El paracetamol (DCI), también conocido como acetaminofén o acetaminofeno, es

El paracetamol (DCI), también conocido como acetaminofén o acetaminofeno, es un

fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas[1]​[2]​utilizado principalmente
para tratar la fiebre y el dolor leve y moderado, aunque su eficacia en el alivio de la
fiebre en niños no está clara.[3]​[4]​

A menudo se comercializa en medicamentos en los cuales se combina con otros

principios activos, como en los antitusígenos,[1]​o en medicamentos para el alivio
del dolor con opiáceos, donde el paracetamol se utiliza para el alivio del dolor muy
grave, como el dolor oncológico o tras una operación.[5]​Por lo general se administra
por vía oral aunque también está disponible para su uso por vía rectal o
intravenosa,[1]​por lo que puede presentarse en forma de cápsulas, comprimidos,
supositorios o gotas. Sus efectos duran entre dos y cuatro horas.[6]​

El paracetamol es normalmente seguro, siempre que se respeten las dosis

recomendadas,[7]​además puede continuar utilizándose en aquellos pacientes con
enfermedades hepáticas a dosis bajas[8]​y es seguro durante el embarazo y la
lactancia materna.[1]​

Sin embargo, a dosis elevadas puede provocar insuficiencia hepática,[1]​alterar la

función plaquetaria y[9]​producir reacciones cutáneas graves o shock anafiláctico
(aunque solo en raras ocasiones).

Una sobredosis del medicamento puede llegar a acabar con la vida del paciente.[10]​

El paracetamol está clasificado como un analgésico leve[6]​y no tiene una actividad

antinflamatoria significativa, aunque no se conoce todavía a ciencia cierta como
actúa en este ámbito.[11]​

El paracetamol fue descubierto en Alemania en 1877[12]​y es el medicamento más

utilizado para el alivio del dolor y la fiebre en Europa y los Estados Unidos.[13]​
Está en el listado de medicamentos esenciales que elabora la OMS (Organización
Mundial de la Salud), donde se listan todos los fármacos básicos necesarios en
cualquier sistema de salud.[14]​

El paracetamol está disponible como medicamento genérico y bajo numerosas

marcas comerciales.[15]​

El precio al por mayor de la dosis en los países en vías de desarrollo es inferior a un

centavo de dólar (USD),[16]​mientras que en los países desarrollados su precio es
sensiblemente mayor, por ejemplo en Estados Unidos su precio ronda los cuatro
centavos por dosis.[17]​

Usos médicos

El paracetamol tiene una serie de usos médicos aceptados, que se centran en el

tratamiento de la fiebre y el dolor, ya sea de forma individual o en combinación con
otros medicamentos.

Fiebre

El paracetamol se utiliza para reducir la fiebre en personas de todas las

edades,[18]​sin embargo la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
que solo se utilice paracetamol en niños cuando su temperatura corporal sea
superior a 38,5 °C.[19]​

La eficacia del paracetamol para aliviar la fiebre en niños ha sido cuestionada

cuando no se utiliza junto a otros medicamentos.[20]​Incluso un metaanálisis pareció
demostrar que es menos eficaz que el ibuprofeno.[21]​

Dolor

El paracetamol se utiliza para aliviar el dolor leve y moderado. Se ha cuestionado la

eficacia de su uso por vía intravenosa para aliviar el dolor de personas en
urgencias.[22]​
El Colegio Estadounidense de Reumatología recomienda el paracetamol como una
de varias opciones para el tratamiento del dolor en la cadera, manos o rodillas a
consecuencia de artritis que no mejore con la pérdida de peso o el ejercicio.[23]​

Sin embargo, una revisión de 2015 concluyó que apenas proporciona un pequeño
beneficio en el tratamiento de la osteoartritis.[24]​

El paracetamol tiene relativamente poca actividad antinflamatoria, a diferencia de

otros medicamentos muy utilizados como la aspirina o el ibuprofeno, que forman
parte de los AINE, aunque el ibuprofeno y el paracetamol tienen efectos similares en
el tratamiento del dolor de cabeza.

El paracetamol también alivia el dolor producido por la artritis leve, pero no tiene
ningún efecto sobre la inflamación e hinchazón de la articulación.[25]​

Sus propiedades analgésicas se han descrito como similares a los de la aspirina

(ácido acetilsalicílico), pero como se ha mencionado, los efectos antinflamatorios
son mucho más débiles, aunque tiene un mayor índice de tolerancia que la aspirina.
De igual forma, el paracetamol en combinación con algún AINE puede ser más
eficaz en el alivio del dolor producto de una operación que si se suministra de forma
individual.[26]​

El Colegio Estadounidense de Médicos y la Sociedad Estadounidense del Dolor

recomiendan el consumo de paracetamol para tratar el dolor de espalda.[27]​[28]​

Sin embargo, existen discrepancias, puesto que estas recomendaciones están

basadas en una revisión sistemática de 2007 y revisiones posteriores han concluido,
por el contrario, que no existen pruebas de su eficacia para tratar esta
dolencia.[24]​[29]​

Los AINE como el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco son más eficaces que el
paracetamol en el control del dolor dental, pero combinar un AINE con paracetamol
es más eficaz y de hecho puede utilizarse esta combinación cuando los AINE no se
muestran eficaces en el control de este dolor por sí solos.[30]​

El paracetamol es particularmente útil cuando el usuario no puede consumir AINE

debido a una alergia, hipersensibilidad o hemorragias (entre otros). Una
investigación del grupo Colaboración Cochrane sobre el uso de analgésicos antes
de un tratamiento bucal en niños y adolescentes, concluyó que no existen
evidencias de que el consumo de paracetamol antes de una operación dental
reduzca el dolor tras el tratamiento, sin embargo la calidad del estudio se considera
baja.[31]​

La eficacia del medicamento cuando se combina con opiáceos débiles, como la

codeína, aumenta en aproximadamente el 50 % de los pacientes, pero lleva
aparejado un incremento del número de posibles efectos secundarios.[32]​De igual
forma, los medicamentos que combinan paracetamol y opioides potentes, como la
morfina, tienen un mejor efecto analgésico.[33]​

También existen evidencias de que la combinación de paracetamol y cafeína es más

eficaz que el paracetamol en solitario, aunque solo en el alivio de dolores comunes
leves.[34]​

Ductus arterioso persistente

El paracetamol se utiliza también para tratar el ductus arterioso persistente, una

enfermedad que consiste en la persistencia, después de nacer, de la comunicación
que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida
fetal, sin embargo no existe suficiente evidencia sobre la eficacia y seguridad del
medicamento para el tratamiento de este problema.[35]​[36]​

También se han utilizado para ello AINE (antinflamatorios no esteroideos), en

particular la indometacina y el ibuprofeno, pero su eficacia también está
discutida.[35]​

Síntesis
Las reacción del p-aminofenol con anhídrido acético, produce la acetilación del
primero, obteniéndose como productos el paracetamol y ácido acético.

Síntesis química del paracetamol

Farmacodinámica

Durante mucho tiempo se ha creído que el mecanismo de acción del paracetamol es

casi igual al del ácido acetilsalicílico (aspirina). Es decir, que actúa reduciendo la
síntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos febriles y el
dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX).

Pero, hay diferencias importantes entre los efectos del ácido acetilsalicílico y el
paracetamol. Las prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el
paracetamol no presenta actividad antinflamatoria apreciable. Además, la COX
también participa en la síntesis de tromboxanos que favorecen la coagulación de la
sangre; la aspirina tiene efectos antiagregantes plaquetarios, pero el paracetamol
no. Finalmente, la aspirina y otros AINE son perjudiciales para la mucosa gástrica,
donde las prostaglandinas desempeñan un papel protector, pero en este caso el
paracetamol es seguro.

De esta forma, mientras la mucosa actúa como un inhibidor irreversible de la COX y

bloquea el centro activo de la enzima directamente, el paracetamol la bloquea
indirectamente y este bloqueo es inútil en presencia de peróxidos.[37]​Esto podría
explicar por qué el paracetamol es eficaz en el sistema nervioso central y en células
endoteliales, pero no en plaquetas y células del sistema inmunitario, las cuales
tienen niveles altos de peróxidos.

Swierkosz et al. (2002) encontró evidencias que indican que el paracetamol inhibe
una variante de la enzima COX que es diferente a las variantes COX-1 y COX-2,
denominada ahora COX-3.[38]​Su mecanismo de acción exacto no es bien
comprendido aún, pero futuras investigaciones pueden esclarecerlo.

Estudios recientes indican que el paracetamol podría aparentemente modular el

sistema cannabinoide endógeno en el cerebro a través de su metabolito, AM404
(N-arachidonoylaminophenol), que parece inhibir la recaptación de la anandamida
endógena por lo que está más disponible para reducir el dolor, así como
posiblemente activar directamente el TRPV1 que también inhibe las señales de
dolor en el cerebro.[39]​

Farmacocinética

Modelo tridimensional de la molécula de paracetamol: negro - carbono; blanco -

hidrógeno; rojo - oxígeno; azul - nitrógeno

El paracetamol se absorbe rápida y completamente por vía oral, y bastante bien por
vía rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso hepático. Existen también
preparaciones intravenosas. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan
en función de la forma farmacéutica, con un tiempo, hasta la concentración máxima,
de 0,5-2 horas.

El paracetamol se distribuye rápidamente por todos los tejidos. Las concentraciones

son similares en la sangre, la saliva y el plasma. La tasa de unión a las proteínas
plasmáticas es baja. La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100 %), siendo
la biodisponibilidad por vía oral del 75-85 %. El paracetamol se metaboliza
principalmente a nivel del hígado. Las dos principales rutas metabólicas son la
glucuro y sulfuroconjugación. Esta última vía se satura rápidamente con dosis
superiores a las terapéuticas. Solamente una pequeña proporción se metaboliza
mediante el sistema enzimático del citocromo P-450 en el hígado, por acción de las
oxidasas mixtas, generando un intermedio reactivo, N-acetilbenzoquinoneimida que
en condiciones normales es inactivado (se detoxifica) por reacción con los grupos
sulfhidrilo del glutatión y eliminado en la orina conjugado con cisteína y ácido
mercaptúrico. Por el contrario, durante las intoxicaciones graves aumenta la
cantidad de este metabolito tóxico.

Dosis elevadas de paracetamol, saturan sus otras dos vías metabólicas y se crea un
exceso de N-acetilbenzoquinoneimida que agota los niveles hepáticos de glutatión.
Entonces el metabolito puede reaccionar covalentemente con aminoácidos de las
enzimas y proteínas hepáticas, a las que inactiva y llega a provocar necrosis
hepática aguda. Los niños tienen una menor capacidad de glucuronidación, lo que
los hace más susceptibles a sufrir este trastorno. La eliminación es principalmente
urinaria. El 90 % de la dosis ingerida la elimina el riñón en 24 horas, principalmente
como glucurónidos (60 a 80 %) y sulfoconjugados (20 a 30 %). Menos del 5 % se
elimina sin modificar.

La semivida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la

función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en el plasma 8 horas
después de su administración. En los pacientes con disfunción hepática la semi-vida
aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis
hepática.[40]​

Toxicidad

Artículo principal: Intoxicación por paracetamol

Consideraciones generales

La dosis recomendada por administración para un adulto es de 1 gramo y las dosis

tóxicas están descritas en un rango de 7,5 a 10 g.[41]​

El paracetamol tiene un índice terapéutico muy ajustado. Esto significa que el

máximo de la dosis normal (4 g al día en adultos) es cercano a la sobredosis,
haciendo de él un compuesto peligroso.[42]​

Una dosis única de paracetamol de 10 g o dosis continuadas de 5 g por día en una

persona con buena salud e incluso 4 g por día en un consumidor habitual de
alcohol, pueden causar daños importantes en el hígado. Cuando se toma en dosis
tóxicas, se convierte en una potente hepatoxina, generando necrosis tubular renal y
hepática fulminante, letal en humanos y muchas especies de animales como
roedores.[43]​

Debido a la amplia disponibilidad sin receta del paracetamol (acetaminofén) ―como

Especialidad Farmacéutica Publicitaria, EFP=OTC (OTC en los EE. UU.)―, este se
ha utilizado en muchos intentos de suicidio. El antídoto específico de la intoxicación
por paracetamol ―o acetaminofén― es la acetil-cisteína por vía intravenosa. La
FDA (Food Drugs Agency: Agencia para Medicamentos y Alimentos) de Estados
Unidos pidió a todos los laboratorios que dejasen de comercializar paracetamol
―acetaminofén― en dosis unitarias superiores a 650 mg; dosis totales diarias de
3000 mg (3 g) pueden ser muy tóxicas o mortales para algunas personas.[44]​
Utilizado responsablemente, el paracetamol es uno de los tratamientos más seguros
disponibles para la analgesia. El compuesto carece de efectos sobre el sistema de
la ciclooxigenasa, por lo tanto no tiene efectos negativos sobre el esófago,
estómago, intestino delgado o intestino grueso, al contrario que los AINE. Además,
los pacientes con enfermedades del riñón pueden tomar paracetamol mientras que
los AINE pueden provocar insuficiencia renal aguda a ciertos pacientes. Además, el
paracetamol tiene pocos problemas de interacción con otros medicamentos.

La potencia del analgésico es equivalente, cuando no hay inflamación, a la de los

AINE, siempre que la dosis de paracetamol sea la adecuada. Un gramo diario de
paracetamol tiene un efecto analgésico equivalente al de los AINE, por ejemplo en
osteoartritis (en España, artrosis). Cuando se administra simultáneamente con 50
mg del antidepresivo tricíclico amitriptilina dos veces al día, dicha combinación es
tan eficaz como la de paracetamol y codeína, pero no pierde efectividad con el
tiempo como ocurre con la administración crónica de narcóticos. A diferencia del
ácido acetilsalicílico, el paracetamol no contribuye al síndrome de Reye en niños
con enfermedades víricas. Estos factores han hecho del paracetamol el analgésico
preferido para pacientes hospitalizados en casos de dolor leve a moderado, además
de ser el analgésico más utilizado en pacientes ambulatorios.

Este analgésico es también utilizado para el control de las mialgias y artralgias que
se presentan por la fiebre del dengue clásico, dengue hemorrágico, chikunguña y
zika ya que los AINE están contraindicados en este tipo de infecciones virales, por
favorecer la destrucción de plaquetas. También se utiliza en pacientes portadores de
enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma de Hodgkin, Enfermedad de
Hodgkin cuando desarrollan fiebre o dolor y en enfermedades reumáticas como
artritis reumatoide tanto seropositiva como seronegativa, lupus eritematoso
sistémico, síndrome antifosfolípidos.

El paracetamol es extremadamente tóxico para los gatos, y no debería ser

administrado bajo ninguna circunstancia. En perros y otros animales de compañía,
la dosis recomendada difiere de la dosis habitual para humanos y su administración
siempre debe ser supervisada por un médico veterinario.[45]​

Cualquier caso sospechoso de sobredosis o intoxicación debería ser evaluada por

un veterinario para proceder a su tratamiento.[46]​
El tratamiento en gatos es muy similar al de los humanos.

El acetaminofeno es el analgésico para humanos más ampliamente utilizado en los

Estados Unidos (Tylenol), pero puede causar daños al hígado en dosis ordinarias o
ligeramente superiores. Ese hecho será una noticia para muchos consumidores,
pero algo sabido para los especialistas en hígado, y se reconoció oficialmente en
abril de 2009, por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus
siglas en inglés). El comité consultivo de la FDA declaró hace 32 años: «no se debe
exceder la dosificación recomendada [acetaminophen-Tylenol] porque puede causar
lesión hepática severa e incluso la muerte».[cita requerida]

Diagnóstico

Los síntomas claros de toxicidad hepática pueden sobrevenir en un plazo de 1 a 4

días, aunque en algunos casos estos pueden ser evidentes en tan solo 12 horas.
Pueden darse molestias en el cuadrante derecho superior. Mediante análisis se
puede determinar la existencia de necrosis hepática masiva si se detectan niveles
elevados de AST, ALT, bilirrubina y tiempos de coagulación elevados
(concretamente, tiempos elevados de protrombina). La hepatotoxicidad del
paracetamol se puede diagnosticar si después de una sobredosis de paracetamol el
AST y ALT superan los 1000 UI/L. Sin embargo, los niveles de AST y ALT pueden
superar los 10000 UI/L. En general, en la hepatotoxicidad inducida por paracetamol,
los niveles de AST son algo superiores a los de ALT.

Existen nomogramas de paracetamol que permiten estimar el riesgo de toxicidad

basándose en su concentración en suero sanguíneo tras un determinado número de
horas. Para determinar el riesgo potencial de hepatotoxicidad, el nivel de
paracetamol debe ser seguido a lo largo del nomograma estándar. Un nivel de
paracetamol trazado durante las primeras horas de ingestión podría subestimar la
cantidad real en el organismo, debido a que en ese momento el paracetamol podría
estar aún absorbiéndose en el tracto gastrointestinal. Una demora en la
determinación del nivel de paracetamol en el organismo no es recomendable,
debido a que en estos casos las estimaciones podrían no ser adecuadas y un nivel
tóxico en cualquier momento es suficiente para administrar el antídoto.

Mecanismo de la toxicidad
Como se mencionó anteriormente, el paracetamol es metabolizado en compuestos
inactivos por combinación con sulfato y ácido glucurónico, siendo una pequeña
parte metabolizada por el sistema del citocromo P-450. Este oxida al paracetamol
para producir un metabolito muy reactivo, la imina N-acetil-p-benzoquinona imina
(NAPQI). En condiciones normales, la NAPQI se neutraliza por acción del glutatión.

En episodios de toxicidad por paracetamol, las vías metabólicas del sulfato y la

glucuronida se saturan y mayor cantidad paracetamol se desvía al sistema del
citocromo P-450 donde se produce NAPQI. Consecuentemente, los suministros
hepatocelulares de glutatión se agotan y en NAPQI puede reaccionar libremente con
las membranas celulares, causando amplios daños y muerte de muchos
hepatocitos, dando como resultado necrosis hepática aguda. En estudios en
animales, debe consumirse el 70 % del glutatión hepático antes de que se dé
hepatotoxicidad.

Factores de riesgo

La dosis tóxica de paracetamol es muy variable:

En adultos, dosis únicas por encima de 7,5 g o 150 mg/kg tienen una probabilidad
razonable de causar hepatotoxicidad; dosis de más de 25 gramos son
potencialmente letales.[cita requerida]

En niños se consideran tóxicas las superiores a 150 mg/kg.[47]​

También puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeñas, pero múltiples

superan dichas cantidades en 24 horas, o mediante ingesta crónica de pequeñas
dosis.[48]​

El consumo excesivo de alcohol puede afectar la función renal e incrementar la

toxicidad del paracetamol. Por esta razón, tras grandes ingestas de alcohol se
recomiendan otros analgésicos como el ibuprofeno o el ácido acetilsalicílico.[cita
requerida] Si bien se corre el riesgo de lesionar la mucosa gástrica, por lo cual
conviene tomarlas conjuntamente con un antagonista H2 como la ranitidina o un
inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol.

Algunas personas son más propensas a la hepatotoxicidad, incluso con dosis bajas
como 4 g/día, y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/día. El ayuno es un factor
de riesgo, posiblemente debido a la reducción de las reservas de glutatión del
hígado. Está bien documentado que el uso en combinación con inductores del
CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad, aunque dicha relación no
está del todo clara.[49]​[50]​El alcoholismo, que también da como resultado la
producción de CYP2E1, también aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del
paracetamol.[51]​

El uso en combinación con otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas

CYP, como los antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etc.) también
han sido presentados como factores de riesgo.

Evolución

Las personas que han ingerido una sobredosis de paracetamol, por lo general no
presentan síntomas durante las primeras 24 horas. Aunque inicialmente son
síntomas comunes náuseas, vómitos y diaforesis, estos remiten pasadas varias
horas. Tras aliviarse estos síntomas, los pacientes experimentan una mejoría,
pudiendo llegar a pensar que lo peor ha pasado. Sin embargo, tras ingerir una dosis
tóxica, tras estos síntomas se produciría un fallo hepático.

El daño se da generalmente en los hepatocitos a medida que van metabolizando el

paracetamol. Sin embargo, también puede darse insuficiencia renal aguda. Esto
también es causado generalmente por un fallo hepatorenal o por un fallo orgánico
múltiple. La manifestación clínica principal de la intoxicación también podría ser la
insuficiencia renal aguda. En estos casos, es posible que el metabolito tóxico sea
producido en más cantidad en los riñones que en el hígado.

El pronóstico de la sobredosis por paracetamol varía dependiendo de la dosis y el

tratamiento empleado. En algunos casos, la necrosis hepática masiva da como
resultado un fallo hepático fulminante, con complicaciones como hemorragias,
hipoglucemia, insuficiencia renal, encefalopatía hepática, edema cerebral, sepsis,
fallo orgánico múltiple y muerte en pocos días. En muchos casos, la necrosis
hepática puede continuar, volver la función hepática normal y el paciente puede
sobrevivir con una función hepática normal en un plazo de pocas semanas.

Sobredosificación

Medidas de rescate
Lavado gástrico

El tratamiento para sobredosis de paracetamol, sin complicaciones, es similar al

utilizado en otros medicamentos, un lavado gastrointestinal.

Adicionalmente, administrar N-acetilcisteína, ya sea por vía intravenosa u oral,

ayuda mucho en estos casos. Hay suficiente margen para que el médico juzgue en
este caso si es necesario un lavado gastrointestinal completo o basta con
administrar carbón activado.

La absorción total del paracetamol por parte del tracto gastrointestinal se completa
en aproximadamente dos horas. En estos casos, el jarabe de ipecacuana (un
emético) no es efectivo, debido a que induce vómitos y esto lo único que hace es
retrasar la efectividad del carbón activado y la N-acetilcisteína, al tener que
administrarlos después de que finalicen los vómitos.

El lavado gástrico es efectivo durante las dos primeras horas posteriores a la

ingestión.[52]​Posterior a eso, no tiene utilidad clínica.

Carbón activado

Normalmente, la administración de carbón activado es más efectiva que el lavado

gástrico. Este absorbe bien el paracetamol, y por lo tanto se reduce la cantidad que
se absorbe en el tracto gastrointestinal. Además, también plantea menos riesgo de
aspiración que el lavado gástrico.

Hace tiempo había cierta renuencia a administrar carbón activado, debido al temor a
que también absorbiese la N-acetilcisteína. Estudios recientes han demostrado que
la cantidad absorbida por esta vía no supera el 39 % cuando ambos se administran
conjuntamente. Otros estudios han mostrado que el carbón activado parece ser
beneficioso para el paciente. Hay un consenso general en administrar carbón
activado durante las primeras 4 horas tras la sobredosis; tras este tiempo, depende
del criterio del médico, pero de todas formas se considera un tratamiento benigno.
Si hay dudas sobre la ingestión de paracetamol junto a otros medicamentos,
entonces debe administrarse carbón activado. Hay discrepancias en cuanto a
cambiar la dosis de N-acetilcisteína administrada, o incluso si esta debe modificarse.
La dosis de carbón activado es de 2 g/kg de peso del paciente hasta un tope de 100
gramos totales. En niños, la dosis es de 1 g/kg. Se administra por vía oral y puede
ser junto a agua o jugo para enmascarar en parte el mal sabor de este.

Acetilcisteína

La N-acetilcisteína (NAC) actúa proporcionando grupos sulfhidrilo para que

reaccionen con el metabolito tóxico y de esta forma no ataquen a los hepatocitos. Si
la NAC se administra eun fármaco con propiedades analgésicas y antipiréticas 1 ​2 ​ [ ][ ]

utilizado principalmente para tratar la fiebre y el dolor leve y moderado, aunque su

eficacia en el alivio de la fiebre en niños no está clara. 3 ​4 ​ [ ][ ]

A menudo se comercializa en medicamentos en los cuales se combina con otros

principios activos, como en los antitusígenos, 1 ​o en medicamentos para el alivio del
[ ]

dolor con opiáceos, donde el paracetamol se utiliza para el alivio del dolor muy
grave, como el dolor oncológico o tras una operación. 5 ​Por lo general se administra
[ ]

por vía oral aunque también está disponible para su uso por vía rectal o
intravenosa, 1 ​por lo que puede presentarse en forma de cápsulas, comprimidos,
[ ]

supositorios o gotas. Sus efectos duran entre dos y cuatro horas. 6 ​ [ ]

El paracetamol es normalmente seguro, siempre que se respeten las dosis

recomendadas, 7 ​además puede continuar utilizándose en aquellos pacientes con
[ ]

enfermedades hepáticas a dosis bajas 8 ​y es seguro durante el embarazo y la

[ ]

lactancia materna. 1 ​ [ ]

Sin embargo, a dosis elevadas puede provocar insuficiencia hepática, 1 ​alterar la [ ]

función plaquetaria y 9 ​producir reacciones cutáneas graves o shock anafiláctico

[ ]

(aunque solo en raras ocasiones).

Una sobredosis del medicamento puede llegar a acabar con la vida del paciente. 10 ​ [ ]

El paracetamol está clasificado como un analgésico leve 6 ​y no tiene una actividad [ ]

antinflamatoria significativa, aunque no se conoce todavía a ciencia cierta como

actúa en este ámbito. 11 ​ [ ]

El paracetamol fue descubierto en Alemania en 1877 12 ​y es el medicamento más

[ ]

utilizado para el alivio del dolor y la fiebre en Europa y los Estados Unidos. 13 ​ [ ]

Está en el listado de medicamentos esenciales que elabora la OMS (Organización

Mundial de la Salud), donde se listan todos los fármacos básicos necesarios en
cualquier sistema de salud. 14 ​ [ ]
El paracetamol está disponible como medicamento genérico y bajo numerosas
marcas comerciales. 15 ​[ ]

El precio al por mayor de la dosis en los países en vías de desarrollo es inferior a un

centavo de dólar (USD), 16 ​mientras que en los países desarrollados su precio es
[ ]

sensiblemente mayor, por ejemplo en Estados Unidos su precio ronda los cuatro
centavos por dosis. 17 ​
[ ]

Usos médicos[editar]
El paracetamol tiene una serie de usos médicos aceptados, que se centran en el
tratamiento de la fiebre y el dolor, ya sea de forma individual o en combinación con
otros medicamentos.

Fiebre[editar]

El paracetamol se utiliza para reducir la fiebre en personas de todas las edades, 18 ​sin [ ]

embargo la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que solo se utilice

paracetamol en niños cuando su temperatura corporal sea superior a 38,5 °C. 19 ​ [ ]

La eficacia del paracetamol para aliviar la fiebre en niños ha sido cuestionada

cuando no se utiliza junto a otros medicamentos. 20 ​Incluso un metaanálisis pareció
[ ]

demostrar que es menos eficaz que el ibuprofeno. 21 ​ [ ]

Dolor[editar]

El paracetamol se utiliza para aliviar el dolor leve y moderado. Se ha cuestionado la

eficacia de su uso por vía intravenosa para aliviar el dolor de personas en
urgencias. 22 ​
[ ]

El Colegio Estadounidense de Reumatología recomienda el paracetamol como una

de varias opciones para el tratamiento del dolor en la cadera, manos o rodillas a
consecuencia de artritis que no mejore con la pérdida de peso o el ejercicio. 23 ​
[ ]

Sin embargo, una revisión de 2015 concluyó que apenas proporciona un pequeño
beneficio en el tratamiento de la osteoartritis. 24 ​
[ ]

El paracetamol tiene relativamente poca actividad antinflamatoria, a diferencia de

otros medicamentos muy utilizados como la aspirina o el ibuprofeno, que forman
parte de los AINE, aunque el ibuprofeno y el paracetamol tienen efectos similares en
el tratamiento del dolor de cabeza.

El paracetamol también alivia el dolor producido por la artritis leve, pero no tiene
ningún efecto sobre la inflamación e hinchazón de la articulación. 25 ​[ ]
Sus propiedades analgésicas se han descrito como similares a los de la aspirina
(ácido acetilsalicílico), pero como se ha mencionado, los efectos antinflamatorios
son mucho más débiles, aunque tiene un mayor índice de tolerancia que la aspirina.
De igual forma, el paracetamol en combinación con algún AINE puede ser más
eficaz en el alivio del dolor producto de una operación que si se suministra de forma
individual. 26 ​ [ ]

El Colegio Estadounidense de Médicos y la Sociedad Estadounidense del Dolor

recomiendan el consumo de paracetamol para tratar el dolor de espalda. 27 ​28 ​ [ ][ ]

Sin embargo, existen discrepancias, puesto que estas recomendaciones están

basadas en una revisión sistemática de 2007 y revisiones posteriores han concluido,
por el contrario, que no existen pruebas de su eficacia para tratar esta dolencia. 24 ​29 ​ [ ][ ]

Los AINE como el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco son más eficaces que el
paracetamol en el control del dolor dental, pero combinar un AINE con paracetamol
es más eficaz y de hecho puede utilizarse esta combinación cuando los AINE no se
muestran eficaces en el control de este dolor por sí solos. 30 ​ [ ]

El paracetamol es particularmente útil cuando el usuario no puede consumir AINE

debido a una alergia, hipersensibilidad o hemorragias (entre otros). Una
investigación del grupo Colaboración Cochrane sobre el uso de analgésicos antes
de un tratamiento bucal en niños y adolescentes, concluyó que no existen
evidencias de que el consumo de paracetamol antes de una operación dental
reduzca el dolor tras el tratamiento, sin embargo la calidad del estudio se considera
baja. 31 ​
[ ]

La eficacia del medicamento cuando se combina con opiáceos débiles, como la

codeína, aumenta en aproximadamente el 50 % de los pacientes, pero lleva
aparejado un incremento del número de posibles efectos secundarios. 32 ​De igual
[ ]

forma, los medicamentos que combinan paracetamol y opioides potentes, como la

morfina, tienen un mejor efecto analgésico. 33 ​
[ ]

También existen evidencias de que la combinación de paracetamol y cafeína es más

eficaz que el paracetamol en solitario, aunque solo en el alivio de dolores comunes
leves. 34 ​
[ ]

Ductus arterioso persistente[editar]

El paracetamol se utiliza también para tratar el ductus arterioso persistente, una

enfermedad que consiste en la persistencia, después de nacer, de la comunicación
que normalmente existe entre el sistema arterial pulmonar y la aorta durante la vida
fetal, sin embargo no existe suficiente evidencia sobre la eficacia y seguridad del
medicamento para el tratamiento de este problema. 35 ​36 ​
[ ][ ]
También se han utilizado para ello AINE (antinflamatorios no esteroideos), en
particular la indometacina y el ibuprofeno, pero su eficacia también está discutida. 35 ​
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Síntesis[editar]
Las reacción del p-aminofenol con anhídrido acético, produce la acetilación del
primero, obteniéndose como productos el paracetamol y ácido acético.

Síntesis química del paracetamol

Farmacodinámica[editar]
Durante mucho tiempo se ha creído que el mecanismo de acción del paracetamol es
casi igual al del ácido acetilsalicílico (aspirina). Es decir, que actúa reduciendo la
síntesis de prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos febriles y el
dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX).

Pero, hay diferencias importantes entre los efectos del ácido acetilsalicílico y el
paracetamol. Las prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el
paracetamol no presenta actividad antinflamatoria apreciable. Además, la COX
también participa en la síntesis de tromboxanos que favorecen la coagulación de la
sangre; la aspirina tiene efectos antiagregantes plaquetarios, pero el paracetamol
no. Finalmente, la aspirina y otros AINE son perjudiciales para la mucosa gástrica,
donde las prostaglandinas desempeñan un papel protector, pero en este caso el
paracetamol es seguro.

De esta forma, mientras la mucosa actúa como un inhibidor irreversible de la COX y

bloquea el centro activo de la enzima directamente, el paracetamol la bloquea
indirectamente y este bloqueo es inútil en presencia de peróxidos. 37 ​Esto podría
[ ]

explicar por qué el paracetamol es eficaz en el sistema nervioso central y en células

endoteliales, pero no en plaquetas y células del sistema inmunitario, las cuales
tienen niveles altos de peróxidos.

Swierkosz et al. (2002) encontró evidencias que indican que el paracetamol inhibe
una variante de la enzima COX que es diferente a las variantes COX-1 y COX-2,
denominada ahora COX-3. 38 ​Su mecanismo de acción exacto no es bien
[ ]

comprendido aún, pero futuras investigaciones pueden esclarecerlo.

Estudios recientes indican que el paracetamol podría aparentemente modular el

sistema cannabinoide endógeno en el cerebro a través de su metabolito, AM404
(N-arachidonoylaminophenol), que parece inhibir la recaptación de la anandamida
endógena por lo que está más disponible para reducir el dolor, así como
posiblemente activar directamente el TRPV1 que también inhibe las señales de
dolor en el cerebro. 39 ​
[ ]

Farmacocinética[editar]

Modelo tridimensional de la molécula de paracetamol: negro - carbono; blanco - hidrógeno;

rojo - oxígeno; azul - nitrógeno

El paracetamol se absorbe rápida y completamente por vía oral, y bastante bien por
vía rectal, teniendo la ventaja de evitar el primer paso hepático. Existen también
preparaciones intravenosas. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan
en función de la forma farmacéutica, con un tiempo, hasta la concentración máxima,
de 0,5-2 horas.

El paracetamol se distribuye rápidamente por todos los tejidos. Las concentraciones

son similares en la sangre, la saliva y el plasma. La tasa de unión a las proteínas
plasmáticas es baja. La biodisponibilidad es muy elevada (cercana al 100 %), siendo
la biodisponibilidad por vía oral del 75-85 %. El paracetamol se metaboliza
principalmente a nivel del hígado. Las dos principales rutas metabólicas son la
glucuro y sulfuroconjugación. Esta última vía se satura rápidamente con dosis
superiores a las terapéuticas. Solamente una pequeña proporción se metaboliza
mediante el sistema enzimático del citocromo P-450 en el hígado, por acción de las
oxidasas mixtas, generando un intermedio reactivo, N-acetilbenzoquinoneimida que
en condiciones normales es inactivado (se detoxifica) por reacción con los grupos
sulfhidrilo del glutatión y eliminado en la orina conjugado con cisteína y ácido
mercaptúrico. Por el contrario, durante las intoxicaciones graves aumenta la
cantidad de este metabolito tóxico.
Dosis elevadas de paracetamol, saturan sus otras dos vías metabólicas y se crea un
exceso de N-acetilbenzoquinoneimida que agota los niveles hepáticos de glutatión.
Entonces el metabolito puede reaccionar covalentemente con aminoácidos de las
enzimas y proteínas hepáticas, a las que inactiva y llega a provocar necrosis
hepática aguda. Los niños tienen una menor capacidad de glucuronidación, lo que
los hace más susceptibles a sufrir este trastorno. La eliminación es principalmente
urinaria. El 90 % de la dosis ingerida la elimina el riñón en 24 horas, principalmente
como glucurónidos (60 a 80 %) y sulfoconjugados (20 a 30 %). Menos del 5 % se
elimina sin modificar.

La semivida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la

función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en el plasma 8 horas
después de su administración. En los pacientes con disfunción hepática la semi-vida
aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis
hepática. 40 ​
[ ]

Toxicidad[editar]
Artículo principal: Intoxicación por paracetamol

Consideraciones generales[editar]

La dosis recomendada por administración para un adulto es de 1 gramo y las dosis

tóxicas están descritas en un rango de 7,5 a 10 g. 41 ​
[ ]

El paracetamol tiene un índice terapéutico muy ajustado. Esto significa que el

máximo de la dosis normal (4 g al día en adultos) es cercano a la sobredosis,
haciendo de él un compuesto peligroso. 42 ​
[ ]

Una dosis única de paracetamol de 10 g o dosis continuadas de 5 g por día en una

persona con buena salud e incluso 4 g por día en un consumidor habitual de
alcohol, pueden causar daños importantes en el hígado. Cuando se toma en dosis
tóxicas, se convierte en una potente hepatoxina, generando necrosis tubular renal y
hepática fulminante, letal en humanos y muchas especies de animales como
roedores. 43 ​
[ ]

Debido a la amplia disponibilidad sin receta del paracetamol (acetaminofén) ―como

Especialidad Farmacéutica Publicitaria, EFP=OTC (OTC en los EE. UU.)―, este se
ha utilizado en muchos intentos de suicidio. El antídoto específico de la intoxicación
por paracetamol ―o acetaminofén― es la acetil-cisteína por vía intravenosa. La
FDA (Food Drugs Agency: Agencia para Medicamentos y Alimentos) de Estados
Unidos pidió a todos los laboratorios que dejasen de comercializar paracetamol
―acetaminofén― en dosis unitarias superiores a 650 mg; dosis totales diarias de
3000 mg (3 g) pueden ser muy tóxicas o mortales para algunas personas. 44 ​[ ]
Utilizado responsablemente, el paracetamol es uno de los tratamientos más seguros
disponibles para la analgesia. El compuesto carece de efectos sobre el sistema de
la ciclooxigenasa, por lo tanto no tiene efectos negativos sobre el esófago,
estómago, intestino delgado o intestino grueso, al contrario que los AINE. Además,
los pacientes con enfermedades del riñón pueden tomar paracetamol mientras que
los AINE pueden provocar insuficiencia renal aguda a ciertos pacientes. Además, el
paracetamol tiene pocos problemas de interacción con otros medicamentos.

La potencia del analgésico es equivalente, cuando no hay inflamación, a la de los

AINE, siempre que la dosis de paracetamol sea la adecuada. Un gramo diario de
paracetamol tiene un efecto analgésico equivalente al de los AINE, por ejemplo en
osteoartritis (en España, artrosis). Cuando se administra simultáneamente con 50
mg del antidepresivo tricíclico amitriptilina dos veces al día, dicha combinación es
tan eficaz como la de paracetamol y codeína, pero no pierde efectividad con el
tiempo como ocurre con la administración crónica de narcóticos. A diferencia del
ácido acetilsalicílico, el paracetamol no contribuye al síndrome de Reye en niños
con enfermedades víricas. Estos factores han hecho del paracetamol el analgésico
preferido para pacientes hospitalizados en casos de dolor leve a moderado, además
de ser el analgésico más utilizado en pacientes ambulatorios.

Este analgésico es también utilizado para el control de las mialgias y artralgias que
se presentan por la fiebre del dengue clásico, dengue hemorrágico, chikunguña y
zika ya que los AINE están contraindicados en este tipo de infecciones virales, por
favorecer la destrucción de plaquetas. También se utiliza en pacientes portadores de
enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma de Hodgkin, Enfermedad de
Hodgkin cuando desarrollan fiebre o dolor y en enfermedades reumáticas como
artritis reumatoide tanto seropositiva como seronegativa, lupus eritematoso
sistémico, síndrome antifosfolípidos.

El paracetamol es extremadamente tóxico para los gatos, y no debería ser

administrado bajo ninguna circunstancia. En perros y otros animales de compañía,
la dosis recomendada difiere de la dosis habitual para humanos y su administración
siempre debe ser supervisada por un médico veterinario. 45 ​
[ ]

Cualquier caso sospechoso de sobredosis o intoxicación debería ser evaluada por

un veterinario para proceder a su tratamiento. 46 ​
[ ]

El tratamiento en gatos es muy similar al de los humanos.

El acetaminofeno es el analgésico para humanos más ampliamente utilizado en los

Estados Unidos (Tylenol), pero puede causar daños al hígado en dosis ordinarias o
ligeramente superiores. Ese hecho será una noticia para muchos consumidores,
pero algo sabido para los especialistas en hígado, y se reconoció oficialmente en
abril de 2009, por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus
siglas en inglés). El comité consultivo de la FDA declaró hace 32 años: «no se debe
exceder la dosificación recomendada [acetaminophen-Tylenol] porque puede causar
lesión hepática severa e incluso la muerte».[cita requerida]

Diagnóstico[editar]

Los síntomas claros de toxicidad hepática pueden sobrevenir en un plazo de 1 a 4

días, aunque en algunos casos estos pueden ser evidentes en tan solo 12 horas.
Pueden darse molestias en el cuadrante derecho superior. Mediante análisis se
puede determinar la existencia de necrosis hepática masiva si se detectan niveles
elevados de AST, ALT, bilirrubina y tiempos de coagulación elevados
(concretamente, tiempos elevados de protrombina). La hepatotoxicidad del
paracetamol se puede diagnosticar si después de una sobredosis de paracetamol el
AST y ALT superan los 1000 UI/L. Sin embargo, los niveles de AST y ALT pueden
superar los 10000 UI/L. En general, en la hepatotoxicidad inducida por paracetamol,
los niveles de AST son algo superiores a los de ALT.

Existen nomogramas de paracetamol que permiten estimar el riesgo de toxicidad

basándose en su concentración en suero sanguíneo tras un determinado número de
horas. Para determinar el riesgo potencial de hepatotoxicidad, el nivel de
paracetamol debe ser seguido a lo largo del nomograma estándar. Un nivel de
paracetamol trazado durante las primeras horas de ingestión podría subestimar la
cantidad real en el organismo, debido a que en ese momento el paracetamol podría
estar aún absorbiéndose en el tracto gastrointestinal. Una demora en la
determinación del nivel de paracetamol en el organismo no es recomendable,
debido a que en estos casos las estimaciones podrían no ser adecuadas y un nivel
tóxico en cualquier momento es suficiente para administrar el antídoto.

Mecanismo de la toxicidad[editar]

Como se mencionó anteriormente, el paracetamol es metabolizado en compuestos

inactivos por combinación con sulfato y ácido glucurónico, siendo una pequeña
parte metabolizada por el sistema del citocromo P-450. Este oxida al paracetamol
para producir un metabolito muy reactivo, la imina N-acetil-p-benzoquinona imina
(NAPQI). En condiciones normales, la NAPQI se neutraliza por acción del glutatión.

En episodios de toxicidad por paracetamol, las vías metabólicas del sulfato y la

glucuronida se saturan y mayor cantidad paracetamol se desvía al sistema del
citocromo P-450 donde se produce NAPQI. Consecuentemente, los suministros
hepatocelulares de glutatión se agotan y en NAPQI puede reaccionar libremente con
las membranas celulares, causando amplios daños y muerte de muchos
hepatocitos, dando como resultado necrosis hepática aguda. En estudios en
animales, debe consumirse el 70 % del glutatión hepático antes de que se dé
hepatotoxicidad.
Factores de riesgo[editar]

La dosis tóxica de paracetamol es muy variable:

●​ En adultos, dosis únicas por encima de 7,5 g o 150 mg/kg tienen una
probabilidad razonable de causar hepatotoxicidad; dosis de más de 25
gramos son potencialmente letales.[cita requerida]
●​ En niños se consideran tóxicas las superiores a 150 mg/kg. 47 ​ [ ]

●​ También puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeñas, pero

múltiples superan dichas cantidades en 24 horas, o mediante ingesta
crónica de pequeñas dosis. 48 ​ [ ]

●​ El consumo excesivo de alcohol puede afectar la función renal e

incrementar la toxicidad del paracetamol. Por esta razón, tras grandes
ingestas de alcohol se recomiendan otros analgésicos como el ibuprofeno
o el ácido acetilsalicílico.[cita requerida] Si bien se corre el riesgo de lesionar la
mucosa gástrica, por lo cual conviene tomarlas conjuntamente con un
antagonista H2 como la ranitidina o un inhibidor de la bomba de protones
como el omeprazol.
Algunas personas son más propensas a la hepatotoxicidad, incluso con dosis bajas
como 4 g/día, y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/día. El ayuno es un factor
de riesgo, posiblemente debido a la reducción de las reservas de glutatión del
hígado. Está bien documentado que el uso en combinación con inductores del
CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad, aunque dicha relación no
está del todo clara. 49 ​50 ​El alcoholismo, que también da como resultado la producción
[ ][ ]

de CYP2E1, también aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del paracetamol. 51 ​ [ ]

El uso en combinación con otros medicamentos que inducen la síntesis de enzimas

CYP, como los antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, etc.) también
han sido presentados como factores de riesgo.

Evolución[editar]

Las personas que han ingerido una sobredosis de paracetamol, por lo general no
presentan síntomas durante las primeras 24 horas. Aunque inicialmente son
síntomas comunes náuseas, vómitos y diaforesis, estos remiten pasadas varias
horas. Tras aliviarse estos síntomas, los pacientes experimentan una mejoría,
pudiendo llegar a pensar que lo peor ha pasado. Sin embargo, tras ingerir una dosis
tóxica, tras estos síntomas se produciría un fallo hepático.

El daño se da generalmente en los hepatocitos a medida que van metabolizando el

paracetamol. Sin embargo, también puede darse insuficiencia renal aguda. Esto
también es causado generalmente por un fallo hepatorenal o por un fallo orgánico
múltiple. La manifestación clínica principal de la intoxicación también podría ser la
insuficiencia renal aguda. En estos casos, es posible que el metabolito tóxico sea
producido en más cantidad en los riñones que en el hígado.

El pronóstico de la sobredosis por paracetamol varía dependiendo de la dosis y el

tratamiento empleado. En algunos casos, la necrosis hepática masiva da como
resultado un fallo hepático fulminante, con complicaciones como hemorragias,
hipoglucemia, insuficiencia renal, encefalopatía hepática, edema cerebral, sepsis,
fallo orgánico múltiple y muerte en pocos días. En muchos casos, la necrosis
hepática puede continuar, volver la función hepática normal y el paciente puede
sobrevivir con una función hepática normal en un plazo de pocas semanas.

Sobredosificación[editar]
Medidas de rescate[editar]
Lavado gástrico
El tratamiento para sobredosis de paracetamol, sin complicaciones, es similar al
utilizado en otros medicamentos, un lavado gastrointestinal.

Adicionalmente, administrar N-acetilcisteína, ya sea por vía intravenosa u oral,

ayuda mucho en estos casos. Hay suficiente margen para que el médico juzgue en
este caso si es necesario un lavado gastrointestinal completo o basta con
administrar carbón activado.

La absorción total del paracetamol por parte del tracto gastrointestinal se completa
en aproximadamente dos horas. En estos casos, el jarabe de ipecacuana (un
emético) no es efectivo, debido a que induce vómitos y esto lo único que hace es
retrasar la efectividad del carbón activado y la N-acetilcisteína, al tener que
administrarlos después de que finalicen los vómitos.

El lavado gástrico es efectivo durante las dos primeras horas posteriores a la

ingestión. 52 ​Posterior a eso, no tiene utilidad clínica.
[ ]

Carbón activado
Normalmente, la administración de carbón activado es más efectiva que el lavado
gástrico. Este absorbe bien el paracetamol, y por lo tanto se reduce la cantidad que
se absorbe en el tracto gastrointestinal. Además, también plantea menos riesgo de
aspiración que el lavado gástrico.

Hace tiempo había cierta renuencia a administrar carbón activado, debido al temor a
que también absorbiese la N-acetilcisteína. Estudios recientes han demostrado que
la cantidad absorbida por esta vía no supera el 39 % cuando ambos se administran
conjuntamente. Otros estudios han mostrado que el carbón activado parece ser
beneficioso para el paciente. Hay un consenso general en administrar carbón
activado durante las primeras 4 horas tras la sobredosis; tras este tiempo, depende
del criterio del médico, pero de todas formas se considera un tratamiento benigno.
Si hay dudas sobre la ingestión de paracetamol junto a otros medicamentos,
entonces debe administrarse carbón activado. Hay discrepancias en cuanto a
cambiar la dosis de N-acetilcisteína administrada, o incluso si esta debe modificarse.

La dosis de carbón activado es de 2 g/kg de peso del paciente hasta un tope de 100
gramos totales. En niños, la dosis es de 1 g/kg. Se administra por vía oral y puede
ser junto a agua o jugo para enmascarar en parte el mal sabor de este.