SIS-SS-EC-P
TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES
SPSS: AFILIACIÓN SPSS ENTIDAD DE NACIMIENTO * FAMILIARES*: ABUELOS PADRES TÍOS HERMANOS NINGUNO
FECHA DE NACIMIENTO * ____/____/_________ EDAD EXPEDIENTE ENF. CARDIOVASCULAR
NOMBRE (S) * APELLIDOS: PATERNO * HTA
MATERNO * SEXO: * MUJER HOMBRE TALLA (m) * . DIABETES
CURP DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO DISLIPIDEMIAS
DOMICILIO PRIMARIO * OBESIDAD
ENF. CEREBROVASCULAR
OTRO DOMICILIO
PERSONALES:
NUEVO DOMICILIO ENF. CEREBROVASCULAR ENF. CARDIOVASCULAR SEDENTARISMO
SOBREPESO TABAQUISMO ALCOHOLISMO
TELEFONO: FIJO CELULAR VIH TUBERCULOSIS POST MENOPAUSIA
CORREO ELECTRÓNICO: TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
INICIO DE TRATAMIENTO * Captura SIC
INGRESO FECHA ____/____/_________ REINGRESO FECHA ____/____/_________
DATOS BASALES DE LOS DIAGNÓSTICOS
1. DIABETES MELLITUS Captura SIC 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Captura SIC
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR DIABETES ____/____/_________ TIPO: 1 2 AÑO DE DX FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR HIPERTENSIÓN ____/____/_________ AÑO DE DX
DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGÍA DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGÍA
TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO
DATOS BASALES: GLUCEMIA (mg/dl) EN AYUNO DATOS BASALES: PRESIÓN ARTERIAL: SISTÓLICA
HbA1c % REVISIÓN DE PIES j FONDO DE OJO DIASTÓLICA
3. OBESIDAD Captura SIC 4. DISLIPIDEMIAS Captura SIC
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR OBESIDAD ____/____/_________ AÑO DE DX FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR DISLIPIDEMIAS ____/____/_________ AÑO DE DX
DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGÍA DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGÍA
TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO
DATOS BASALES: PESO (Kg) IMC DATOS BASALES: COLESTEROL: TOTAL LDL HDL
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA TRIGLICÉRIDOS
5. SINDROME METABÓLICO VISITAS DOMICILIARIAS
FECHA DE VISITA RESULTADO OBSERVACIONES
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR SÍNDROME METABÓLICO ____/____/_________ Captura SIC
____/____/_________ ____/____/_________ Captura SIC
____/____/________ Captura SIC
AÑO DE DIAGNÓSTICO ____/____/_________ Captura SIC
____/____/_________ Captura SIC
RESULTADO: [Link] cita, [Link] se encontró se deja mensaje, [Link] de domicilio, [Link] al tratamiento, [Link], [Link]ón.
* Registro obligatorio
ANVERSO SIS-2016
DATOS DE CONTROL SIS-SS-EC-P
GRUPO AYUDA MUTUA-EC n
PRESIÓN
REVISIÓN DE FONDO DE OJO **
GLUCEMIA
VACUNA ANTIINFLUENZA **
MICROALBUMINURIA **
GRADO DE ADICCIÓN AL
COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO
o
ARTERIAL (mg/dl)
REVISIÓN DE PIES j
CONTROLADO k
TRIGLICÉRIDOS
REFERENCIA q
SOBREPESO **
Captura en SIC
COMPLICACIONES
CREATININA
TABACO p
PACIENTE
BAJA r
COLÓGICO l
CC
DIASTÓLICA
NO FARMA-
PESO HbA1c
EN AYUNO
SISTÓLICA
FECHA IMC
CASUAL
(KG) (cm) %
TOTAL LDL HDL FARMACOLÓGICO m
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
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AC EHT RP ERC NE
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AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
AC EHT RP ERC NE
AF EHA PD CAR CER
AS OTRA
** Anote una X en la casilla según corresponda
j Anote el número en la casilla correspondiente: [Link] realizada, [Link] hallazgos, [Link], [Link], 5.Úlcera superficial.
k Anote el número que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada ([Link], [Link]ón, [Link], [Link], 5.Síndrome metabólico), especificando con un Sí, si esta controlado, y con un No, si no está controlado; Ejemplo:
Diabético controlado [Link]
l Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo al(los) tratamiento(s) no farmacológico(s) prescrito(s): [Link]ón correcta, [Link] Física, [Link] hábito tabáquico, [Link] hábito alcohólico.
m Anote los números de los medicamentos prescritos: 1.Ácido acetil salicílico 300mg, [Link] 850mg, [Link] 5mg, [Link] 5mg, [Link] 50mg, [Link] rápida, [Link] glargina, [Link] NPH, [Link] lispro protamina, [Link]
B, [Link] 25mg, [Link] 10mg, [Link] 30mg, [Link] 25mg, [Link] 50mg, [Link] 100mg, [Link] 40mg, [Link]án 40mg, [Link]án 50mg, [Link]án 150mg, [Link] 100mg, [Link]
10mg, [Link] 20mg, [Link] 200mg, [Link] 80mg, [Link] 40mg, [Link].
n Anote una X en la casilla si aplica
o Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo a la(s) complicacion(es): [Link]ía, [Link] Renal Crónica, [Link]ía, [Link] Diabético, [Link]. Cardiovascular, [Link]. Cerebrovascular, [Link] del Sueño, Otra.
p Anote el grado de adicción al tabaco con base en el test de Fagerström: [Link] dependencia, [Link] débil, [Link] moderada, [Link] dependencia, [Link] muy fuerte.
q Si el paciente fue referido a otra unidad, anote el número que precede al nivel: [Link] de consulta externa, [Link] general, [Link] de especialidad, [Link]-EC.
r En caso de Baja el paciente, anote el número que corresponde a la causa que la motivó: [Link] de domicilio, [Link] al tratamiento, [Link]ón, [Link], [Link] motivo, [Link] temporal por referencia a UNEME-EC.
REVERSO SIS-2016
