F1.MO13.
PP 3/29/2019
PROCESO
Versión 3 Página 1 de 1
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA
Clasificación de la Información
Pública
REGIONAL: __________SUCRE_________________ CENTRO ZONAL: _______LA MOJANA______________ MUNICIPIO: ___________SUCRE - SUCRE__________
NOMBRE DE LA MODALIDAD: ____________EDUCACION INICIAL CAMPESINA___________________________________
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: ______CAMPESINA_______________________________________________
RACIÓN: Mensual ____X___ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________
MES DE ENTREGA:______MARZO________________________________________
NOMBRE DE LA EAS:________________ASENDEMOS_____________________________________________NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA SEMILLAS DE AMOR 3______________________________________________________
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL: ______________________PUEBLO NUEVO SUCRE _________________________
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:__________________________________________________
GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Alimento de alto valor Nutricional
FRIJOL CABEZA NEGRA
QUESO COSTEÑO
FECHA DE INGRESO
PLATANO VERDE
GESTANTE-LACTANTE
ACEITE DE MAIZ
LECHE ENTERA
ARINA DE MAIZ
BIENESTARINA
FRIJOL ROJO
DEL USUARIO FECHA DE ENTREGA
ZANAHORIA
HUEVO AA
Nº ORDEN
AHUYAMA
NARANJA
(DD/MM/AAAA) MENSUAL DE LA RPP
LENTEJA
PANELA
PASTAS
6 A 11 MESES
NOMBRE COMPLETO RESPONSABLE FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA
ARROZ
AVENA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO (DD/MM/AAAA) Nº IDENTIFICACION
1 A 2 AÑOS
3 A 5 AÑOS
PAPA
Nº IDENTIFICACION
PIÑA
DEL USUARIO RACION
(Aplica únicamente
para la primera
entrega de la RPP)
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1 GABRIEL ALEXANDER GONZALEZ PALENCIA 1102589378 3/3/2025 3/28/2025 X 1 KG 2 KG 1,5 KG 500 G 500 G 500 G 30 U 1 KG 1L 1K 6.5 L 250 G 500 G 500 G 1 LB 500G 500 G 500 G QUECIANIS GONZALEZ PALENCIA 1102580724
MARIAFERNANDA ALVAREZ
2 MARIA JOSE AGUAS ALVAREZ 1104389501 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 15 U 500 G 500 ML
ZABALETA
1005438448
3 JOEL CARDENAS PALENCIA 1102589275 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 15 U 500 G 500 ML LUZ ENEIDA PALENCIA RODRIGUEZ 1102579601
4 ABRAHAM REQUENA MEJIA 1102589243 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 15 U 500 G 500 ML YARIMA LUZ MEJIA PALENCIA 1102574621
MARIA ESTEFANNY MANJARREZ
5 HELLENS PALENCIA MANJAREZ 1102589256 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 15 U 500 G 500 ML
RANGEL
1005552342
6 ATALI SUAREZ MARTINEZ 1102589343 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 15 U 500 G 500 ML KEINER ANDRES SUAREZ GUERRERO 11000052872
7 DAMIAN SUAREZ TOVAR 1104444555 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 500 G 15 U 500 G 500 ML YOLENA MARIA TOVAR MEJIA 11025724433
8 EMANUEL GIL CONTRERAS 1102589238 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G MARIA ALEXANDRA GIL CONTRERA 1102589238
VIVIANA MARIA BOHORQUEZ
9 ADULFO ENRIQUE TOVAR BOHORQUEZ 1138686047 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G
PALENCIA
22868537
VIVIANA MARIA BOHORQUEZ
10 LUIS ENRIQUE TOVAR BOHORQUEZ 1138686048 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G
PALENCIA
22868537
11 ADRIAN JOSE TOVAR MEJIA 1104443392 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G LILIBET MEJIA ORTEGA 1104414605
12 ADY LUZ TOVAR MEJIA 1104443353 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G LILIBET MEJIA ORTEGA 1104414605
13 SAYD MANUEL PALENCIA JARABA 1102589214 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G LUZ DANI JARABA ALEAN 1102583322
14 MARIA JOSE RICO MENDIZ 1104443061 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G ELIANA TERESA MENDIZ ACEVEDO 1104376627
15 DILAM AGUAS JARABA 1102589059 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G YERLIS MARIA JARABA ALEAN 1102587186
16 GAEL DAVID MERCADO JIMENEZ 1102588949 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 500 G 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 2,5 L 250 G 500 G 250 G BLANCA ROSA BARRIOS 1102570984
17 AYIBER MANUEL PALENCIA JARABA 1102589215 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 1 KG 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 500 G 3L 250 G 500 G 250 G LUZ DANI JARABA ALEAN 1102583322
18 DARIEL HERAZO SIERRA 1102588789 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 1 KG 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 500 G 3L 250 G 500 G 250 G MARIA DANIELA SIERRA PALENCIA 1102574722
19 NATHALY SOFIA ALIAN JIMENEZ 1102576333 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 1 KG 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 500 G 3L 250 G 500 G 250 G NINI JOHANNA ALEANS DIAZ 32375872
20 CELESTE NICOL SIERRA MENESES 11033864972 3/3/2025 3/28/2025 X 500 G 1 KG 1 KG 500 G 500 G 500 G 30 U 500 G 500 ML 500 G 3L 250 G 500 G 250 G GERALDIN SIERRAMENESES 100551351
Observaciones:
Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado
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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
