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Ficha Medica

El documento es una ficha médica para el examen preliminar de deportistas de la Liga Departamental de Fútbol de San Martín. Incluye datos personales, antropométricos y antecedentes patológicos, confirmando que el deportista está físicamente apto para la práctica del deporte. Se requiere la firma del médico tratante y su registro correspondiente.

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El documento es una ficha médica para el examen preliminar de deportistas de la Liga Departamental de Fútbol de San Martín. Incluye datos personales, antropométricos y antecedentes patológicos, confirmando que el deportista está físicamente apto para la práctica del deporte. Se requiere la firma del médico tratante y su registro correspondiente.

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LIGA DEPARTAMENTAL DE FUTBOL

DE SAN MARTIN
LIGA DISTRITAL DE FUTBOL DE LAMAS

FICHA MÉDICA
EXÁMEN PRELIMINAR

1. DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS……………………………………………………………………………….…

LUGAR DE NACIMIENTO…………………………………………………………………………………
Distrito Provincia Departamento
FECHA DE NACIMIENTO……………../………………./……………../……………………………...…..

2 DATOS ANTROPOMÉTRICOS:
ESTATURA:………….…. m. PESO………………..…..Kg. GRUPO ANGUINEO…………………......

IMC (.Índice de masa corporal)……………………………………………………………………………..

EXPASION TORÁXICA…………………………………………………………………………..……..

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICAS
HEREDITARIO…………………………………………………………………………..……………………

PERSONALES…………………………………………………………………………….……………….....

4. EXÁMEN:
QUE EN EL EXÁMEN CLINICO, EN ESTE MOMENTO, EL DEPORTISTA NO PRESENTA
NINGUNA ENFERMEDAD O PATOLOGÍA, ESTANDO FÍSICAMENTE APTO PARA LA
PRACTICA DEL DEPORTE.

MÉDICO TRATANTE: ………………………………………………………………………………………

REGISTRO DEL C.M.P. N°………………………………………………………………………………….

FIRMA:……………………………………………………………………………………………..…………

Lamas,………de…………………………..del 20…..

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