor es muy elevada20.
con exactitud, existen diversas teorías que intentan explicar
su origen10. Las teorías más conocidas en la actualidad son
la teoría de la menstruación retrógrada o de la implantación Clínica
y la teoría de la metaplasia celómica10,11. A continuación se
La presentación clínica de la endometriosis es muy variable,
realiza una breve descripción de cada una de ellas.
si bien existen un grupo de pacientes con endometriosis que
Teoría de la menstruación retrógrada o de la implanta-
no van a presentar clínica alguna, en la mayoría de los casos
ción: esta teoría fue propuesta por Sampson en 1920 y es
van a predominar el dolor y la infertilidad4.
apoyada en la actualidad. Postula que durante la menstrua-
El dolor en las pacientes con endometriosis puede tener
ción el endometrio alcanza de forma retrógrada, a través de
características diferentes en función de la localización de los
las trompas de Falopio, la cavidad peritoneal. Este fenómeno
implantes endometriósicos, y por lo general la intensidad del
explicaría la llegada de fragmentos de endometrio a la cavi-
dolor no se va a correlacionar con el grado de la enferme-
dad peritoneal, pero sería necesaria la adherencia e invasión
dad21.
de las células endometriósicas al epitelio peritoneal para
Debemos sospechar una posible endometriosis ante una
poder continuar proliferando12.
paciente en edad fértil que consulta por dismenorrea intensa,
Teoría de la metaplasia celómica: se basa en que la endome-
dolor pélvico no cíclico, dispareunia o disquecia. Resulta
triosis se produce a partir de la transformación del tejido endo-
muy característico que toda esta sintomatología se exacerbe
metrial normal en tejido endometrial ectópico, sin llegar a con-
durante la menstruación y que mejore notablemente durante
cretarse los agentes responsables de dicha transformación13.
la gestación o con la menopausia4,21.
Por su parte, la endometriosis intestinal añade a los ya cita-
dos síntomas habituales de la enfermedad otros más especí-
Definiciones ficos de afectación intestinal tales como cambios en el hábi-
to intestinal, rectorragia coincidente con la menstruación,
Se ha considerado que la endometriosis peritoneal, la ovári-
dolor rectal irradiado al periné e incluso cuadros de oclusión
ca y la profunda son tres entidades diferentes dado que no
o pseudooclusión intestinal22.
solo presentan diversas localizaciones sino que tienen diver-
Mucho menos frecuentes son la endometriosis del tracto
sas repuestas a los tratamientos hormonales14.
urinario que puede cursar con hematuria o disuria, y la endo-
• Endometriosis peritoneal: consisten en la presencia de
metriosis torácica que puede manifestarse como pneumo-
implantes sobre la superficie de las serosas, los ovarios y el
tórax catamenial o hemoptisis23.
peritoneo15. Se caracterizan desde el punto de vista his-
En cuanto a la endometriosis de la pared abdominal o la
tológico por presentar abundante fibrosis e hiperplasia meso-
de localización umbilical suele estar en relación con la inser-
telial en ausencia de infiltrado inflamatorio14,15. Dado que es-
ción de trócares de cirugía laparoscópica ginecológica23,24.
tas lesiones no se pueden visualizar mediante pruebas de
Pudiendo manifestarse la endometriosis umbilical como una
imagen, su confirmación diagnóstica se basa en la identifi-
masa umbilical que presenta episodios de sangrado coinci-
cación directa de las lesiones mediante laparoscopia15. Si
dentes con la menstruación24.
bien no está justificada la realización de una laparoscopia de
forma sistemática para el diagnóstico y escisión de lesiones
peritoneales en pacientes con infertilidad dado que no au- Métodos diagnósticos
menta la probabilidad de gestación16.
• Endometriosis ovárica: se trata de la presencia de quis- La anamnesis va a ser una herramienta imprescindible para
tes ováricos denominados endometriomas, que suelen estar orientar el diagnóstico de estas pacientes. Resulta funda-
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mental cuantificar mediante escalas analógicas visuales la siones quísticas extrapélvicas, así como una posible hidrone-
intensidad del dolor que presenta la paciente, los fármacos frosis secundaria a la enfermedad16,25.
que lo alivian, su relación con el ciclo menstrual, la existen- En cuanto al uso de la resonancia magnética (RM), es una
cia de otra sintomatología concomitante así como la reper- prueba conveniente en el diagnóstico de endometriosis para
cusión sobre la calidad de vida de la paciente. Por otro lado, determinar la extensión así como la totalidad de localiza-
es conveniente interrogar sobre su deseo genésico a la pa- ciones de la enfermedad16. Al igual que ocurre con la eco-
ciente ya que este aspecto va a condicionar posteriormente grafía, la RM tampoco es capaz de diagnosticar la endome-
el plan terapéutico4. triosis de localización peritoneal15,25,26.
Diagnóstico clínico Diagnóstico de laboratorio
Se debe sospechar la presencia de endometriosis en pacien- No se debe emplear la determinación de Ca125 para el diag-
tes que consulten por dolor pélvico no cíclico, dismenorrea nóstico de la endometriosis, ya que carece de sensibilidad y
o dispareunia que persisten a lo largo del tiempo o se inten- especificidad suficientes27. Otros biomarcadores tampoco
sifican21. En estos casos, estaría indicada la derivación desde han conseguido demostrar un rendimiento diagnóstico ade-
atención primaria a la consulta de ginecología. Además de la cuado. Excepcionalmente se podría utilizar la determinación
realización de ecografía transvaginal resulta indispensable analítica de Ca125 en casos seleccionados con fines pronós-
la realización de especuloscopia y de un tacto bimanual para ticos para el seguimiento de pacientes con endometriosis,
obtener información sobre la presencia de masas pélvicas así dado que una elevación posquirúrgica persistente puede es-
como para valorar la movilidad uterina y de los anejos23. tar en relación con un mal pronóstico de la enfermedad27.
Es importante conocer que una exploración ginecológica
sin hallazgos en una paciente con sospecha clínica de
endometriosis no descarta la posibilidad de endometriosis Opciones terapéuticas
infiltrativa profunda24,25.
Tratamiento médico
En pacientes con episodios de disquecia, disuria y rector-
Las dos alternativas terapéuticas en endometriosis se basan
ragia coincidentes con la menstruación, hay que sospechar
en tratamiento médico o cirugía. En primer lugar, el trata-
una endometriosis infiltrativa profunda. Nuevamente se debe
miento médico de la endometriosis está compuesto por fár-
derivar a la consulta de ginecología para proceder a una ex-
macos anovulatorios, supresores de la actividad ovárica y
ploración ginecológica completa incluyendo ecografía trans-
gestágenos cuyo mecanismo de acción va a consistir en la
vaginal25.
deprivación hormonal y la decidualización de las lesiones28.
Dado que es característico de este proceso que la sin-
Diagnóstico mediante técnicas tomatología reaparezca cuando se suspende el tratamiento,
se deben pautar fármacos que se puedan mantener a largo
de imagen
plazo28.
En toda paciente con sospecha clínica de endometriosis Los anticonceptivos hormonales combinados se conside-
ovárica se debe realizar una ecografía transvaginal para su ran el tratamiento de elección en pacientes con endometrio-
diagnóstico por imagen25,26. El estudio Doppler puede resul- sis cuya sintomatología predominante sea el dolor pélvico y
tar de interés en el diagnóstico ecográfico de endometriosis la dismenorrea, que no presenten contraindicaciones para su
ovárica con el fin de mejorar la precisión diagnóstica16,25,26. uso29. Actualmente, se suelen usar pautas continuas de anti-
Dado que su sensibilidad ronda el 94% y su especificidad el conceptivos en aquellas pacientes en las que el dolor se ve
80%, la ecografía transvaginal es considerada el patrón oro exacerbado con la menstruación para evitar el sangrado por
para el diagnóstico de endometriosis destacando su accesibi- deprivación. La pauta continua es una alternativa a la pauta
lidad y su bajo coste26. Ecográficamente el endometrioma se cíclica segura, eficaz y bien tolerada29.
define como una lesión de bordes bien definidos, frecuente- Los gestágenos (acetato de medroxiprogesterona, acetato
mente unilocular, econegativa con un contenido homogéneo de norestisteona o dienogest) también están aprobados para
con punteado fino en su interior conocido como “patrón en la dismenorrea en pacientes con endometriosis aunque debi-
vidrio deslustrado”25,26. do a sus características y efectos secundarios las pacientes
La ecografía transvaginal realizada por ginecólogos ex- candidatas deben ser seleccionadas cuidadosamente30. La in-
pertos también ha demostrado ser una herramienta útil en dicación más aceptada para el uso de gestágenos es en pa-
endometriosis infiltrativa profunda en cualquier localización cientes con lesiones residuales sintomáticas tras tratamiento
pélvica16. Por su parte, la ecografía abdominal resulta de uti- quirúrgico que incluya histerectomía25. Otra alternativa dis-
lidad en el estudio de la endometriosis para descartar le- ponible es el dispositivo intrauterino liberador de levonorge-
6 FMC. 2024;31(1):4-8
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strel (DIU-LNG) que disminuye la dismenorrea y algias pél- • Paciente con dolor pélvico no cíclico persistente.
vicas asociadas a endometriosis, mejorando incluso la • Paciente con dismenorrea intensa que no mejora con
sintomatología asociada a afectación del tabique rectovagi- analgesia habitual.
nal31. El DIU-LNG ofrece beneficios en relación a la adhe- • Paciente con dispareunia.
rencia terapéutica dado que no requiere de una posología dia- • Paciente con episodios de disquecia, disuria o rectorra-
ria por parte de la paciente, además de tener mínimo efecto a gia coincidentes con menstruación.
nivel metabólico general31.
En cuanto a los agonistas de la GnRH su mecanismo de Bibliografía
acción consiste en desarrollar un hipoestrogenismo inducido 1. Balasch J. Presentación. Patología ginecológica en atención primaria.
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