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Ficha Facial: - Labios - Nasogenianos - Frontales - Melasma - P

La ficha facial recopila información personal y clínica del paciente, incluyendo condiciones de salud, historial de la piel y hábitos tóxicos. Se requiere que el paciente firme para aceptar la veracidad de la información y los riesgos asociados al tratamiento. También se incluye un espacio para el diagnóstico final y el tratamiento a realizar.

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La ficha facial recopila información personal y clínica del paciente, incluyendo condiciones de salud, historial de la piel y hábitos tóxicos. Se requiere que el paciente firme para aceptar la veracidad de la información y los riesgos asociados al tratamiento. También se incluye un espacio para el diagnóstico final y el tratamiento a realizar.

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Ficha facial

Datos del paciente:


Nombre:__________________________________________________________
Dirección:_______________________________________________________
Email o red social:__________________________________________ Teléfono:___________________________ Edad:_________________
Datos clínicos:
¿Tienes o ha tenido alguna de las siguientes condiciones? Seleccióne si es asi

Acné ______ Marcapasos ______Cancer _______ Presión _______Diabetes ______ Tiroides________.

Problemas sanguíneos ______ Especifiqué.

Problemas cardiacos ________ Especifique

Problemas digestivos _______ Especifiqué:

Prótesis metálicas _________ Especifiqué:

Convulsiones_________Embarazo _______________Alt. Glandular ________ Alt. Hormonal __________


Fecha de ultima mestruacion _________________________Método anticonceptivo _________________________________.
Historial de la piel.
Tipo de piel: ___________________________.
Coloración: Normal _____ Rojiza _______ Grisácea_____ Amarillenta ________.
Textura: Normal ______ Fina _______ Gruesa ______Aspera _______ Suave ________ Zona brillante _______ Zona mate _______.
Poro: Normal _______ Dilatado ______ Ocluido_____Milium ________ Hidratación: Normal ______ Deshidratada________Muy
deshidratada ________ Hiperhidratada __________.
Secreción sebácea: Normal ______ Atipica _Exceso de secreción _____ Mixta________.
Arrugas: lineas de expresión _____Orbiculares de ojos _____ Labios_______Nasogenianos_______ Frontales_______.
Melasma__________Pustula________Descamación ________ Nevus_____ Efelides__________
Papula_____________Comedones_______Telagiectasias_____
Manchas___________ -acné _____ -sol____ -otros___________
Cicatrices ________ -atroficas______ -hipertroficas______-queloide________.
Flacidez: -párpado ____ -mentón____ -mejillas____.
Hábitos tóxicos. Alcohol_______ Tabaco_______ Drogas_____.
Consume agua______ Come frutas y verduras ______ toma medicamentos_______
Observaciones:

Diagnos co final:

Tx a realizar:
Yo acepto que eh respondido todo con la verdad, eh tenido previo conocimiento del preocedimiento por parte de la
cosmetologa, asi como sus efectos secundarios por lo cual asumo totalmente la responsabilidad del tratamiento asi como los cuidados que debo
tener fuera del lugar donde se me realizo el tratamiento.

_____________________. _______________________
. Firma de paciente. Cosmetologa.

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