Expediente clínico

1 Consentimiento informado

2 Datos de identificación

Nombre completo ________________________________________

Edad___________________
Fecha de nacimiento ____________________
Estado civil ____________________________
Sexo _________________________
Ocupación _________________
Nacionalidad __________________________
Religión ________________________________
Dirección ___________________________________________________________
Teléfono convencional _________________________________
Celular ______________________
Persona que lo refirió ______________________________

3 Resumen clínico
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4 Historia clínica
1 Identificación del paciente

Nombres: ___________________________________________________
Apellidos: ___________________________________________________
Sexo__________ 1.4 Edad_____________
Ocupación que desempeña ______________________
Teléfono de contacto: _____________

2 Motivo de Consulta

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________

3 Enfermedad actual o problemas de referencias

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4 Antecedentes
Antecedentes mórbidos

Patologías

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________

Intervenciones quirúrgicas

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________

Traumatismos

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos

Menárquia

Edad: ____________

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Menospausia

Edad: ____________

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_________________________

Embarazos

Número de embarazos: _______

Número de hijos vivos: _______

Parto

Vaginal: ______ Cesárea: ________

Problemas asociados: ____________________________________

Abortos

Número de abortos: ______

Provocado: ______ Espontáneo: _______

Antecedentes sociales y personales

Nacionalidad: ______________

Estado civil: ________________

Nivel de instrucción: _________________

Religión: __________________

Trabajo: ____________________

DOMICILIO

Propio______ Alquiler________ Otro_____________

Material predominante

Adobe_______ Madera________ Caña_______ Mixta______

Posee energía eléctrica __________

Red de agua potable_______

Red de desagüe_________

Teléfono________

Internet_______

¿Cuántas personas habitan la vivienda?________

¿Cuántas familias habitan en la vivienda? ________

SEXUALIDAD

Orientación sexual_________

Primera relación sexual__________

Métodos anticonceptivos_________

Antecedentes familiares

Abuelo paterno:

Edad_______

Patología ______________________________________________________

Abuela paterna:

Edad _______

Patología ______________________________________________________

Abuelo materno:

Edad _______

Patología ______________________________________________________

Abuela materna:

Edad _______

Patología______________________________________________________

Padre:

Edad_______
Ocupación____________________________________________________

Patología _____________________________________________________

Patología de madre:

Edad _______

Ocupación ______________________________________________________

Patología ________________________________________________________

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Patología que padecen _________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Otros: ___________________________________________________________

________________________________________________________________

5 Hábitos

Alcohol:_________________________________________________

Tabaquismo:_____________________________________________

Drogas: ________________________________________________

Inmunizaciones: _________________________________________

Otros.________________________________________________________________________________
______________________________________________________

6 Alergias

Medicamento:
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

Alimento:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sustancia del ambiente:

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

Sustancia que entran en contacto con la piel:

_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________

7 Revisión por sistemas

Sistema neurológico:

Cefalea _______ Mareos _______ Problema de coordinación _______

Parentesias________
Observaciones
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistema respiratorio:

Disnea _______ Tos _______ Puntada de costado ________

Obstrucción bronquial ________

Observaciones

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistema digestivo:

Nauseas _______ Disfagia _______ Vómito _______

Reflujo ________ Diarrea _______ Constipación __________

Observaciones

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistema genitourinario:

Disuria dolorosa _______ Alteración del chorro urinario ________

Poliuria _______ Hematuria ________ Nicturia ______

Observaciones

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Sistema endócrino:

Bajo peso________ Somnolencia _______ Temblor fino __________

Sequedad de la piel________ Intolerancia al frío o calor_________

Observaciones:

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Manifestaciones en otras partes de cuerpo

_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

Fecha de elaboración: ___________________________________

Encargado: ______________________________________

5 Pruebas psicológicas
6 Estudios de laboratorio